Hæmolytisk sygdom hos den nyfødte

Hæmolytisk sygdom hos nyfødte og foster er en isoimmun hæmolytisk anæmi, der opstår, når moderens og fosterets blod er uforeneligt med erytrocytantigener, hvor antigenerne er de føtale erytrocytter, og antistoffer mod dem produceres i moderens krop. Hæmolytisk sygdom hos nyfødte diagnosticeres hos cirka 0,6% af børnene. Perinatal dødelighed er 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager hæmolytisk sygdom hos nyfødte?

Immunkonflikten, der ligger til grund for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, kan opstå, hvis moderen er antigen-negativ, og fosteret er antigen-positivt. Når GBPN udvikles via Rh-faktoren, er moderens erytrocytter Rh-negative, og fosterets er Rh-positive, dvs. de indeholder O-faktoren. Konflikten (udvikling af GBPN) opstår normalt under gentagne graviditeter, da forudgående sensibilisering er nødvendig.

Hæmolytisk sygdom hos den nyfødte på grund af blodgruppeinkompatibilitet udvikles med moderens blodgruppe 0(1) og fosterets blodgruppe A(II) eller, sjældnere, B(III). Konflikten kan realiseres allerede under den første graviditet. GBPN kan også forekomme på grund af inkompatibilitet med andre sjældne antigensystemer: Kell, Lutheran osv.

Hvordan udvikler hæmolytisk sygdom hos nyfødte?

For at hæmolytisk sygdom hos den nyfødte kan udvikle sig, skal antigen-positive føtale erytrocytter trænge ind i blodbanen hos en antigen-negativ gravid kvinde. I dette tilfælde er det ikke så meget transplacental overførsel af føtale erytrocytter, der er af stor betydning, men mængden af føtalt blod, der kommer ind i moderens krop. Faktorer, der bidrager til isoimmunisering, især for Rh-faktoren, omfatter:

• tidligere medicinske og ikke-medicinske aborter;
• tidligere spontane (en eller flere) aborter;
• tidligere graviditet uden for livmoderen;
• tidligere fødsler (for tidlige og terminsfødsler);
• invasive diagnostiske metoder (fostervandsprøve, kordocentese, prøvetagning fra chorionvillus);
• trussel om graviditetsafbrydelse.

Sygdommen er baseret på hæmolyse (destruktion) af røde blodlegemer, forårsaget af uforenelighed mellem moderens og fosterets blod med hensyn til Rh-faktor, blodgruppe og andre blodfaktorer, hvilket forekommer i den 3.-4. måned af den intrauterine udvikling og stiger kraftigt efter fødslen.

Når antigen-positive føtale erytrocytter kommer ind i blodbanen hos en antigen-negativ kvinde, producerer hendes krop anti-Rhesus eller gruppeantistoffer. Hvis antistofferne tilhører IgG-klassen, passerer de transplacentalt ind i fosterets blodbane, binder sig til de antigen-positive føtale erytrocytter, hvilket forårsager deres hæmolyse.

Rhesus-antigensystemet består af seks hovedantigener: C, c, D, d, E og e. Rhesus-positive erytrocytter indeholder D-faktoren, mens Rhesus-negative erytrocytter ikke gør, selvom andre antigener fra Rhesus-systemet ofte findes i dem. Fosterets erytrocytter, der har D-antigenet og kommer ind i blodbanen hos en Rh-negativ gravid kvinde, fører under den første graviditet til syntesen af Rh-antistoffer, som tilhører klasse M-immunglobuliner, som ikke trænger ind i placenta. Derefter produceres klasse G-immunglobuliner, som er i stand til at overvinde placentabarrieren. På grund af det lille antal føtale erytrocytter og immunsuppressive mekanismer reduceres det primære immunrespons hos en gravid kvinde. Derfor forekommer konflikten med Rh-inkompatibilitet under den første graviditet praktisk talt ikke, og barnet fødes sundt. Under gentagne graviditeter er udvikling af konflikten mulig, og barnet fødes med hæmolytisk sygdom hos den nyfødte.

A- og B-antigener er placeret på den ydre overflade af erytrocyttens plasmamembran. Isoimmune anti-A- og anti-B-gruppeantistoffer tilhører IgG-klassen, i modsætning til naturlige gruppeantistoffer - calamus, som tilhører IgM-klassen. Isoimmune antistoffer kan kombineres med de tilsvarende A- og B-antigener og fikseres på andre væv, herunder placentavæv. Derfor kan hæmolytisk sygdom hos den nyfødte ifølge ABO-systemet udvikle sig allerede under den første graviditet, men kun i omkring 10% af tilfældene.

