Gangforstyrrelser (dysfasi)

Hos mennesker er regelmæssig "tobenet" gang den mest komplekst organiserede motoriske handling, som sammen med taleevnen adskiller mennesker fra deres forgængere. Gang er optimalt kun realiseret under forudsætning af normal funktion af et stort antal fysiologiske systemer. Gang, som en frivillig motorisk handling, kræver uhindret passage af motoriske impulser gennem det pyramideformede system, samt aktiv deltagelse af de ekstrapyramidale og cerebellære kontrolsystemer, som udfører fin koordinering af bevægelser. Rygmarven og perifere nerver sikrer passagen af denne impuls til de tilsvarende muskler. Sensorisk feedback fra periferien og orientering i rummet gennem det visuelle og vestibulære system er også nødvendig for normal gang, ligesom bevarelsen af den mekaniske struktur af knogler, led og muskler.

Da mange niveauer i nervesystemet er involveret i implementeringen af normal gang, er der derfor et stort antal årsager, der kan forstyrre den normale gang. Nogle sygdomme og skader i nervesystemet er ledsaget af karakteristiske og endda patognomoniske gangforstyrrelser. Det patologiske gangmønster, som sygdommen pålægger, udvisker de normale kønsforskelle og bestemmer den ene eller anden type dysbasi. Derfor er omhyggelig observation af gangen ofte meget værdifuld til differentialdiagnose og bør udføres i begyndelsen af den neurologiske undersøgelse.

Under den kliniske gangundersøgelse går patienten med åbne og lukkede øjne; går fremadvendt og bagudvendt; demonstrerer flankegang og gang omkring en stol; gang på tæer og hæle undersøges; langs en smal passage og langs en linje; langsom og hurtig gang; løb; drejninger under gang; op ad trapper.

Der findes ingen generelt accepteret, samlet klassificering af typer af dysbasi. Derudover er en patients gangart nogle gange kompleks, da flere af de nedenfor anførte typer af dysbasi er til stede på samme tid. Lægen skal se alle de komponenter, der udgør dysbasien, og beskrive dem separat. Mange typer af dysbasi ledsages af symptomer på involvering af visse niveauer i nervesystemet, hvis genkendelse også er vigtig for diagnosen. Det skal bemærkes, at mange patienter med en bred vifte af gangforstyrrelser klager over "svimmelhed".

Gangforstyrrelser er et almindeligt syndrom i befolkningen, især blandt ældre. Op til 15 % af personer over 60 år oplever en eller anden form for gangforstyrrelser og lejlighedsvise fald. Blandt ældre er denne procentdel endnu højere.

Gangart ved sygdomme i bevægeapparatet

Konsekvenserne af ankyloserende spondylitis og andre former for spondylitis, slidgigt i store led, senetiltrækninger i foden, medfødte misdannelser osv. kan føre til forskellige gangforstyrrelser, hvis årsager ikke altid er forbundet med smerter (klomfod, deformiteter såsom halux valgus osv.). Diagnosen kræver konsultation med en ortopædlæge.

Hovedtyper af gangforstyrrelser (dysbasi)

1. Ataktisk gangart:
   1. lillehjernen;
   2. stempling ("tabetisk");
   3. med vestibulært symptomkompleks.
2. "Hemiparetisk" ("skæv" eller "tredobbelt forkortende" type).
3. Paraspastisk.
4. Spastisk-ataktisk.
5. Hypokinetisk.
6. Gangapraksi.
7. Idiopatisk senil dysbasi.
8. Idiopatisk progressiv "frysningsdysbasi".
9. Skøjteløbergang ved idiopatisk ortostatisk hypotension.
10. "Peroneal" gangart - ensidig eller tosidig steppage.
11. Gang med hyperekstension af knæleddet.
12. "Ande" gangart.
13. Gang med en udtalt lordose i lænderegionen.
14. Gangart ved sygdomme i bevægeapparatet (ankylose, slidgigt, seneforstrækninger osv.).
15. Hyperkinetisk gangart.
16. Dysbasi ved mental retardering.
17. Gang (og andre psykomotoriske færdigheder) ved svær demens.
18. Psykogene gangforstyrrelser af forskellige typer.
19. Dysbasi af blandet oprindelse: kompleks dysbasi i form af gangforstyrrelser på baggrund af visse kombinationer af neurologiske syndromer: ataksi, pyramidesyndrom, apraksi, demens osv.
20. Iatrogen dysbasi (usikker eller "beruset" gangart) på grund af lægemiddelforgiftning.
21. Dysbasi forårsaget af smerte (antalgisk).
22. Paroxysmale gangforstyrrelser ved epilepsi og paroxysmale dyskinesier.

Ataktisk gangart

Bevægelserne ved cerebellar ataksi er dårligt proportionale med karakteristikaene af den overflade, som patienten går på. Balancen forstyrres i større eller mindre grad, hvilket fører til korrigerende bevægelser, der giver gangen en uordnet-kaotisk karakter. Karakteristisk, især for læsioner i cerebellar vermis, er gang på en bred base som følge af ustabilitet og vaklen.

