Chorea

Chorea er uregelmæssige, rykvise, uordnede, kaotiske, til tider fejende, formålsløse bevægelser, der primært forekommer i lemmerne. Mild choreisk hyperkinese kan manifestere sig som mild motorisk rastløshed med overdreven kræsne bevægelser, motorisk deshæmning, overdreven udtryksmængde, grimasser og utilstrækkelige gestik. Svær choreisk hyperkinese ligner bevægelserne hos en "djævel på en snor" (eller en moderne ungdomsdans med "løs" motorik og "hektiske" bevægelser). Svær hyperkinese forvrænger ansigtsbevægelser, tale, ståen og gangen, hvilket fører til en mærkelig, fantasifuld "klovne" gangart, der er vanskelig at beskrive tilstrækkeligt. I ekstremt alvorlige tilfælde gør chorea det umuligt at udføre frivillige bevægelser. Sådanne patienter kan ikke bevæge sig på grund af fald, de er ude af stand til at tage vare på sig selv og bliver afhængige af andre. Choreiske bevægelser i ansigtet, der involverer ansigts- og mundmusklerne (inklusive tungen og strubehovedet) samt åndedrætsmusklerne, forstyrrer ikke kun fødeindtaget, men også den verbale kommunikation.

Chorea er et udtryk, der bruges til at beskrive kortvarige, ufrivillige, kaotiske elementære bevægelser i lemmerne. Chorea er karakteriseret ved simple, hurtige bevægelser, der kan ligne normale bevægelser udført af en person i nød, men som ikke er en del af planlagte handlinger. Bevægelserne kan være bilaterale eller unilaterale, men selv når begge sider af kroppen er involveret, er deres bevægelser ikke synkroniserede. Langsommere koreoathetotiske bevægelser opstår på grund af pålægningen af et dystoni-element på en hurtig koreisk bevægelse med en langvarig samtidig kontraktion af agonister og antagonister. Som et resultat får bevægelserne en vridende karakter. Afhængigt af ætiologien kan chorea udvikle sig gradvist eller pludseligt. Pludselig eller subakut debut indikerer normalt en vaskulær, autoimmun eller metabolisk sygdom. Mens gradvis debut og progressivt forløb normalt indikerer en neurodegenerativ sygdom.

Tvangsbevægelser i korea kan enten være fokale, som for eksempel ved oral hyperkinese af neuroleptisk oprindelse, eller generaliserede (hvilket observeres oftere), og i nogle tilfælde manifesterer de sig som et hemisyndrom (for eksempel hemichorea ved slagtilfælde).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klassificering og årsager til chorea

• Primære former.
  • Huntingtons chorea.
  • Neuroakantocytose (koreoakantocytose).
  • Godartet (ikke-progressiv) arvelig chorea.
  • Lesch-Nyhans sygdom.
• Sekundære former.
  • Infektionssygdomme (viral encephalitis, neurosyfilis, kighoste, tuberkuløs meningitis, HIV-infektion, borreliose).
  • Autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, antifosfolipidsyndrom, graviditetskorea, reaktion på immunisering, Sydenhams chorea, multipel sklerose).
  • Metaboliske forstyrrelser (hypertyreose, Leigh-sygdom, hypocalcæmi, Fabrys sygdom, hypo-, hyperglykæmi, Wilson-Konovalovs sygdom, Niemann-Picks sygdom, Hallervorden-Spatz sygdom, homocystinuri, phenylketonuri, Hartnapps sygdom, glutarsyreuri, gangliosidose, metakromatisk leukodystrofi, Merzbacher-Pelizaeus sygdom, mukopolysakkaridoser, Sturge-Webers sygdom osv.).
  • Strukturel hjerneskade (TBI, tumorer, hypoksisk encefalopati, slagtilfælde).
  • Forgiftninger (neuroleptika, kviksølv, lithium, levodopa, digoxin, p-piller).
• Psykogen chorea.