Når begge konfliktmuligheder kan realiseres, opstår der oftest en konflikt ifølge AB(0)-systemet.

Men Rh-faktoren er ikke den eneste årsag til sygdommen. Den kan opstå på grund af bloduforenelighed og andre faktorer. Derudover kan hæmolytisk sygdom hos fosteret opstå på grund af en uoverensstemmelse mellem moderens og fosterets blod i de primære blodgrupper i ABO-systemet. Antigenerne A og B, som arves fra faderen, kan forårsage, at moderen med blodgruppe 0 danner ufuldstændige agglutininer, som i modsætning til normale α- og β-agglutininer kan passere gennem placentabarrieren og forårsage hæmolyse af føtale erytrocytter. Konflikt på grund af uoverensstemmelse i ABO-systemet forekommer i 10% af tilfældene og er normalt godartet. Det skal bemærkes, at uoverensstemmelse mellem fosterets og moderens blod ikke altid fører til udvikling af sygdommen. For eksempel forekommer Rh-uforenelighed i 5-10% af graviditeterne, og Rh-konflikt - i 0,8%.

Patogenese af den ødematøse form for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte

Den ødematøse form, eller føtal hydrops, opstår, hvis hæmolysen begynder i livmoderen, cirka fra 18-22 uger af graviditeten, er intens og fører til udvikling af alvorlig føtal anæmi. Som følge heraf opstår alvorlig føtal hypoxi, hvilket forårsager dybe metaboliske forstyrrelser og skader på karvæggen. Øget permeabilitet af karvæggen fører til, at albumin og vand bevæger sig fra fosterets blod ind i vævets interstitium. Samtidig falder albuminsyntesen i barnets lever, hvilket forværrer hypoproteinæmi.

Som følge heraf dannes et generelt ødematøst syndrom i livmoderen, ascites udvikles, væske ophobes i pleurahulrummene, i perikardiumhulrummet osv. Et fald i lymfesystemets dræningsfunktion forværrer udviklingen af ascites og væskeophobning i andre hulrum i kroppen. Hypoproteinæmi, væskeophobning i hulrummene i kombination med skader på karvæggen fører til udvikling af hjertesvigt.

Som følge af erytroid metaplasi i organerne og udtalt fibrose i leveren dannes hepato- og splenomegali. Ascites og hepatosplenomegali forårsager en forhøjet diafragma, hvilket fører til pulmonal hypoplasi. Den øgede mængde indirekte bilirubin, der dannes under hæmolyse, udskilles fra fosterets blod og væv gennem placenta til moderens krop, så der ikke er gulsot ved fødslen.

Patogenese af den ikteriske form af hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Den ikteriske form af sygdommen udvikler sig, hvis hæmolysen begynder kort før fødslen. Som følge af ødelæggelsen af røde blodlegemer stiger koncentrationen af indirekte (ukonjugeret) bilirubin hurtigt og betydeligt, hvilket fører til følgende ændringer:

• ophobning af indirekte bilirubin i vævets lipidstoffer, hvilket forårsager gullig misfarvning af hud og senehinde - gulsot, og også som følge af ophobning af indirekte bilirubin i kernerne i hjernens base, hvilket fører til dets skade med udviklingen af neuronal nekrose, gliose og dannelsen af bilirubinencefalopati (nuklear gulsot);
• en øget belastning på leverglucuronyltransferase, hvilket fører til udtømning af dette enzym, hvis syntese først begynder i leverceller efter fødslen, og som følge heraf opretholdes og intensiveres hyperbilirubinæmi;
• en stigning i udskillelsen af konjugeret (direkte) bilirubin, hvilket kan føre til en forstyrrelse i udskillelsen af galde og udvikling af en komplikation - kolestase.

Ligesom med den ødematøse form udvikles hepatosplenomegali.

Patogenese af den anæmiske form for hæmolytisk sygdom

Den anæmiske form udvikler sig, når små mængder af moderens antistoffer kommer ind i fosterets blodbane kort før fødslen. I dette tilfælde er hæmolysen ikke intens, og den nyfødtes lever fjerner ret aktivt indirekte bilirubin. Anæmi dominerer, og gulsot er fraværende eller minimalt udtrykt. Hepatosplenomegali er karakteristisk.

Symptomer på hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Hæmolytisk sygdom hos nyfødte og foster har tre kliniske former: anæmisk, ikterisk og ødematøs. Blandt dem er den mest alvorlige og prognostisk ugunstige ødematøs.