Patienten vakler ofte ikke kun når han går, men også når han står eller sidder. Nogle gange registreres titubation - en karakteristisk cerebellar tremor i den øvre halvdel af kroppen og hovedet. Som ledsagende tegn registreres dysmetri, adiadokokinese, intentionstremor, postural ustabilitet. Andre karakteristiske tegn kan også registreres (scannet tale, nystagmus, muskelhypotoni osv.).

Hovedårsager: cerebellar ataksi ledsager et stort antal arvelige og erhvervede sygdomme, der opstår ved skader på lillehjernen og dens forbindelser (spinocerebellar degeneration, malabsorptionssyndrom, alkoholisk degeneration af lillehjernen, multipel systematrofi, sen cerebellar atrofi, arvelig ataksi, OPCA, tumorer, paraneoplastisk degeneration af lillehjernen og mange andre sygdomme).

Når lederne af den dybe muskelsans påvirkes (oftest i niveau med de bageste søjler), udvikles sensorisk ataksi. Det er især udtalt ved gang og manifesterer sig i karakteristiske bevægelser af benene, som ofte defineres som en "stampende" gangart (foden sænkes kraftigt med hele sålen ned på gulvet); i ekstreme tilfælde er gang generelt umulig på grund af tabet af dyb følsomhed, hvilket let opdages ved undersøgelse af muskel-ledsansen. Et karakteristisk træk ved sensorisk ataksi er dens korrektion ved synet. Dette er grundlaget for Romberg-testen: Når øjnene er lukkede, øges sensorisk ataksi kraftigt. Nogle gange, med lukkede øjne, opdages pseudo-atetose i armene strakt fremad.

Hovedårsager: Sensorisk ataksi er karakteristisk ikke kun for læsioner i de posteriore søjler, men også for andre niveauer af dyb følsomhed (perifer nerve, posterior rod, hjernestamme osv.). Derfor observeres sensorisk ataksi i billedet af sygdomme som polyneuropati ("perifer pseudotabes"), funikulær myelose, tabes dorsalis, komplikationer ved behandling med vincristin; paraproteinæmi; paraneoplastisk syndrom osv.)

Ved vestibulære lidelser er ataksi mindre udtalt og er mere tydelig i benene (vaklende rynker ved gang og stående), især i skumringen. Alvorlig skade på det vestibulære system ledsages af et detaljeret billede af det vestibulære symptomkompleks (systemisk svimmelhed, spontan nystagmus, vestibulær ataksi, autonome lidelser). Milde vestibulære lidelser (vestibulopati) manifesterer sig kun ved intolerance over for vestibulære belastninger, som ofte ledsager neurotiske lidelser. Ved vestibulær ataksi er der ingen cerebellare tegn og forstyrrelser i den muskulær-artikulære sans.

Hovedårsager: vestibulært symptomkompleks er typisk for skader på vestibulære ledere på ethvert niveau (cerumenpropper i den ydre øregang, labyrinthitis, Ménières sygdom, akustisk neurom, multipel sklerose, degenerative læsioner i hjernestammen, syringobulbi, vaskulære sygdomme, forgiftninger, herunder lægemiddelinduceret, traumatisk hjerneskade, epilepsi osv.). En særegen vestibulopati ledsager normalt psykogene kroniske neurotiske tilstande. Til diagnose er det vigtigt at analysere klager over svimmelhed og ledsagende neurologiske manifestationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemiparetisk" gangart

Hemiparetisk gangart manifesterer sig ved strækning og omkredsning af benet (armen er bøjet ved albuen) i form af en "skrå" gangart. Det paretiske ben udsættes for kropsvægten under gang i en kortere periode end det raske ben. Omkredsning (cirkulær bevægelse af benet) observeres: benet strækkes i knæleddet med let plantarfleksion af foden og udfører en cirkulær bevægelse udad, mens kroppen afviger en smule i den modsatte retning; den homolaterale arm mister nogle af sine funktioner: den er bøjet i alle led og presset mod kroppen. Hvis en stok bruges under gang, bruges den på den raske side af kroppen (hvor patienten bøjer sig ned og overfører sin vægt til den). Ved hvert skridt løfter patienten bækkenet for at løfte det strakte ben fra gulvet og bevæger det fremad med besvær. Sjældnere forstyrres gangen af typen "tredobbelt forkortning" (fleksion i tre af benets led) med en karakteristisk stigning og fald af bækkenet på lammelsessiden ved hvert skridt. Associerede symptomer: svaghed i de berørte lemmer, hyperrefleksi, patologiske fodsymptomer.

Hovedårsager: Hemiparetisk gangart forekommer ved forskellige organiske læsioner i hjernen og rygmarven, såsom slagtilfælde af forskellig oprindelse, encephalitis, hjerneabcesser, traumer (herunder fødselstraumer), toksiske, demyeliniserende og degenerative-atrofiske processer (herunder arvelige), tumorer, parasitter i hjernen og rygmarven, hvilket fører til spastisk hemiparese.

