Myoklonus

Myoklonus er en pludselig, kortvarig, rykvis muskeltrækning, der opstår som følge af aktiv muskelkontraktion (positiv myoklonus) eller (sjældent) et fald i postural muskeltonus (negativ myoklonus).

Nosologisk diagnostik bør forudgås af en tilstrækkelig syndromisk beskrivelse af myoklonus. Sidstnævnte har flere komplekse kliniske karakteristika. Især skal klinisk analyse af myoklonus nødvendigvis tage højde for dens karakteristika såsom generaliseringsgraden og fordelingens art (lokalisering), sværhedsgrad, synkronicitet/asynkroni, rytmicitet/arytmi, varighed/episodicitet, afhængighed af provokerende stimuli, dynamik i "vågenhed-søvn"-cyklussen.

Baseret på ovenstående karakteristika kan myokloniske syndromer variere betydeligt hos individuelle patienter. Myoklonus er således undertiden begrænset til involvering af en enkelt muskel, men oftere påvirker det flere eller endda mange muskelgrupper op til fuldstændig generalisering. Myokloniske ryk kan være strengt synkrone i forskellige muskler eller asynkrone, de er for det meste arytmiske og kan være ledsaget af bevægelse i leddet eller ej. Deres sværhedsgrad kan variere fra en næppe mærkbar sammentrækning til et skarpt generelt ryk, som kan føre til, at patienten falder. Myoklonus kan være enkeltstående eller gentagne, meget vedvarende eller fluktuerende eller strengt paroxystisk (for eksempel epileptisk myoklonus). Oscillerende myoklonus er karakteriseret ved pludselige ("eksplosive") bevægelser, der varer flere sekunder, og de er normalt forårsaget af uventede stimuli eller aktive bevægelser. Der er spontan myoklonus (eller hvilemyoklonus) og refleksiv myoklonus, fremkaldt af sensoriske stimuli af forskellige modaliteter (visuel, auditiv eller somatosensorisk). Der findes myoklonier forårsaget af frivillige bevægelser (handlings-, intentionel og postural myokloni). Endelig findes der myoklonier, der er afhængige af og uafhængige af "vågen-søvn"-cyklussen (forsvinder og forsvinder ikke under søvn, optræder kun under søvn).

Ifølge distribution skelnes der mellem fokal, segmental, multifokal og generaliseret myoklonus (svarende til den syndromiske klassificering af dystoni).

Ovenstående kliniske karakteristika for myoklonus (eller med andre ord syndromisk analyse) suppleres normalt med patofysiologisk og etiologisk klassificering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomatisk myoklonus

Symptomatisk (sekundær) myoklonus udvikler sig inden for rammerne af forskellige neurologiske sygdomme.

Lagringssygdomme er en række sygdomme, der udviser et karakteristisk sæt af syndromer i form af epileptiske anfald, demens, myoklonus og nogle neurologiske og andre manifestationer. Mange af disse sygdomme begynder i spædbarnsalderen eller barndommen.

• Lafora sygdom er en sjælden lidelse, der nedarves autosomalt recessivt. Sygdommen debuterer i alderen 6-19 år. Generaliserede tonisk-kloniske epileptiske anfald er typiske, og de er ofte kombineret med partielle occipitale paroxysmer i form af simple visuelle hallucinationer, forekomsten af skotomer eller mere komplekse synsforstyrrelser. Visuelle paroxysmer er et karakteristisk tegn på Lafora sygdom, og hos 50% af patienterne forekommer de allerede i sygdommens tidlige stadier. Snart udvikles alvorligt myoklonisk syndrom, som ofte skjuler den ledsagende ataksi. Forbigående kortikal blindhed er blevet beskrevet. I det terminale stadie udvikles alvorlig demens, og patienterne er sengeliggende. EEG viser epileptisk aktivitet i form af "spike-slow wave" og "polyspike-slow wave" komplekser, især i occipitale områder. I diagnostikken lægges der stor vægt på at påvise Lafora-legemer i en hudbiopsi i underarmsområdet (ved hjælp af lysmikroskopi). Et dødeligt udfald indtræffer flere år efter sygdommens debut.
• GM ₂ - gangliosidose (Tay-Sachs sygdom) nedarves autosomalt recessivt og debuterer i det første leveår med mental retardering; den neurologiske status afslører progressiv generaliseret hypotoni, blindhed og tab af alle frivillige bevægelser. Hypotoni erstattes af spasticitet og opisthotonus; epileptiske generaliserede og partielle myokloniske anfald og helolepsi udvikles. Ved undersøgelse af fundus afsløres "kirsebærgrube"-symptomet. Patienterne dør i det 2. eller 3. leveår.
• Ceroid lipofuscinose er karakteriseret ved aflejring af lipopigmenter i centralnervesystemet, hepatocytter, hjertemuskel og nethinde. Der findes flere typer ceroid lipofuscinose: infantil, sen infantil, tidlig juvenil (eller intermediær), juvenil og voksen. I alle varianter er den centrale manifestation progressiv myoklonus epilepsi. Elektronmikroskopi af hud og lymfocytter afslører karakteristiske "fingeraftryks"-profiler.

