Myopatisk syndrom: årsager, symptomer, diagnose

Begrebet myopati forstås bredt som en sygdom i skeletmuskulaturen. Ifølge en af de moderne klassifikationer er myopatier opdelt i muskeldystrofier, medfødte (congenitale) myopatier, membranmyopatier, inflammatoriske myopatier og metaboliske myopatier. Klinikere bruger udtrykket "myopatisk syndrom" som et rent klinisk begreb, der betegner en specifik reduktion eller tab af evnen til at udføre bestemte motoriske funktioner på grund af svaghed i visse muskler.

"Muskeldystrofier"

Membranmyopatier

Inflammatoriske myopatier

Metaboliske myopatier

Toksiske myopatier

Alkoholisk myopati

Paraneoplastisk myopati

Diagnose af myopatier

De vigtigste former for myopati:

• I. Arvelige progressive muskeldystrofier: Duchenne og Beckers muskeldystrofi, Emery-Dreifuss dystrofi, facio-scapulohumeral, scapuloperoneal, limb-girdle, distal form, oculopharyngeal, progressiv ekstern oftalmoplegi. Medfødt muskeldystrofi.
• II. Myopatier med myotonisk syndrom (membranmyopatier).
• III. Inflammatoriske myopatier: polymyositis, AIDS, kollagenoser mv.
• IV. Metaboliske myopatier (herunder endokrine og mitokondrielle myopatier; myoglobulinæmi osv.).
• V. Iatrogene og toksiske myopatier.
• VI. Alkoholisk myopati.
• VII. Paraneoplastisk myopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Muskeldystrofier"

Muskeldystrofier er et udtryk, der bruges til at beskrive arvelige former for myopati ledsaget af muskeldegeneration. Dette er en hel gruppe af sygdomme, hvoraf de fleste begynder i barndommen eller ungdomsårene, har et støt progressivt forløb og før eller siden fører til alvorlig invaliditet. Der er foreslået flere detaljerede klassifikationer af muskeldystrofier baseret på forskellige principper (genetiske, biokemiske, kliniske), men der findes ingen ensartet klassifikation.

Dystrofin-mangeldystrofier omfatter primært to former: Duchenne muskeldystrofi og Beckers muskeldystrofi.

Duchennes muskeldystrofi, eller pseudohypertrofisk Duchennes muskeldystrofi, er den mest ondartede og mest almindelige form for X-bundet muskeldystrofi. CPK-enzymi opdages allerede i nyfødtperioden, men kliniske symptomer opstår i alderen 2-4 år. Disse børn begynder at gå sent, det er vanskeligt eller umuligt for dem at løbe og hoppe, de falder ofte (især når de forsøger at løbe), har svært ved at gå op ad trapper eller på et skrånende gulv (svaghed i de proximale muskler) og går på storetæerne (tågang) på grund af kontraktur af fodens sener. Et fald i intelligens er muligt. Pseudohypertrofi af gastrocnemiusmusklerne er karakteristisk. Processen tager gradvist en stigende retning. Hyperlordose og kyfoskoliose dannes. I alderen 8-10 år er gangen alvorligt forringet. Patienten rejser sig fra gulvet ved hjælp af karakteristiske "myopatiske" teknikker. I 14-15-årsalderen er patienterne normalt fuldstændig immobiliserede og dør i 15-17-årsalderen på grund af svaghed i brystets respirationsmuskler. EKG afslører abnormiteter i næsten 90% af tilfældene (kardiomyopati). CPK-niveauet er kraftigt forhøjet. EMG viser et muskulært niveau af skade. Muskelbiopsi afslører uspecifikke, omend karakteristiske, histopatologiske abnormiteter.

Beckers muskeldystrofi er den næstmest almindelige, men godartede form for pseudohypertrofisk myodystrofi. Sygdommen debuterer mellem 5 og 15 år. Mønsteret for muskelpåvirkning er det samme som ved Duchennes form. Svaghed i bækkenbæltet og de proksimale benmuskler er karakteristisk. Gangændringer, vanskeligheder opstår ved at rejse sig fra en lav stol og ved at gå op ad trapper. Der udvikles alvorlig pseudohypertrofi af lægmusklerne; processen spreder sig langsomt opad til musklerne i skulderbæltet og de proksimale arme. Niveauet af CPK er forhøjet.

Sygdomsforløbet er mere gunstigt og langsommere med en senere forringelse af arbejdsevnen.