Paraspastisk gangart

Benene er normalt strakte i knæ og ankler. Gangarten er langsom, benene "skubber" sig hen ad gulvet (skosålerne slides tilsvarende), nogle gange bevæger de sig som sakse med deres krydsning (på grund af øget tonus i lårets adduktormuskler), på tæerne og med en let vridning af tæerne ("duetæer"). Denne type gangforstyrrelse er normalt forårsaget af mere eller mindre symmetrisk bilateral skade på pyramidebanerne på ethvert niveau.

Hovedårsager: Paraspastisk gangart observeres oftest under følgende omstændigheder:

• Multipel sklerose (karakteristisk spastisk-ataktisk gangart)
• Lakunær tilstand (hos ældre patienter med arteriel hypertension eller andre risikofaktorer for vaskulær sygdom; ofte forudgået af episoder med mindre iskæmiske vaskulære slagtilfælde, ledsaget af pseudobulbære symptomer med taleforstyrrelser og udtalte reflekser af oral automatisme, gangart med små skridt, pyramideformede tegn).
• Efter rygmarvsskade (historie, niveau af føleforstyrrelser, vandladningsforstyrrelser). Littles sygdom (en særlig form for cerebral parese; symptomer på sygdommen er til stede fra fødslen, der er en forsinkelse i den motoriske udvikling, men normal intellektuel udvikling; ofte kun selektiv involvering af lemmerne, især de nedre, med sakselignende bevægelser med krydsning af benene under gang). Familiær spastisk spinal parese (arvelig langsomt progressiv sygdom, symptomerne optræder ofte i det tredje årti af livet). Ved cervikal myelopati hos ældre forårsager mekanisk kompression og vaskulær insufficiens af den cervikale rygmarv ofte en paraspastisk (eller spastisk-ataktisk) gangart.

Som følge af sjældne, delvist reversible tilstande såsom hypertyreose, portokaval anastomose, lathyrisme, posterior columna-sygdom (ved vitamin B12-mangel eller som paraneoplastisk syndrom), adrenoleukodystrofi.

Intermitterende paraspastisk gangart observeres sjældent i billedet af "claudicatio intermitterende af rygmarven".

Paraspastisk gangart imiteres undertiden af dystoni i underekstremiteterne (især ved den såkaldte dopa-responsive dystoni), hvilket kræver en syndromisk differentialdiagnose.

Spastisk-ataktisk gangart

Ved denne gangforstyrrelse tilføjes en tydelig ataksisk komponent til den karakteristiske paraspastiske gangart: ubalancerede kropsbevægelser, let hyperekstension i knæleddet, ustabilitet. Dette billede er karakteristisk, næsten patognomonisk for multipel sklerose.

Hovedårsager: Det kan også observeres ved subakut kombineret degeneration af rygmarven (funikulær myelose), Friedreichs sygdom og andre sygdomme, der involverer cerebellar- og pyramidevejene.

Hypokinetisk gangart

Denne type gangart er karakteriseret ved langsomme, begrænsede bevægelser af benene med et fald eller fravær af tilhørende armbevægelser og en anspændt kropsholdning; vanskeligheder med at påbegynde gang, forkortelse af skridtet, "skubning", vanskelige vendinger, stampning på stedet før bevægelsesstart og undertiden "pulseringsfænomener".

De mest almindelige ætiologiske faktorer for denne type gangart inkluderer:

1. Hypokinetisk-hypertoniske ekstrapyramidale syndromer, især Parkinsonismesyndrom (hvor der observeres en let fleksorstilling; der er ingen koordinerede armbevægelser under gang; stivhed, et maskelignende ansigt, stille monoton tale og andre manifestationer af hypokinesi, hviletremor, tandhjulsfænomen observeres også; gangen er langsom, "skubbet", stiv, med et forkortet skridt; "pulserende" fænomener er mulige under gang).
2. Andre hypokinetiske ekstrapyramidale og blandede syndromer omfatter progressiv supranukleær parese, olivo-ponto-cerebellar atrofi, Shy-Drager syndrom, stria-nigral degeneration (Parkinsonisme-plus syndromer), Binswanger sygdom og vaskulær Parkinsonisme i underkroppen. I den lakunære tilstand kan der også være en "marche a petits pas" gangart (små, korte, uregelmæssige slæbende skridt) på baggrund af pseudobulbær parese med synkeforstyrrelser, taleforstyrrelser og Parkinson-lignende motilitet. "Marche a petits pas" kan også observeres i billedet af normotensiv hydrocephalus.
3. Akinetisk-rigidt syndrom og den tilsvarende gangart er mulig ved Picks sygdom, kortikobasal degeneration, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, hydrocephalus, frontallappens tumor, juvenil Huntingtons sygdom, Wilson-Konovalovs sygdom, posthypoksisk encefalopati, neurosyfilis og nogle andre sjældnere sygdomme.

Hos unge patienter kan torsionsdystoni undertiden debutere med en usædvanlig anspændt, begrænset gang på grund af dystonisk hypertonicitet i benene.

Syndromet med konstant muskelaktivitet (Isaacs syndrom) observeres oftest hos unge patienter. Usædvanlig spænding i alle muskler (primært distal), inklusive antagonister, blokerer gangen, såvel som alle andre bevægelser (armadillogang).

Depression og katatoni kan ledsages af hypokinetisk gangart.