Almindelige kliniske tegn på alle former for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte: bleg hud og synlige slimhinder på grund af anæmi, hepatosplenomegali. Derudover har de ødematøse, ikteriske og anæmiske former deres egne karakteristika.

Ødematøs form

Den mest alvorlige form for hæmolytisk sygdom hos nyfødte. Det kliniske billede, udover ovenstående symptomer, er karakteriseret ved udbredt ødematøst syndrom: anasarka, ascites, hydroperikardium osv. Blødninger på huden, udvikling af DIC-syndrom som følge af hypoxi, hæmodynamiske forstyrrelser med kardiopulmonal insufficiens er mulige. Udvidelse af hjertegrænser, dæmpede hjertelyde observeres. Respirationsforstyrrelser udvikler sig ofte efter fødslen på baggrund af pulmonal hypoplasi.

Gulsot form for hæmolytisk sygdom

Dette er den mest almindelige form for hæmolytisk sygdom hos nyfødte. Ud over de generelle kliniske manifestationer, som omfatter bleg hud og synlige slimhinder, ses der som regel også meget moderat og moderat forstørrelse af milt og lever, gulsot, hovedsageligt af en varm gul farvetone. Ved fødslen kan fostervand, navlestrengsmembraner og vernix caseosa være misfarvede.

Tidlig udvikling af gulsot er typisk: det forekommer enten ved fødslen eller i de første 24-36 timer af en nyfødts liv.

Afhængigt af sværhedsgraden af gulsot er der tre grader af den ikteriske form for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte:

• mild: gulsot optræder ved udgangen af den første eller begyndelsen af den anden dag i barnets liv, bilirubinindholdet i navlestrengsblodet overstiger ikke 51 μmol/l, den timelige stigning i bilirubin er op til 4-5 μmol/l, forstørrelsen af lever og milt er moderat - henholdsvis mindre end 2,5 og 1,0 cm;
• moderat: gulsot opstår umiddelbart ved fødslen eller i de første timer efter fødslen, mængden af bilirubin i navlestrengsblodet overstiger 68 μmol/l, den timelige stigning i bilirubin er op til 6-10 μmol/l, leveren er forstørret til 2,5-3,0 cm og milten til 1,0-1,5 cm;
• alvorlig: diagnosticeret baseret på ultralydsdata af placenta, den optiske densitet af bilirubin i fostervandet opnået ved fostervandsprøve, mængden af hæmoglobin og hæmatokritværdien i blodet opnået ved kordocentese. Hvis behandlingen startes sent eller er utilstrækkelig, kan den ikteriske form ledsages af udviklingen af følgende komplikationer.

Nukleær gulsot

Symptomer, der indikerer skade på nervesystemet, ses. Først i form af bilirubinforgiftning (sløvhed, unormal gaben, appetitløshed, regurgitation, muskelhypotoni, forsvinden af fase II af Moro-refleksen), og derefter bilirubinencefalopati (tvungen kropsstilling med opisthotonus, "hjerne"-gråb, udbuling af den store fontanel, forsvinden af Moro-refleksen, kramper, patologiske okulomotoriske symptomer - "nedgående sol"-symptom, nystagmus osv.).

Galdefortykkelsessyndrom, når gulsot får en grønlig farvetone, leveren øges lidt i størrelse sammenlignet med de foregående dage, der opstår en tendens til acholi, og urinens farvemætning øges.

Anæmisk form for hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Den mindst almindelige og mildeste form af sygdommen. På baggrund af bleg hud er sløvhed, dårlig sugning, takykardi, hepatosplenomegali, dæmpede hjertelyde og systolisk mumlen mulig.

Sammen med ændringer i fosterets krop er der også ændringer i moderkagen. Dette udtrykkes i en stigning i dens masse. Hvis det normale forhold mellem moderkagens masse og fosterets masse er 1:6, så er det med en Rh-konflikt 1:3. Stigningen i moderkagen sker hovedsageligt på grund af dens ødem.

Men dette er ikke den eneste patologi forbundet med Rh-konflikt. Ud over ovenstående er Rh-konflikt karakteriseret ved fosterdød før (før) fødsel og gentagne spontane aborter.

Desuden kan spontane aborter forekomme i de tidlige stadier af graviditeten med høj antistofaktivitet.

Kvinder, der har oplevet Rh-konflikt, er mere tilbøjelige til at udvikle graviditetsforgiftning, anæmi og nedsat leverfunktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klassifikation

Afhængigt af typen af konflikt skelnes der mellem hæmolytisk sygdom hos den nyfødte:

• i tilfælde af uforenelighed mellem moderens og fosterets røde blodlegemer i henhold til Rh-faktoren;
• i tilfælde af uforenelighed i henhold til ABO-systemet (gruppeukompatibilitet);
• i tilfælde af uforenelighed på grund af sjældne blodfaktorer.

