Cerebellar ataksi

Cerebellar ataksi er en generel betegnelse for en bevægelsesforstyrrelse forårsaget af sygdomme og skader på lillehjernen og dens forbindelser. Cerebellar ataksi manifesterer sig ved specifikke gangforstyrrelser (cerebellar dysbasi), balance, bevægelseskoordinationsproblemer i lemmerne (ataksi), taleforstyrrelser (cerebellar dysartri), forskellige typer af cerebellar tremor, muskelhypotoni samt oculomotorisk dysfunktion og svimmelhed. Der findes et stort antal specielle tests til at detektere cerebellar dysfunktion og mange individuelle symptomer, som den kan manifestere.

Det enorme antal sygdomme, der kan påvirke lillehjernen og dens omfattende forbindelser, gør det vanskeligt at lave en bekvem klassificering af cerebellar ataksier. Der er endnu ikke lavet en samlet klassificering, selvom der findes en hel del sådanne forsøg i litteraturen, og de er alle baseret på forskellige principper.

Fra en praktiserende læges synspunkt er det mere bekvemt at basere sig på en klassificering baseret på et eller andet vigtigt klinisk tegn. Vi fokuserede på klassificeringen baseret på karakteristikaene ved forløbet af cerebellar ataksi (akut ataksi, subakut, kronisk og paroxystisk). Denne klassificering suppleres yderligere af en ætiologisk klassificering af cerebellar ataksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering af cerebellar ataksi

Akut indsættende ataksi

1. Slag og volumetriske processer med pseudo-slagforløb.
2. Multipel sklerose
3. Guillain-Barre syndrom
4. Encephalitis og postinfektiøs cerebellitis
5. Forgiftning (herunder lægemiddelforgiftning: lithium, barbiturater, phenytoin)
6. Metaboliske lidelser
7. Hypertermi
8. Obstruktiv hydrocephalus

Ataksi med subakut indtræden (over en uge eller flere uger)

1. Tumorer, abscesser og andre pladsoptagende processer i lillehjernen
2. Normalt tryk hydrocephalus
3. Toksiske og metaboliske lidelser (herunder dem, der er forbundet med nedsat absorption og ernæring).
4. Paraneoplastisk cerebellar degeneration
5. Multipel sklerose

Kronisk progressiv ataksie (over flere måneder eller år)

1. Spinocerebellar ataksier (normalt tidlig debut)

• Friedreichs ataksi
• Tidlig debuterende "ikke-Friedreichsk" ataksi med bevarede reflekser, hypogonadisme, myoklonus og andre abnormiteter

2. Kortikale cerebellære ataksier

• Holmes' cerebellare kortikale atrofi
• Sen cerebellar atrofi af Marie-Foix-Alajouanine

3. Sen debut af cerebellar ataksie, der involverer hjernestammestrukturer og andre formationer af nervesystemet

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi
• Machado-Josephs sygdom
• Andre degenerationer, der involverer lillehjernen
• Cerebellar dysgenese

Paroxysmal episodisk ataksi

I barndommen:

• Autosomal dominant arvelig periodisk ataksi (type 1 og type 2, forskellig i anfaldsvarighed).
• Andre ataksier (Hartnup-sygdom; pyruvatdehydrogenase-mangel; ahornsirup-urinsygdom)

Episodisk ataksi hos voksne

• Medicinsk
• Multipel sklerose
• Forbigående iskæmiske anfald
• Kompressionsprocesser i området omkring foramen magnum
• Intermitterende obstruktion af det ventrikulære system

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut indsættende cerebellar ataksi

Slagtilfælde er sandsynligvis den mest almindelige årsag til akut ataksi i klinisk praksis. Lakunære infarkter i det pontine og supratentorielle område kan forårsage ataksi, normalt i form af ataksisk hemiparese. Iskæmi i området omkring thalamus, den bageste del af den indre kapsel og corona radiata (området med blodforsyning fra den posteriore cerebrale arterie) kan manifestere sig som cerebellar ataksi. Samtidig findes "stille" lakunære infarkter ofte i lillehjernen. Cerebellar infarkt kan også manifestere sig som isoleret svimmelhed. Hjerteemboli og aterosklerotisk okklusion er de to mest almindelige årsager til cerebellar slagtilfælde.

Hemiataksi med hemihypestesi er typisk for slagtilfælde i thalamus (grenen af den posteriore cerebrale arterie). Isoleret ataksisk gangart ses undertiden med skade på de penetrerende grene af basilararterien. Hemiataksi med involvering af visse kranienerver udvikles med skade på de øvre dele af pons (superior cerebellar arterie), nedre laterale dele af pons og laterale dele af medulla oblongata (anterior inferior og posterior inferior cerebellar arteries), normalt i billedet af hjernestammen alternerende syndromer.