Limb-girdle muskeldystrofi (Erb-Roth) er en arvelig sygdom med en autosomal dominant arveform. Sygdommen debuterer i alderen 14-16 år. Muskelsvaghed optræder, efterfulgt af atrofi af musklerne i bækkenbæltet og de proksimale dele af benene, sjældnere påvirkes også musklerne i skulderbæltet. Muskelhypotoni og "løshed" i leddene afsløres. Som regel er musklerne i ryggen og maven involveret ("andegang", vanskeligheder med at rejse sig fra liggende stilling, udtalt lordose i lænderegionen og fremspring af maven, "vingede skulderblade"). Patienten begynder at bruge specielle teknikker i egenomsorgsprocessen. I fremskredne tilfælde kan terminal atrofi, muskel- og senetiltrækninger og endda kontrakturer opdages. I de fleste tilfælde påvirkes ikke ansigtsmusklerne. Pseudohypertrofi af lægmusklerne udvikles også her. CPK-niveauet i blodet er forhøjet. EMG viser et muskulært niveau af skade.

Facio-scapulohumeral muskeldystrofi (Landouzy-Dejerine facioscapulohumeral muskeldystrofi) er en relativt godartet autosomal dominant form, der begynder at manifestere sig i alderen 20-25 år med symptomer på muskelsvaghed og atrofi i ansigtet ("myopatisk ansigt"), skulderbælte, ryg og proximale dele af armene. Læsionen af kun den øverste halvdel af kroppen kan fortsætte i op til 10-15 år. Derefter er der en tendens til en nedadgående spredning af atrofi. Senereflekser forbliver intakte i lang tid. Asymmetri af symptomerne er karakteristisk. Niveauet af enzymer i blodet er normalt eller let forhøjet.

Oculopharyngeal muskeldystrofi er karakteriseret ved en sen debut (i det 4.-6. leveårti) og manifesterer sig i skader på de ekstraokulære muskler samt musklerne i svælget med synkebesvær. Der findes også en form med isoleret skade på kun de ekstraokulære muskler, som gradvist progredierer og til sidst fører til fuldstændig ekstern oftalmoplegi. Sidstnævnte forekommer normalt uden dobbeltsyn (okulær myopati eller Graefes progressive eksterne oftalmoplegi). Diagnosen bekræftes ved EMG-undersøgelse. CPK-niveauet stiger sjældent (hvis processen spreder sig til andre tværstribede muskler).

Scapuloperoneal (scapuloperoneal) amyotrofi af Davidenkov er karakteriseret ved progressiv atrofi og svaghed i peroneale muskelgrupper og derefter i skulderbæltets muskler. Nogle forskere mener, at scapuloperoneal atrofi syndrom er en variant af udviklingen af Landouzy-Dejerine muskeldystrofi.

Distal muskeldystrofi er en undtagelse fra hele gruppen af myodystrofier, da den først påvirker de distale muskler i skinnebenene og fødderne, derefter armene. Senereflekserne går tabt i samme rækkefølge. I sjældne tilfælde spreder processen sig til de proximale muskler. For at kunne stille en diagnose er det nødvendigt at bevare følsomhed og normal hastighed for excitationsledning langs nerverne. CPK-niveauet er normalt eller let forhøjet. EMG bekræfter læsionens muskulære niveau.

Der findes varianter af distal muskeldystrofi med debut i spædbarnsalderen, i barndommen, med sen debut (Welander-typen) med akkumulering af desmininklusioner.

Emery-Dreifuss muskeldystrofi har en X-bundet arvemåde og begynder i alderen 4-5 år med en karakteristisk skulder-peroneal fordeling af atrofi og svaghed (de distale sektioner forbliver intakte selv i fremskredne tilfælde). Tidlig dannelse af kontrakturer i albueleddene, nakken og akillessenerne er typisk. Et andet typisk træk er fraværet af pseudohypertrofi. Hjerterytmeforstyrrelser og ledningsdefekter (undertiden fuldstændig blokade med pludselig død hos patienten) er karakteristiske. Serum-CPK-niveauet forbliver normalt i lang tid. EMG viser både neurogene og muskulære niveauer af skade.

En særlig gruppe - medfødte myopatier - forener flere sygdomme, der normalt opdages fra fødslen eller i den tidlige barndom og er karakteriseret ved et godartet forløb: de forbliver ofte stabile gennem hele livet; nogle gange begynder de endda at gå tilbage; hvis der i nogle tilfælde observeres progression, er det meget ubetydeligt.

Det er næsten umuligt at genkende disse sygdomme ud fra deres kliniske billede. Til dette formål anvendes histokemiske, elektronmikroskopiske og finbiokemiske undersøgelser. Normalt er dette et billede af en "flappy baby" (@Floppy baby") med generaliseret eller proksimal muskelsvaghed, atrofi og hypotoni, nedsatte eller fraværende senereflekser. Nogle gange udvikles kontrakturer.