Gangapraksi

Gangapraksi er karakteriseret ved tab eller reduktion af evnen til at bruge benene korrekt under gang, når der ikke er sensoriske, cerebellare og paretiske manifestationer. Denne type gang forekommer hos patienter med omfattende hjerneskader, især på frontallappene. Patienten kan ikke efterligne visse benbevægelser, selvom visse automatiske bevægelser bevares. Evnen til konsekvent at komponere bevægelser under "tobenet" gang er reduceret. Denne type gang ledsages ofte af perseverationer, hypokinesi, rigiditet og undertiden modgang, samt demens eller urininkontinens.

En variant af gangapraksi er den såkaldte aksiale apraksi ved Parkinsons sygdom og vaskulær parkinsonisme; dysbasi ved normotensiv hydrocephalus og andre sygdomme, der involverer de frontal-subkortikale forbindelser. Et syndrom med isoleret gangapraksi er også blevet beskrevet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatisk senil dysbasi

Denne form for dysbasi ("ældregang", "senilgang") manifesterer sig ved et let forkortet langsomt skridt, mild postural ustabilitet, et fald i de tilhørende armbevægelser i fravær af andre neurologiske lidelser hos ældre og gamle mennesker. Denne dysbasi er baseret på et kompleks af faktorer: flere sensoriske underskud, aldersrelaterede ændringer i led og rygsøjle, forringelse af vestibulære og posturale funktioner osv.

Idiopatisk progressiv "frysedysbasi"

"Frysedysbasi" observeres normalt i billedet af Parkinsons sygdom; sjældnere forekommer det ved multiinfarkt (lakunær) tilstand, multipel systematrofi og normotensiv hydrocephalus. Der er dog beskrevet ældre patienter, hvor "frysedysbasi" er den eneste neurologiske manifestation. Graden af "frysning" varierer fra pludselige motoriske blokeringer under gang til total manglende evne til at begynde at gå. Biokemiske blod- og cerebrospinalvæskeprøver, samt CT og MR, viser et normalt billede, med undtagelse af mild kortikal atrofi i nogle tilfælde.

Skøjteløbergang ved idiopatisk ortostatisk hypotension

Denne gangart observeres også ved Shy-Drager syndrom, hvor perifer autonom svigt (primært ortostatisk hypotension) bliver en af de førende kliniske manifestationer. Kombinationen af parkinsonismesymptomer, pyramideformede og cerebellære tegn påvirker gangkarakteristikaene hos disse patienter. I fravær af cerebellar ataksi og udtalt parkinsonisme forsøger patienterne at tilpasse deres gangart og kropsholdning til ortostatiske ændringer i hæmodynamikken. De bevæger sig med brede, let til siden, hurtige skridt på let bøjede knæ, læner torsoen fremad og sænker hovedet ("skøjteløberstilling").

"Peroneal" gangart

Peronealgang er en ensidig (mere almindelig) eller tosidig steppagegang. Steppagegang udvikler sig med den såkaldte dropfod og er forårsaget af svaghed eller lammelse af dorsalfleksion (dorsalfleksion) af foden og/eller tæerne. Patienten enten "slæber" foden under gang, eller i et forsøg på at kompensere for dropfoden løfter patienten den så højt som muligt for at løfte den fri fra gulvet. Dermed er der øget fleksion i hofte- og knæleddene; foden kastes fremad og sænkes ned på hælen eller hele foden med en karakteristisk klaskende lyd. Støttefasen under gangen forkortes. Patienten kan ikke stå på hælene, men kan stå og gå på tæerne.

Den mest almindelige årsag til unilateral parese af fodens ekstensorer er dysfunktion af peroneusnerven (kompressionsneuropati), lumbal plexopati og sjældent skade på L4- og især L5-rødderne, som i tilfælde af en hernieret intervertebralskive ("vertebral peroneal parese"). Bilateral parese af fodens ekstensorer med bilateral "stepage" observeres ofte ved polyneuropati (paræstesi, strømpelignende føleforstyrrelser, fravær eller fald i akillessenereflekser observeres), ved Charcot-Marie-Tooth peroneal muskelatrofi - en arvelig sygdom af tre typer (høj fodbue, atrofi af lægmusklerne ("storkeben"), fravær af akillessene, føleforstyrrelser er mindre eller fraværende), ved spinal muskelatrofi - (hvor paresen ledsages af atrofi af andre muskler, langsom progression, fascikulationer, fravær af føleforstyrrelser) og ved nogle distale myopatier (scapuloperoneale syndromer), især ved Steinert-strong atten-Gibb dystrofisk myotoni.

Et lignende billede af gangforstyrrelser udvikler sig, når begge distale grene af iskiasnerven er påvirket ("dropfod").

Gang med hyperekstension af knæleddet

Gang med unilateral eller bilateral hyperekstension af knæleddet observeres med lammelse af knæekstensorerne. Lammelse af knæekstensorerne (quadriceps femoris) fører til hyperekstension, når der lægges vægt på benet. Når svagheden er bilateral, er begge ben hyperekstenderet i knæleddene under gang; ellers kan vægtskift fra det ene ben til det andet forårsage ændringer i knæleddene. Nedstigning af trapper begynder med det paretiske ben.