[ 6 ], [ 7 ]

Primære former for chorea

Huntingtons chorea starter normalt i alderen 35-42 år (men kan opstå i alle aldre - fra barndom til alderdom) og er karakteriseret ved meget typisk koreisk hyperkinese, personlighedsforstyrrelser og demens. Arvemåden er autosomal dominant. Sygdommen begynder gradvist, og de første voldsomme bevægelser er nogle gange svære at opdage. Oftest optræder de i ansigtet og ligner frivillige motoriske automatismer (rynke panden, åbne munden, stikke tungen ud, slikke læberne osv.). Efterhånden som sygdommen skrider frem, slutter hyperkinese i hænderne ("fingre der spiller klaver") sig til med efterfølgende generalisering, statik og gangforstyrrelser. De ledsagende taleforstyrrelser (hyperkinetisk dysartri) og synkning gør korrekt ernæring og kommunikation umulig. Korttids- og langtidshukommelsen forringes, kritik af ens tilstand falder, grundlæggende daglig egenomsorg bliver vanskelig, demens udvikler sig og skrider frem. Dybe reflekser er normalt livlige på benene, i en tredjedel af tilfældene opdages klonus, muskelhypotoni er typisk.

Den akinetisk-stive form (uden chorea) er mest typisk for den tidligt debuterende variant (Westphal-varianten), men den observeres undertiden med en senere debut (ved 20 år eller ældre).

Nogle gange begynder sygdommen med psykiske lidelser i form af affektive (oftest i form af depression), hallucinatorisk-paranoide og adfærdsforstyrrelser, og først efter 1,5-2 år eller senere slutter hyperkinetisk syndrom sig til. I terminalstadiet dør patienterne oftest af aspirationspneumoni.

Differentialdiagnose af Huntingtons chorea involverer udelukkelse af sygdomme som Alzheimers sygdom, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, benign arvelig chorea, Wilson-Konovalovs sygdom, arvelig cerebellar ataksi, koreoakantocytose, basalganglieinfarkter, tardiv dyskinesi og i nogle tilfælde også skizofreni og Parkinsons sygdom.

Neuroakantocytose manifesterer sig ved chorea og akantocytose (ændring i formen af røde blodlegemer). Både autosomalt recessive og sporadiske tilfælde af sygdommen er blevet beskrevet. Sygdommen begynder normalt i det 3. eller 4. leveårti (nogle gange i det 1.). De første manifestationer er oral hyperkinese med fremstående tunge, læbebevægelser, tygning og andre grimasser, der minder meget om tardiv dyskinesi. Inartikuleret vokalisering er ret almindelig, og tilfælde af ekkolali (men ikke koprolali) er blevet beskrevet. Et karakteristisk træk er selvskade i form af ufrivillig bid af tungen, læberne og de indre overflader af kinderne. Choreisk hyperkinese i lemmerne og overkroppen ses ofte; dystoniske posturale fænomener og tics kan også forekomme.

Sygdommen adskiller sig fra Huntingtons chorea ved tilstedeværelsen af svaghed og atrofi i musklerne i lemmerne, forårsaget af skader på cellerne i forhornene og perifere nerver (axonal neuropati med et fald i dybe reflekser). Senere observeres ofte (men ikke altid) demens og epileptiske anfald. Niveauet af lipoproteiner i blodet er normalt. Til diagnose er det vigtigt at identificere akantocytose, ledsaget af progressivt neurologisk underskud med et normalt niveau af lipoproteiner.

Godartet (ikke-progressiv) arvelig chorea uden demens begynder i spædbarnsalderen eller den tidlige barndom med fremkomsten af generaliseret chorea, som kun stopper under søvn. Sygdommen nedarves autosomalt dominant. Normal intellektuel udvikling er typisk. En anden forskel fra juvenil Huntingtons chorea er det ikke-progressive forløb (tværtimod er selv et fald i sværhedsgraden af choreisk hyperkinese i voksenalderen muligt).

