dystoni

Dystoni er en postural bevægelsesforstyrrelse, der er karakteriseret ved patologiske (dystoniske) stillinger og voldsomme, ofte roterende bevægelser i en eller anden del af kroppen.

Der skelnes mellem primære og sekundære former for dystoni, og deres kliniske manifestationer afhænger af ætiologien. Dystoni er et syndrom, der manifesterer sig ved deformerende bevægelser og stillinger, der opstår som følge af samtidig ufrivillig sammentrækning af agonist- og antagonistmuskler.

[ 1 ]

Årsager til dystoni

1. Primær dystoni.
2. "Dystoni plus"
3. Sekundær dystoni
4. Neurodegenerative sygdomme.
5. Pseudodystoni.

Primær dystoni omfatter sygdomme, hvor dystoni er den eneste neurologiske manifestation. De er yderligere opdelt i sporadisk og arvelig. De fleste former for primær dystoni er sporadiske med debut i voksenalderen; de fleste af dem er fokale eller segmentale (blefarospasme, oromandibulær dystoni, spasmodisk torticollis, spasmodisk dysfoni, skrivekrampe, foddystoni). Men arvelig generaliseret torsionsdystoni hører også hjemme her.

Ved primære former for dystoni findes der ingen patomorfologiske ændringer i patienternes hjerne, og dens patogenese er forbundet med neurokemiske og neurofysiologiske lidelser, primært på niveau med hjernestamme-subkortikale formationer.

"Dystoni plus" forener en gruppe af sygdomme, der adskiller sig fra både primær dystoni og heredodegenerative former for dystoni. Ligesom primær dystoni er dystoni plus baseret på neurokemiske lidelser og ledsages ikke af strukturelle ændringer i hjernen. Men hvis primær dystoni manifesterer sig ved "ren" dystoni, omfatter dystoni plus, udover det dystoniske syndrom, andre neurologiske syndromer. Vi taler om to varianter af dystoni plus: dystoni med parkinsonisme og dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonisme omfatter flere arvelige sygdomme, hvoraf hovedformen er den såkaldte dopa-følsomme dystoni, som omfatter flere individuelle genetiske varianter (DYT5; tyrosinhydroxylase-mangel; biopterin-mangel; dystoni følsom over for dopaminagonister). Den anden variant af dystoni-plus kaldes myoklonisk dystoni eller arvelig dystoni med lynhurtige rykninger (rykninger), følsom over for alkohol. Navnet "dystoni-myoklonus" er også blevet foreslået. Dets gen er ikke blevet kortlagt. Sygdommen blev først beskrevet af S.N. Davidenkov i 1926.

Sekundær dystoni defineres som dystoni, der primært udvikler sig som følge af miljøfaktorer, der forårsager skade på hjernevæv. I de senere år er det blevet vist, at rygmarvs- og perifere nerveskader (ofte subkliniske) kan bidrage til udviklingen af dystoni. Sekundær dystoni omfatter en bred vifte af sygdomme: perinatale CNS-læsioner, encephalitis, kraniocerebralt traume, thalamotomi, pontin myelinolyse, antifosfolipidsyndrom, andre cerebrovaskulære sygdomme, hjernetumorer, multipel sklerose, bivirkninger af visse lægemidler (oftest levodopa) og forgiftning. Mange tilfælde af sekundær dystoni manifesterer sig klinisk ikke som ren dystoni, men som en blanding af dystoni med andre neurologiske syndromer.

Neurodegenerative sygdomme. Da mange af disse neurodegenerative sygdomme er forårsaget af genetiske lidelser, er udtrykket herdegenerative sygdomme anvendeligt for denne kategori. Nogle sygdomme i denne gruppe har dog ukendt ætiologi, og genetiske faktorers rolle i deres opståen er fortsat uklar. Ved disse sygdomme kan dystoni være den hyppigste manifestation, men den kombineres normalt med andre neurologiske syndromer, især parkinsonisme. Denne gruppe omfatter en hel del forskellige, men ret sjældne sygdomme: X-bundet dystoni-parkinsonisme (Lubag); hurtigt indsættende dystoni-parkinsonisme; juvenil parkinsonisme (ved tilstedeværelse af dystoni); Huntingtons chorea; Machado-Josephs sygdom (en variant af spinocerebellar degeneration); Wilson-Konovalovs sygdom; Hallervorden-Spatz sygdom; progressiv supranukleær parese; kortikobasal degeneration; nogle leukodystrofier, metaboliske forstyrrelser og andre sygdomme.