• Sialidose.
  • Kirsebærpitmyoklonus er en type I sialidose. Sygdommen er baseret på neuroaminidasemangel (arvetypen er autosomal recessiv). Sygdommen debuterer mellem 8 og 15 år. De vigtigste symptomer er: synshandicap, myoklonus og generaliserede epileptiske anfald. Myoklonus observeres i hvile, den intensiveres ved frivillige bevægelser og ved berøring. Sensorisk stimulering fremkalder udviklingen af massiv bilateral myoklonus. Det mest typiske symptom er myoklonus i ansigtsmusklerne: spontan, uregelmæssig, med overvejende lokalisering omkring munden. Ansigtsmyoklonus fortsætter under søvn. Ataksi er karakteristisk. På fundus - "kirsebærpit"-symptomet, undertiden - glaslegemeuklarhed. Forløbet er progressivt. På EEG - "spike-slow wave"-komplekser, der falder sammen med generaliseret myoklonus.
  • En anden sjælden form for sialidose er galaktosialidose. Den manifesterer sig ved galaktosidasemangel (bestemt i lymfocytter og fibroblaster), som manifesterer sig ved mental retardering, angiokeratom, kondrodystrofi og lav statur, epileptiske anfald og myoklonisk hyperkinese.
• Gauchers sygdom kendes i 3 former: infantil (type I), juvenil (type II) og kronisk (type III). Det er type III, der undertiden kan manifestere sig som progressiv myoklonus epilepsi, såvel som splenomegali, nedsat intelligens, cerebellar ataksi og pyramideformet syndrom. EEG viser epileptisk aktivitet i form af "polyspike-slow wave"-komplekser, og i nogle tilfælde øges amplituden af SSEP. Akkumuleringer af glucocerebrosid findes i biopsier af forskellige organer, lymfocytter og knoglemarv.

Arvelige degenerative sygdomme i lillehjernen, hjernestammen og rygmarven (spinocerebellar degeneration).

• Unverricht-Lundborgs sygdom er den bedst kendte form for de såkaldte progressive myoklonus-epilepsie. To patientpopulationer med denne sygdom er blevet undersøgt i detaljer: i Finland (denne variant af myoklonus er for nylig blevet kaldt baltisk myoklonus) og Marseille-gruppen (Ramsay Hunt syndrom, også kaldet middelhavsmyoklonus). Begge varianter har et lignende klinisk billede, sygdommens debutalder og arvemåde (autosomal recessiv). I omkring 85% af tilfældene begynder sygdommen i det 1.-2. årti af livet (6-15 år). De primære syndromer er myokloniske og epileptiske. Epileptiske anfald er oftest klonisk-tonisk-kloniske af natur. Aktionsmyoklonus udvikler sig gradvist og bliver den primære maladaptive faktor. Myoklonus kan udvikle sig til et anfald. Mild ataksi og langsomt progressiv intellektuel svækkelse er også mulige. Andre neurologiske symptomer er ikke karakteristiske.
• Friedreichs ataksi kan, udover andre symptomer, også manifestere sig som myoklonisk syndrom. Sygdommen begynder før pubertetens afslutning (i gennemsnit 13 år), og typisk er langsomt progressiv ataksi (sensorisk, cerebellar eller blandet), pyramidesyndrom, dysbasi, dysartri, nystagmus og somatiske lidelser (kardiomyopati, diabetes mellitus, skeletdeformiteter, herunder Friedreichs fod).

Arvelige degenerative sygdomme med overvejende involvering af basalganglierne.

• Wilson-Konovalovs sygdom udvikler sig ofte i en ung alder på baggrund af symptomer på leverdysfunktion og manifesterer sig ved polymorfe neurologiske (forskellige typer tremor, chorea, dystoni, akinetisk-rigidt syndrom, myoklonus), psykiske og somatiske (hæmoragisk syndrom) lidelser. Undersøgelsen af kobber-proteinmetabolisme og påvisning af Kayser-Fleischer-ringen giver os mulighed for at stille den korrekte diagnose.
• Torsionsdystoni kombineres ofte med myoklonus (såvel som med tremor), men denne kombination er især karakteristisk for symptomatisk myoklonisk dystoni (Wilson-Konovalovs sygdom, postencefalitisk parkinsonisme, lysosomale lagringssygdomme, forsinket postanoksisk dystoni osv.) og arveligt dystoni-myoklonussyndrom.
• Hallervorden-Spatz sygdom er en sjælden familiær lidelse, der begynder i barndommen (før 10-årsalderen) og er karakteriseret ved progressiv dysbasi (foddeformitet og langsomt stigende stivhed i lemmerne), dysartri og demens. En vis hyperkinese (chorea, dystoni, myoklonus) påvises hos 50% af patienterne. Spasticitet, epileptiske anfald, pigmentretinitis og atrofi af synsnerven er blevet beskrevet i nogle tilfælde. CT eller MR viser skader på globus pallidus på grund af jernophobning ("tigerøje").
• Kortikobasal degeneration er en sygdom, hvor myoklonus betragtes som et ret typisk symptom. Progressivt akinetisk-rigidt syndrom hos en moden patient, ledsaget af ufrivillige bevægelser (myoklonus, dystoni, tremor) og lateral kortikal dysfunktion (lemmernes apraksi, alienhåndssyndrom, komplekse følsomhedsforstyrrelser) tyder på kortikobasal degeneration. Sygdommen er baseret på asymmetrisk frontoparietal atrofi, som undertiden påvises på CT eller MR.