Lesch-Nyhans sygdom skyldes en arvelig mangel på hypoxanthin-guaninphosphoribosyltransferase, hvilket fører til øget urinsyreproduktion og alvorlig skade på nervesystemet. Arvegangen er X-bundet recessiv (derfor rammes drenge). Børn fødes normale, bortset fra mild hypotoni, men der udvikles en forsinkelse i motorisk udvikling i løbet af de første 3 måneder af livet. Derefter udvikles progressiv lemmerstivhed og torticollis (eller retrocollis). Ansigtsgrimasser og generaliseret choreisk hyperkinese, samt symptomer på skade på pyramidekanalen, optræder i det 2. leveår.

Senere viser børn en tendens til selvskade (de begynder at bide sig i fingre, læber og kinder). Disse tvangsmæssige selvskader (hvilket resulterer i vansiring) er ret typiske (men ikke patognomoniske) for Lesch-Nyhans sygdom. Der observeres mental retardering af varierende sværhedsgrad.

Urinsyreindholdet i blod og urin er forhøjet. Diagnosen bekræftes af et fald i aktiviteten af hypoxanthin-guanin-phosphoribosyltransferase i erytrocytter eller fibroblastkultur.

Sekundære former for chorea

Sekundære former for chorea kan udvikle sig i mange sygdomme: infektiøse, tumor-, vaskulære, autoimmune, metaboliske, toksiske, traumatiske. Diagnostik af sekundært choreisk syndrom i disse sygdomme forårsager normalt ikke vanskeligheder. Anerkendelse af den primære læsions art er normalt baseret på et kompleks af kliniske og parakliniske metoder, herunder biokemiske, molekylærgenetiske, neuroimaging og mange andre undersøgelser.

De mest almindelige sekundære former er Sydenhams chorea (observeres næsten udelukkende i barndommen og ungdomsårene) og graviditetskorea.

• Chorea minor (Sydenhams chorea) udvikler sig normalt flere måneder efter en streptokokinfektion eller forværring af gigt, når der ikke længere er symptomer på den akutte periode, og er ikke forbundet med vaskulitis, som man tidligere troede, men med autoimmune processer og dannelsen af antineuronale antistoffer. Piger bliver syge 2 gange oftere end drenge. I de indledende stadier eller i milde tilfælde observeres motorisk disinhibition med grimasser og overdrevne bevægelser. I alvorlige tilfælde fratager generaliseret choreisk hyperkinese patienten evnen til at udføre grundlæggende egenomsorg, forstyrrer tale (dysartri) og endda vejrtrækning og gør bevægelse og kommunikation umulig. I de fleste tilfælde går generaliseringen af hyperkinese gennem stadiet af hemichorea. Muskelhypotoni er karakteristisk, som nogle gange skaber indtryk af muskelsvaghed, en "tonisk" eller "frysende" knærefleks (Gordon-fænomen), følelsesmæssigt-affektive og forbigående kognitive forstyrrelser. I de fleste tilfælde regredierer hyperkinese spontant inden for 3-6 måneder.
• Graviditetskorea udvikler sig normalt hos førstegangsfødende kvinder, der har lidt af mindre chorea i barndommen. Graviditetskorea er i øjeblikket forbundet med antifosfolipidsyndrom (primært eller i forbindelse med systemisk lupus erythematosus). Chorea begynder normalt i 2. til 5. måned af graviditeten, sjældent i postpartumperioden og vender nogle gange tilbage i efterfølgende graviditeter. Symptomerne forsvinder normalt spontant inden for et par måneder eller kort efter fødsel eller abort. De fleste forfattere klassificerer i øjeblikket såkaldt senil (senil) chorea som en tvivlsom diagnose og er som regel fraværende i klassifikationsskemaer.

Psykogen chorea ("major chorea" - ifølge ældre forfatteres terminologi) tilhører ikke ekstrapyramidale syndromer og er en af varianterne af psykogene bevægelsesforstyrrelser.