Årsager til unilateral parese omfatter skade på femoralnerven (tab af knærefleks, sensorisk forstyrrelse i innervationsområdet i n. saphenous) og skade på lumbal plexus (symptomer svarende til symptomer på femoralnerveskade, men abduktor- og iliopsoasmusklerne er også involveret). Den mest almindelige årsag til bilateral parese er myopati, især progressiv Duchenne muskeldystrofi hos drenge, og polymyositis.

"Ande" gangart

Parese (eller mekanisk insufficiens) af hofteabduktorerne, dvs. hofteabduktorerne (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae), resulterer i manglende evne til at holde bækkenet vandret i forhold til det vægtbærende ben. Hvis insufficiensen kun er delvis, kan hyperekstension af torsoen mod det støttende ben være tilstrækkelig til at forskyde tyngdepunktet og forhindre bækkenkip. Dette er den såkaldte Duchenne-halthed, og når der er bilaterale lidelser, resulterer dette i en usædvanlig 'vaddelende' gang (patienten synes at vralte fra den ene fod til den anden, en 'ande'-gang). Ved fuldstændig lammelse af hofteabduktorerne er den ovenfor beskrevne forskydning af tyngdepunktet ikke længere tilstrækkelig, hvilket resulterer i bækkenkip med hvert skridt i benbevægelsens retning - den såkaldte Trendelenburg-halthed.

Unilateral parese eller insufficiens af hofteabduktorerne kan skyldes skade på nervus gluteus superior, nogle gange som følge af en intramuskulær injektion. Selv i maveleje er der utilstrækkelig styrke til ekstern abduktion af det berørte ben, men der er ingen føleforstyrrelser. En sådan insufficiens findes ved unilateral medfødt eller posttraumatisk hofteluxation eller postoperativ (protetisk) skade på hofteabduktorerne. Bilateral parese (eller insufficiens) er normalt en konsekvens af myopati, især progressiv muskeldystrofi eller bilateral medfødt hofteluxation.

[ 10 ], [ 11 ]

Gang med en udtalt lordose i lænderegionen

Hvis hofteekstensorerne er involveret, især m. gluteus maximus, er det kun muligt at gå op ad trapper, når man starter med det raske ben, men når man går ned ad trapper, går det berørte ben først. Gang på en flad overflade er normalt kun hæmmet ved bilateral svaghed af m. gluteus maximus; sådanne patienter går med et ventralt vippet bækken og med øget lumbal lordose. Ved unilateral parese af m. gluteus maximus er abduktion af det berørte ben bagud umulig, selv i pronationsstilling.

Årsagen er altid (sjældent) en læsion af den inferiore glutealnerve, for eksempel på grund af en intramuskulær injektion. Bilateral parese af m. gluteus maximus findes oftest ved den progressive form for bækkenbæltemuskeldystrofi og Duchenne-formen.

I litteraturen nævnes lejlighedsvis det såkaldte femoral-lumbale ekstensionsrigiditetssyndrom, som manifesterer sig i refleksforstyrrelser i muskeltonus i ryg- og bens ekstensorer. I lodret stilling har patienten en fikseret, mild lordose, nogle gange med lateral krumning. Hovedsymptomet er "brættet" eller "skjoldet": i liggende stilling, med passiv løftning af begge fødder med strakte ben, bøjer patienten ikke hofteleddene. Gang, som er af rykvis karakter, ledsages af kompenserende thorakal kyfose og en fremadrettet hældning af hovedet i nærvær af rigiditet i de cervikale ekstensormuskler. Smertesyndrom er ikke det førende i det kliniske billede og er ofte vagt og mislykket. En almindelig årsag til syndromet er fiksering af durasækken og den terminale tråd ved en ar-adhæsiv proces i kombination med osteochondrose på baggrund af dysplasi i lændehvirvelsøjlen eller med en spinal tumor på cervikalt, thorakalt eller lumbalt niveau. Regression af symptomer forekommer efter kirurgisk mobilisering af durasækken.

Hyperkinetisk gangart

Hyperkinetisk gangart observeres ved forskellige typer hyperkinesi. Disse omfatter sygdomme som Sydenhams chorea, Huntingtons chorea, generaliseret torsionsdystoni (kamelgangart), aksial dystonisk syndrom, pseudo-ekspressiv dystoni og foddystoni. Mindre almindelige årsager til gangforstyrrelser omfatter myoklonus, trunkal tremor, ortostatisk tremor, Tourettes syndrom og tardiv dyskinesi. Ved disse tilstande afbrydes de bevægelser, der er nødvendige for normal gang, pludselig af ufrivillige, forstyrrede bevægelser. Der udvikles en mærkelig eller "dansende" gangart. (En sådan gangart ved Huntingtons chorea ser undertiden så mærkelig ud, at den kan ligne psykogen dysbasi). Patienter skal konstant bekæmpe disse lidelser for at kunne bevæge sig målrettet.