Omfattende cerebellare infarkter eller blødninger ledsages af hurtig udvikling af generaliseret ataksi, svimmelhed og andre hjernestamme- og generelle cerebrale manifestationer, ofte i forbindelse med udvikling af obstruktiv hydrocephalus.

Cerebellære tumorer, abscesser, granulomatøse og andre volumetriske processer manifesterer sig undertiden akut og uden alvorlige symptomer (hovedpine, opkastning, mild ataksi ved gang).

Multipel sklerose udvikler sig undertiden akut og optræder sjældent uden cerebellare symptomer. Der er normalt andre tegn (kliniske og neuroimaging) på multifokal skade på hjernestammen og andre dele af nervesystemet.

Guillain-Barré syndrom er en sjælden form for skade, der involverer kranienerver og ataksi. Men selv her påvises mindst mild hyporefleksi og forhøjet protein i cerebrospinalvæsken. Miller Fisher syndrom er akut med udvikling af ataksi, oftalmoplegi og arefleksi (andre symptomer er valgfrie) med efterfølgende god genoprettelse af nedsatte funktioner. Disse manifestationer er meget specifikke og tilstrækkelige til klinisk diagnose.

Encephalitis og postinfektiøs cerebellitis involverer ofte lillehjernen. Cerebellitis ved fåresyge er især almindelig hos børn med præmorbide cerebellære abnormaliteter. Skoldkopper kan forårsage cerebellitis. Epstein-Barr-virus forårsager infektiøs mononukleose med sekundær akut cerebellar ataksi. Akut postinfektiøs ataksi er især almindelig blandt konsekvenserne af børneinfektioner.

Intoksikation er en anden almindelig årsag til akut ataksi. Som regel er der en ataksisk gangart og nystagmus. Hvis der opdages ataksi i lemmerne, er den normalt symmetrisk. De mest almindelige årsager er: alkohol (herunder Wernickes encefalopati), antikonvulsiva, psykotrope lægemidler.

Metaboliske lidelser såsom insulinom (hypoglykæmi forårsager akut ataksi og forvirringstilstand) er ret almindelige årsager til akut ataksi.

Hypertermi i form af langvarig og intens varmestress (høj feber, hedeslag, malignt neuroleptikasyndrom, malign hypertermi, hypertermi på grund af lithiumforgiftning) kan påvirke lillehjernen, især i den rostrale region omkring vermis.

Obstruktiv hydrocephalus, som udviklede sig akut, manifesterer sig ved et helt kompleks af symptomer på intrakraniel hypertension (hovedpine, døsighed, forvirring, opkastning), hvoriblandt ofte akut cerebellar ataksi forekommer. Ved langsom udvikling af hydrocephalus kan ataksi manifestere sig med minimale generelle cerebrale lidelser.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataksi med subakut indtræden

Tumorer (især medulloblastomer, astrocytomer, ependymomer, hæmangioblastomer, meningiomer og schwannomer (i cerebellopontina-vinklen), såvel som abscesser og andre pladsoptagende læsioner i lillehjernen, kan klinisk præsentere sig som subakutte eller kronisk progressive ataksier. Ud over progressiv cerebellar ataksi er symptomer på involvering af tilstødende læsioner ikke ualmindelige; tegn på øget intrakranielt tryk optræder relativt tidligt. Neuroimaging-metoder hjælper med diagnosen.

Normaltrykshydrocephalus (Hakim-Adams syndrom: progressiv forstørrelse af ventriklerne med normalt cerebrospinalvæsketryk) manifesterer sig klinisk ved en karakteristisk triade af symptomer i form af dysbasi (gangapraksi), urininkontinens og subkortikal demens, som udvikler sig over flere uger eller måneder.

Hovedårsager: konsekvenser af subaraknoidalblødning, tidligere meningitis, kraniocerebralt traume med subaraknoidalblødning, hjernekirurgi med blødning. Idiopatisk normaltrykshydrocephalus er også kendt.

Differentialdiagnose udføres ved Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom, Huntingtons chorea og multiinfarktdemens.

Toksiske og metaboliske forstyrrelser (mangel på vitamin B12, vitamin B1, vitamin E; hypothyroidisme, hyperparathyroidisme; forgiftning med alkohol, thallium, kviksølv, vismut; overdosis af difenin eller andre antikonvulsive midler, samt lithium, cyclosporin og nogle andre stoffer) kan føre til progressiv cerebellar ataksi.