Diagnosen af mange af de anførte sygdomme kræver genetisk testning; en række sygdomme kræver brug af biokemiske undersøgelser, cytologisk og biokemisk analyse af vævsbiopsi og andre parakliniske diagnostiske metoder. En detaljeret beskrivelse af denne brede vifte af sygdomme kan findes i relevante neurologiske opslagsværker og manualer (især dem, der er dedikeret til pædiatrisk neurologi). Dystonisk syndrom i sig selv diagnosticeres udelukkende klinisk.

I modsætning til diagnosen af anden hyperkinesi kræver genkendelsen af dystoni ikke blot hensyntagen til hyperkinesens motoriske mønster, men også en grundig analyse af dens dynamik. Faktum er, at dystoniens motoriske mønster i individuelle områder af kroppen kan være så forskelligt, polymorft eller atypisk, at analysen af dens dynamik (dvs. evnen til at transformere, styrke, svække eller stoppe hyperkinesen under påvirkning af forskellige eksogene eller endogene påvirkninger) ofte får en afgørende betydning i diagnosen dystoni. Vi taler om fænomenet daglig fluktuation, alkoholens stoppende effekt, emotiogene ændringer i kliniske manifestationer, korrigerende bevægelser, paradoksale kinesier, stadievise metamorfoser af nogle dystoniske syndromer og andre dynamiske træk, der ikke kan beskrives detaljeret her, og som er godt dækket i de seneste indenlandske publikationer.

Det skal også understreges, at patienten som regel ikke aktivt taler om de ovennævnte manifestationer af dynamik, og en tilsvarende undersøgelse fra lægen er nødvendig, hvilket øger chancerne for en tilstrækkelig klinisk diagnose af dystoni. Alle andre neurologiske syndromer, der udadtil ligner eller minder om dystoni (f.eks. ikke-dystonisk blefarospasme, vertebrogen eller myogen torticollis, mange psykogene syndromer osv.), har ikke en sådan dynamik. Derfor kan klinisk anerkendelse af sidstnævnte være af fundamental betydning i processen med at diagnosticere dystoni.

Pseudodystoni omfatter en række sygdomme, der kan ligne dystoni (oftest på grund af patologiske stillinger), men som ikke tilhører ægte dystoni: Sandifers syndrom (forårsaget af gastroøsofageal refluks), undertiden Isaacs syndrom (armadillosyndrom), nogle ortopædiske og vertebrogene sygdomme, sjældent - epileptiske anfald. Nogle sygdomme ledsaget af patologisk hovedstilling kan undertiden tjene som en grund til at udelukke dystoni. Psykogen dystoni kan også inkluderes her.

Diagnosen primær dystoni stilles kun klinisk.

[ 2 ]

Former for dystoni

Foddystoni kan manifestere sig ved ekstension og inversion af foden, såvel som udtalt fleksion af fingrene, hånddystoni - ved dens fleksion med hyperekstension af fingrene, dystoni i nakken og overkroppen - ved deres rotationsbevægelser. Dystoni i ansigtsområdet manifesterer sig i forskellige bevægelser, herunder tvungen lukning eller åbning af munden, kniben af øjnene, strækning af læberne, udstikning af tungen. Dystoniske stillinger er ofte bizarre af natur og invaliderende for patienterne. De forsvinder altid under søvn og nogle gange under afslapning.

Dystoni kan ramme enhver del af kroppen. Afhængigt af prævalensen skelnes der mellem fokal dystoni (den betegnes af den berørte del af kroppen - for eksempel kraniel, cervikal, aksial), segmental dystoni, der involverer to tilstødende dele af kroppen, og generaliseret dystoni. Patienter kan svække ufrivillige bevægelser ved hjælp af korrigerende bevægelser, for eksempel ved at berøre hagen, og nogle patienter reducerer sværhedsgraden af torticollis.