Gangforstyrrelser ved mental retardering

Denne type dysbasi er et problem, der endnu ikke er tilstrækkeligt undersøgt. Akavet stående med et overdrevent bøjet eller rettet hoved, en mærkelig position af arme eller ben, akavede eller mærkelige bevægelser - alt dette findes ofte hos børn med mental retardering. Samtidig er der ingen proprioceptionsforstyrrelser, såvel som cerebellare, pyramideformede og ekstrapyramidale symptomer. Mange motoriske færdigheder, der udvikles i barndommen, er aldersafhængige. Tilsyneladende er usædvanlige motoriske færdigheder, herunder gang hos mentalt retarderede børn, forbundet med en forsinkelse i modningen af den psykomotoriske sfære. Det er nødvendigt at udelukke komorbide tilstande med mental retardering: cerebral parese, autisme, epilepsi osv.

Gang (og andre psykomotoriske færdigheder) ved svær demens

Dysbasi ved demens afspejler et totalt sammenbrud af evnen til organiseret, målrettet og tilstrækkelig handling. Sådanne patienter begynder at tiltrække sig opmærksomhed med deres uorganiserede motoriske færdigheder: patienten står i en akavet stilling, stamper med fødderne, drejer rundt, er ude af stand til målrettet at gå, sætte sig ned og gestikulere tilstrækkeligt ("kropssprogssammenbrud"). Krasne, kaotiske bevægelser træder i forgrunden; patienten ser hjælpeløs og forvirret ud.

Gangarten kan ændre sig betydeligt ved psykoser, især ved skizofreni ("shuttle"-motorik, cirkulære bevægelser, stampning og andre stereotyper i ben og arme under gang) og obsessiv-kompulsiv lidelse (ritualer under gang).

Psykogene gangforstyrrelser af forskellige typer

Der er gangforstyrrelser, der ofte minder om de ovenfor beskrevne, men som (oftest) udvikler sig i fravær af aktuel organisk skade på nervesystemet. Psykogene gangforstyrrelser begynder ofte akut og fremprovokeres af en følelsesmæssig situation. De er variable i deres manifestationer. De kan være ledsaget af agorafobi. Prævalensen hos kvinder er karakteristisk.

Denne gangart ser ofte mærkelig ud og er vanskelig at beskrive. En omhyggelig analyse tillader os dog ikke at klassificere den som et kendt eksempel på de ovennævnte typer dysbasi. Gangarten er ofte meget malerisk, udtryksfuld eller ekstremt usædvanlig. Nogle gange domineres den af billedet af at falde (astasia-abasia). Hele patientens krop afspejler et dramatisk råb om hjælp. Under disse groteske, ukoordinerede bevægelser ser det ud til, at patienterne periodisk mister balancen. De er dog altid i stand til at holde sig selv og undgå at falde fra enhver ubehagelig stilling. Når patienten er ude i offentligheden, kan hans gangart endda få akrobatiske træk. Der er også ret karakteristiske elementer for psykogen dysbasi. For eksempel går patienten, der demonstrerer ataksi, ofte, "fletter en fletning" med benene, eller, med parese, "trækker" benet, "trækker" det langs gulvet (nogle gange rører gulvet med rygraden af storetåen og foden). Men psykogen gangart kan nogle gange udadtil ligne gangart ved hemiparese, paraparese, cerebellære sygdomme og endda Parkinsonisme.

Som regel er der andre konversionsmanifestationer, som er yderst vigtige for diagnosen, og falske neurologiske tegn (hyperrefleksi, pseudo-Babinski-symptom, pseudoataksi osv.). Kliniske symptomer bør vurderes omfattende; det er meget vigtigt at diskutere sandsynligheden for ægte dystoniske, cerebellære eller vestibulære gangforstyrrelser i hvert enkelt tilfælde detaljeret. Alle disse kan undertiden forårsage kaotiske gangændringer uden tilstrækkeligt klare tegn på en organisk sygdom. Dystoniske gangforstyrrelser kan oftere ligne psykogene lidelser. Mange typer af psykogen dysbasi er kendte, og endda deres klassifikationer er blevet foreslået. Diagnostik af psykogene bevægelsesforstyrrelser bør altid være underlagt reglen om deres positive diagnose og udelukkelse af en organisk sygdom. Det er nyttigt at inddrage særlige tests (Hoover-test, svaghed i sternocleidomastoideus osv.). Diagnosen bekræftes af placeboeffekten eller psykoterapi. Klinisk diagnostik af denne type dysbasi kræver ofte særlig klinisk erfaring.

Psykogene gangforstyrrelser observeres sjældent hos børn og ældre.

Dysbasi af blandet oprindelse

Der ses ofte tilfælde af kompleks dysbasi på baggrund af visse kombinationer af neurologiske syndromer (ataksi, pyramideformet syndrom, apraksi, demens osv.). Sådanne sygdomme omfatter cerebral parese, multipel systematrofi, Wilson-Konovalovs sygdom, progressiv supranukleær parese, toksisk encefalopati, visse spinocerebellære degenerationer og andre. Hos sådanne patienter har gangen træk ved flere neurologiske syndromer på samme tid, og en omhyggelig klinisk analyse er nødvendig i hvert enkelt tilfælde for at vurdere hver af dem's bidrag til manifestationerne af dysbasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogen dysbasi

Iatrogen dysbasi observeres under lægemiddelforgiftning og er ofte ataksisk ("beruset") af natur, primært på grund af vestibulære eller (mindre almindeligt) cerebellare lidelser.