Paraneoplastisk cerebellar degeneration. Malign neoplasme kan være ledsaget af subakut (undertiden akut) cerebellar syndrom, ofte med tremor eller myoklonus (og også opsoklonus). Ofte er det en tumor i lungerne, lymfoidt væv eller kvindelige kønsorganer. Paraneoplastisk cerebellar degeneration går undertiden klinisk forud for selve tumorens umiddelbare manifestationer. Uforklarlig subakut (eller kronisk) cerebellar ataksi kræver undertiden målrettet onkologisk søgning.

Multipel sklerose bør bekræftes eller udelukkes ved subakut cerebellar ataksi, især hos personer under 40 år. Hvis det kliniske billede er atypisk eller tvivlsomt, giver MR og evokerede potentialer fra forskellige modaliteter normalt mulighed for at afklare dette spørgsmål.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronisk progressiv cerebellar ataksie (over måneder eller år)

Ud over langsomt voksende tumorer og andre volumetriske processer er denne gruppe karakteriseret ved:

Spinocerebellar ataksier (tidlig debut)

Spinocerebellar ataksier er en gruppe af sygdomme, hvis liste ikke er strengt fastlagt og ifølge forskellige forfattere omfatter forskellige arvelige sygdomme (især i barndommen).

Friedreichs ataksi (typiske symptomer: cerebellar ataksi, sensorisk ataksi, hyporefleksi, Babinskis tegn, skoliose, Friedreichs fod (pes cavus), kardiomyopati, diabetes mellitus, axonal polyneuropati).

Spinocerebellære degenerationer af "ikke-Friedreich-typen". I modsætning til Friedreichs ataksi er denne karakteriseret ved en tidligere sygdomsdebut, bevarede senereflekser, hypogonadisme. I nogle familier - nedre spastisk paraparese eller andre tegn på overvejende rygmarvsskade.

Kortikale cerebellære ataksier

Holmes' cerebellare kortikale atrofi er en arvelig sygdom hos voksne, der manifesterer sig ved langsomt progressiv cerebellar ataksi, dysartri, tremor, nystagmus og i sjældne tilfælde andre neurologiske tegn (isoleret cerebellofugal familiær atrofi, heredataksi type B). MR-scanning viser atrofi af cerebellarvermis.

Sen cerebellar atrofi af Marie-Foix-Alajouanine begynder sent (gennemsnitsalder 57 år) og udvikler sig meget langsomt (over 15-20 år), og ligner på mange måder den tidligere form (klinisk og morfologisk), men uden en familiehistorie (isoleret cerebellofugal atrofi af den sporadiske type). Lignende patomorfologiske og kliniske manifestationer er blevet beskrevet ved alkoholisk cerebellar degeneration.

Cerebellar ataksier med sen debut, der involverer hjernestammestrukturer og andre nervesystemformationer

Olivopontocerebellar atrofi (OPCA)

Der findes forskellige klassifikationer af OPCA. Den sporadiske form (Dejerine-Thomas) fremstår som en klinisk "ren" type eller som en type med ekstrapyramidale og vegetative (progressiv vegetativ svigt) manifestationer. Sidstnævnte variant klassificeres som multipel systematrofi. Arvelige former (ca. 51%) af OPCA (heredoataxi type A) er patomorfologisk og undertiden klinisk (i modsætning til sporadiske former er PVN ikke karakteristisk her) lidt forskellige fra sporadiske former af OPCA og tæller i dag syv genetiske varianter.

Den hyppigste manifestation af enhver form for OPCA er cerebellar ataksi (i gennemsnit mere end 90% af patienterne), især mærkbar ved gang (mere end 70%); dysartri (scannet tale, dysfagi, bulbære og pseudobulbære lidelser); Parkinsonisme syndrom forekommer i cirka 40-60% af tilfældene; pyramideformede tegn er ikke mindre karakteristiske. Individuelle kliniske varianter omfatter myoklonus, dystoni, choreisk hyperkinese, demens, okulomotoriske og visuelle forstyrrelser; sjældent - amyotrofi, fascikulationer og andre (epileptiske anfald, øjenlågsapraksi) symptomer. I de senere år er søvnapnø i stigende grad blevet beskrevet ved OPCA.

CT eller MR afslører atrofi af lillehjernen og hjernestammen, dilatation af den fjerde ventrikel og cisternen i den lillehjernes vinkel. Parametrene for de auditive evokerede potentialer i hjernestammen er ofte forringede.

