For tidlig løsrivelse af den normalt placerede moderkage

For tidlig adskillelse af moderkagen fra livmodervæggen før fødslen og efter 20 ugers graviditet er en af de mest betydningsfulde faktorer for moderlig morbiditet, såvel som perinatal morbiditet og dødelighed. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten af abruptio placentae anslås at ligge mellem 0,6-1% af graviditeterne i USA,[ 3 ] men den rapporterede forekomst er lavere (0,4-0,5%) i nordeuropæiske lande5 og højere (3,5-3,8%) i nogle sydasiatiske lande.[ 4 ]

Mødredødeligheden ved denne patologi er 1,6-15,6 %, perinatal dødelighed er 20-35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Risikoen for kejsersnit varierede fra 2,4 til 61,8 (incidensinterval: 33,3-91 %) og var det hyppigst rapporterede fødselsudfald forbundet med abruption. [ 7 ]

Symptomer for tidlig løsrivelse af den normalt placerede moderkage

Typisk viser for tidlig adskillelse af en normalt placeret placenta sig med maternelle symptomer som vaginal blødning, mavesmerter og sammentrækninger og/eller unormal føtal hjertefrekvens.[ 8 ],[ 9 ] Tilstanden er også karakteriseret ved kronisk placentadysfunktion og adskillelse fra livmodervæggen, hvilket, efterhånden som det udvikler sig, kan føre til et tilsvarende fald i placentas overfladeareal, der er tilgængeligt for iltudveksling og næringsforsyning til fosteret.[ 10 ] Denne proces kan føre til en øget risiko for lav fødselsvægt, for tidlig fødsel og perinatal dødelighed. Alvorlige tilfælde af abruption kan hurtigt udvikle sig til betydeligt blodtab hos maternen, føtal hypoxi og fosterdød, hvilket kan føre til behov for akut kejsersnit.[ 11 ]

Forms

Der er ingen enkelt klassificering af for tidlig løsning af en normalt placeret placenta.

I tilfælde af løsrivelse af en normalt placeret placenta skelnes der mellem:

• løsrivelse med ekstern eller synlig blødning - blødning fra vagina;
• løsrivelse med intern eller skjult blødning - blod ophobes mellem moderkagen og livmodervæggen og danner et retroplacentalt hæmatom;
• afløsning med kombineret eller blandet blødning - der er både skjult og synlig blødning. Afhængigt af afløsningsområdet er der:
• delvis (progressiv eller ikke-progressiv);
• komplet.

Afhængigt af sværhedsgraden af det kliniske billede er løsrivelsen opdelt i:

• mild (løsning af et lille område af moderkagen);
• medium (løsrivelse af 1/4 af placentas overflade);
• alvorlig (løsrivelse af mere end 2/3 af placentaoverfladen).

Diagnosticering for tidlig løsrivelse af den normalt placerede moderkage

Gravide kvinder diagnosticeres ofte med langvarig træg gestose, hypertension, nyresygdom og akutte infektionssygdomme. Sjældnere forekommer for tidlig løsrivelse efter ekstern obstetrisk version af fosteret, fostervandsprøve, abdominalt traume af forskellige ætiologier og hurtige ændringer i livmodervolumen på grund af fostervandsruptur ved polyhydramnion . [ 12 ]

• Ved for tidlig løsrivelse af en normalt placeret placenta af mild grad under graviditeten er den gravides tilstand tilfredsstillende. De synlige slimhinder og hud har normal farve eller er let blege, pulsen er hurtig, men tilfredsstillende fyldt, der er let smerte i livmoderen, der er ofte ingen tegn på ekstern blødning, nogle gange er der sparsom blodudskillelse fra kønsorganerne. Fosterets tilstand er tilfredsstillende. Under graviditeten kan diagnosen stilles ved hjælp af ultralyd (påvisning af et retroplacentalt hæmatom, hvis der ikke udskilles blod). Den endelige diagnose stilles efter fødslen, når en kraterformet fordybning og en blodprop bestemmes på moderens overflade af placenta.
• Ved for tidlig løsrivelse af en normalt placeret placenta af moderat grad under graviditeten er den gravides tilstand moderat. Symptomer på hæmoragisk shock viser sig: synlige slimhinder og hud bliver skarpt bleg, huden er kold at røre ved og fugtig. Pulsen er hyppig, fylde og spænding er svagt, arterietrykket er lavt, vejrtrækningen er hurtig. Livmoderen er spændt, har en tæt konsistens, er asymmetrisk i formen på grund af et retroplacentalt hæmatom og er stærkt smertefuld ved palpation i et bestemt område. Ofte bestemmes en lokal udbulning og spænding over stedet for placentaløsningen, når den er lokaliseret på livmoderens forvæg. På grund af livmoderens smerte er det umuligt at palpere små dele af fosteret. Fosterets motoriske aktivitet er udtrykt eller svækket, takykardi eller bradykardi observeres hos fosteret ved auskultation. Dets død er mulig som følge af akut hypoxi. Blodig udflåd (lys eller mørk) fra kønsorganerne bestemmes.
• Ved alvorlig for tidlig placentaløsning er sygdommens indtræden pludselig. Der er skarpe mavesmerter, alvorlig svaghed, svimmelhed og ofte besvimelse. Huden og synlige slimhinder er blege, ansigtet er dækket af koldsved. Pulsen er hurtig, svag i volumen og spænding. Arterietrykket er lavt. Maven er kraftigt udspilet, livmoderen er spændt, smertefuld ved palpation, med lokal hævelse, små dele af fosteret og hjerteslag er ikke bestemt på grund af den udtalte tonus og ømhed i livmoderen. Ekstern blødning fra kønsorganerne er fraværende eller moderat, den er altid sekundær og mindre rigelig end intern blødning. Typen af placentaløsning er af stor betydning for diagnosen.
• Ved marginal placentaløsning observeres ekstern blødning, normalt ikke ledsaget af smertesyndrom. Ved central placentaløsning og hæmatomdannelse er ekstern blødning fraværende, selv med alvorligt smertesyndrom. Dette er en ekstremt farlig form, der fører til fosterdød og alvorlige hypovolæmiske lidelser hos moderen. Det klassiske billede af for tidlig løsning af en normalt placeret placenta observeres kun hos 10% af kvinderne. Hos 1/3 af gravide kvinder er smertesyndrom fraværende som et af de vigtige diagnostiske tegn på denne patologi. De vigtigste kliniske symptomer på løsning er blodig udflåd fra kønsorganerne og tegn på intrauterin hypoxi hos fosteret.