Nogle sygdomme, der manifesterer sig som demens, såsom Alzheimers sygdom og især Creutzfeldt-Jakobs sygdom, kan være ledsaget af myoklonus. I det første tilfælde træder ikke-vaskulær demens i forgrunden i det kliniske billede, mens demens og myoklonus i det andet tilfælde opstår på baggrund af andre progressive neurologiske syndromer (pyramideformede, cerebellære, epileptiske osv.) og karakteristiske EEG-forandringer (tre- og polyfasisk aktivitet af akut form med en amplitude på op til 200 μV, der forekommer ved en frekvens på 1,5-2 Hz).

Virale encefalitter, især encefalitis forårsaget af herpes simplex-virus, subakut skleroserende encefalitis, Economo-encefalitis og arboviral encefalitis, ledsages ofte (sammen med andre neurologiske manifestationer) af myoklonus, hvilket er et ret karakteristisk element i deres kliniske billede.

Metaboliske encefalopatier i sygdomme i lever, bugspytkirtel, nyrer, lunger, udover bevidsthedsforstyrrelser, manifesterer sig ofte med symptomer som tremor, myoklonus og epileptiske anfald. Negativ myoklonus (asterixis) er meget karakteristisk for metabolisk encefalopati (se nedenfor), i disse tilfælde er den normalt bilateral og forekommer undertiden i alle lemmer (og endda i underkæben). Asterixis kan have både kortikal og subkortikal oprindelse.

En særlig gruppe af metaboliske encefalopatier er nogle mitokondriesygdomme ledsaget af myoklonus - MERRF- og MELAS-syndromer.

• Myoklonus epilepsi, ragged red fibres (MERRF) nedarves af mitokondrietypen. Sygdommens debutalder varierer fra 3 til 65 år. De mest typiske manifestationer er progressivt myoklonus epilepsisyndrom, som ledsages af cerebellar ataksi og demens. Ellers er det kliniske billede karakteriseret ved polymorfi: sensorineural døvhed, myopatiske symptomer, synsnerveatrofi, spasticitet, perifer neuropati, sensorisk svækkelse. Sværhedsgraden af forløbet er også ekstremt variabel. EEG viser unormal basisk aktivitet (80%), spike-slow wave-komplekser, polyspike-slow wave-komplekser, diffuse slow waves, lysfølsomhed. Giant SSEP'er detekteres. CT eller MR afslører diffus kortikal atrofi, ændringer i den hvide substans af varierende sværhedsgrad, forkalkninger af basalganglierne og fokale kortikale læsioner med lav densitet. Skeletmuskelbiopsi afslører et karakteristisk patomorfologisk træk - "revne" røde fibre. Biokemisk analyse afslører forhøjede laktatniveauer.
• Mitokondriel encefalomyopati med laktatacidose og slagtilfældelignende episoder (MELAS-syndrom) er forårsaget af specifikke mutationer i mitokondrielt DNA. De første tegn på sygdommen optræder normalt i alderen 6-10 år. Et af de vigtigste symptomer er intolerance over for fysisk anstrengelse (hvorefter patienten får det værre, muskelsvaghed og undertiden muskelsmerter opstår). Migrænelignende hovedpine med kvalme og opkastning er karakteristisk. Et andet usædvanligt og karakteristisk symptom er slagtilfældelignende episoder med hovedpine, fokale neurologiske symptomer (parese og lammelse af lemmer og muskler, der er innerveret af kranienerven, komatøse tilstande), de fremprovokeres af feber, interkurrente infektioner og er tilbøjelige til tilbagefald. De er forårsaget af akut mangel på energiressourcer i celler og som følge heraf høj følsomhed over for potentielle toksiske virkninger ("metaboliske slagtilfælde"). Karakteristiske træk er epileptiske anfald (partielle og generaliserede konvulsive), myoklonus, ataksi. Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikles demens. Generelt er billedet meget polymorft og variabelt hos individuelle patienter. Myopatisk syndrom er også variabelt og normalt svagt udtrykt. Biokemiske blodprøver afslører mælkesyreacidose, og morfologisk undersøgelse af skeletmuskulaturbiopsi afslører symptomet på "revne" røde fibre.

Toksiske encefalopatier, som udover andre symptomer manifesterer sig som myoklonus, kan udvikle sig som følge af forgiftning (vismut, DDT) eller brug/overdosis af visse lægemidler (antidepressiva, anæstetika, lithium, antikonvulsiva, levodopa, MAO-hæmmere, neuroleptika).

Encefalopati forårsaget af fysiske faktorer kan også manifestere sig som typisk myoklonisk syndrom.

• Posthypoksisk encefalopati (Lanz-Adams syndrom) er karakteriseret ved intentionel og aktionsmyoklonus, undertiden kombineret med dysartri, tremor og ataksi. I alvorlige tilfælde befries patienten kun for myoklonus i en fuldstændig afslappet liggende stilling, ethvert forsøg på bevægelse fører til en "eksplosion" af generaliseret myoklonus, hvilket fratager enhver mulighed for uafhængig bevægelse og egenomsorg. Det foretrukne lægemiddel er clonazepam, og en god effekt af dette lægemiddel betragtes som en af bekræftelserne af diagnosen.
• Myoklonus ved alvorlig traumatisk hjerneskade kan enten være den eneste konsekvens eller kombineres med andre neurologiske og psykopatologiske lidelser.

Fokale læsioner i centralnervesystemet (inklusive dentato-olivariske læsioner, der forårsager palatin myoklonus) af forskellige ætiologier (slagtilfælde, stereotaktisk intervention, tumor), udover myoklonus, ledsages af tydelige samtidige neurologiske symptomer og tilsvarende anamnesedata, hvilket letter diagnosen.