Differentialdiagnose af chorea

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lægemiddelinduceret chorea

Lægemiddelinduceret chorea udvikles oftest som følge af langvarig brug af dopamin D1-receptorantagonister. Chorea opstår normalt flere måneder eller år efter starten af lægemiddeladministration og kan kombineres med andre dyskinesier eller dystoni. Da hyperkinesi opstår efter langvarig brug af lægemidlet, kaldes det tardiv dyskinesi (tardiv chorea) eller tardiv dystoni. Hvis lægemidlet stoppes ved de første tegn på dyskinesi, sker det normalt, men ikke altid, at det vendes tilbage. Hvis lægemidlet fortsættes, bliver dyskinesien vedvarende, irreversibel og aftager ikke efter seponering af det lægemiddel, der forårsagede det. Selvom ældre mennesker er mere tilbøjelige til at udvikle tardiv dyskinesi, kan det forekomme i alle aldre. Tardiv dyskinesi observeres oftest under behandling af psykisk sygdom med neuroleptika, men det kan også forekomme hos patienter, der tager neuroleptika eller andre dopaminreceptorantagonister mod kvalme eller nedsat mavemotilitet.

Chorea kan også forekomme hos patienter med Parkinsonisme, der tager levodopa. Muskariniske kolinerge receptorantagonister (antikolinergika) kan også inducere chorea, især hos personer med organisk basalgangliersygdom. Chorea forårsaget af levodopa eller antikolinergika er reversibel ved dosisreduktion eller seponering af lægemidlet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metaboliske sygdomme

Et stort antal erhvervede eller arvelige stofskiftesygdomme kan forårsage chorea. Ofte er det forårsaget af stofskiftesygdomme under graviditet (eller østrogenbehandling) eller tyreotoksikose. Efter graviditetens ophør, ophør med østrogenbehandling eller tilstrækkelig behandling af tyreotoksikose, forsvinder symptomerne normalt fuldstændigt.

Autoimmune sygdomme

Chorea ved autoimmune sygdomme skyldes sandsynligvis produktionen af antistoffer mod nucleus caudatus. Sydenhams chorea begynder normalt uger til måneder efter en gruppe A streptokokinfektion og forværres over flere dage. Hyperkinesi kan være alvorlig og kan være ledsaget af tics og personlighedsændringer. Tilbageførsel er normalt gradvis over flere uger og er undertiden ufuldstændig. Nogle personer, der havde Sydenhams chorea som børn eller unge voksne, udvikler chorea igen i alderdommen. Tilsvarende forårsager østrogenbrug eller tyreotoksikose undertiden chorea hos patienter, der har haft Sydenhams chorea.

Ved systemisk lupus erythematosus eller andre kollagenoser kan chorea være en initial manifestation eller forekomme på baggrund af et udviklet klinisk billede af sygdommen. Chorea kan også være en fjern manifestation af en malign neoplasme, der opstår som følge af produktionen af anti-bullet-antistoffer, der er i stand til at krydsreagere med striatale antigener.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Karsygdomme og andre strukturelle skader

Hemiballismus eller hemichorea skyldes normalt strukturel skade på nucleus subthalamus forårsaget af iskæmi, tumor eller infektion. Sygdommen manifesterer sig i fejende choreiske eller ballistiske bevægelser i lemmerne på den ene side af kroppen. Dyskinesi involverer ofte ansigtet. Bevægelserne har så stor amplitude, at de kan forårsage fysisk udmattelse hos patienten. Heldigvis, hvis patienten overlever den akutte periode, svækkes deres intensitet over tid, og hyperkinese omdannes gradvist til unilateral chorea.

Selvom nucleus subthalamus ikke er direkte forbundet med det dopaminerge system, kan dopaminreceptorantagonister være meget effektive i behandlingen af ballistisk hyperkinese. Benzodiazepiner, valproinsyrepræparater og barbiturater bruges også undertiden til at reducere voldsomme bevægelser. Der er ikke udviklet nogen specifik behandling for denne sygdom.

Genetiske sygdomme

Recessiv, med debut i barndommen. Der er mange arvelige sygdomme forbundet med aminosyre-, lipid- og mitokondriemetabolismeforstyrrelser, der forårsager chorea og dystoni. De er relativt sjældne, men er forholdsvis lette at diagnosticere med laboratorietests. Chorea udvikler sig i disse tilfælde typisk på baggrund af andre neurologiske eller systemiske manifestationer.

Dominant, debuterende i voksenalderen: Huntingtons sygdom.