Differentialdiagnose udføres inden for forskellige former for multipel systematrofi (sporadisk variant af MSA, Shy-Drager syndrom, striatonigral degeneration). De sygdomme, som MSA skal differentieres fra, omfatter sygdomme som Parkinsons sygdom, progressiv supranukleær parese, Huntingtons chorea, Machado-Josephs sygdom, Friedreichs ataksi, ataksi-telangiektasi, Marinesco-Sjögrens syndrom, abetalipoproteinæmi, CM2 gangliosidose, Refsums sygdom, metakromatisk leukodystrofi, adrenoleukodystrofi, Creutzfeldt-Jakobs sygdom, paraneplastisk cerebellar degeneration og undertiden Alzheimers sygdom, diffus Lewy body-sygdom og andre.

Dento-rubro-pallido-Lewis atrofi er en sjælden familiær lidelse, der primært beskrives i Japan, hvor cerebellar ataksi er forbundet med koreoathetose og dystoni, og i nogle tilfælde inkluderer myoklonus, parkinsonisme, epilepsi eller demens. Nøjagtig diagnose stilles ved molekylær genetisk DNA-analyse.

Machado-Josephs sygdom (Azorernes sygdom) er en autosomal dominant lidelse, der er karakteriseret ved langsomt progressiv cerebellar ataksi i ungdomsårene eller tidlig voksenalder med hyperrefleksi, ekstrapyramidal rigiditet, dystoni, bulbære tegn, distal motorisk svaghed og oftalmoplegi. Interfamiliær variation i individuelle neurologiske manifestationer er mulig. Nøjagtig diagnose stilles ved genetisk DNA-analyse.

Andre arvelige ataksier, der involverer lillehjernen. Der findes mange beskrivelser af arvelige cerebellare ataksier med usædvanlige kliniske træk (cerebellar ataksi med optisk atrofi; med retinal pigmentdegeneration og medfødt døvhed; retinal degeneration og diabetes mellitus; Friedreichs ataksi med juvenil parkinsonisme; osv.).

Denne gruppe omfatter også de såkaldte "ataksi plus"-syndromer (Von Hippel-Lindaus sygdom; ataksi-telangiektasi; "cerebellar ataksi plus hypogonadisme"; Marinescu-Sjögrens syndrom; "cerebellar ataksi plus høretab") og sygdomme med en kendt biokemisk defekt (Refsums sygdom; Bassen-Kornzweigs sygdom), samt nogle andre sjældne sygdomme (Leighs sygdom; Gerstmann-Strausslers sygdom); Creutzfeldt-Jakobs sygdom; X-bundet adrenoleukodystrofi; MERRF-syndrom; Tay-Sachs' sygdom; Gauchers sygdom; Niemann-Picks sygdom; Sandhofs sygdom).

Cerebellære dysgenesier

Arnold-Chiari-misdannelsen er karakteriseret ved fremspring af cerebellar-tonsillerne i foramen magnum. Type I af denne misdannelse repræsenterer den mildeste fremspring og er karakteriseret ved hovedpine, nakkesmerter, nystagmus (især nedadgående), ataksisk dysbasi og involvering af de nedre kranienerver og hjernestammens ledningssystemer. Type IV er den mest alvorlige og er karakteriseret ved cerebellar hypoplasi med cystisk dilatation af den fjerde ventrikel. Denne type overlapper med Dandy-Walker syndrom, som kan omfatte mange andre hjerneanomalier.

Sådanne varianter af cerebellar dysgenesi som medfødt hypoplasi af det granulære cellelag og agenesi af cerebellar vermis er også blevet beskrevet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroxysmal (episodisk) ataksi

I barndommen

Familiær episodisk (paroxysmal) ataksi findes i to former.

Type I starter i 5-7-årsalderen og er karakteriseret ved korte anfald af ataksi eller dysartri, der varer fra få sekunder til flere minutter. Myokymi detekteres i den interiktale periode, som normalt observeres i orbicularis oculi-musklerne og hænderne. Anfaldene fremkaldes normalt af forskrækkelser eller fysisk anstrengelse. I nogle familier reagerer anfaldene på antikonvulsiva. Andre fund omfatter ledkontrakturer og paroxysmale dyskinesier. EMG viser konstant motorisk enhedsaktivitet.