Denne gruppe omfatter sygdomme som central kernesygdom, multikernesygdom, nemalin myopati, centronukleær myopati, medfødt fibertype disproportionsmyopati, reducerende kropsmyopati, fingeraftrykskropsmyopati, cytoplasmisk kropsmyopati, myopati med tubulære aggregater, type I myofiberovervægt.

EMG afslører uspecifikke myopatiske forandringer i disse former. Muskelenzymer i blodet er enten normale eller let forhøjede. Diagnosen er baseret på elektronmikroskopisk undersøgelse.

Membranmyopatier

De såkaldte membranmyopatier, som omfatter myotoniske syndromer.

Inflammatoriske myopatier

Gruppen af inflammatoriske myopatier omfatter sygdomme som poliomyositis og dermatomyositis; myositis og myopati med inklusionslegemer; myositis i bindevævssygdomme; sarkoid myopati; myositis i infektionssygdomme.

Polymyositis

Det forekommer i alle aldre, men oftest hos voksne. Kvinder rammes oftere end mænd. Sygdommen begynder gradvist og udvikler sig over flere uger eller måneder. Spontane remissioner og tilbagefald er mulige. Svaghed er en af de vigtigste kliniske manifestationer og er mest mærkbar i de proximale dele af armene og nakkens bøjer ("kam"-symptomet, "bus"-symptomet og andre lignende manifestationer). De berørte muskler er ofte smertefulde og klistrede. Fraværet af muskelsmerter betragtes som en sjælden undtagelse. Dysfagi er et andet typisk symptom, som afspejler involvering af musklerne i svælget og spiserøret. Hjertemusklen er også ofte involveret, hvilket bekræftes af EKG-data. Respirationsdysfunktion kan skyldes en kombination af skade på respirationsmusklerne og lungeparenkym (hos 10% af patienterne). Niveauet af CPK i blodet er forhøjet, nogle gange signifikant. Men hos omkring 1% af patienterne forbliver niveauet af CPK normalt. Myoglobulinuri kan observeres ved både polymyositis og dermatomyositis. ESR er forhøjet, men korrelerer ikke direkte med processens aktivitet. EMG afslører flimmer og korte polyfasiske potentialer med lille amplitude. Biopsi viser et variabelt antal nekrotiske myofibriller og inflammatoriske forandringer.

Tilstedeværelsen af hudforandringer (erytem, pigmentforstyrrelser, telangiektasi) er den væsentligste forskel mellem dermatomyositis og polymyositis. Poliomyositis kan være primær og sekundær (i tilfælde af ondartet neoplasma).

"Inklusionslegememyositis"

Det rammer oftest midaldrende eller ældre patienter (mænd dominerer) og manifesterer sig som langsomt fremadskridende symmetrisk svaghed i lemmerne. I modsætning til andre inflammatoriske myopatier er det karakteriseret ved både proksimal og distal udtalt muskelsvaghed, der involverer fodens ekstensorer og fingrenes fleksorer. Smerter er ikke typiske. Nogle gange er myositis med inklusionslegemer kombineret med bindevævssygdomme eller immunforstyrrelser (Sjögrens sygdom, trombocytopeni). Niveauet af CPK er moderat forhøjet. EMG afslører blandede neurogene og myopatiske ændringer i naturen af bioelektrisk aktivitet. Muskelbiopsi afslører små vakuoler med inklusionsgranuler.

Myositis forbundet med bindevævssygdom

Denne kombination er særligt karakteristisk for tilfælde af blandet bindevævssygdom. Den er karakteriseret ved høje titere af antiribonukleoprotein-antistoffer; lupuslignende hududslæt; bindevævsforandringer, der ligner sklerodermi; gigt og inflammatorisk myopati. Klinisk manifesterer myopati sig ved svaghed i nakkens fleksorer og musklerne i de proximale ekstremiteter. Histologisk ligner denne inflammatoriske myopati dermatomyositis.

Inflammatorisk myopati kan observeres ved sklerodermi, leddegigt, systemisk lupus erythematosus og Sjögrens syndrom.

Sarkoid myopati

Kan ses ved sarkoidose (multisystemisk granulomatøs lidelse af ukendt ætiologi). Granulomatøse forandringer findes i meninges, hjerne, hypofyse, rygmarv og perifere nerver (samt i væv i øjet, huden, lungerne, knoglerne, lymfeknuderne og spytkirtlerne). Diagnosen er baseret på påvisning af multisysteminvolvering og muskelbiopsi.

