Akut kejsersnit

Et akut kejsersnit udføres i følgende situationer:

1. Umiddelbar trussel mod moderens eller barnets liv.
2. Patologi hos moderen eller fosteret, der ikke udgør en umiddelbar trussel mod livet.
3. Behovet for tidlig fødsel uden patologi hos moderen eller fosteret.
4. På et tidspunkt, der passer både patienten og fødselslægen.

[ 1 ], [ 2 ]

Præoperativ forberedelse til akut kejsersnit

• En hurtig præoperativ undersøgelse udføres for at kontrollere allergier, indtaget medicin, tidligere anæstesi og generel sundhed. Det er også nødvendigt at afklare, hvornår det sidste måltid eller den sidste drik blev indtaget.
• Etabler intravenøs adgang, hvis ikke allerede etableret. Start rehydrering - hurtig krystalloid infusion eller kolloid/blod ved hypovolæmi.
• Præmedicinering: natriumcitrat 0,3 M 30 ml pr. os, hvis artrose er planlagt eller sandsynlig. Metoclopramid 10 mg eller ranitidin 50 mg kan administreres intravenøst, hvis der er tid.
• Placering på ryggen med et hældningspunkt til venstre side - læg noget under højre eller hæld bordets plan. Hvis der ikke forventes forsinkelser med starten af anæstesi og operation - kan denne position anvendes med det samme. Hvis der opstår en vis forsinkelse - er positionen helt på venstre side at foretrække, da aortokaval kompression i denne position er minimal.
• Præoxygenering bør påbegyndes, så snart patienten er på operationsbordet.

Akut kejsersnit: Valg af anæstesimetode

• Generel anæstesi kan iværksættes hurtigere end nogen anden form for anæstesi, men det er forbundet med et større antal mulige livstruende komplikationer for moderen og den hurtige udvikling af føtal depression. Faktorer, der skal afklares hurtigt for at informere valget af anæstesi, omfatter: situationens hastende karakter (tjek med kirurgen), moderens præference (spørg patienten) og specifikke kontraindikationer og vanskeligheder (kort sygehistorie, som nævnt ovenfor, præoperativ luftvejsundersøgelse, kropsmasseindeks, ryg, koagulationsstatus). Hvis regional anæstesi forsøges, skal der fastsættes en tidsgrænse, før generel anæstesi iværksættes.
• Tilgange til brug af et allerede placeret epiduralkateter varierer.

Et epiduralkateter, der giver tilstrækkelig smertelindring under fødslen, kan i nogle tilfælde være utilstrækkeligt til at sikre en smertefri operation. Nogle hospitaler injicerer rutinemæssigt en dosis lokalbedøvelse i epiduralkateteret, så snart det er besluttet at udføre et kejsersnit, mens andre forsøger et rygmarvssnit, når det er muligt. En alternativ selektiv tilgang er beskrevet nedenfor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Generel anæstesi

• Formelt set involverer præoxygenering før generel anæstesi indånding af 100 % ilt gennem en tætsiddende ansigtsmaske i 3 minutter. Yderligere CPAP-apparater eller flere dybe indåndinger kan reducere luftvejskollaps og forbedre ventilation/perfusionsforholdene samt denitrogenering og PaO2. Tre minutters tidalvolumenventilation giver en mere effektiv denitrogenering end præoxygenering med fire VEP-indåndinger.
• I tilfælde af hypovolæmi eller hypotension hos moderen anbefales det at inducere anæstesi med ketamin eller etomidat i stedet for thiopental.
• I tilfælde af føtal insufficiens skal 100 % FiO2 opretholdes under fødslen, og koncentrationen af inhaleret inhalationsanæstetikum skal øges for at kompensere for manglen på N20.