Ifølge kliniske manifestationer skelnes følgende:

• ødematøs form (anæmi med dropsy);
• ikterisk form (anæmi med gulsot);
• anæmisk form (anæmi uden gulsot og vattersot).

Afhængigt af sværhedsgraden klassificeres den ikteriske form som mild, moderat og svær.

Derudover skelnes der mellem komplicerede (kernicterus, galdefortykkelsessyndrom, hæmoragisk syndrom, skader på nyrer, binyrer osv.) og ukomplicerede former for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnose af hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Diagnose af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte er baseret på immunologisk undersøgelse af den gravide kvinde, ultralyd, Doppler-ultralyd af føtoplacental og uteroplacental blodgennemstrømning, elektrofysiologiske undersøgelsesmetoder, undersøgelse af fostervand (under fostervandsprøve), kordocentese og undersøgelse af føtalt blod.

En immunologisk undersøgelse giver os mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af antistoffer, samt ændringer i deres mængde (stigning eller fald i titer). Ultralyd giver os mulighed for at måle placentas volumen, bestemme en stigning i dens tykkelse, detektere polyhydramnion, en stigning i størrelsen af fosterets lever og milt, en stigning i størrelsen af fosterets abdomen sammenlignet med størrelsen af hoved og bryst samt ascites hos fosteret. Dopplerometri giver os mulighed for at detektere en stigning i det systolisk-diastoliske forhold og modstandsindekset i navlearterien og en stigning i blodgennemstrømningshastigheden i fosterets midterste cerebrale arterie. Elektrofysiologiske metoder (kardiotokografi med bestemmelse af fostertilstandsindikatoren) giver os mulighed for at detektere en monoton rytme i moderate og svære former af sygdommen og en "sinusformet" rytme i den ødematøse form af GBP. En undersøgelse af fostervand (under fostervandsprøve) giver os mulighed for at bestemme en stigning i den optiske tæthed af bilirubin i fostervandet. Endelig kan kordocentese og føtal blodprøver påvise et fald i hæmatokrit, et fald i hæmoglobin, en stigning i bilirubinkoncentrationen, udføre en indirekte Coombs-test og bestemme fosterets blodtype og tilstedeværelsen af Rh-faktoren.

Da prognosen for sygdommen afhænger af bilirubinindholdet, skal en nyfødt med mistanke om hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, for at udvikle yderligere medicinske taktikker, først gennemgå en biokemisk blodprøve for at bestemme koncentrationen af bilirubin (total, indirekte, direkte), protein, albumin, AST, ALT, og derefter udføre en undersøgelse for at bestemme ætiologien af hyperbilirubinæmi. Til dette formål gennemgår den nyfødte en generel blodprøve, bestemmer Rh-faktoren i tilfælde af mulig Rh-sensibilisering og blodgruppen i tilfælde af mulig ABO-sensibilisering, bestemmer antistoftiteren og den direkte Coombs-reaktion.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik af hæmolytisk sygdom hos nyfødte udføres ved andre anæmier. Disse omfatter arvelige anæmier forårsaget af følgende lidelser:

• forstyrrelse af erytrocytternes morfologi (mikrosfærocytose, elliptocytose, stomatocytose);
• mangel på enzymer i røde blodlegemer (glukose-6-fosfatdehydrogenase, glutathionreduktase, glutathionperoxidase, pyruvatkinase);
• anomali i hæmoglobinsyntese (α-thalassæmi).

For at udelukke disse sygdomme er det nødvendigt omhyggeligt at indsamle anamnese om tilstedeværelsen af andre bærere af denne patologi i familien og udføre følgende undersøgelser:

• bestemmelse af erytrocytternes morfologi;
• bestemmelse af osmotisk stabilitet og diameter af erytrocytter;
• bestemmelse af aktiviteten af erytrocyt-enzymer;
• bestemmelse af hæmoglobintype.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling af hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Først og fremmest, hvis vi taler om Rh-konflikt, er det nødvendigt at diagnosticere sygdommen i løbet af fosterets intrauterine udvikling, vurdere dens sværhedsgrad og dermed sygdommens prognose og udføre behandling, indtil fosteret når levedygtighed. Alle behandlings- og forebyggelsesmetoder, der anvendes i denne periode af fosterets liv, er opdelt i ikke-invasive og invasive.