Type II episodisk ataksi er karakteriseret ved anfald, der varer op til flere dage. Anfaldene fremprovokeres af følelsesmæssig stress og fysisk anstrengelse. Sygdommen begynder ofte i skolealderen. Hos nogle patienter ledsages anfaldene af migrænelignende hovedpine, svimmelhed og kvalme, dvs. et billede, der gør det nødvendigt at udelukke basilar migræne. I den interiktale periode er nystagmus, der slår nedad, typisk. I nogle tilfælde kan progressiv cerebellar ataksi forekomme. MR viser undertiden et billede af selektiv atrofi af cerebellar vermis.

Hartnup sygdom er en sjælden lidelse med en autosomal recessiv arvemåde, der består af en forstyrrelse af tryptofanmetabolismen. Den er karakteriseret ved intermitterende cerebellar ataksi. Symptomerne stiger over flere dage og varer fra en uge til en måned. Børn med denne sygdom er kendetegnet ved øget lysfølsomhed i huden (fotodermatose). Mange patienter har episoder med cerebellar ataksi, nogle gange ledsaget af nystagmus. Neurologiske manifestationer fremkaldes af stress eller interkurrente infektioner, samt en kost indeholdende tryptofan. Forløbet er gunstigt. Aminoaciduri er karakteristisk. Anfald forebygges ved oral daglig administration af nikotinamid (fra 25 til 300 mg pr. dag).

Pyruvatdehydrogenase-mangel. De fleste patienter præsenterer med mild udviklingsforsinkelse i den tidlige barndom. Anfald af ataksi, dysartri og undertiden hypersomni begynder normalt efter 3-årsalderen. I mere alvorlige former begynder episoder med ataksi i spædbarnsalderen og ledsages af generaliseret svaghed og nedsat bevidsthed. Nogle anfald udvikler sig spontant; andre fremprovokeres af stress eller infektioner. Anfald af cerebellar inkoordination gentages med uregelmæssige intervaller og kan vare fra 1 dag til flere uger. Laktatacidose og tilbagevendende polyneuropati er karakteristiske. Laktat- og pyruvatkoncentrationerne stiger altid under anfald. Ved per os glukosebelastning forlænges hyperglykæmien, og koncentrationen af laktat i blodet stiger. Denne test kan fremprovokere forekomsten af kliniske symptomer.

Ahornsirup-urinsygdom er en autosomal recessiv lidelse, der er karakteriseret ved en defekt i aminosyremetabolismen. Kliniske manifestationer bliver mærkbare mellem 5 måneder og 2 år: episoder med ataksi, irritabilitet og tiltagende hypersomni optræder. Udløsende faktorer omfatter infektioner, kirurgiske indgreb og en proteinrig kost. Varigheden af anfaldene er variabel; de fleste børn kommer sig spontant, men nogle dør med svær metabolisk acidose. Hos overlevende forbliver den psykomotoriske udvikling normal. Diagnosen er baseret på generelle kliniske data og påvisning af en specifik sødlig lugt i urinen. Aminosyrerne leucin, isoleucin og valin findes i store mængder i blodserum og urin (det er dem, der giver urinen denne lugt). Differentialdiagnose omfatter phenylketonuri og andre arvelige abnormiteter i aminosyremetabolismen.

Episodisk ataksi hos voksne

Lægemiddelbaseret (toksisk) ataksi er allerede nævnt ovenfor. Dens forekomst skyldes ofte ophobning eller overdosis af lægemidler som difenin og andre antikonvulsiva, nogle psykotrope lægemidler (lithium) og andre lægemidler. Multipel sklerose i et remitterende forløb under eksacerbationer (såvel som pseudo-tilbagefald) kan manifestere sig som periodisk forekommende ataksi. Transitorisk iskæmisk anfald, der manifesterer sig ved cerebellar ataksi, er karakteristisk for skader på vertebrale og basilararterier (også i billedet af basilar migræne).

Kompressionsprocesser i området omkring foramen magnum kan også manifestere sig som episoder med cerebellar ataksi.

Intermitterende obstruktion af det ventrikulære system i nogle neurokirurgiske sygdomme, blandt andre neurologiske manifestationer, indeholder også episoder med cerebellar ataksi.

Den præsenterede syndromisk-nosologiske analyse af cerebellar ataksi omhandler de vigtigste former for neurologiske sygdomme, der opstår ved ataksi, men den er ikke og kan næppe være absolut fuldstændig. Derfor præsenterer vi yderligere en anden klassifikation af cerebellar ataksi, hvor ætiologien (og ikke kliniske tegn) dannede grundlag for klassifikationen. Den indeholder først og fremmest en detaljeret liste over sygdomme og kan tjene som en hjælp til den tidligere kliniske klassifikation i differentialdiagnosen af cerebellar ataksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]