Dystoni

Dystoni er en postural motorisk lidelse præget af patologiske (dystoniske) stillinger og voldelige, oftere roterende bevægelser i en eller anden del af kroppen.

Isolere de primære og sekundære former for dystoni, mens deres kliniske manifestationer afhænger af etiologien. Dystoni er et syndrom manifesteret ved deformering af bevægelser og holdninger, der skyldes samtidig ufrivillig sammentrækning af agonistmuskler og antagonister.

[1],

Årsager til dystoni

1. Primær dystoni.
2. "Dystoni plus."
3. Sekundær dystoni
4. Neurodegenerative sygdomme.
5. Psevdodistoniya.

Primær dystoni kombinerer sygdomme, hvor dystoni er den eneste neurologiske manifestation. De er opdelt i sporadisk og arvelig. De fleste former for primær dystoni er sporadiske, med begyndelsen i voksenalderen; og de fleste af dem - fokale eller segmentale (blepharospasm, oromandibulær dystoni, spastisk torticollis, spastisk dysfoni, skrivepasma, dystoni af foden). Men dette inkluderer arvelig generaliseret torsionsdystoni.

I primære former for dystoni i hjernen finder patienter ikke patomorfologiske ændringer og associerer dens patogenese med neurokemiske og neurofysiologiske lidelser, hovedsagelig på niveau af stamcortikale formationer.

"Dystoni-plus" omfatter en gruppe af sygdomme, der afviger fra både den primære dystoni, og fra geredodegenerativnyh former for dystoni. Som primærdystoni er dystoni plus baseret på neurokemiske lidelser og ledsages ikke af strukturelle ændringer i hjernen. Men hvis den primære dystoni manifesterer sig "ren" dystoni, den dystoni-plus undtagen dystonisk syndrom omfatter alle været andre neurologiske syndromer. Vi taler om to muligheder for dystoni plus: dystoni med Parkinsonisme og dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonisme omfatter flere arvelige sygdomme, blandt hvilke er grundform er den såkaldte dopa-sensitive dystoni, der omfatter flere adskilte genetiske varianter (DYT5; tyrosinhydroxylase mangel; biopterin fiasko, dystoni, følsomme over for dopaminagonister). Den anden mulighed kaldes dystoni-plus myoklon dystoni eller arvelig dystoni med lyn ryk (ryk), er følsomme over for alkohol. Navnet "dystonia-myoclonus" er også foreslået. Hendes gen er ikke kortlagt. Sygdommen blev først beskrevet af SNDavidenkov i 1926.

Sekundær dystoni defineret som dystoni, der udvikler hovedsagelig som følge af udsættelse for miljømæssige faktorer, der forårsager skade på hjernevæv. I de senere år er det vist, at rygmarvsskade og perifer nerve (ofte subklinisk) kan bidrage til udviklingen af dystoni. Sekundær dystoni omfatter en bred vifte af sygdomme: perinatal CNS, encephalitis, traumatisk hjerneskade, thalamotomy, Pontina myelinolyse, antifosfolipidsyndrom, anden cerebrovaskulær sygdom, hjernetumor, multipel sklerose, bivirkninger af visse lægemidler (for det meste levodopa) forgiftning. Mange tilfælde af sekundær dystoni klinisk manifesteret ikke så ren dystoni, samt den blandede dystoni med andre neurologiske syndromer.

Neurodegenerative sygdomme. Da mange af disse neurodegenerationer er forårsaget af genetiske sygdomme, er udtrykket "geredo-degeneration" gældende for denne kategori. Men nogle sygdomme, der tilskrives denne gruppe, har en ukendt ætiologi, og hidtil er genetiske faktorer i deres genese uklare. Med disse sygdomme kan dystoni fungere som en ledende manifestation, men er normalt kombineret med andre neurologiske syndromer, især med parkinsonisme. Denne gruppe omfatter en hel del forskellige, men ret sjældne sygdomme: dystoni-parkinsonisme, der er forbundet med X-kromosomet (Lubag); dystoni-Parkinsonisme med hurtig indtræden; ungdomsparkinsonisme (i nærvær af dystoni); Huntingtons chorea; Machado-Joseph sygdom (variant af spin-cerebellar degeneration); Wilson-Konovalovs sygdom; Gallerwolden-Spatz sygdom; progressiv supranukleær parese; corticobasal degeneration; nogle leukodystrofer, stofskifteforstyrrelser og andre sygdomme.