Ikke-invasive metoder

Ikke-invasive metoder omfatter plasmaferese og administration af intravenøs immunoglobulin til den gravide kvinde.

Plasmaferese af gravide kvinder udføres med henblik på afgiftning, genkorrektion og immunkorrektion.

Kontraindikationer for plasmaferese:

• alvorlig skade på det kardiovaskulære system;
• anæmi (hæmoglobin mindre end 100 g/l);
• hypoproteinæmi (mindre end 55 g/l);
• hypokoagulation;
• immundefekt tilstand;
• historie med allergiske reaktioner over for protein og kolloidale præparater, antikoagulantia.

Immunglobulin til intravenøs administration anvendes til at hæmme produktionen af maternelle antistoffer og blokere Rh-associerede antistoffer under deres transport gennem placenta. Immunglobulin til intravenøs administration anvendes i en dosis på 0,4 g pr. kilogram af den gravide kvindes kropsvægt. Denne dosis fordeles over 4-5 dage. Administrationsforløbene skal gentages hver 3. uge indtil fødslen. Denne behandlingsmetode anses ikke for generelt accepteret, da resultatet for fosteret i alvorlige tilfælde af sygdommen kun forbedres en smule.

Invasive metoder

Invasive metoder omfatter kordocentese og intrauterin transfusion af røde blodlegemer. Disse procedurer udføres kun i tilfælde af Rh-sensibilisering; i øjeblikket er dette den eneste patogenetiske metode til behandling af hæmolytisk sygdom hos fosteret.

Indikationer for kordocentese:

• belastet obstetrisk historie (tidligere børns død på grund af alvorlige former for hæmolytisk sygdom hos den nyfødte);
• høj antistoftiter (1:32 og højere);
• ultralyd viser tegn på hæmolytisk sygdom hos fosteret;
• høje værdier af optisk tæthed af bilirubin i fostervand opnået ved fostervandsprøve (zone 3 på Lily-skalaen).

Tidsperioden for udførelsen af kordocentese: fra den 24. til den 35. graviditetsuge.

Indikation for intrauterin transfusion af røde blodlegemer, når en positiv Rh-faktor påvises hos fosteret, er et fald i hæmoglobin- og hæmatokritværdier på mere end 15 % af den norm, der er bestemt ved en given gestationsalder. Til intrauterin transfusion af røde blodlegemer anvendes kun "vaskede" røde blodlegemer med blodgruppe 0(1) Rh-negativ. Intrauterin transfusion af røde blodlegemer udføres i henhold til indikationerne 1-3 gange.

Behandling af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, i modsætning til behandling af hæmolytisk sygdom hos fosteret, omfatter først og fremmest behandling af hyperbilirubinæmi, for det andet korrektion af anæmi og endelig syndromterapi, der sigter mod at genoprette funktionerne i forskellige organer og systemer. Alle nyfødte med denne sygdom ammes ikke, men får kunstigt amning i de første 5-7 dage af livet, da antistoffer kan trænge ind i moderens modermælk og absorberes i nyfødtes tarme, hvilket fører til øget hæmolyse.

Behandling af hyperbilirubinæmi

Behandling af hyperbilirubinæmi involverer brug af konservativ og kirurgisk terapi. De starter med konservativ behandling, og ved kritiske bilirubinværdier kombineres den med kirurgisk behandling - erstatningsblodtransfusion (RBT).

Konservativ terapi omfatter fototerapi (PT) og brug af immunglobulin til intravenøs administration. Infusionsterapi, som anbefalet af den russiske forening af perinatale medicinspecialister (RASPM), udføres i tilfælde, hvor det er umuligt at give barnet tilstrækkelig næring. Phenobarbital anvendes i øjeblikket praktisk talt ikke på grund af det faktum, at virkningens indtræden er betydeligt forsinket fra dets anvendelsesøjeblik, og på baggrund af dets anvendelse er der en stigning i syndromet af depression af centralnervesystemet.

Fototerapi

Virkningsmekanismen for fototerapi er baseret på det faktum, at når den udføres på bestrålede områder i huden og det subkutane fedtlag i en dybde på 2-3 mm, dannes der som følge af fotooxidation og fotoisomerisering en vandopløselig isomer af indirekte bilirubin - lumirubin, som derefter kommer ind i blodbanen og udskilles med galde og urin.

Indikationer for fototerapi:

• gulhed af huden ved fødslen;
• høj koncentration af indirekte bilirubin.