Spinal myoklonus er karakteriseret ved lokal fordeling, stabilitet af manifestationer, uafhængighed af eksogene og endogene påvirkninger, og den udvikler sig med forskellige læsioner i rygmarven.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofysiologisk klassificering af myoklonus

Den patofysiologiske klassificering af myoklonus angiver kilden til dens dannelse i nervesystemet:

• kortikal (somatosensorisk cortex);
• subkortikal (mellem cortex og rygmarv);
• stilk (retikulær);
• rygsøjle;
• perifer (i tilfælde af skade på rygsøjlens rødder, plexus og nerver).

Nogle forfattere kombinerer subkortikal og hjernestammemyoklonus i én gruppe.

• Kortikal myoklonus forudgås af EEG-ændringer i form af spikes, spike-slow wave-komplekser eller slow waves. Den latente periode mellem EEG- og EMG-udladninger svarer til tiden for excitationsledning langs den pyramideformede bane. Kortikal myoklonus kan være spontan, provokeret af bevægelse (kortikal aktionsmyoklonus) eller eksterne stimuli (kortikal refleksmyoklonus). Den kan være fokal, multifokal eller generaliseret. Kortikal myoklonus er oftest distal og forekommer i flexorerne; den kombineres ofte med Kozhevnikov-epilepsi, Jacksonske og sekundært generaliserede tonisk-kloniske anfald. En patologisk stigning i amplituden af SSEP'er observeres (op til dannelsen af gigantiske SSEP'er). Derudover er polysynaptiske long-loop-reflekser signifikant forstærket ved kortikal myoklonus.
• Ved subkortikal myoklonus er der ingen tidsmæssig sammenhæng mellem EEG og EMG. EEG-udladninger kan følge myoklonus eller være helt fraværende. Subkortikal myoklonus kan genereres af thalamus og manifesterer sig ved generaliseret, ofte bilateral, myoklonus.
• Retikulær myoklonus genereres i hjernestammen ved øget excitabilitet af den kaudale retikulære formation, primært den gigantocellulære kerne, hvorfra impulser transmitteres kaudalt (til spinale motorneuroner) og rostralt (til cortex). Retikulær myoklonus er ofte karakteriseret ved generaliseret aksial trækning, hvor proximale muskler er mere involveret end distale. Hos nogle patienter kan den være fokal. Retikulær myoklonus kan være spontan, aktionsbaseret eller refleksiv. I modsætning til kortikal myoklonus mangler retikulær myoklonus en sammenhæng mellem EEG- og EMG-ændringer og gigantiske SSEP'er. Polysynaptiske reflekser er forstærkede, men det kortikale fremkaldte respons er ikke. Retikulær myoklonus kan ligne en forstærket startlerefleks (primær hyperekpleksi).
• Spinal myoklonus kan forekomme ved infarkter, inflammatoriske og degenerative sygdomme, tumorer, rygmarvsskader, spinalanæstesi osv. I typiske tilfælde er den fokal eller segmental, spontan, rytmisk, ufølsom over for eksterne stimuli og forsvinder, i modsætning til myoklonus af cerebral oprindelse, ikke under søvn. Ved spinal myoklonus ledsages EMG-aktivitet af hver muskelkontraktion, og EEG-korrelationer er fraværende.

Hvis vi forsøger at "knytte" den patofysiologiske klassifikation til specifikke sygdomme, vil det se sådan ud.

• Kortikal myoklonus: tumorer, angiomer, encephalitis, metaboliske encephalopatier. Blandt degenerative sygdomme omfatter denne gruppe progressive moklonusepilepsier (MERRF-syndrom, MELAS-syndrom, lipidose, Lafora-sygdom, ceroid lipofuscinose, familiær kortikal myoklonisk tremor, Unverricht-Lundborg-sygdom med varianter af baltisk og middelhavs-myoklonus, cøliaki, Angelman-syndrom, dentato-rubro-pallido-Lewis-atrofi), juvenil myoklonisk epilepsi, postanoxisk Lance-Adams-myoklonus, Alzheimers sygdom, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, Huntingtons chorea, olivopontocerebellar degeneration, kortikobasal degeneration. Kozhevnikovsky-epilepsi kan, udover flåtbåren encephalitis, være forbundet med Rasmussens encephalitis, slagtilfælde, tumorer og i sjældne tilfælde multipel sklerose.
• Subkortikal myoklonus: Parkinsons sygdom, multipel systematrofi, kortikobasal degeneration. Denne gruppe bør omfatte velopalatin myoklonus (idiopatisk, med slagtilfælde, tumorer, multipel sklerose, traumatisk hjerneskade, neurodegenerative sygdomme).
• Spinal myoklonus: inflammatorisk myelopati, tumorer, traumer, iskæmisk myelopati osv.
• Perifer myoklonus: skade på perifere nerver, plexus og rødder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ætiologisk klassificering af myoklonus

Det skal bemærkes, at den patofysiologiske mekanisme for nogle myokloniske syndromer stadig er dårligt kendt, derfor er det sandsynligvis mere bekvemt for lægen at overveje den ætiologiske klassifikation, som opdeler myoklonus i 4 grupper: fysiologisk, essentiel, epileptisk, symptomatisk (sekundær).