Diagnose af mange af disse sygdomme kræver en genetisk undersøgelse; et antal sygdomme involverer anvendelse af biokemiske undersøgelser, cytologisk og biokemisk analyse af vævsbiopsi og andre parakliniske diagnosemetoder. En detaljeret beskrivelse af denne brede vifte af sygdomme findes i de relevante neurologiske referencebøger og manualer (specielt afsat til pædiatrisk neurologi). Det samme dystonsyndrom diagnostiseres udelukkende klinisk.

I modsætning til andre hyperkinesier diagnostisk påvisning dystoni kræver overvejelse ikke blot af motoren mønster hyperkinesi, men omhyggelig analyse af dens dynamiske. Det faktum, at motoren mønster af dystoni i de enkelte kropsregioner kan være så forskellige, polymorf eller atypisk at afgørende ved diagnosen af dystoni ofte erhverver analyse af dets dynamiske (dvs. Evnen til at omdanne, styrke, svække eller eliminere hyperkinetisk under indflydelse af forskellige exogent eller endogene påvirkninger). Vi taler om fænomenet daglige udsving, reducerer eller eliminerer virkningerne af alkohol, emotiogenic ændringer i kliniske symptomer, korrigerende gestus paradoksalt Kinesis, progressiv metamorfose nogle dystoniske syndromer, og andre dynamiske funktioner, der her kan ikke beskrives i detaljer og er godt dækket i de sidste indenlandske publikationer.

Det skal også påpeges, at patienten normalt ikke aktivt taler om de ovennævnte former dynamiske og kræver en passende undersøgelse fra lægen, hvilket øger chancerne for tilstrækkelig klinisk diagnose af dystoni. Alle andre overfladisk lignende eller ligner dystoni, neurologiske syndromer (fx nedistonichesky blefarospasme, torticollis Vertebrogenous eller myogene, mange syndromer og psykogen etc.) ikke har sådan en dynamisk. Følgelig kan klinisk anerkendelse af sidstnævnte være af afgørende betydning i forbindelse med diagnosticering af dystoni.

Psevdodistoniya omfatter en række sygdomme, der kan ligne dystoni (normalt på grund af tilstedeværelsen af patologisk nøgle), men ikke henviser til den sande dystoni: Sandifer (forårsaget af gastroøsofageal refluks) syndrom, undertiden Isaacs syndrom ( "armadillo" syndrom), visse ortopædiske og vertebrogen sygdomme, sjældent epileptiske anfald. Nogle sygdomme ledsaget af en patologisk position af hovedet kan nogle gange tjene som en undskyldning for udelukkelse af dystoni. Dette kan omfatte psykogen dystoni.

Diagnosen af primærdystoni er kun klinisk etableret.

[2]

Formen af dystoni

Dystoni kan forekomme ubøjelige fødder og tucking foden samt en udtalt bøjning af fingrene, hånd dystoni - bøjning hendes fingre fra hyperekstension, dystoni af halsen og krop - deres roterende bevægelser. Dystoni i ansigtsområdet manifesterer en række bevægelser, herunder tvungen lukning eller åbning af munden, lukning af øjne, strækning af læberne og fremspring af tungen. Dystoniske holdninger har ofte en quirky karakter og handicap patienter. De forsvinder altid under søvn og undertiden under afslapning.

Dystoni kan involvere enhver del af kroppen. Idet forekomsten af fokal dystoni isoleres (dens udpegede på den berørte del af kroppen - såsom et kranie, hals-, aksial), segmental dystoni involverer to nabostillede kropsdele og generaliseret dystoni. Patienterne kan svække ufrivillige bevægelser ved hjælp af korrigerende bevægelser, for eksempel ved at røre hagen, nogle patienter reducerer sværhedsgraden af torticollis.

Sekundære former af dystoni opstår af forskellige årsager - i arvelige metaboliske sygdomme (for eksempel aminoaciduri eller lipidoses), carbonmonoxid forgiftning, trauma, slagtilfælde eller subdural hæmatom. Alder af udbrud og kliniske manifestationer af sekundær dystoni er variable og afhænger af sygdommens ætiologi.