Sekundære former for dystoni opstår af forskellige årsager - arvelige metaboliske sygdomme (f.eks. aminoaciduri eller lipidose), kulilteforgiftning, traume, slagtilfælde eller subduralt hæmatom. Debutalderen og de kliniske manifestationer af sekundær dystoni er variable og afhænger af sygdommens ætiologi.

Primær dystoni er en gruppe af arvelige lidelser. I nogle af dem er der nu identificeret en genetisk defekt. Disse lidelser kan overføres i et autosomalt dominant, autosomalt recessivt eller X-bundet mønster og kan være forbundet med andre ekstrapyramidale syndromer, såsom myoklonus, tremor eller parkinsonisme. Variabel penetrans observeres i mange familier, hvor nogle individer udvikler lidelsen i barndommen og andre i voksenalderen.

Selvom hver type arvelig dystoni har sine egne karakteristika, er der fælles mønstre. Typisk involverer dystoni, der debuterer i barndommen, først de nedre ekstremiteter, derefter torsoen, nakken og de øvre ekstremiteter. Den har normalt en tendens til at generalisere og forårsager betydelig fysisk svækkelse, men efterlader den kognitive funktion intakt. I modsætning hertil generaliserer dystoni, der debuterer i voksenalderen, sjældent og forbliver normalt fokal eller segmental, hvor den involverer torsoen, nakken, de øvre ekstremiteter eller kraniemuskulaturen (musklerne i øjnene eller munden). Cervikal eller aksial dystoni optræder normalt mellem 20 og 50 år, mens kraniedystoni normalt optræder mellem 50 og 70 år.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klassificering af dystoni

Den ætiologiske klassifikation af dystoni er i øjeblikket under forbedring og har tilsyneladende endnu ikke fået en endelig form. Den omfatter 4 sektioner (primær dystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni, arvelige-degenerative former for dystoni). Nogle skelner mellem en anden form - den såkaldte pseudodystoni. Diagnosen af næsten alle former for dystoni er udelukkende klinisk.

• Primær dystoni.
• "Dystoni plus"
  • Dystoni med parkinsonisme (levodopa-responsiv dystoni, dopaminagonist-responsiv dystoni).
  • Dystoni med myokloniske ryk, følsom over for alkohol.
• Sekundær dystoni.
  • Cerebral parese med dystoniske (athetoid) manifestationer.
  • Forsinket dystoni på baggrund af cerebral parese.
  • Encephalitis (inklusive HIV-infektion).
  • TBI.
  • Efter thalamotomi.
  • Hjernestammelæsioner (inklusive pontin myelinolyse).
  • Primært antifosfolipidsyndrom.
  • Cerebrale kredsløbsforstyrrelser.
  • Arteriovenøs misdannelse.
  • Hypoksisk encefalopati.
  • Hjernetumor.
  • Multipel sklerose.
  • Forgiftning (kulilte, cyanider, methanol, disulfiram osv.).
  • Metaboliske forstyrrelser (hypoparathyroidisme).
  • Iatrogen (levodopa, neuroleptika, ergotpræparater, antikonvulsiva).
• Arvelige neurodegenerative sygdomme.
  • X-bundne recessive sygdomme (dystoni-parkinsonisme, X-bunden, Merzbacher-Pelizaeus sygdom).
  • Autosomalt dominante sygdomme (hurtigt indsættende dystoni-parkinsonisme, juvenil parkinsonisme, Huntingtons sygdom, Machado-Josephs sygdom, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi, andre spinocerebellære degenerationer).
  • Autosomale recessive sygdomme (Wilson-Konovalovs sygdom, Niemann-Picks sygdom, GM ₁ og CM ₂ gangliosidose, metakromatisk leukodystrofi, Lesch-Nyhans sygdom, homocystinuri, glutarsyreæmi, Hartnups sygdom, ataksi-telangiektasi, Hallervorden-Spatzs sygdom, juvenil ceroid lipofuscinose, neuroacancytose osv.).
  • Sandsynligvis autosomalt recessive sygdomme (familiær forkalkning af basalganglierne, Retts sygdom).
  • Mitokondrielle sygdomme (Lees sygdom, Lebers sygdom, andre mitokondrielle encefalopatier).
  • Sygdomme, der opstår ved parkinsonismesyndrom (Parkinsons sygdom, progressiv supranukleær parese, multipel systematrofi, kortikobasal degeneration).
• Pseudodystoni.

