Multipel sklerose

Multipel sklerose er karakteriseret ved forekomsten af disseminerede foci af demyelinisering i hjernen og rygmarven.

Karakteristiske symptomer omfatter syns- og okulomotoriske forstyrrelser, paræstesi, svaghed, bækkendysfunktion og kognitiv svækkelse.

Typisk er neurologisk underskud multiple, med remissioner og eksacerbationer, hvilket gradvist fører til invaliditet. Diagnosen multipel sklerose stilles ved tilstedeværelse af remissioner og eksacerbationer, mindst 2 topisk adskilte neurologiske lidelser påvist klinisk eller instrumentelt, ændringer i MR eller andre kriterier (afhængigt af klagerne). Behandling af multipel sklerose: glukokortikoider under eksacerbationer, immunmodulatorer til forebyggelse af eksacerbationer og symptomatisk behandling.

Læs også: Multipel sklerose: Ansigt til ansigt

Multipel sklerose er den mest almindelige årsag til erhvervet demyelinisering af centralnervesystemet, hvilket i bund og grund er en inflammatorisk proces rettet mod myelinen i hjernen og rygmarven. Multipel sklerose er en ret almindelig sygdom på den vestlige halvkugle og i Europa og en af de førende årsager til invaliditet hos midaldrende og unge voksne. For de fleste, hvis ikke alle, patienter er multipel sklerose en kilde til betydelig fysisk og følelsesmæssig lidelse, og den forårsager betydelig økonomisk og social skade for samfundet. I USA lider 300.000 til 400.000 mennesker af multipel sklerose. Selvom den nøjagtige årsag til multipel sklerose stadig er ukendt, og sygdommen ikke kan helbredes fuldstændigt, er der i de senere år dukket lægemidler op, der påvirker sygdomsforløbet, påvirker de patogenetiske processer, der ligger til grund for den, og som er i stand til at forbedre livskvaliteten og helbredet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af multipel sklerose

Multipel sklerose (MS) involverer sandsynligvis en immunologisk mekanisme, og det er muligt, at der er en infektion (en uidentificeret latent virus), der udløser et sekundært immunrespons. Øget prævalens i nogle familier af visse allotyper af det store histokompatibilitetskompleks (HLA-DR2) tyder på en genetisk prædisposition. Multipel sklerose er mere almindelig hos personer, der har tilbragt de første 15 år af deres liv i tempererede klimaer (1/2000) end i troperne (1/10.000). Rygning øger også risikoen. Sygdommen debuterer i alderen 15-60 år, typisk 20-40 år. Kvinder er oftere ramt.

Multipel sklerose - Epidemiologi

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager til multipel sklerose

Demyelinisationsområder (kaldet plaques) afsløres, inden for og omkring hvilke der sker ødelæggelse af oligodendroglia, perivaskulær inflammation, kemiske ændringer i myelinens lipid- og proteinkomponenter. Axonal skade er også mulig, men cellelegemerne og axonerne er forholdsvis intakte. Fibrinøs gliose udvikler sig i plaques spredt over hele centralnervesystemet, først i den hvide substans, især i de laterale og posteriore søjler (især i den cervikale region), synsnerver og periventrikulære zoner. Ledningsbanerne i mellemhjernen, pons og cerebellum påvirkes. Den grå substans i hjernen og rygmarven påvirkes i mindre grad.

Multipel sklerose - årsager og patogenese

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på multipel sklerose

Multipel sklerose er karakteriseret ved remissioner og forværringer af neurologiske underskud. Hyppigheden af forværringer varierer og forekommer i gennemsnit omkring 3 gange om året. De mest almindelige initiale symptomer er paræstesier i en eller flere lemmer, kroppen eller den ene side af ansigtet; svaghed eller klodsethed i en arm eller et ben; og synsforstyrrelser (f.eks. delvist synstab og smerter i det ene øje på grund af retrobulbær neuritis, diplopi på grund af oculomotorisk parese, skotomer). Andre almindelige tidlige symptomer på multipel sklerose omfatter følelsesløshed eller øget træthed i en lem, gang- og bækkenlidelser og svimmelhed. Disse tegn, der indikerer mosaikinddragelse af centralnervesystemet, kan være næppe mærkbare. Symptomerne kan forværres ved øget temperatur (varme, varmt bad, feber).

Normalt mild kognitiv tilbagegang, undertiden apati, nedsat kritik og opmærksomhed og affektive lidelser, herunder følelsesmæssig labilitet, eufori eller oftere depression. Depression kan være reaktiv eller udvikle sig som følge af hjerneskade. Epileptiske anfald er mulige.