Primær dystoni er en gruppe af arvelige sygdomme. På nogle af dem er den genetiske mangel nu etableret. Disse sygdomme kan overføres i en autosomal dominant, autosomal recessiv eller X-bundet type og kombineres med andre ekstrapyramidale syndromer - myoklonus, tremor eller Parkinsons sygdom. I mange familier konstateres variabel penetrering, mens sygdommen i nogle tilfælde manifesterer sig i barndommen og i andre - i modne.

Selvom hver af de varianter af arvelig dystoni har sine egne egenskaber, er der generelle mønstre. Som regel involverer dystoni, der begynder i barndommen, indledningsvis de nedre lemmer, så stammen, nakke og øvre lemmer. Normalt har den tendens til at generalisere og forårsager en betydelig fysisk defekt, men efterlader kognitive funktioner intakt. I modsætning hertil dystoni, der begynder i voksenalderen, sjældent blev generaliserede og normalt forbliver fokal eller segmentær, der involverer krop, nakke, arme eller kranielle muskler (musklerne i øjnene eller munden). Cervikale eller aksiale former for dystoni manifesterer sig sædvanligvis i alderen 20-50 år, mens kranialdystoni normalt er mellem 50 og 70 år.

[3], [4], [5], [6]

Klassificering af dystoni

Den etiologiske klassificering af dystoni forbedres i øjeblikket og har tilsyneladende endnu ikke erhvervet sin endelige form. Den omfatter 4 sektioner (primær dystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni, arvelige degenerative former for dystoni). Nogle udpeget en anden form - den såkaldte pseudodistoni. Diagnose af næsten alle former for dystoni er udelukkende klinisk.

• Primær dystoni.
• "Dystoni plus."
  • Dystoni med Parkinsonisme (dystoni, følsom over for levodopa, dystoni, følsom over for dopaminagonister).
  • Dystoni med myoklonisk træk, følsom for alkohol.
• Sekundær dystoni.
  • Cerebral parese med dystoniske (athetoid) manifestationer.
  • Forsinket dystoni mod cerebral parese.
  • Encephalitis (inklusive HIV-infektion).
  • CMT.
  • Efter thalamotomi.
  • Skader på hjernestammen (herunder Pontinus myelinolyse).
  • Primær antiphospholipidsyndrom.
  • Sygdomme i cerebral kredsløb.
  • Arterio-venøs misdannelse.
  • Hypoksisk encephalopati.
  • Hjernens tumor.
  • Multipel sklerose.
  • Intoxications (kulilte, cyanider, methanol, disulfiram, etc.).
  • Metaboliske sygdomme (hypoparathyroidisme).
  • Iatrogen (levodopa, neuroleptika, ergotpræparater, antikonvulsive midler).
• Arvelige neurodegenerative sygdomme.
  • X-linkede recessive sygdomme (dystoni-parkinsonisme, knyttet til X-kromosom, Merzbacher-Pelitseus sygdom).
  • Autosomal dominant lidelser (dystoni-Parkinsonisme hurtig debuterende, parkinsonisme, Huntingtons sygdom, Machado-Joseph-tandede rubren-pallido-Lewis atrofi, spinocerebellare degeneration andre).
  • Autosomale recessive sygdomme (Wilsons sygdom, Niemann-Pick, GM ₁ og CM ₂ -gangliozidozy, metakromatisk leykodi strofer, Lesch-Nyhan-sygdom, homocystinuria, glutarsyre acidæmi, Hartnapa sygdom, ataksi-telangiectasia, Gallervordena-Spatz sygdom, juvenil ceroid lipofuscinose, neyroakantsitoz et al.).
  • Sandsynligvis autosomale recessive sygdomme (familiær forkalkning af de basale ganglier, Rett's sygdom).
  • Mitokondrie sygdomme (sygdomme af Lee, Leber, andre mitokondrie encephalopatier).
  • Sygdomme, der forekommer med Parkinsons syndrom (Parkinsons sygdom, progressiv supranukleær parese, multipel systemisk atrofi, kortikobasal degeneration).
• Psevdodistoniya.

