Kombination af pyramidale og ekstrapyramidale syndromer

Nogle sygdomme i centralnervesystemet manifesterer sig som en kombination af pyramideformede og ekstrapyramidale syndromer. Disse førende kliniske syndromer kan ledsages af andre manifestationer (demens, ataksi, apraksi og andre), men ofte udgør den angivne kombination af syndromer den primære kliniske kerne i sygdommen.

Hovedårsager:

1. Atrofiske processer i hjernen
2. Progressiv supranukleær parese
3. Kortikobasal degeneration
4. Multipel systematrofi (strionigral degeneration, Shy-Drager syndrom, OPCA)
5. Traumatisk hjerneskade
6. Parkinsonisme - ALS - Demenskompleks
7. Creutzfeldt-Jakobs sygdom
8. Vaskulær parkinsonisme
9. Binswangers sygdom
10. Dopa-responsiv dystoni (Segawa sygdom)
11. Encephalitis (inklusive HIV-infektion)
12. Opbevaringssygdomme
13. Metaboliske encefalopatier
14. Huntingtons chorea
15. Volumetriske formationer i hjernen

Atrofiske processer i hjernen

Ud over klassisk Alzheimers sygdom eller Picks sygdom (som kan forårsage pyramideformede og ekstrapyramidale symptomer) ses der undertiden asymmetriske kortikale degenerationssyndromer i klinisk praksis, hvis nosologiske uafhængighed og natur er meget vanskelig at bestemme. Afhængigt af topografien af kortikal involvering observeres karakteristiske neurologiske og kognitive profiler af lidelserne. De manifesterer sig enten som langsomt progressiv afasi eller visuel-motoriske forstyrrelser; et syndrom med frontal eller frontotemporal dysfunktion eller bilaterale temporale (bitemporale) lidelser kan også observeres. De ledsager normalt de fleste atypiske kortikale demenser. Det er fortsat uklart, om hvert af disse syndromer er en separat degenerativ sygdom eller kun afspejler én af varianterne af en enkelt sygdom. Et eksempel er motorneuronsygdom, som undertiden kan ledsages af flere typer asymmetrisk kortikal degeneration, herunder frontallapssyndromer og progressiv afasi (disinhibition-demens-parkinsonisme-amyotrofi-syndrom).

Uspecifikke lobære atrofier og Picks sygdom har mange fælles manifestationer. Hver af dem kan forårsage fokal degeneration af frontal- og/eller temporallapperne, og hver af dem kan føre til "primær progressiv afasi" eller frontal lobær demens. På dette grundlag foreslår nogle forfattere, at primær progressiv afasi og frontal demens er forskellige manifestationer af en enkelt "Pick-lobær atrofi", som også betegnes som "frontotemporal demens" eller "frontotemporal lobær degeneration". Men primær progressiv afasi forekommer også ved kortikobasal degeneration.

Artiklen beskriver patienter med progressiv synshandicap (defekt i det nedre synsfelt, der afspejler kortikal dysfunktion over fissura calcarina) ved Alzheimers sygdom, som indtil nu er blevet tilskrevet manifestationer af forskellige sygdomme. Litteraturen indeholder referencer til tilfælde, hvor det histopatologiske billede i hjernen overlappede kortikobasal degeneration, Picks sygdom og Alzheimers sygdom. Den indeholder også beskrivelser af Alzheimers sygdom med progressiv spasticitet (primær lateral sklerose) eller tilfælde af primær lateral sklerose med frontal neuropsykologisk svækkelse. Separate beskrivelser er dedikeret til observationer, hvor det histopatologiske billede omfattede manifestationer af kortikobasal degeneration og Picks sygdom; Picks sygdom og diffus Lewy body sygdom; Alzheimers sygdom, parkinsonisme og ALS; kortikobasal degeneration, progressiv supranukleær parese og multipel systematrofi; Parkinsons sygdom og motorneuronsygdom.

Alle disse tilfælde viser asymmetrisk relativt fokal kortikal atrofi på MR (ud over ventrikulær dilatation i nogle tilfælde).