Myositis ved infektionssygdomme

Bakteriel og svampelignende myositis er sjælden og er normalt en del af en systemisk sygdom. Parasitisk myositis (toxoplasmose, trikinose, cysticercose) er også sjælden. Pseudohypertrofisk myopati er blevet beskrevet ved cysticercose. Viral myositis kan manifestere sig med varierende sværhedsgrad fra muskelsmerter til rhabdomyolyse. En type af sådan inflammatorisk myopati er karakteristisk for komplikationer af HIV-infektion og observeres normalt i sammenhæng med andre neurologiske og somatiske manifestationer af AIDS.

Metaboliske myopatier

Metaboliske myopatier omfatter kulhydratmyopatier, lipidmyopatier, mitokondrielle myopatier, endokrine myopatier, myalgiske syndromer, myoglobulinuri og toksiske myopatier.

Kulhydratmyopatier kaldes glykogenlagringssygdomme. De er forbundet med mangel på visse enzymer. Mangel på muskelfosforylase (McArdle-sygdom) og andre enzymer, såvel som lipidmyopatier. Blandt disse sygdomme er lysosomal glykogenlagringssygdom (Pompe-Rotre-sygdom) uomtalt, som manifesterer sig i de første levemåneder (hurtigt fremadskridende muskelsvaghed og massiv kardiomegali) og fører til død i det første leveår.

Kearns-Sayre syndrom er karakteriseret ved progressiv ekstern oftalmoplegi. Det er en sporadisk sygdom (men der findes også en familiær variant af progressiv ekstern oftalmoplegi) og ledsages typisk af involvering af mange organer og systemer. Sygdommen debuterer før 20-årsalderen og er karakteriseret ved pigmentdegeneration af nethinden. Obligatoriske tegn på denne sygdom er: ekstern oftalmoplegi, hjerteledningsforstyrrelser og den førnævnte pigmentdegeneration af nethinden. Andre yderligere symptomer omfatter ataksi, høretab, multipel endokrinopati, forhøjet proteinindhold i cerebrospinalvæsken og andre manifestationer. Med den familiære variant af progressiv ekstern oftalmoplegi er manifestationer af svaghed i musklerne i nakken og lemmerne mulige.

Endokrine myopatier forekommer ved en lang række endokrine lidelser. Myopati er ret almindelig ved hypertyreose. Svaghed opdages hovedsageligt i de proximale dele af ekstremiteterne (sjældent i de distale og bulbære muskler) og er underlagt regression under behandling af hypertyreose. CPK-niveauet er normalt ikke forhøjet. EMG og muskelbiopsi viser uspecifikke myopatiske forandringer.

Der forekommer dog tilfælde af alvorlig tyreotoksikose, især med hurtig progression, ledsaget af rabdomyolyse, myoglobinuri og nyresvigt. Svaghed i åndedrætsmusklerne, der kræver mekanisk ventilation, er sjælden.

Hypothyroidisme ledsages ofte af proksimal muskelsvaghed, kramper, smerter og stivhed (selvom objektiv måling af svaghed sjældent er afgørende). Disse symptomer forsvinder med vellykket behandling af hypothyroidisme. Muskelhypertrofi er sjælden ved hypothyroidisme, men dens tilstedeværelse hos voksne kaldes Hoffman syndrom.

Kocher-Debre-Semelaign syndrom observeres hos børn (hypothyroidisme med generaliseret muskelspænding og hypertrofi af lægmusklerne). CPK-niveauet er forhøjet hos 90% af patienter med hypothyroidisme, selvom åbenlys rabdomyolyse er meget sjælden. Myopatiske forandringer på EMG varierer fra 8% til 70%. Ved muskelbiopsi er der svage tegn på myopati. Hypothyroidisme forværrer glykogenolysen i musklerne og mitokondriernes oxidative kapacitet.

Vi diskuterer ikke her dysthyroid orbitopati, som også er forbundet med skade på det orbitale muskelapparat.

Muskelsvaghed, træthed og kramper er meget almindelige ved Addisons sygdom. Nogle gange kan svagheden være episodisk. Periodisk lammelse med tetraplegi og hyperkaliæmi kan forekomme.

Patienter med hyperaldosteronisme oplever undertiden anfald af periodisk lammelse med hypokaliæmi. 70% af disse patienter klager over svaghed.

Muskelsvaghed klages ofte over af patienter med Itsenko-Cushing syndrom og patienter, der modtager langvarig glukokortikoidbehandling. Steroidmyopati udvikler sig ofte langsomt under langvarig behandling af sygdomme som systemisk lupus erythematosus, leddegigt, bronkial astma, polymyositis og påvirker primært proksimale muskler. CPK-niveauet ændrer sig normalt ikke; EMG viser minimale tegn på myopati.