Kranienerver

Unilateral (asymmetrisk) optisk neuritis og bilateral internukleær oftalmoplegi er typiske. Optisk neuritis fører til synshandicap (fra skotom til blindhed), øjensmerter, undertiden forsnævring af synsfelterne, ødem i den optiske disk, delvis eller fuldstændig afferent pupildefekt. Internukleær oftalmoplegi er resultatet af skade på den mediale longitudinale fasciculus, som forener kernerne i III og VI par af kranienerver. Når man ser i det vandrette plan, mindskes adduktionen af det ene øje, og nystagmus i det andet optræder; konvergensen er ikke forringet. Hurtige, lavamplitude-oscillationer i øjet under direkte blik (pedunkulær nystagmus) er karakteristiske for multipel sklerose, men er usædvanlige. Svimmelhed er almindelig. Intermitterende ensidig ansigtsfølelsesløshed, smerter (der ligner trigeminusneuralgi), lammelse eller spasmer kan forekomme. Mild dysartri kan forekomme på grund af bulbære, cerebellære eller kortikale kontrolforstyrrelser. Involvering af andre kranienerver er usædvanlig, men kan komplicere hjernestammelæsioner.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorisk sfære

Bilateral spastisk parese, primært i underekstremiteterne, udvikles normalt som følge af skader på de kortikospinale baner i rygmarvsniveau. Senereflekser (knæ og akillessene) er forstærkede, plantar ekstensorreflekser (Babinski-refleks) og klonus i fødder og knæskaller observeres ofte. Gangforstyrrelser kan over tid begrænse patienten til en kørestol. I de senere stadier opstår smertefulde fleksorkramper som reaktion på sensoriske stimuli (f.eks. berøring af sengetøj). Hjerneskade kan føre til hemiplegi.

Intentionstremor - lemmet oscillerer under bevægelse - kan simulere cerebellar dysmetri (ataksiske bevægelser af lemmerne). Hviletremor forekommer også, især mærkbar når hovedet er frataget ekstra støtte.

Lillehjernen

I fremskredne stadier af multipel sklerose fører cerebellar ataksi og spasticitet til permanent invaliditet. Andre manifestationer af cerebellar skade kan omfatte dysartri, skannet tale (langsom udtale med tøven i begyndelsen af et ord eller en stavelse), intentionstremor og nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Følsomhed

Paræstesi og delvist tab af følsomhed af enhver art (f.eks. i arme eller ben) er karakteristiske. Forskellige føleforstyrrelser (f.eks. en brændende fornemmelse eller smerte som om et elektrisk stød blev frembragt) kan opstå spontant eller som reaktion på berøring, især i tilfælde af rygmarvsskade. Et eksempel er Lhermittes tegn, hvor smerte som et elektrisk stød udstråler fra top til bund langs rygsøjlen og ned i benene, når hovedet vippes fremad. Objektive tegn på føleforstyrrelser er forbigående.

Rygmarv

Rygmarvspåvirkning resulterer i bækkendysfunktion (f.eks. trang til urin, urinretention eller inkontinens). Forstoppelse, erektil dysfunktion hos mænd og genital anæstesi hos kvinder kan forekomme.

Optisk myelitis (Devics sygdom ) er en variant af multipel sklerose - akut, undertiden bilateral optisk neuritis kombineret med demyelinisering i den cervikale eller thorakale rygmarv; fører til synstab og paraparese. En anden variant er isoleret motorisk svaghed på grund af rygmarvsskade uden andre neurologiske defekter (progressiv myelopati).

Multipel sklerose - symptomer

Diagnose af multipel sklerose

Multipel sklerose bør mistænkes ved tilstedeværelse af optisk neuritis, internukleær oftalmoplegi og andre symptomer, der er forenelige med multipel sklerose, især hvis underskuddet er multifokalt eller intermitterende. De fleste diagnostiske kriterier for multipel sklerose kræver en anamnese med eksacerbationer og remissioner og objektiv evidens for to eller flere fokale CNS-læsioner. MR-scanning af hjernen og undertiden rygmarven udføres. Hvis MR-scanning og kliniske fund er inkonklusive, kan yderligere testning være nødvendig for objektivt at påvise tilstedeværelsen af læsioner. CSF-analyse og, om nødvendigt, evokerede potentialer er normalt det første skridt.

MR er den mest følsomme neuroimaging-metode. Den gør det muligt at udelukke potentielt reversible sygdomme, der ligner multipel sklerose. Blandt dem er ikke-demyeliniserende læsioner i området omkring overgangen mellem rygmarven og den oblongata (f.eks. subarachnoideacyster og tumorer i foramen magnum-området). Kontrastforstærkning med gadolinium hjælper med at differentiere aktiv inflammation fra gamle plaques. Kontrastforstærket CT er et alternativ. Følsomheden af MR og CT kan øges ved gentagen administration af kontrastmiddel og forsinket scanning.

CSF har normalt forhøjede IgG-niveauer i forhold til protein (normal <11%), albumin (normal <27%) og andre indikatorer. IgG-niveauet korrelerer med sygdommens sværhedsgrad. CSF-agaroseelektroforese afslører normalt en zone med oligoklonale klynger. I den aktive demyelinisationsfase kan myelinbasisk protein stige. Lymfocyt- og proteinniveauerne i CSF kan være forhøjede.