Klassificering af dystoni i henhold til egenskaberne ved distributionen indeholder fem mulige muligheder:

1. fokalnaya,
2. segmentær,
3. multifokal.
4. generaliseret og
5. gemidistoniya.

Focal dystoni - dystoni er observeret i en hvilken som helst region af kroppen: ansigt (blefarospasme), nakkemusklerne (spastisk torticollis), hånd (forfatterens krampe), ben (fod dystoni), etc. Segmental dystoni - syndrom observeret i to tilstødende (tilstødende) områder af kroppen (blefarospasme og oromandibulyarnaya dystoni; tortikollis og skulder muskler torsion spasmer; dystoni tortipelvis og kruralnaya etc.).

Multifokal dystoni afspejler en fordeling af dystoniske syndromer, når de observeres i to eller flere områder af kroppen, som ikke støder op til hinanden (fx blepharospasmer og fod dystoni, dystoni oromandibulyarnaya og forfatter krampe og lignende). Hemidistonia er et syndrom bestående af brachial og dystonisk dystoni på den ene halvdel af kroppen (den samme halvdel af ansigtet er sjældent involveret). Gemidistoniya - praktisk vigtigt tegn, som peger altid til den symptomatiske (sekundær) arten af dystoni og angiver den primære organiske læsion af den kontralaterale hemisfære, hvis art er såkaldt specifikation. Generaliseret dystoni er et begreb, der refererer til dystoni i musklerne på bagagerummet, lemmerne og ansigtet. Kun til denne syndromform af dystoni er udtrykket "torsion" og "deformerende muskeldystoni" anvendelig. Fokalformer, der er dominerende i befolkningen, betegnes med udtrykket "dystoni".

Mellem omdrejningspunkt og generaliserede former for dystoni, der er meget mærkelig forhold. Kendte seks relativt uafhængige former for fokal dystoni: blefarospasme, oromandibulyarnaya dystoni (kraniel dystoni) spaticheskaya torticollis (cervikal dystoni), forfatterens krampe (brachialis dystoni), spastisk dysfoni (larynx dystoni), mund dystoni (kruralnaya dystoni). En sjælden form er et syndrom kaldet "mavedans". Under en relativ uafhængighed af disse former skal forstås evnen af disse syndromer optræde enten som en enkelt isoleret dystonisk syndrom, som aldrig generaliserer, eller som det første stadium af sygdommen, efterfulgt af et trin med dystoni spredes til andre dele af kroppen, indtil den fuldstændige generalisering. Fokal dystoni kan således være enten en uafhængig syndrom når på alle stadier af sygdommen det har ikke forenet med nogen anden dystoniske syndromer, eller den første manifestation af generaliseret dystoni. Forbindelsen mellem fokal og generaliserede former af dystoni medieres af alder end i en senere alder vil debut dystoni, jo mindre sandsynligt dets efterfølgende generalisering. For eksempel, udseendet af barnet spastisk torticollis uundgåeligt varsler dannelse generaliseret vridning dystoni. Spasmodisk torticollis i voksenalderen, som regel, ikke udvikler sig en generaliseret formular.

Den etiologiske klassificering af dystoni forbedres i øjeblikket og har tilsyneladende endnu ikke erhvervet sin endelige form. Den omfatter fire sektioner: primær dystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni og geredodegenerative former for dystoni. Vi mener, at det skal suppleres med en anden form - den såkaldte pseudodistoni. Diagnosen af næsten alle former for dystoni udføres udelukkende klinisk.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnose af dystoni

Diagnostiske undersøgelser kan kræve en bred vifte af undersøgelser, hvis valg udføres i hvert enkelt tilfælde ifølge indikationerne (se listen over et stort antal erhvervede og arvelige sygdomme, der kan ledsages af dystoni).

[12], [13]

Neurokemiske ændringer

Neurokemiske ændringer i forskellige former for dystoni forbliver dårligt forstået. Ingen af formerne af primærdystoni i hjernen afslører ikke fokal degenerative ændringer. Undersøgelsen af monoaminerge systemer afslører normalt ikke nogen ændringer. Undersøgelser af individuelle familier med dystoni er imidlertid sjældne. Patienter dør normalt ikke fra dystoni, men fra samtidige sygdomme, så der er utilstrækkeligt patomorfologisk materiale.