Yderligere undersøgelser, herunder molekylærgenetiske, vil kaste lys over naturen af disse sjældne atrofisk-degenerative blandede syndromer.

Progressiv supranukleær parese

Sygdommen debuterer normalt i 5.-6. leveårti, har et progressivt forløb og er vanskelig at behandle. Kliniske manifestationer er hovedsageligt karakteriseret ved en triade af syndromer:

1. supranukleære blikforstyrrelser
2. pseudobulbært syndrom (primært dysartri)
3. aksial stivhed og dystoni i ekstensormusklerne (primært nakkemusklerne).

De mest karakteristiske tegn er blikforstyrrelser ved nedadgående blik, postural ustabilitet med dysbasi og uforklarlige fald, "ret" kropsholdning (stiv nakke i ekstensionsposition), moderat hypokinesi. Progressiv supranukleær parese ligner kun parkinsonisme på grund af tilstedeværelsen af hypokinesi, postural ustabilitet og dysartri; det er næppe muligt at tale om ægte parkinsonisme ved denne sygdom. I nogle tilfælde er milde pyramideformede tegn mulige. Der er udviklet diagnostiske kriterier og eksklusionskriterier for progressiv supranukleær parese.

Kortikobasal degeneration

Dette er en sporadisk, langsomt progressiv degenerativ sygdom i voksenalderen, der manifesterer sig ved et asymmetrisk akinetisk-rigidt syndrom, ledsaget af andre ("parkinsonisme plus") ufrivillige bevægelser (myoklonus, dystoni, tremor) og lateral kortikal dysfunktion (apraksi i ekstremiteten, alienhåndsyndrom, sensoriske forstyrrelser i form af astereognose, forstyrrelser i den diskriminerende sans, lokaliseringssansen). Kognitive defekter udvikles i senere stadier af sygdommen. Hvis den dominerende hemisfære er påvirket, kan afasi forekomme, hvilket normalt ikke er særlig alvorligt. Pyramideformede tegn er også almindelige, men er normalt moderat udtrykte og manifesterer sig kun ved hyperrefleksi af varierende sværhedsgrad.

Karakteristiske træk inkluderer progressiv langsomme bevægelser, maskelignende ansigt, muskelstivhed, flexorstilling, dysbasi (posturale forstyrrelser og fald), akavethed i en af lemmerne (oftest i hånden) og kortikal myoklonus. Frontale tegn i form af en griberefleks og paratoni er mulige. Makroskopisk afslører kortikobasal degeneration asymmetrisk atrofi i frontal og parietal cortex, især i området omkring Rolandic og Sylvian fissurer. Depigmentering af substantia nigra er ikke mindre karakteristisk. I fremskredne stadier af sygdommen bekræftes asymmetrisk frontoparietal atrofi af CT- eller MR-data. I de indledende stadier kan sygdommen let forveksles med manifestationer af Parkinsons sygdom. For korrekt diagnose lægges der stor vægt på at opdage asymmetriske apraksiske lidelser. Lad os huske, at et andet navn for denne sygdom er progressiv apraksisk rigiditet. Dopa-holdige lægemidler er normalt ikke effektive.

Multiple systematrofier

Klinisk manifesterer alle former for multisystematrofi (strionigral degeneration, Shy-Drager syndrom, OPCA) sig ved ekstrapyramidale og pyramideformede tegn samt symptomer på progressiv autonom svigt. Afhængigt af karakteristikaene for spredningen af den degenerative proces i hjernen ved MSA og kliniske manifestationer kan den præsenteres enten i form af OPCA (cerebellare tegn dominerer) eller i form af strionigral degeneration (billedet af Parkinsonisme er fremherskende) eller passe til beskrivelsen af Shy-Drager-varianten (symptomer på PVN kommer først). I tilfælde, hvor kliniske manifestationer er mindre specifikke, er det legitimt at bruge "multisystematrofi" som diagnostisk betegnelse. Generelt kommer parkinsonisme blandt de vigtigste motoriske manifestationer først (ca. 90 % af alle tilfælde), efterfulgt af cerebellare tegn (ca. 55 %) og pyramideformede symptomer (ca. 50 %-60 %). De fleste patienter udviser en vis grad af PVN (74 %). Som regel reagerer patienter ikke på L-DOPA-behandling (med få undtagelser).