Særlige forskningsmetoder

Vurdering af blodtabs sværhedsgrad.

• Biokemisk blodprøve (protein mindre end 60 g/l).
• Hæmostase: [ 13 ]
  • hyperkoagulationsfase - øgede mængder tromboplastin og protrombin, koagulationstid mindre end 4 minutter, parakoagulationstests (ethanol, b-naphthol, protaminsulfat) er uændrede;
  • Overgangsfase - fibrinogenniveau mindre end 2 g/l, parakoagulationstest er positive, mængden af fibrin-nedbrydningsprodukter er forhøjet, trombintiden er mere end 30-35 s, protrombintiden er mere end 20 s, mængden af antitrombin III er mindre end 75%;
  • Hypokoagulationsfase: fibrinogenniveau mindre end 1,5 g/l, parakoagulationstest er ofte negative, fibrin-nedbrydningsproduktniveau mere end 2×10-2 ^g /l, trombintid mere end 35 s, protrombintid mere end 22 s, antitrombin III-niveau 30-60 %, nedsat blodpladetælling.
• Ultralyd (bestemmer placeringen af placentaabruption, størrelsen af det retroplacentale hæmatom, dets struktur). I tilfælde af marginal placentaabruption med ekstern blødning opdages det ikke altid.
• CTG.
• Doppler.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Anæstesiolog: behov for abdominal fødsel.
• Neonatolog-genoplivningsspecialist: behovet for genoplivningsforanstaltninger ved fødslen af et barn i en tilstand af moderat eller svær kvælning.

Differential diagnose

Differentialdiagnose bør stilles under følgende betingelser.

• Blødning med placenta previa er sjældent kombineret med vaskulær patologi ( gestose, hypertension ), pyelonefritis. Hæmoragisk shock er ikke typisk. Gentagen blødning uden smertesymptomer er typisk. Livmoderen er smertefri ved palpation, normal i form og størrelse. Fosteret er ofte i bundstykket, skråt, tværgående position. Den præsenterende del er placeret højt over indgangen til bækkenet. Fosteret lider let.
• Blødning fra en bristet marginal sinus i moderkagen opstår pludseligt i slutningen af graviditeten eller i den første fase af fødslen. Det stopper normalt inden for 10 minutter. Blodet, der flyder ud, er skarlagenrødt. Gentagen blødning kan forekomme. Gravide kvinder med denne patologi har ofte gestose og flerfoldsgraviditeter. Prognosen for fosteret er gunstig. Den endelige diagnose stilles efter fødslen, når en beskadiget sinus og blodpropper fastgjort til kanten af moderkagen bestemmes.
• Bristning af navlesnorskarrene med pleural tilhæftning. Blødning (af føtal oprindelse) udvikler sig pludseligt med spontan eller kunstig bristning af fosterhinden, moderat, skarlagenrød i farven, fører hurtigt til fosterets død. Et dødt foster er lysehvidt (anæmi). Denne patologi bør antages, hvis fosterets hjerterytme begynder at svækkes umiddelbart efter membranbrud og blødningens begyndelse. Den endelige diagnose stilles efter undersøgelse af moderkagen: beskadigede navlesnorskarrene er fastgjort til membranerne eller til en yderligere lap af moderkagen.
• Livmoderruptur under graviditet (langs arret). Livmoderen efter rupturen aftager i volumen, fosteret er dødt, palperes under bugvæggen. Den gravide kvinde er i choktilstand (huden er bleg, pulsen er trådformet, blodtrykket er kraftigt reduceret). Akut laparotomi og som regel fjernelse af livmoderen er indiceret.
• Blødning fra bristede åreknuder i vagina, ektopi, polypper og livmoderhalskræft kan udelukkes ved at undersøge vagina og livmoderhalsen med opvarmede spejle.