Principper for fototerapi:

• strålingsdosis - ikke mindre end 8 μW/(cm2xnm);
• Den afstand fra kilden til patienten, der er angivet i apparatets instruktioner, skal overholdes;
• barnet skal placeres i en kuvøse;
• barnets øjne og kønsorganer bør beskyttes;
• Barnets position under FT-lamperne bør ændres hver 6. time.

Minimumsværdier for indirekte bilirubinkoncentration (μmol/l), hvor fototerapi er indikeret

Kropsvægt, g	Alder
	24 timer	48 timer	72 timer	4-7 dage
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapi udføres kontinuerligt med pauser i fodring af barnet i 3-5 dage. Fototerapi bør seponeres, når det indirekte bilirubinindhold falder til under 170 μmol/l.

Forskellige reaktioner og bivirkninger kan forekomme under fototerapi.

Komplikationer og bivirkninger ved fototerapi

Manifestationer	Udviklingsmekanisme	Begivenheder
Solbrun hudsyndrom	Induktion af melaninsyntese	Observation
Bronze Child Syndrome	Akkumulering af fotooxidationsprodukter af direkte bilirubin	Annuller FT
Diarre	Aktivering af intestinal sekretorisk funktion	Observation
Laktoseintolerans	Serøse læsioner i det villøse epitel	Overvågning, hvis nødvendigt - aflysning af FT
Hæmolyse	Skader på cirkulerende røde blodlegemer på grund af lysfølsomhed	Annullering af FT
Forbrændinger på huden	Overdreven lampestråling	Annullering af FT
Eksikose	Øget væsketab	Øg mængden af væske, dit barn drikker
Hududslæt	Øget histaminproduktion og -frigivelse under lysfølsomhed	Overvågning, hvis nødvendigt - aflysning af FT

Hvis der opstår tegn på kolestase, som det fremgår af en stigning i den direkte bilirubinfraktion på 20-30% eller mere, en stigning i aktiviteten af AST og ALAT, alkalisk fosfatase og kolesterolkoncentrationen, bør varigheden af fototerapi begrænses til 6-12 timer/dag eller helt afbrydes for at undgå udvikling af "bronzebarnssyndrom".

Brug af immunglobulin

Intravenøs immunglobulin bruges til at blokere Fc-receptorer, hvilket forhindrer hæmolyse. Tidlig administration af immunglobulin er nødvendig (i de første 2 timer af livet), hvilket kun er muligt ved prænatal diagnose af sygdommen. Senere administration af immunglobulin er mulig, men mindre effektiv.

Standard immunoglobuliner til intravenøs administration anvendes: sandoglobin, ISIVEN (Italien), polyglobin Np (Tyskland) osv.

Mulige ordninger for administration af immunoglobuliner:

• 1 g/kg hver 4. time;
• 500 mg/kg hver 2. time;
• 800 mg/kg dagligt i 3 dage.

Uanset dosis og hyppighed blev der opnået en dokumenteret (95%) positiv effekt, som manifesterede sig i en signifikant reduktion i hyppigheden af SPC og varigheden af fototerapi.

Infusionsbehandling

Infusionsbehandling udføres i tilfælde, hvor det ikke er muligt at give barnet tilstrækkelig næring under fototerapi. Den daglige væskemængde, der administreres til barnet, skal øges med 10-20 % (hos børn med ekstremt lav kropsvægt - med 40 %) i forhold til det fysiologiske behov.

Ved udførelse af infusionsbehandling er det nødvendigt at overvåge barnets kropsvægt, evaluere diurese, elektrolytniveauer, blodglukose og hæmatokrit.

Infusionsbehandling omfatter hovedsageligt transfusion af 10% glukoseopløsning4. Infusionsbehandling udføres intravenøst eller intragastrisk gennem en gastrisk sonde. Intragastrisk administration af væske kan påbegyndes fra 3.-4. levedag; for at forhindre udvikling af kolestase kan en 25% opløsning af magnesiumsulfat med en hastighed på 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4% kaliumchloridopløsning - 5 ml/kg tilsættes dryppet. Ved intragastrisk administration af væske er der ikke behov for at reducere mængden af fodringer.

Kirurgisk behandling - erstatningsblodtransfusion

Der skelnes mellem tidlig (i de første 2 levedage) og sen (fra den 3. levedag) ZPK.

En indikation for sen IPC er en koncentration af indirekte bilirubin lig med 308-340 μmol/l (for en fuldbåren nyfødt).