Klassificeringen af dystoni i henhold til dens distributionskarakteristika giver fem mulige muligheder:

1. fokuspunkt,
2. segmenteret,
3. multifokal.
4. generaliseret og
5. hemidystoni.

Fokal dystoni er en dystoni, der observeres i ét område af kroppen: ansigtet (blefarospasme), nakkemusklerne (spasmodisk torticollis), armen (skriverkrampe), benet (foddystoni) osv. Segmental dystoni er et syndrom, der observeres i to tilstødende (sammenhængende) områder af kroppen (blefarospasme og oromandibulær dystoni; torticollis og torsionsspasme i skuldermusklerne; tortipelvis og crural dystoni osv.).

Multifokal dystoni afspejler en sådan fordeling af dystoniske syndromer, når de observeres i to eller flere områder af kroppen, der ikke støder op til hinanden (for eksempel blefarospasme og dystoni i foden, oromandibulær dystoni og skrivekrampe osv.). Hemidystoni er et syndrom, der består af brachial og crural dystoni på den ene halvdel af kroppen (den samme halvdel af ansigtet er sjældent involveret). Hemidystoni er et vigtigt tegn i praksis, da det altid indikerer den symptomatiske (sekundære) karakter af dystoni og indikerer en primær organisk læsion i den kontralaterale hemisfære, hvis natur skal afklares. Generaliseret dystoni er et udtryk, der bruges til at betegne dystoni i musklerne i torso, lemmer og ansigt. Kun på denne syndromiske form for dystoni kan udtrykkene "torsion" og "deformerende muskeldystoni" anvendes. Fokale former, der er betydeligt dominerende i befolkningen, betegnes med udtrykket "dystoni".

Der er meget specifikke sammenhænge mellem fokale og generaliserede former for dystoni. Der er seks relativt uafhængige former for fokal dystoni: blefarospasme, oromandibulær dystoni (kraniel dystoni), spasmodisk torticollis (cervikal dystoni), forfatterkrampe (brachial dystoni), spasmodisk dystoni (laryngeal dystoni) og foddystoni (krural dystoni). En sjælden form er syndromet kaldet "mavedans". Den relative uafhængighed af disse former bør forstås som disse syndromers evne til at fungere enten som et enkelt isoleret dystonisk syndrom, der aldrig generaliserer, eller som det første stadie af sygdommen, efterfulgt af et stadie af dystoni, der spreder sig til andre dele af kroppen op til fuldstændig generalisering. Således kan fokal dystoni enten være et uafhængigt syndrom, når ingen andre dystoniske syndromer slutter sig til det på alle stadier af sygdommen, eller den første manifestation af generaliseret dystoni. Forbindelsen mellem fokale og generaliserede former for dystoni medieres af alder: jo ældre dystonien debuterer, desto mindre sandsynligt er det, at den efterfølgende generalisering opstår. For eksempel varsler forekomsten af spasmodisk torticollis hos et barn uundgåeligt dannelsen af generaliseret torsionsdystoni. Spasmodisk torticollis i voksenalderen udvikler sig som regel ikke til en generaliseret form.

Den ætiologiske klassifikation af dystoni er i øjeblikket under forbedring og har tilsyneladende endnu ikke fået en endelig form. Den omfatter fire sektioner: primær dystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni og heredodegenerative former for dystoni. Vi mener, at den bør suppleres med endnu en form - den såkaldte pseudodystoni. Diagnosen af næsten alle former for dystoni udføres udelukkende klinisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose af dystoni

Diagnostiske undersøgelser kan kræve en bred vifte af undersøgelser, hvis valg træffes i hvert enkelt tilfælde i henhold til indikationer (se ovenfor for en liste over et stort antal erhvervede og arvelige sygdomme, der kan være ledsaget af dystoni).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokemiske ændringer

Neurokemiske ændringer i forskellige former for dystoni er fortsat dårligt forstået. Ingen af formerne for primær dystoni afslører fokale degenerative forandringer i hjernen. Studier af monoaminerge systemer afslører normalt ikke forandringer. Studier af individuelle familier med dystoni er dog sjældne. Patienter dør normalt ikke af dystoni, men af samtidige sygdomme, så der mangler tilstrækkeligt patomorfologisk materiale.