Parkinsonisme ved MSA manifesterer sig, i modsætning til Parkinsons sygdom, ved et symmetrisk akinetisk-rigidt syndrom uden tremor. Kun som en undtagelse kan asymmetrisk parkinsonisme med hviletremor observeres, men cerebellære og pyramideformede tegn er ikke karakteristiske for Parkinsons sygdom. Cerebellar ataksi i billedet af MSA manifesterer sig som regel under gang (dysbasi) og tale. Både dysbasi og dysartri ved MSA er af blandet karakter, da de hovedsageligt er forårsaget af ekstrapyramidale og cerebellære lidelser. Muskeltonus i lemmerne er af en blandet pyramideformet-ekstrapyramidal type, hvor det ofte er vanskeligt at isolere og måle elementer af spasticitet og rigiditet.

I de fleste tilfælde går symptomerne på PVN forud for motoriske forstyrrelser og manifesterer sig ved ortostatisk hypotension, anhidrose, blæreforstyrrelser (såkaldt neurogen blære) og impotens. Andre symptomer på PVN (fast hjertefrekvens, pupilforstyrrelser, søvnapnø osv.) kan også forekomme.

Traumatisk hjerneskade

Traumatisk hjerneskade, især alvorlig, kan føre til enhver variant af pyramidesyndrom (mono-, hemi-, para-, tri- og tetraparese) og deres kombination med forskellige ekstrapyramidale lidelser (normalt i form af akinetisk-rigid syndrom, sjældnere - andre hyperkinetiske syndromer).

Parkinsonisme - amyotrofisk lateral sklerose - demenskompleks

Denne form findes i endemiske områder, primært på øen Guam.

Creutzfeldt-Jakobs sygdom

Sygdommen tilhører gruppen af prionsygdomme, som forårsages af en helt særlig infektiøs partikel kaldet et prion. I typiske tilfælde begynder sygdommen i 50-60-årsalderen og har et subkronisk forløb (normalt 1-2 år) med dødelig udgang. Creutzfeldt-Jakobs sygdom er, udover demens, karakteriseret ved akinetisk-rigidt syndrom og andre ekstrapyramidale lidelser (myoklonus, dystoni, tremor), pyramideformede, cerebellære og anterior hornhindesymptomer. Epileptiske anfald udvikles i omkring en tredjedel af tilfældene.

Ved diagnosen af Creutzfeldt-Jakobs sygdom lægges der stor vægt på kombinationen af manifestationer som subakut progressiv demens, myoklonus, typiske periodiske komplekser på EEG (triphasisk og polyfasisk aktivitet i den akutte form med en amplitude på op til 200 μV, der forekommer med en frekvens på 1,5-2 pr. sekund) og normal cerebrospinalvæskesammensætning.

Parkinsonismesyndrom ved Creutzfeldt-Jakobs sygdom observeres i sammenhæng med massive neurologiske (herunder pyramideformede) symptomer, der går langt ud over semiologien for akinetisk-rigide syndromer.

Vaskulær parkinsonisme

Diagnosen vaskulær parkinsonisme kan kun stilles under hensyntagen til paraklinisk undersøgelse og tilstedeværelsen af et passende klinisk billede.

Desværre er det ikke altid muligt at opdage kliniske tegn på dyscirculatorisk encefalopati i disse patienters neurologiske status i form af mikrosymptomer eller snarere alvorlige neurologiske syndromer, der indikerer skade på et eller flere vaskulære bassiner i hjernen. Kun i typiske tilfælde er der pyramideformet insufficiens, pseudobulbært syndrom af varierende sværhedsgrad, forskellige resterende manifestationer af cerebellære kredsløbsforstyrrelser i form af cerebellære tegn, sensoriske forstyrrelser, mnemoniske og intellektuelle forstyrrelser. Hvis sådanne tegn opdages, kan de ledsages af symptomer på vaskulær myelopati, hvilket indikerer diffus vaskulær insufficiens på både cerebralt og spinalt niveau. Tegn på vaskulær skade på indre organer (hjerte, nyrer, øjne) og ekstremiteternes kar kan ofte detekteres.