Nogle gange er sådan dysbasi ledsaget af svimmelhed og nystagmus. Oftest (men ikke udelukkende) er dysbasi forårsaget af psykotrope og antikonvulsive lægemidler (især difenin).

Dysbasi forårsaget af smerte (antalgisk)

Når der opstår smerter under gang, forsøger patienten at undgå dem ved at modificere eller forkorte den mest smertefulde fase af gangen. Når smerten er ensidig, bærer det berørte ben vægt i en kortere periode. Smerten kan forekomme på et specifikt punkt i hvert skridt, men kan være til stede under hele gangen eller gradvist aftage ved fortsat gang. Gangforstyrrelser forårsaget af bensmerter manifesterer sig oftest eksternt som en "claudicatio".

Claudicatio intermittens er et udtryk, der bruges til at beskrive smerter, der kun opstår, når man går en bestemt afstand. I dette tilfælde skyldes smerten arteriel insufficiens. Denne smerte opstår regelmæssigt, når man går over en bestemt afstand, øges gradvist i intensitet og opstår over kortere afstande over tid; den opstår tidligere, hvis patienten klatrer op ad bakke eller går hurtigt. Smerten tvinger patienten til at stoppe, men forsvinder efter en kort hvileperiode, hvis patienten bliver stående. Smerten er oftest lokaliseret i læggen. Den typiske årsag er stenose eller okklusion af blodkar i overlåret (typisk sygehistorie, vaskulære risikofaktorer, manglende puls i foden, støj over de proximale blodkar, ingen anden årsag til smerte, undertiden føleforstyrrelser såsom strømpebukser). Under sådanne omstændigheder kan der yderligere observeres smerter i perineum eller låret, forårsaget af okklusion af bækkenarterierne; sådanne smerter skal differentieres fra iskias eller en proces, der påvirker cauda equina.

Claudicatio intermittens med læsioner i cauda equina (caudogen) er et udtryk, der bruges til at beskrive smerter fra rodkompression, der observeres efter at have gået forskellige distancer, især ved nedkørsel. Smerten er en konsekvens af kompression af cauda equina-rødderne i den smalle rygmarvskanal i lændehvirvelsøjlen, hvor tilføjelsen af spondylotiske forandringer forårsager en endnu større forsnævring af kanalen (stenose af kanalen). Derfor findes denne type smerte oftest hos ældre patienter, især mænd, men kan også forekomme hos unge mennesker. Baseret på patogenesen af denne type smerte er de observerede lidelser normalt bilaterale, radikulære af natur, overvejende i den bageste perineum, overlåret og underbenet. Patienter klager også over rygsmerter og smerter ved nysen (Naffzigers symptom). Smerter under gang tvinger patienten til at stoppe, men forsvinder normalt ikke helt, hvis patienten står op. Lindring opstår, når rygsøjlen ændres, for eksempel når man sidder, bøjer sig skarpt fremad eller endda sætter sig på hug. Lidelsens radikulære natur bliver især tydelig, hvis der er en jagende smerte. I dette tilfælde er der ingen vaskulære sygdomme; Røntgenundersøgelser viser et fald i den sagittale størrelse af rygmarvskanalen i lænderegionen; myelografi viser en krænkelse af kontrastmiddelpassagen på flere niveauer. Differentialdiagnose er normalt mulig under hensyntagen til den karakteristiske lokalisering af smerte og andre træk.

Smerter i lænderegionen ved gang kan være en manifestation af spondylose eller intervertebral diskussygdom (historie med akutte rygsmerter, der udstråler langs iskiasnerven, undertiden fravær af akillessenereflekser og parese af musklerne, der er innerveret af denne nerve). Smerter kan være en konsekvens af spondylolistese (delvis dislokation og "glidning" af lumbosakralsegmenterne). Det kan være forårsaget af ankyloserende spondylitis (Bechterews sygdom) osv. Røntgenundersøgelse af lændehvirvelsøjlen eller MR-scanning afklarer ofte diagnosen. Smerter på grund af spondylose og intervertebral diskussygdom øges ofte ved længerevarende sidden eller en ubehagelig stilling, men kan aftage eller endda forsvinde ved gang.

Smerter i hofte- og lyskeområdet er normalt et resultat af hofteartrose. De første par skridt forårsager en kraftig stigning i smerten, som gradvist aftager ved fortsat gang. I sjældne tilfælde forekommer pseudoradikulær bestråling af smerte langs benet, en forstyrrelse af hoftens indre rotation, hvilket forårsager smerte, en følelse af dybt tryk i lårbenstrekanten. Når en stok bruges under gang, placeres den på den modsatte side af smerten for at overføre kropsvægten til den raske side.

Under gang eller efter længere tids stående kan der undertiden observeres smerter i lyskeområdet, forbundet med skade på ilioinguinalnerven. Sidstnævnte er sjældent spontan og er oftere forbundet med kirurgiske indgreb (lumbotomi, appendektomi), hvor nervestammen beskadiges eller irriteres af kompression. Denne årsag bekræftes af tidligere kirurgiske manipulationer, forbedring ved hofteflektion, de mest alvorlige smerter i området to fingerbredder medialt for den forreste øvre iliacsøjle, føleforstyrrelser i iliacregionen og området omkring pungen eller labia majora.