Akut steroidmyopati udvikler sig sjældnere: ofte efter en uges behandling med høje doser kortikosteroider. Sådan myopati kan involvere respirationsmusklerne. Akut steroidmyopati kan også forekomme ved behandling af patienter med myasteni med kortikosteroider.

Toksiske myopatier

Toksiske myopatier kan være iatrogene. Lægemidler kan forårsage: muskelsmerter, muskelstivhed eller kramper; myotoni (forsinket afslapning af skeletmuskler efter frivillig kontraktion) - smertefri proksimal myopati med muskelsvaghed; myositis eller inflammatorisk myopati; fokal myopati i skadesområdet (injektion); hypokalæmisk myopati med introduktion af lægemidler, der forårsager hypokaliæmi; mitokondriel myopati på grund af hæmning af mitokondrie-DNA; rhabdomyolyse (akut muskelnekrose med myoglobinuri og systemiske komplikationer).

Nekrotiserende myopati er blevet beskrevet ved brug af lovastatin (kolesterolsyntesehæmmer), cyclosporin, aminocapronsyre, procainamid og phencyclidin. Muskelsvaghed og smerter (spontane og ved muskelpalpation) udvikles; CPK-niveauet stiger; EMG viser myopatiske forandringer. Intramuskulær administration af antibiotikaene doxorubicin, chlorpromazin, phenythion, lidokain og diazepam kan forårsage lokal muskelnekrose og fibrøs myopati. Emetin forårsager progressiv proksimal myopati. Den samme evne er fundet i clozapin, D-penicillamin, væksthormon, interferon-alfa-2b og vincristin.

Myalgi og muskelkramper kan forårsages af: ACE-hæmmere, anticholinesterase, beta-adrenerge agonister, calciumantagonister, kortikosteroidabstinenser, cytotoksiske lægemidler, dexamethason, diuretika, D-penicillamin, levamisol, lithium, L-tryptophan, nifedipin, pindolol, procainamid, rifampicin, salbutamol. Lægemiddelinduceret myalgi uden muskelsvaghed forsvinder normalt hurtigt efter seponering af lægemidlet.

Alkoholisk myopati

Der findes flere varianter. Én type er karakteriseret ved smertefri, overvejende proksimal muskelsvaghed, der udvikler sig over flere dage eller uger med langvarigt alkoholmisbrug, kombineret med svær hypokaliæmi. Lever- og muskelenzymniveauer er markant forhøjede.

En anden type alkoholisk myopati udvikler sig akut på baggrund af langvarigt alkoholforbrug og manifesterer sig ved stærke smerter og hævelse af musklerne i lemmerne og overkroppen, hvilket ledsages af symptomer på nyresvigt og hyperkaliæmi. Myonekrose (rhabdomyolyse) afspejles i høje niveauer af CPK og aldolase, såvel som myoglobinuri. Dette kan ledsages af andre alkoholismesyndromer. Helbredelsen er ret langsom (uger og måneder); tilbagefald forbundet med alkoholisme er typiske.

Der findes en variant af akut alkoholisk myopati, ledsaget af svære kramper og generaliseret svaghed. Kronisk alkoholisk myopati er mulig, manifesteret ved smertefri atrofi og svaghed i musklerne i de proximale dele af ekstremiteterne, især benene, med minimalt udtalte tegn på neuropati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastisk myopati

En separat position bør indtages af myopati med osteodystrofi og osteomalaci, som er beskrevet blandt andre paraneoplastiske syndromer.

Nogle sjældne former for muskeldystrofi er ikke præsenteret her, såsom Mabry muskeldystrofi, Rottauff-Mortier-Beyer muskeldystrofi, Leiden-Möbius muskeldystrofi, Bethlem muskeldystrofi og distal Miyoshi muskeldystrofi.

Diagnose af myopatier

Diagnostiske undersøgelser for mistanke om myopati omfatter, udover klinisk analyse, elektromyografi og elektroneuromyografi, blodanalyse for enzymer (kreatininkinase, aldolase, ASAT, ALT, LDH osv.). CPK i blodet er den mest følsomme og pålidelige indikator for den myodystrofiske proces. Urin testes også for kreatinin og kreatinin. Muskelbiopsi er undertiden uundværlig for at identificere myopatiens natur (for eksempel ved medfødte myopatier). En nøjagtig diagnose af typen af myopati kan kræve molekylærgenetiske, immunbiokemiske eller immunhistokemiske undersøgelser.

[ 7 ], [ 8 ]