Det er yderst vigtigt at være opmærksom på de neurologiske manifestationer af selve Parkinsonismen. I typiske tilfælde er vaskulær Parkinsonisme akut eller subakut (men kan også være kronisk) med efterfølgende spontan bedring eller stationært forløb. I diagnostisk vanskelige tilfælde kan forløbet være progressivt, men selv i sådanne tilfælde er der som regel en trinvis progression, der afspejler fluktuationer og relativ reversibilitet af symptomerne.

Neurologiske manifestationer af vaskulær parkinsonisme er også særegne. Lad os huske, at den er karakteriseret ved fravær af tremor og som regel manglende respons på dopa-holdige lægemidler, ofte overvejende påvirkende underekstremiteterne på begge sider (den såkaldte "parkinsonisme i den nedre halvdel af kroppen") med udtalt dysbasi. Samtidig er vaskulær hemiparkinsonisme også blevet beskrevet (som et ret sjældent syndrom).

I dag er det almindeligt accepteret, at diagnosen vaskulær parkinsonisme kræver obligatorisk neuroimaging (helst med MR), som i sådanne tilfælde afslører flere hjerneinfarkter (normalt) eller enkelte lakunære infarkter eller blødninger (sjældent). Fraværet af ændringer på MR bør tjene som årsag til yderligere undersøgelse og afklaring af sygdommens mulige karakter.

Binswangers sygdom

Binswangers sygdom eller subkortikal arteriosklerotisk encefalopati er en variant af vaskulær demens, der primært er forbundet med hypertension og manifesterer sig ved demens, pseudobulbært syndrom, høje senereflekser, hypokinesi, Parkinson-lignende dysbasi og karakteristiske ændringer i MR-billedet (leukoaraiose). Billedet af Binswangers sygdom beskriver også et ægte syndrom af vaskulær parkinsonisme. Således kan en kombination af pyramideformede og ekstrapyramidale syndromer forekomme ved denne sygdom.

Dopa-responsiv dystoni

Levodopa-følsom dystoni (Segawas sygdom) er en uafhængig form for arvelig primær dystoni. Den er karakteriseret ved debut i det første årti af livet, de første symptomer i benene, udtalte daglige udsving i symptomerne (et andet navn for sygdommen: dystoni med udtalte daglige udsving), tilstedeværelsen af parkinsonismesymptomer og en dramatisk effekt af små doser levodopa. Daglige udsving i symptomerne er undertiden så udtalte, at patienten, der bevæger sig normalt om morgenen, ikke længere er i stand til at gå uden hjælp i løbet af dagen. Undertiden simulerer svær dystoni paraplegi. Gangarten ser spastisk ud med bøjede knæ, krydsede, med slæbende fødder. Senereflekserne er livlige eller høje. Undertiden afsløres elementer af parkinsonisme: rigiditet med "tandhjulsfænomenet", hypomimi, hypokinesi, sjældent - hviletremor. Sådanne patienter fejldiagnosticeres ofte med cerebral parese eller Strumpells sygdom eller juvenil parkinsonisme.

Encefalitis

Encephalitis (meningoencephalitis og encephalomyelitis) viral (inklusive HIV-infektion) eller post- og parainfektiøs kan undertiden i sine motoriske manifestationer omfatte forskellige hyperkinetiske og andre ekstrapyramidale, såvel som pyramideformede syndromer. I typiske tilfælde er ledsagende eller forudgående generelle infektiøse symptomer, ændringer i bevidstheden og andre mulige syndromer (cefalgiske, epileptiske, cerebrospinalvæske) karakteristiske.