Indikationer for sen udskiftningstransfusion hos nyfødte afhængigt af fødselsvægt

Kropsvægt, g	Koncentration af indirekte bilirubin, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimumsværdier for bilirubin er en indikation for iværksættelse af passende behandling i tilfælde, hvor barnets krop er udsat for patologiske faktorer, der øger risikoen for bilirubinencefalopati (anæmi; Apgar-score i det 5. minut mindre end 4 point; Pa02 mindre end 40 mm Hg, der varer mere end 1 time; arteriel blod-pH mindre end 7,15, der varer mere end 1 time; rektaltemperatur mindre end 35 °C; albuminkoncentration mindre end 25 g/l; forværring af neurologisk status på baggrund af hyperbilirubinæmi; generaliseret infektionssygdom eller meningitis).

Når de første symptomer på bilirubinforgiftning opstår, er øjeblikkelig ZPK indiceret, uanset bilirubinkoncentrationen.

Valg af lægemidler til udvekslingsblodtransfusion

I tilfælde af isoleret Rh-konflikt anvendes Rh-negativ rød blodlegememasse af samme gruppe som barnets blod og plasma, men det er muligt at anvende plasma af blodgruppe AB(IV). I tilfælde af isoleret gruppekonflikt anvendes rød blodlegememasse af gruppe 0(1), som svarer til Rh-faktoren for barnets røde blodlegemer, og plasma af AB(IV) eller samme gruppe som barnets blodgruppe. Hvis både Rh-inkompatibilitet og ABO-inkompatibilitet kan udvikle sig, samt efter intrauterin blodtransfusion for ZPK, anvendes Rh-negativ rød blodlegememasse af blodgruppe 0(1) og plasma af AB(IV) eller samme gruppe som barnets blodgruppe.

I tilfælde af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte med en konflikt af sjældne blodfaktorer anvendes donorblod, der ikke har en "konfliktfaktor".

Beregning af mængden af lægemidler til erstatningsblodtransfusion

Det samlede volumen er 1,5-2 BCC, dvs. for et fuldtidsbestemt barn omkring 150 ml/kg, og for et for tidligt født barn - omkring 180 ml/kg.

Forholdet mellem rød blodlegememasse og plasma afhænger af den indledende hæmoglobinkoncentration før operationen. Det samlede volumen består af det volumen af rød blodlegememasse, der kræves for at korrigere anæmien, og det volumen af rød blodlegememasse og plasma, der kræves for at opnå volumen af ZPK. Det volumen af rød blodlegememasse, der kræves for at korrigere anæmien, beregnes ved hjælp af formlen:

Volumen af røde blodlegemer (ml) = (160 - barnets hæmoglobin i g/l) x 0,4 x barnets vægt i kg).

Den mængde røde blodlegemer, der kræves for at korrigere anæmi, skal trækkes fra den samlede mængde; den resterende mængde suppleres med rød blodlegemer og plasma i forholdet 2:1. Følgende forhold mellem rød blodlegemer, afhængigt af barnets hæmoglobinkoncentration, svarer nogenlunde til ovenstående.

Røde blodlegemers masse	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Teknik til erstatning af blodtransfusion

ZPK udføres gennem et af de store kar (vene navlen, vene subclavia). Før ZPK tages der blod for at bestemme koncentrationen af bilirubin og kompatibiliteten af donor- og modtagerblod. ZPK udføres på en "pendulmetode", dvs. ved skiftevis at udtage og indføre en portion blod med en hastighed på op til 5-7 ml pr. kilogram af barnets vægt. Før ZPK kan plasma administreres med en hastighed på 5 ml/kg. ZPK begynder med udtagning af blod. Før og under ZPK vaskes kateteret med en opløsning af natriumheparin.

Hvis den initiale hæmoglobinkoncentration er under 80 g/l, begynder ZPK med korrektion af anæmi, dvs. med introduktion af kun rød blodlegememasse under kontrol af hæmoglobinindholdet. Efter at have nået hæmoglobinkoncentrationen på 160 g/l, introduceres rød blodlegememasse og plasma. Til dette formål kan den røde blodlegememasse fortyndes med plasma, eller to sprøjter med rød blodlegememasse og én sprøjte med plasma kan introduceres skiftevis.

Ved afslutningen af ZPK-undersøgelsen tages der igen en blodprøve for at bestemme bilirubinkoncentrationen. Efter ZPK-undersøgelsen fortsættes den konservative behandling.

ZPK kan ledsages af udvikling af øjeblikkelige og forsinkede bivirkninger.