En brændende smerte langs lårets ydre overflade er karakteristisk for meralgia paresthetica, som sjældent fører til en ændring i gangart.

Lokale smerter i området omkring de lange rørknogler, der opstår under gang, bør give mistanke om en lokal tumor, osteoporose, Pagets sygdom, patologiske frakturer osv. De fleste af disse tilstande, som kan detekteres ved palpation (smerter ved palpation) eller røntgen, er også karakteriseret ved rygsmerter. Smerter langs skinnebenets forreste overflade kan forekomme under eller efter længerevarende gang eller anden overdreven spænding i skinnebenets muskler, såvel som efter akut okklusion af benets kar, efter operation på underekstremiteten. Smerten er en manifestation af arteriel insufficiens i musklerne i den forreste del af underbenet, kendt som anterior tibial arteriopatisk syndrom (udtales stigende smertefuld hævelse; smerter fra kompression af de forreste dele af underbenet; forsvinden af pulsering i arteria dorsalis pedis; manglende følsomhed på fodryggen i innervationszonen af den dybe gren af nerven peroneus; parese af fingrenes ekstensormuskler og storetåens korte ekstensor), hvilket er en variant af muskellejesyndromet.

Smerter i fod og tæer er særligt almindelige. De fleste tilfælde skyldes foddeformiteter såsom platfod eller bredfod. Sådanne smerter opstår normalt efter gang, efter at have stået i sko med hårde såler eller efter at have båret tunge genstande. Selv efter en kort gåtur kan en hælspore forårsage hælsmerter og øget følsomhed over for tryk på hælens plantare overflade. Kronisk akillessenebetændelse manifesterer sig, udover lokal smerte, ved en palpabel fortykkelse af senen. Smerter i forfoden observeres ved Mortons metatarsalgi. Årsagen er et pseudoneurom i den interdigitale nerve. Først opstår smerten kun efter lang gang, men senere kan den opstå efter korte perioder med gang og endda i hvile (smerten er lokaliseret distalt mellem hovederne på III-IV eller IV-V metatarsale knogler; den forekommer også ved kompression eller forskydning af hovederne på metatarsale knogler i forhold til hinanden; manglende følsomhed på tæernes kontaktflader; forsvinden af smerte efter lokalbedøvelse i det proximale intertarsale rum).

Ret intense smerter på fodens plantare overflade, som tvinger dig til at holde op med at gå, kan observeres ved tarsaltunnelsyndrom (normalt ved en dislokation eller brud på anklen, opstår der smerter bag den mediale malleolus, paræstesi eller tab af følsomhed på fodens plantare overflade, tør og tynd hud, manglende sved på fodsålen, manglende evne til at abducere tæerne sammenlignet med den anden fod). Pludselige viscerale smerter (angina, smerter ved urolithiasis osv.) kan påvirke gangen, ændre den betydeligt og endda forårsage gangstop.

[ 15 ]

Paroxysmale gangforstyrrelser

Periodisk dysbasi kan observeres ved epilepsi, paroxysmal dyskinesi, periodisk ataksi, såvel som pseudo-anfald, hyperekpleksi og psykogen hyperventilation.

Nogle epileptiske automatismer omfatter ikke kun gestikulering og visse handlinger, men også gang. Derudover findes der former for epileptiske anfald, der kun fremkaldes ved gang. Disse anfald ligner undertiden paroxysmal dyskinesi eller gangapraksi.

Paroxysmale dyskinesier, der starter under gang, kan forårsage dysbasi, stop, fald hos patienten eller yderligere (tvungne og kompenserende) bevægelser på baggrund af fortsat gang.

Periodisk ataksi forårsager periodisk cerebellar dysbasi.

Psykogen hyperventilation forårsager ofte ikke kun lipothymiske tilstande og besvimelse, men fremkalder også tetaniske kramper eller demonstrative bevægelsesforstyrrelser, herunder periodisk psykogen dysbasi.

Hyperekpleksi kan forårsage gangforstyrrelser og i alvorlige tilfælde fald.

Myasthenia gravis er undertiden årsagen til periodisk svaghed i benene og dysbasi.

Diagnostiske tests for gangforstyrrelser

Et stort antal sygdomme, der kan føre til dysbasi, kræver en bred vifte af diagnostiske tests, hvor klinisk neurologisk undersøgelse er af primær betydning. De bruger CT og MR; myelografi; evokerede potentialer af forskellige modaliteter, herunder evokeret motorisk potentiale, stabilografi, EMG; muskel- og perifer nervebiopsi; undersøgelse af cerebrospinalvæske; screening for metaboliske forstyrrelser og identifikation af toksiner og giftstoffer; psykologisk undersøgelse; undertiden er konsultation med en øjenlæge, øre-næse-hals-læge eller endokrinolog vigtig. Andre forskellige tests anvendes også efter behov, herunder særlige metoder til at studere gangart.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]