Den vigtigste undtagelse er Segawa sygdom, en autosomal recessiv lidelse, hvor dystoni fluktuerer dagligt (aftager om morgenen og tiltager om eftermiddagen og aftenen) og forbedres betydeligt ved lave doser levodopa. Segawa sygdomsgenet, som koder for GTP-cyclohydrolase I, et enzym involveret i syntesen af biopterin, en obligat cofaktor for tyrosinhydroxylase, er blevet identificeret. Patienter med Segawa sygdom har reduceret tyrosinhydroxylaseaktivitet og synaptiske dopaminniveauer. Det menes, at synaptiske dopaminniveauer delvist genoprettes under søvn, men falder hurtigt efter opvågning, ledsaget af en stigning i dystoni om eftermiddagen.

Lubegs sygdom er en X-bundet lidelse, der ses hos filippinere, og som involverer dystoni og parkinsonisme. PET-scanninger viser nedsat optagelse af 11C-fluorodopa, hvilket indikerer unormal dopaminmetabolisme i hjernen.

Tabet af et GAG-kodon i DYT-1-genet ligger til grund for de fleste tilfælde af dystoni i børneårene, som nedarves autosomalt dominant. Denne mutation er særligt almindelig blandt ashkenaziske jøder og optrådte først hos en af deres forfædre, der levede for omkring 300 år siden i Litauen. Dette gen koder for proteinet torsin A, som findes i dopaminerge neuroner i substantia nigra, granulaceller i lillehjernen, celler i nucleus dentatus og pyramideceller i hyoscamp. Funktionen af dette protein er fortsat ukendt, såvel som dets effekt på det dopaminerge systems funktion. Imidlertid indikerer ineffektiviteten af levodopa-lægemidler i denne sygdom, at det dopaminerge systems aktivitet ikke påvirkes.

Behandling af dystoni

Når man starter behandling for dystoni, er det først nødvendigt at afgøre, om den reagerer på levodopa eller en dopaminagonist. Hvis ikke, bør muskariniske kolinerge receptorantagonister (antikolinergika), baclofen, carbamazepin og langtidsvirkende benzodiazepiner afprøves. Forsøgsbehandling med forskellige lægemidler bør udføres systematisk for klart at afgøre, om et bestemt lægemiddel har en terapeutisk effekt eller ej. Hos mange patienter giver lægemiddelbehandling kun en meget moderat effekt. Ved dystoni, der begynder i barndommen, observeres der undertiden signifikant forbedring ved langvarig behandling med høje doser af muskariniske kolinerge receptorantagonister. Hos disse patienter bør forsøgsbehandlingen fortsættes i mindst 6 måneder, da den terapeutiske effekt muligvis ikke er synlig med det samme.

Dystoni kan også behandles kirurgisk, især stereotaktisk thalamotomi eller pallidotomi. Trods den betydelige risiko for alvorlig dysartri og andre komplikationer, der kan opstå ved bilateral kirurgi, som er nødvendig for generaliseret dystoni eller spasmodisk torticollis, har moderne neuroimaging og neurofysiologiske teknikker gjort stereotaktisk kirurgi til en uundværlig metode i de mest alvorlige tilfælde. I de senere år er ikke kun destruktive, men også stimulerende interventionsmetoder på dybe hjernestrukturer blevet anvendt i stigende grad. En mulighed er en kombination af mikrostimulering af globus pallidus eller thalamus på den ene side og pallidotomi eller thalamotomi på den anden side. Lokale botulinumtoksin-injektioner hver 2.-4. måned er en effektiv behandling af fokal dystoni. Injektioner gives i de muskler, der er involveret i hyperkinesis, og forårsager deres delvise svækkelse, hvilket dog er tilstrækkeligt til at reducere sværhedsgraden af dystoniske sammentrækninger. Injektioner skal gentages regelmæssigt. Bivirkninger er minimale. Nogle patienter udvikler overdreven muskelsvaghed kort efter injektionen, som forsvinder inden for 1-2 uger. For at undgå at denne komplikation kommer igen, reduceres dosis ved efterfølgende injektioner. Hos nogle patienter resulterer for hyppige injektioner af botulinumtoksin i dannelsen af antistoffer mod toksinet, hvilket reducerer dets langsigtede effektivitet.