• Fysiologisk myoklonus.
  • Søvnmyoklonus (at falde i søvn og vågne op).
  • Myoklonus af skræk.
  • Myoklonus fremkaldt af intens fysisk anstrengelse.
  • Hikke (nogle af dens varianter).
  • Benign infantil myoklonus under fodring.
• Essentiel myoklonus.
  • Arveligt myoklonus-dystoni syndrom (Friedreichs multiple paramyoklonus eller myoklonisk dystoni).
  • Natlig myoklonus (periodiske lembevægelser, rastløse bensyndrom).
• Epileptisk myoklonus.
  • Kozhevnikovsky epilepsi.
  • Myokloniske fravær.
  • Infantile spasmer.
  • Lennox-Gastaut syndrom.
  • Juvenil myoklonisk epilepsi hos Jans.
  • Progressiv myoklonisk epilepsi og nogle andre epilepsier i spædbarnsalderen.
• Symptomatisk myoklonus.
  • Lagringssygdomme: Lafora-legemesygdom, GM-gangliosidose (Tay-Sachs sygdom), ceroid lipofuscinose, sialidose, Gauchers sygdom.
  • Arvelige degenerative sygdomme i lillehjernen, hjernestammen og rygmarven (spinocerebellære degenerationer): Baltisk myoklonus (Unverricht-Lundborg sygdom), middelhavsmyoklonus (Ramsay Hunt syndrom), Friedreichs ataksi, ataksi-telangiektasi.
  • Degenerative sygdomme med overvejende skade på basalganglierne: Wilson-Konovalovs sygdom, torsionsdystoni, Hallervorden-Spatz sygdom, kortikobasal degeneration, progressiv supranukleær parese, Huntingtons chorea, multipel systematrofi osv.
  • Degenerative demensformer: Alzheimers sygdom, Creutzfeldt-Jakobs sygdom.
  • Viral encephalitis (herpesencephalitis, subakut skleroserende panencephalitis, Economo encephalitis, arbovirus encephalitis osv.).
  • Metaboliske encefalopatier (herunder mitokondrie, såvel som lever- eller nyresvigt, dialysesyndrom, hyponatriæmi, hypoglykæmi osv.).
  • Toksisk encefalopati (forgiftning med bismuth, antidepressiva, anæstetika, lithium, antikonvulsiva, levodopa, MAO-hæmmere, neuroleptika).
  • Encefalopati forårsaget af eksponering for fysiske faktorer (posthypoksisk Lanz-Adams syndrom, posttraumatisk myoklonus, hedeslag, elektrisk stød, dekompression).
  • Fokal CNS-læsion (slagtilfælde, neurokirurgi, tumorer, traumatisk hjerneskade).
  • Rygmarvsskader.
• Psykogen myoklonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fysiologisk myoklonus

Fysiologisk myoklonus kan forekomme under visse omstændigheder hos en rask person. Denne gruppe omfatter søvnmyoklonus (indsovning og opvågning); forskrækkelsesmyoklonus; myoklonus forårsaget af intens fysisk anstrengelse; hikke (nogle af dens varianter) og godartet myoklonus hos spædbørn under amning.

• Nogle gange kan naturlige fysiologiske rystelser, når man falder i søvn og vågner op hos angste personer, blive en årsag til frygt og neurotiske oplevelser, men de kan let elimineres ved rationel psykoterapi.
• Myoklonus ved forskrækkelsessyndrom kan ikke kun være fysiologisk, men også patologisk (forskrækkelsessyndrom, se nedenfor).
• Intens fysisk aktivitet kan forårsage isolerede, forbigående myokloniske sammentrækninger af godartet natur.
• Hikke er et almindeligt fænomen. Dette symptom er baseret på myoklonisk sammentrækning af mellemgulvet og åndedrætsmusklerne. Myoklonus kan være både fysiologisk (for eksempel efter overspisning) og patologisk (ved sygdomme i mave-tarmkanalen eller, sjældnere, brystorganer), herunder sygdomme i nervesystemet (irritation af phrenicnerven, skade på hjernestammen eller skade på de øvre cervikale segmenter af rygmarven). Hikke kan være forårsaget af toksiske virkninger. Endelig kan det også være rent psykogent.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Essentiel myoklonus

Essentiel myoklonus er en ret sjælden arvelig sygdom. Der findes både familiær (autosomal dominant arv) og sporadisk arv. Sygdommen begynder i det 1. eller 2. årti af livet og er ikke ledsaget af andre neurologiske og psykiske lidelser, der er ingen ændringer i EEG. Kliniske manifestationer omfatter uregelmæssige, arytmiske og asynkrone trækninger og tilbagetrækninger med multifokal eller generaliseret fordeling af myoklonus. Sidstnævnte forværres af frivillige bevægelser. SSEP'er øges ikke, selv under myoklonisk bevægelse, hvilket indikerer dens subkortikale oprindelse. Indtil for nylig blev denne sygdom kaldt Friedreichs multiple paramyoklonus. Da den kan forårsage dystoniske symptomer (den såkaldte dystoniske myoklonus), og selve syndromet er følsomt over for alkohol, betragtes multipel paramyoklonus og myoklonisk dystoni nu som den samme sygdom og kaldes arveligt myoklonus-dystoni syndrom.