Den vigtigste undtagelse er Segawa sygdom - ved hvilken underlagt døgnets udsving dystoni (aftager om morgenen og eftermiddagen og aftenen amplificeret) og væsentligt forbedret under indflydelse af lave doser af levodopa, en autosomal recessiv sygdom. Segawa sygdom identificerede gen, som koder for en GTP cyclohydrolase I - et enzym involveret i syntesen af biopterin, obligat cofaktor for tyrosinhydroxylase. Hos patienter med Segawas sygdom reduceres aktiviteten af tyrosinhydroxylase og det synaptiske niveau af dopamin. Det antages, at i løbet af søvn bliver det synaptiske niveau af dopamin delvis genoprettet, men efter vågning falder hurtigt, ledsaget af øget dystoni om eftermiddagen.

Ljubeg sygdom er en X-linked sygdom observeret hos filippiner og manifesteret af en kombination af dystoni og parkinsonisme. Ved hjælp af PET hos patienter afsløres et fald i optagelsen af 11C-fluorodopa, hvilket indikerer en overtrædelse af dopaminmetabolisme i hjernen.

Tabet af GAG-codonet i DYT-1-genet ligger til grund for de fleste tilfælde af barndomsdystoni, der ervervet i en autosomal dominant type. Denne mutation er især almindelig blandt Ashkenazi-jøder og opstod først i en af deres forfædre, der boede for 300 år siden i Litauen. Dette gen koder for et protein torsin A, som er påvist i de substantia nigra dopaminerge neuroner, cerebellumgranulaceller og dentate nucleus celler gigshokampa pyramideformede celler. Funktionen af dette protein forbliver ukendt, såvel som dets virkning på det dopaminerge systems funktion. Virkningen af levodopa præparater i denne sygdom indikerer imidlertid, at aktiviteten af det dopaminerge system ikke lider.

Behandling af dystoni

Når man begynder at behandle dystoni, er det først og fremmest nødvendigt at afgøre, om det reagerer på levodopa eller en dopaminreceptoragonist. Hvis ikke, bør antagonister af muskariniske cholinerge receptorer (chololinolytika), baclofen, carbamazepin, benzodiazepiner med langvarig virkning testes. Prøvebehandling med forskellige lægemidler skal udføres systematisk for at tydeliggøre, om dette eller det pågældende middel har en terapeutisk virkning eller ikke. Hos mange patienter har farmakoterapi kun en meget mild effekt. I dystoni, der begynder i barndommen, er der nogle gange en signifikant forbedring af langvarig behandling med høje doser af antagonister af muskariniske kolinere receptorer. Hos disse patienter bør forsøgsbehandling vare mindst 6 måneder, da den terapeutiske virkning muligvis ikke vises umiddelbart.

I dystoni, ty til kirurgisk behandling, især stereotaxisk thalamotomi eller pallidotomi. På trods af den betydelige risiko for alvorlig dysartri og andre komplikationer, der kan opstå, når to-vejs drift, som er nødvendig for generaliseret dystoni eller spastisk torticollis, takket være moderne er blevet en uundværlig metode i de mest alvorlige tilfælde Neuroimaging og neurofysiologiske teknikker, stereotaktiske operationer. I de senere år er ikke blot destruktive, men også stimulerende metoder til at blande sig med dybe strukturer i hjernen blevet anvendt i stigende grad. Som en mulighed foreslås der en kombination af mikrostimulering af den blege ballon eller thalamus på den ene side og pallidotomi eller thalamotomi. Lokale injektioner af botulinumtoksin hver 2-4 måneder er en effektiv metode til behandling af fokal dystoni. Injektioner udføres i musklerne involveret i hyperkinesis og forårsager deres delvise svækkelse, som imidlertid er tilstrækkelig til at reducere sværhedsgraden af dystoniske sammentrækninger. Injektioner skal gentages regelmæssigt. Bivirkninger er minimal. Hos nogle patienter, kort efter injektionen, udvikles der en kraftig muskelsvaghed, der varer i 1-2 uger. For at undgå gentagelse af denne komplikation reduceres dosis i efterfølgende administrationer. Hos nogle patienter, med overdreven administration af botulinumtoksin, dannes antistoffer mod toksiner, hvilket reducerer dets langsigtede effektivitet.