Komplikationer ved udvekslingstransfusion

Manifestationer		Begivenheder
Hjerte	Arytmi	Kontrol af hjerteaktivitet
	Volumetrisk overbelastning
	Hjertesvigt
Vaskulær	Tromboemboi, luftemboli	Overholdelse af blodtransfusionsteknik
	Trombose	Skylning af kateteret med natriumheparinopløsning
Koagulation	Overdosis af natriumheparin	Overvågning af dosis af heparinnatrium
	Trombocytopeni	Overvågning af blodpladetælling
Elektrolyt	Hyperkaliæmi	Til profylakse administreres 1-2 ml 10% calciumgluconatopløsning for hver 100 ml transfunderet (røde blodlegemer og plasma i alt).
	Hypokalcæmi
	Hypernatriæmi	Kontrollere
	Acidose	Kontrol af spildevandsrensningsanlæg
Smitsom	Viral	Donorkontrol
	Bakteriel	For at forhindre komplikationer efter ZPK og i den tid kateteret er i et stort kar, ordineres antibakteriel behandling.
Andre	Mekanisk destruktion af donorceller	Kontrollere
	Nekrotiserende enterokolitis	Observation, påvisning af kliniske symptomer, passende behandling
	Hypotermi	Kontrol af kropstemperatur, opvarmning
	Hypoglykæmi	Til profylakse administreres 2 ml 10% glukoseopløsning for hver 100 ml transfunderet (røde blodlegemer og plasma i alt).
Graft versus host-sygdom		Transfusion af blodprodukter, der har været udsat for stråling
		Brug ikke store mængder til ZPK

Sen anæmi udvikler sig 2-3 uger efter IPC. Den er normalt hyporegenerativ og hypoerytropoietisk af natur. Rekombinant erythropoietin anvendes til at korrigere den (epoetin alfa subkutant 200 IE/kg én gang hver tredje dag i 4-6 uger).

Hvis der påvises jernmangel under behandling med rekombinant erythropoietin, inkluderes jernpræparater i behandlingen i en dosis på 2 mg/kg oralt baseret på det anvendte jern.

Forebyggelse

Forebyggelse er designet til kvinder med Rh-negativt blod. Forebyggelse af gruppeuforenelighed findes ikke.

For at forhindre udvikling af Rh-sensibilisering bør alle kvinder med Rh-negativt blod gives én dosis anti-D-Rhesus-immunoglobulin i de første 72 timer (helst på det første døgn) efter fødslen, hvis den nyfødte har Rh-positivt blod, eller i tilfælde af en abort, både spontan og ufrivillig.

For at forhindre alle de negative konsekvenser af Rh-konflikt og konflikter i andre blodfaktorer er det nødvendigt at bestemme den vordende mors blodtype, og hvis det viser sig, at hun har Rh-negativt blod, er det nødvendigt at finde ud af, om denne kvinde har fået transfusion med Rh-positivt blod (og generelt om hun har fået transfusion med blod); at finde ud af, hvordan den nuværende graviditet er (om der har været tidligere kunstige eller spontane aborter, intrauterin død af fosteret, for tidlig fødsel eller død af den nyfødte kort efter fødslen af gulsot). Information om Rh-faktoren hos det vordende barns far er også vigtig.

Med henblik på forebyggelse anvendes, udover alt ovenstående, anti-Rhesus immunoglobulin. Dette gøres enten efter fødslen af et Rh-positivt barn eller efter den første kunstige abort. Det administreres intramuskulært til moderen én gang, senest 72 timer efter fødslen. Denne specifikke forebyggelse af Rh-konflikt er kun mulig hos ikke-sensibiliserede kvinder (sensibilisering er en øget følsomhed), det vil sige hos dem, der ikke har fået transfusion med Rh-positivt blod, ikke har haft aborter eller spontane aborter, og generelt er dette den første graviditet.

Ud over specifik profylakse udføres også uspecifik profylakse. Den omfatter forskellige lægemidler, der reducerer kroppens sensibilisering og øger dens immunbiologiske forsvar. Nogle gange, med samme formål, transplanteres en gravid kvinde med en hudlap fra sin mand.

Vejrudsigt

Ved den ødematøse form af GBPIN er prognosen den mindst gunstige, hvilket skyldes sværhedsgraden af barnets tilstand ved fødslen. Ved den ikteriske form afhænger prognosen af graden af skade på centralnervesystemet og sværhedsgraden af bilirubinencefalopati. Ved den anæmiske form er prognosen den mest gunstige.

Perinatal dødelighed hos nyfødte er 2,5 %. Den mentale og psykomotoriske udvikling hos børn, der har lidt af en tilstand som hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, svarer hos langt de fleste til aldersnormerne. Fysiske udviklingsforsinkelser observeres hos 4,9 % af børnene. CNS-patologi påvises hos cirka 8 % af børnene.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]