En anden form for essentiel myoklonus betragtes som natlig myoklonus, kendt som "periodiske lembevægelser" (et udtryk foreslået i den internationale klassifikation af søvnforstyrrelser). Denne lidelse er ikke en ægte myoklonus, selvom den er inkluderet i moderne klassifikationer af myokloniske syndromer. Sygdommen er karakteriseret ved episoder med gentagne, stereotype bevægelser i benene i form af ekstension og fleksion i hofte-, knæ- og ankelleddene, som forekommer under overfladiske (I-II) søvnstadier og ofte ledsages af dyssomni. Bevægelserne ledsages ikke af ændringer i EEG eller opvågning. Periodiske bevægelser under søvn kan kombineres med restless legs syndrome. Sidstnævnte er karakteriseret ved pludselig indsættende og hurtigt stigende paræstesi i benene, der normalt forekommer før søvnens begyndelse og forårsager et uimodståeligt behov for at bevæge benene. En kort benbevægelse eliminerer øjeblikkeligt følelsen af ubehag. For begge syndromer er levodopa og benzodiazepinlægemidler (oftest clonazepam) og opiater normalt effektive.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptisk myoklonus

Ved epileptisk myoklonus dominerer myokloniske anfald det kliniske billede, men der er ingen tegn på encefalopati, i hvert fald ikke i de indledende stadier. Epileptisk myoklonus kan manifestere sig i form af isolerede epileptiske myokloniske trækninger ved epilepsia partialis continua (Kozhevnikovsky-epilepsi), lysfølsom epilepsi, idiopatisk "stimulusfølsom" myoklonus, myoklonisk absens. Denne gruppe omfatter også en gruppe af myokloniske epilepsier i barndommen med mere omfattende manifestationer: infantile spasmer, Lennox-Gastaut syndrom, juvenil myoklonisk epilepsi af Janz, progressiv myoklonisk epilepsi, tidlig myoklonisk encefalopati, benign myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen.

Kozhevnikovsky epilepsi (epilepsia partialis continud) blev oprindeligt beskrevet som en af varianterne af den kroniske form for flåtbåren forårs-sommer encephalitis. Den manifesterer sig ved konstante fokale lavamplitude rytmiske kloniske muskelkontraktioner (kortikal myoklonus), der involverer en del af kroppen. Oftest er ansigtsmusklerne og de distale dele af lemmerne involveret. Rykninger er konstante, de fortsætter normalt i mange dage og endda år, nogle gange observeres sekundær generalisering til et tonisk-klonisk anfald. Et lignende syndrom, men med et progressivt forløb, beskrives ved mere diffus hemisfærisk skade (kronisk Rasmussen encephalitis), dets nosologiske uafhængighed forbliver kontroversiel. Kozhevnikovsky epilepsi syndrom er også blevet beskrevet i sygdomme som absces, granulom, slagtilfælde, subduralt hæmatom, tumor, kraniocerebralt traume, ikke-ketotisk hyperglykæmisk tilstand (især i nærvær af hyponatriæmi), hepatisk encefalopati, multipel sklerose, MELAS syndrom. Iatrogene former (penicillin osv.) er også blevet beskrevet.

Myoklonisk absens. Den gennemsnitlige alder for epilepsi med myoklonisk absens (Tassinaris syndrom) er 7 år (fra 2 til 12,5 år). Den pludselige indsættende absens ledsages af bilaterale rytmiske myokloniske ryk, som observeres i musklerne i skulderbæltet, arme og ben, mens ansigtsmusklerne er involveret i mindre grad. Bevægelserne kan øges i intensitet og få en tonisk karakter. Korte ryk og toniske sammentrækninger kan være symmetriske eller dominere på den ene side, hvilket forårsager en drejning af hoved og krop. Under anfaldet er respirationsstop og ufrivillig vandladning også muligt. Bevidsthedstab under absens kan være fuldstændigt eller delvist. Hver episode af myoklonisk absens kan vare fra 10 til 60 sekunder. Anfald kan forekomme mange gange om dagen, de bliver hyppigere i morgentimerne (inden for 1-3 timer efter opvågning). I sjældne tilfælde observeres episoder med myoklonisk absensstatus. I de fleste tilfælde kombineres absencer med generaliserede krampeanfald, som normalt er karakteriseret ved lav frekvens (ca. en gang om måneden eller mindre). Der observeres ofte et fald i intelligens. Resistens over for antikonvulsiva er ret typisk. Ætiologien er ukendt, nogle gange bemærkes en genetisk prædisposition.

Infantile spasmer (West syndrom) klassificeres som aldersafhængige epilepsier. De første manifestationer af sygdommen opstår i alderen 4-6 måneder. Syndromet er karakteriseret ved typiske anfald, mental retardering og hypsarytmi på EEG (uregelmæssig højspændings langsom spike-wave aktivitet), som dannede grundlaget for West-triaden. Infantile spasmer er normalt karakteriseret ved symmetriske, bilaterale, pludselige og korte sammentrækninger af typiske muskelgrupper (flexor, extensor og blandede spasmer). Oftest observeres flexor spasmer, som manifesterer sig som en kort bøjning (hvis mavemusklerne er involveret), hvor armene udfører en adduktions- eller abduktionsbevægelse. Anfald af torso-bøjning og arm-adduktion ligner en orientalsk hilsen og kaldes "salaam-anfald". Hyppigheden af anfald varierer meget (i alvorlige tilfælde forekommer de flere hundrede gange om dagen). De fleste anfald er grupperet i klynger, de forekommer ofte om morgenen efter at være vågnet eller når man falder i søvn. Under anfaldet observeres undertiden øjenafvigelse og nystagmoide bevægelser. Infantile spasmer kan være sekundære (symptomatiske), idiopatiske og kryptogene. Sekundære former er beskrevet i perinatale læsioner, infektioner, cerebrale misdannelser, tuberøs sklerose, skader, medfødte stofskiftesygdomme og degenerative sygdomme. Infantile spasmer bør differentieres fra godartede ikke-epileptiske infantile spasmer (godartet myoklonus hos spædbørn), sidstnævnte er ikke ledsaget af epileptiske udflåd på EEG og forsvinder uafhængigt i de kommende år (op til 3 år). I fremtiden kan 55-60% af børn med infantile spasmer udvikle andre typer anfald (Lennox-Gastaut syndrom).