Behandling for tidlig løsrivelse af den normalt placerede moderkage

Målet med behandlingen er at stoppe blødningen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Blødning fra kønsorganerne af enhver intensitet.

Ikke-medicinsk behandling

Sengeleje.

Lægemiddelbehandling

Valget af behandlingsmetode til for tidlig placentaabruption bestemmes af blødningens sværhedsgrad og moderens og fosterets tilstand. [ 14 ]

I tilfælde af placentaabruption under graviditeten (op til 34-35 uger), hvis den gravide kvindes og fosterets tilstand ikke lider væsentligt, og der ikke er udtalt ekstern eller intern blødning, er en afventende tilgang mulig.

Terapien sigter mod at behandle den sygdom, der forårsagede løsningen (hypertension, gestose osv.), reducere livmodertonus, korrigere hæmostase og bekæmpe anæmi og shock.

Behandlingen udføres under kontrol af ultralyd, Doppler, CTG; den omfatter sengeleje, administration af antispasmodika, antitrombocytmidler, multivitaminer, antianæmiske midler:

• drotaverin 2% opløsning 2-4 ml intramuskulært, intravenøst;
• Etamzilat intravenøst, intramuskulært 2-4 ml, derefter hver 4.-6. time 2 ml. I tilfælde af placentaabruption bør β-adrenerge agonister ikke anvendes.

Grundlæggende principper for behandling af hæmoragisk shock.

• Stopper blødning.
• Vedligeholdelse af makro- og mikrocirkulation (kontrolleret hæmodilution).
• Korrektion af samtidig metabolisk acidose (4% natriumbicarbonatopløsning med en hastighed på 2 ml/kg kropsvægt).
• Administration af glukokortikoider (0,7-0,5 g hydrokortison eller tilsvarende doser af prednisolon eller dexamethason).
• Opretholdelse af tilstrækkelig diurese på et niveau på 50-60 ml/t med små doser furosemid (10-20 mg) efter administration af hver liter væske.
• Overførsel af patienter til kunstig ventilation i tilfælde af stigende hyperkapni (stigning i PCO2 til 60 mm Hg), tilstedeværelse af symptomer på respirationssvigt.
• Brug af antibiotika startende med cefalosporin-lægemidler.
• Tilstrækkelig smertelindring.

Kirurgisk behandling

Ved moderate og svære former for for tidlig afløsning af en normalt placeret placenta under graviditet er akut kejsersnit indiceret i den gravides interesse, uanset om fosteret er i live. Ved tilstedeværelse af flere blødninger i livmodervæggen (Kuvelers livmoder) er fjernelse af livmoderen uden vedhæng indiceret på grund af risikoen for blødning i den postoperative periode på baggrund af koagulopati og uterin hypotension.

Patientuddannelse

En gravid kvinde skal informeres om øjeblikkelig hospitalsindlæggelse, hvis der opstår selv mindre blødninger fra kønsorganerne.

Videre ledelse

På 2.-3. dag fortsættes infusionsbehandling og korrektion af elektrolytbalancen, der gives et rensende lavement, og der udføres åndedrætsøvelser. På 5.-6. dag udføres en ultralydsscanning for at vurdere livmoderens størrelse, dens hulrum, suturernes tilstand og tilstedeværelsen af hæmatomer. På 6.-7. dag fjernes suturerne fra den forreste bugvæg.

Forebyggelse

Rettidig diagnose og behandling af gravide kvinder med sygdomme, der fører til placentaabruption (arteriel hypertension, gestose osv.), reduktion af livmodertonus, korrektion af hæmostase.

Vejrudsigt

Prognosen for moderens og fosterets liv er tvetydig. Sygdommens udfald afhænger af den ætiologiske faktor, sværhedsgraden af løsningen, diagnosens aktualitet, blødningens art (ekstern, intern), valget af en passende behandlingsmetode, den gravides krops tilstand og fosterets modenhedsgrad.

Kilder

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption og perinatal dødelighed med for tidlig fødsel som mediator: adskillelse af direkte og indirekte effekter. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G m.fl. Placentaabruption: risikofaktorer, behandling og prognose for moder og føtal. Kohortestudie over 10 år. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Risikofaktorer og moderlige resultater på et tertiært hospital. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198-202.
4. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiologi, risikofaktorer og konsekvenser. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta og ugunstige graviditetsudfald. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Graviditetsresultater ved placentaabruption. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinisk præsentation og risikofaktorer for placentaabruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700-705.
8. Savelyeva, GM Gynækologi: national guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. udg., revideret. og yderligere - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrik: national vejledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. udg., revideret. og yderligere - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.