Metoden med evokerede potentialer (latensperioder for reaktioner på sensorisk stimulering) til diagnosticering af multipel sklerose er ofte mere følsom end klager. Visuelle evokerede potentialer afslører skjulte hjernelæsioner (for eksempel med bekræftede læsioner kun i rygmarven). Nogle gange vurderes somatosensoriske evokerede potentialer, herunder på hjernestammeniveau. Rutinemæssige blodprøver giver os nogle gange mulighed for at udelukke f.eks. systemisk lupus erythematosus, Lyme-sygdom osv.

Diagnose af multipel sklerose

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling af multipel sklerose

Målet med behandlingen er at reducere varigheden af eksacerbationer, deres hyppighed og sværhedsgraden af klager; det er især vigtigt at sikre evnen til at gå. Ved eksacerbationer, der fører til objektive underskud (f.eks. tab af syn, styrke eller koordination), ordineres korte kure med glukokortikoider (prednisolon 60-100 mg oralt én gang dagligt med dosisreduktion over 2-3 uger, methylprednisolon 500-1000 mg intravenøst én gang dagligt i 3-5 dage). Kortikosteroider kan forkorte varigheden af et akut anfald, men giver ikke en langvarig effekt. Methylprednisolon kan dog forsinke progressionen ved akut svær optisk neuritis.

Immunmodulerende behandling reducerer hyppigheden af eksacerbationer og kan forsinke truslen om invaliditet. Blandt de immunmodulerende lægemidler er interferon-beta 1b 8 millioner IE subkutant hver anden dag, interferon-beta 1a 6 millioner IE intramuskulært ugentligt. Bivirkninger: influenzalignende symptomer, depression (aftager over tid), forekomst af neutraliserende antistoffer efter måneders behandling og cytopeni. Glatirameracetat 20 mg subkutant én gang dagligt kan anvendes. Interferon-beta og glatirameracetat er ikke immunsuppressive midler, og ved gradvist progressiv MS kan det immunsuppressive mitoxantron, 12 mg/m² ^intravenøst hver 3. måned i et år, hjælpe. Natalizumab er et antistof mod alfa ₄ -integrin - hæmmer passagen af leukocytter gennem blod-hjerne-barrieren; Med månedlige infusioner hjælper det med at reducere hyppigheden af eksacerbationer og forekomsten af nye læsioner, men dets godkendelse til markedet er blevet suspenderet i afventning af færdiggørelsen af en undersøgelse af dets sammenhæng med progressiv multifokal leukoencefalopati. Hvis immunmodulerende behandling er ineffektiv, kan månedlig intravenøs immunglobulin hjælpe. Ved svær, progressiv multipel sklerose anvendes immunsuppressive midler (methotrexat, azathioprin, mycophenolat, cyclophosphamid, cladribin), men begrundelsen for deres anvendelse er fortsat et spørgsmål om debat.

Ved spasticitet gives baclofen, hvor dosis gradvist øges fra 10 til 20 mg oralt 3-4 gange dagligt eller tizanidin 4-8 mg oralt 3 gange dagligt. Gangtræning og motion er effektive. Ved neuropatisk smerte ordineres gabapentin 100-600 mg oralt 3 gange dagligt, et alternativ er tricykliske antidepressiva (f.eks. amitriptylin 25-75 mg oralt ved sengetid; hvis amitriptylin forårsager antikolinerge bivirkninger, gives desipramin 25-100 mg oralt ved sengetid), carbamazepin 200 mg oralt 3 gange dagligt og opioider. Ved bækkenlidelser afhænger behandlingen af deres specifikke mekanisme.

Opmuntring og støtte. Selv i fremskredne stadier er regelmæssig motion (motionscykel, løbebånd, svømning) indiceret til at træne muskler og hjerte. Det reducerer spasticitet, hjælper med at forebygge kontrakturer og er psykologisk gavnligt. Patienter bør opretholde en aktiv livsstil, hvis det er muligt, men undgå overanstrengelse og overophedning. Vaccinationer øger ikke risikoen for eksacerbation. Svækkede patienter har brug for forebyggelse af liggesår og urinvejsinfektioner; nogle gange er intermitterende selvkateterisering af blæren nødvendig.

• Behandling af forværring af multipel sklerose
• Interferoner og multipel sklerose
• Symptomatisk behandling af multipel sklerose

Prognose for multipel sklerose

Sygdomsforløbet er uforudsigeligt og variabelt. Oftere, normalt når sygdommen debuterer med optisk neuritis, kan remissionen vare mere end 10 år. I andre tilfælde, især hos mænd, der bliver syge i middelalderen, er der hyppige forværringer, hvilket fører til invaliditet. Rygning kan fremskynde sygdomsforløbet. Forventet levetid reduceres kun i de mest alvorlige tilfælde.

[ 27 ], [ 28 ]