Lennox-Gastaut syndrom er karakteriseret ved typiske EEG-forandringer [spike-slow wave-udladninger ved en lavere frekvens (2 Hz) end ved typisk absence (3 Hz)], mental retardering og specifikke anfaldstyper, herunder myokloniske ryk, atypisk absence og astatiske anfald (epileptiske drop-anfald, akinetiske anfald).

Syndromet begynder normalt med pludselige fald, anfald bliver hyppigere, status epilepticus opstår, intellektuelle funktioner forringes, personlighedsforstyrrelser og kroniske psykoser er mulige. Cirka 70% af børn med dette syndrom har toniske anfald. De er korte, varer flere sekunder og manifesterer sig ved fleksorbevægelser af hoved og krop eller strækningsbevægelser, samt deviation af øjnene eller et fald hos patienten. Anfald kan være asymmetriske eller overvejende ensidige. Nogle gange efterfølges den toniske fase af automatisk adfærd. De fleste toniske anfald udvikler sig under søvn.

Atypiske absenser observeres hos cirka en tredjedel af patienter med Lennox-Gastaut syndrom. De er længere end typiske absenser og ledsages af forskellige motoriske fænomener (nik, ansigtsmyoklonus, posturale fænomener osv.). Ud over atoniske og toniske anfald er myokloniske og myoklonisk-atoniske anfald typiske, hvilket også fører til fald hos patienten (epilepsi med myoklonisk-astatiske anfald). Andre typer anfald er også mulige (generaliserede tonisk-kloniske, kloniske; partielle anfald observeres sjældnere). Bevidstheden forbliver normalt klar. Ætiologisk er 70% af tilfældene af Lennox-Gastaut syndrom forbundet med perinatale skader.

Juvenil myoklonisk epilepsi af Janz ("impulsiv petit mal") begynder i det andet årti af livet (oftest i alderen 12-24 år) og er karakteriseret ved myokloniske anfald, undertiden forbundet med generaliserede tonisk-kloniske anfald og/eller absencer. Myokloniske anfald dominerer og er karakteriseret ved pludselige korte, bilateralt symmetriske og synkrone muskelkontraktioner. Bevægelserne involverer hovedsageligt skuldre og arme, sjældnere musklerne i overkrop og ben. Anfaldene er isolerede eller grupperet i klynger. Patienten kan falde på knæ under et anfald. Under myokloniske anfald forbliver bevidstheden intakt, selvom de forekommer i en serie eller i billedet af myoklonisk epileptisk status.

Generaliserede tonisk-kloniske anfald opstår normalt efter (i gennemsnit 3 år) starten af myokloniske anfald. Typisk begynder anfaldet med myokloniske ryk, der stiger i intensitet til generaliseret myoklonus, som udvikler sig til et generaliseret tonisk-klonisk anfald. Dette typiske billede kaldes "myoklonisk grand mal", "impulsiv grand mal", "klonisk-tonisk-klonisk anfald"). Anfaldene opstår næsten udelukkende efter at man vågner om morgenen.

Absencer observeres normalt i en atypisk form og forekommer hos 15-30% af patienterne i en gennemsnitsalder på 11,5 år. Intelligensen påvirkes normalt ikke.

Svær myoklon epilepsi hos spædbørn begynder i det første leveår. I starten forekommer generaliserede eller ensidige kloniske anfald uden prodromale symptomer. Myokloniske ryk og partielle anfald optræder normalt senere. Myokloniske anfald forekommer ofte i den ene arm eller hoved og omdannes derefter til generaliserede; de forekommer normalt flere gange om dagen. Atypiske absencer og komplekse partielle anfald med atoniske eller negative fænomener eller automatismer kan også forekomme. Forsinket psykomotorisk udvikling og forekomsten af progressive neurologiske underskud i form af ataksi og pyramideformet syndrom er karakteristiske. En arvelig byrde af epilepsi afsløres hos 15-25% af patienterne. MR afslører ikke specifikke abnormiteter.

Tidlig myoklonisk encefalopati begynder i den første måned af livet. Den er karakteriseret ved tidlig debut af partielle myokloniske epileptiske ryk, som efterfølges af simple partielle anfald (syndeviation, apnø osv.), derefter mere massiv eller generaliseret myoklonus, tonisk spasmer (forekommer senere) og andre typer anfald. Hypotoni i kropsmusklerne, bilaterale pyramideformede tegn og mulig involvering af perifere nerver er karakteristiske. Den psykomotoriske udvikling er nedsat. Barnet dør enten i de første 2 leveår eller falder i en persisterende vegetativ tilstand. Ætiologien er ikke præcist kendt.

Godartet myoklon epilepsi i spædbarnsalderen begynder normalt med myoklone ryk hos et ellers normalt barn mellem 4 måneder og 3 år. Drenge er hyppigere ramt. Myoklone ryk kan være subtile, men bliver tydelige med tiden. Anfaldene generaliserer gradvist til at involvere torso og lemmer, hvilket resulterer i nikkende bevægelser med hovedet og løft af armene til siderne, samt bøjning af underekstremiteterne. Opadgående deviation af øjnene kan observeres, og pludselige fald er også mulige. Myoklone anfald er korte (1-3 sekunder) og kan forekomme flere gange om dagen. Bevidstheden er normalt intakt. Andre typer anfald er fraværende.