Opbevaringssygdomme

Ophobningssygdomme (lipidoser, leukodystrofier, mukopolysakkaridoser) er arvelige, begynder oftest at manifestere sig i barndommen og er i de fleste tilfælde karakteriseret ved polysystemiske neurologiske manifestationer, herunder mentale udviklingsforstyrrelser, pyramideformede, ekstrapyramidale, cerebellære lidelser, epileptiske anfald. Forandringer i øjnene (retinitis) og indre organer observeres ofte.

Metaboliske encefalopatier

Metaboliske encefalopatier, som kan udvikle sig ved sygdomme i lever, nyrer, bugspytkirtel, endokrine og andre somatiske sygdomme, manifesterer sig ved akutte eller langsomt fremadskridende generelle cerebrale lidelser (herunder nedsat bevidsthed), asterixis, undertiden epileptiske anfald, psykiske lidelser (forvirring, kognitiv svækkelse), nedsat elektrisk aktivitet på EEG. Derudover påvises undertiden metabolisk tremor, myoklonus, senehyperrefleksi, patologiske tegn på foden i den neurologiske status. Somatisk undersøgelse af patienten og screening for metaboliske lidelser er af stor betydning i diagnostikken.

Huntingtons chorea

Nogle former for Huntingtons chorea, især den såkaldte Westphal-form (akinetisk-rigid ved sygdommens debut) eller de sene stadier af klassisk Huntingtons chorea, manifesterer sig, udover choreiske og akinetisk-rigide syndromer, også ved pyramideformede tegn.

Volumetriske formationer i hjernen

Pladsfyldende læsioner i hjernen begynder oftest at manifestere sig som progressivt pyramideformet syndrom eller kranienerveskade på baggrund af tiltagende generelle cerebrale lidelser; dog kan der forekomme et kombineret pyramideformet-ekstrapyramidalt syndrom (for eksempel hemiparkinsonismesyndrom med pyramideformede tegn). Parkinsonismesymptomer dominerer ofte det kliniske billede. Faktisk kræver enhver hemiparkinsonisme på et vist tidspunkt i diagnostiske procedurer udelukkelse af en pladsfyldende proces, især når den kombineres med andre (pyramideformede og/eller generelle cerebrale) manifestationer. Diagnostik sikres oftest ved hjælp af CT- eller MR-scanning. Hver patient med parkinsonisme kræver undersøgelse ved hjælp af neuroimaging-metoder.

Hypomimi kan observeres:

• Ved Parkinsonisme syndrom
• I tilfælde af depression (ændringer i humør, adfærd, anamnesedata)
• Som en af manifestationerne af pseudobulbær lammelse i bilaterale læsioner i den kortikobulbære kanal
• Som en isoleret lidelse i frivillig motorisk aktivitet, med bevarelse af automatisk motorisk aktivitet i mund og synkemuskler på grund af bilateral skade på den forreste del af tegmentum, hjernestammen, det såkaldte Fox-Cavany-Marie syndrom.

Kombination af psykogen og organisk hyperkinese (karakteristiske kliniske træk)

• Psykogene dyskinesier komplicerer normalt en tidligere organisk sygdom, der opstår ved dyskinetisk syndrom, det vil sige, at psykogene bevægelsesforstyrrelser (PMD) i form af psykogen hyperkinese så at sige "overlejres" oven på den allerede eksisterende organiske hyperkinese.
• Den nye (psykogene) type dyskinesi er fænomenologisk forskellig fra den oprindelige (organiske) dyskinesi, men kan også være lignende (tremor, parkinsonisme, dystoni osv.).
• Psykogen dyskinesi påvirker normalt den samme del af kroppen som organisk hyperkinesi. Psykogen dyskinesi er normalt hovedårsagen til patientens maladaptation: den forårsager mere udtalt maladaptation end den ledsagende organiske hyperkinesi.
• Forslag eller placebo reducerer eller stopper PDR, "lagdelt" på organisk dyskinesi. Motoriske mønstre af PDR svarer ikke til organiske typer af hyperkinesi.
• Tilstedeværelse af andre MDD (multiple movement disorders). Multipel somatisering og tydelige psykiske lidelser.