[ 24 ], [ 25 ]

Andre myokloniske syndromer

Afslutningsvis i beskrivelsen af myoklonus er det passende at nævne flere mere ekstremt unikke syndromer, der sjældent nævnes i russisk litteratur.

Myoklonus i den bløde gane (myoklonus i den bløde gane, myoklonus i den bløde gane, nystagmus i den bløde gane, tremor i den bløde gane) er en af manifestationerne af myorhytmi. Den kan observeres isoleret som rytmiske (2-3 pr. sekund) sammentrækninger af den bløde gane eller i kombination med lignende rytmiske myoklonus, næsten umulige at skelne fra tremor, i tungen, underkæben, strubehovedet, mellemgulvet og de distale dele af hænderne (klassisk myorhytmi). Myorhytmi er en rytmisk myoklonus, der adskiller sig fra tremor (parkinson) hovedsageligt ved sin lave frekvens (1-3 Hz) og karakteristiske fordeling. Nogle gange observeres vertikal okulær myoklonus ("svingende") sammen med velopalatin myoklonus; dette syndrom kaldes oculopalatin myoklonus. Myorhytmi forsvinder under søvn (nogle gange er patologiske bevægelser mærkbare under søvn). Myorhytmi uden myoklonus i den bløde gane er sjælden. Isoleret myoklonus i den bløde gane kan være enten idiopatisk eller symptomatisk (tumorer i lillehjernen og cerebellopontine vinkel, slagtilfælde, encephalomyelitis, traume). Idiopatisk myoklonus forsvinder ofte under søvn, anæstesi og i komatøs tilstand. Symptomatisk myoklonus i den bløde gane er mere stabil i disse tilstande. De mest almindelige årsager til generaliseret myorhythmi er vaskulære læsioner i hjernestammen og cerebellar degeneration forbundet med alkoholisme eller malabsorptionssyndrom.

Opsoclonus (dansende øjne syndrom) er en myoklonisk hyperkinese i de okulomotoriske muskler, der manifesterer sig ved hurtige, rykvise, kaotiske, overvejende horisontale bevægelser af øjenæblerne. En kaotisk ændring af horisontale, vertikale, diagonale, cirkulære og pendullignende bevægelser med varierende frekvens og amplitude kan observeres. Ifølge nogle observationer vedvarer opsoclonus under søvn og intensiveres ved opvågning. Det forveksles ofte med nystagmus, som adskiller sig fra opsoclonus ved tilstedeværelsen af to faser: langsom og hurtig. Opsoclonus indikerer en organisk læsion af cerebellar-stamme forbindelserne og ledsages ofte af generaliseret myoklonus, ataksi, intentionstremor, hypotoni osv. De vigtigste ætiologiske faktorer er viral encephalitis, multipel sklerose, tumorer i hjernestammen og cerebellum, paraneoplastiske syndromer (især hos børn), traumer, metaboliske og toksiske encefalopatier (lægemidler, toksiner, ikke-ketotisk hyperglykæmi).

Negativ myoklonus ("flagrende" tremor, asterixis) ligner tremor. Den er dog ikke baseret på aktive muskelkontraktioner, men tværtimod på periodiske fald i tonus i posturale muskler med bioelektrisk "stilhed" i disse øjeblikke. Asterixis er ekstremt karakteristisk for metabolisk encefalopati ved sygdomme i lever, nyrer, lunger osv. I sådanne tilfælde er den normalt bilateral. I sjældne tilfælde kan asterixis være et tegn på lokal hjerneskade (blødning i thalamus, parietallappen osv.), der manifesterer sig i sådanne tilfælde på den ene side. Asterixis opdages lettest, når man strækker armene fremad.

Startlesyndrom forener en gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved en øget forskrækkelsesreaktion (gysninger) som reaktion på uventede eksterne stimuli (normalt auditive og taktile).

[ 26 ], [ 27 ]

Psykogen myoklonus

Psykogen myoklonus er karakteriseret ved akut debut, variation i frekvens, amplitude og fordeling af myoklonus. Der er også andre uoverensstemmelser med typisk organisk myoklonus (for eksempel fravær af fald og skader på trods af udtalt ustabilitet og svajning af kroppen osv.), spontane remissioner, et fald i hyperkinese, når opmærksomheden distraheres, en stigning og et fald i hyperkinese under påvirkning af suggestion, psykoterapi eller som reaktion på introduktion af placebo, tilstedeværelsen af andre psykogene motoriske, psykiske lidelser.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnose og behandling af myoklonus

Diagnosen er klinisk. Behandlingen begynder med korrektion af underliggende metaboliske abnormiteter. Clonazepam 0,5-2 mg oralt 3 gange dagligt ordineres ofte. Valproat 250-500 mg oralt 2 gange dagligt kan være effektivt; andre antikonvulsiva er undertiden nyttige. Mange former for myoklonus reagerer på serotoninforløberen 5-hydroxytryptophan (initial dosis 25 mg oralt 4 gange dagligt, derefter øget til 150-250 mg oralt 4 gange dagligt) med decarboxylasehæmmeren carbidopa (oralt 50 mg om morgenen og 25 mg ved middagstid eller 50 mg om aftenen og 25 mg ved sengetid).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]