Spinalbedøvelse

• I de mest presserende situationer kan en "hurtig spinalbedøvelse" være nødvendig. Anæstesiologen kender positionen for spinalpunkturen, men på grund af prolaps eller kompression af navlestrengen må det nogle gange udelukkes at sidde eller ligge på siden. Efter spinalpunkturen og administration af lokalbedøvelse placeres patienten på ryggen med skrå læning til venstre side.
• Administration af et yderligere lipofilt opioid (25 mcg fentanyl eller 0,3 mg diamorfin) kan reducere ubehag ved en vis grad af sensorisk blokade, men det bør ikke være en grund til at forsinke starten af spinalanæstesi at vente på, at dette lægemiddel kommer. Det skal huskes, at ampullemballagen muligvis ikke er steril.
• En given dosis vil producere et højere niveau af spinalblokade, hvis den gives efter en epidural. Denne effekt er større, jo større volumen (volumeneffekten) er af den nyligt givne dosis koncentreret lokalbedøvelse (yderligere blokadeeffekt). Tilsvarende er et farligt højt niveau af spinalblokade, der kan kræve intubation, mere almindeligt efter en epidural (1 ud af 60 versus 1 ud af flere tusinde efter spinalblokade alene), og risikoen menes at være højere efter en nylig epidural. Doserne, der skal gives ved spinalblokade i denne situation, er genstand for megen debat: en for høj dosis vil producere en høj blokade, en for lav dosis vil producere en utilstrækkelig blokade.

I tilfælde af hastende tilstand på niveau 2 eller 3 anbefales undertiden lavdosis kombineret spinal-epidural anæstesi.

I mere presserende situationer er den generelle opfattelse til fordel for en enkelt spinalinjektion med en reduktion af lokalbedøvelsesdosis på 20-40%.

Hurtig sekvens spinalbedøvelse

• Sørg for yderligere personale til at overvåge og kateterisere venen - påbegynd ikke spinalindsættelse, før et IV-kateter er på plads og fastgjort.
• Under et forsøg på spinalanæstesi skal patienten præoxygeneres.
• Berøringsfri teknik - kun handsker; klorhexidin på en steril serviet; brug handskeemballagen som en steril overflade.
• Tilsæt 25 mcg fentanyl til 2,5 ml 0,5% tung bupivacain, hvis tiden tillader det; hvis forsinkelse i fentanylafgivelsen er mulig, øges bupivacainmængden til 3 ml.
• Lokal infiltration er ikke nødvendig.
• Kun ét forsøg på spinalpunktur - et andet er kun tilladt, hvis korrektionen garanterer succes.
• Hvis det bliver nødvendigt at starte operationen, når blokeringsniveauet er >T10 og faldende, skal man være forberedt på at skifte til fuld narkose. Informer den fødende kvinde.

Epidural enkelttrinsbedøvelse

• Anvendte lokalbedøvelsesmidler: lidokain 2%, bupivacain 0,5%, en blanding af disse 50:50, L-bupivacain 0,5%, ropivacain 0,75%.
• Mulige tilsætningsstoffer:
  • adrenalin 1:200.000 (100 mcg pr. 20 ml lokalbedøvende opløsning)
  • natriumbicarbonat 8,4% (2 ml pr. 20 ml lidokain eller en blanding af lidokain og bupivacain, 0,2 ml pr. 20 ml bupivacain);
  • fentanyl 100 mcg.
• Nogle blandinger har vist sig at fremskynde effekten, men den tid det tager at tilberede dem, bør tages i betragtning.
• Ved akut behandling af 1. grad bør man overveje at påbegynde anæstesi på fødestuen.

Et akut kejsersnit kræver, at du har følgende ting klar:

• dråbetæller til hurtig infusion;
• vasopressor;
• iltforsyning og evnen til at ventilere lungerne.

Under et akut kejsersnit bør lægen udføre en sikkerhedsvurdering hvert 15. sekund:

• Er nålen i epiduralrummet (dvs. er der en lækage)?
• Mislykkedes spinalpunktionen - er der overdreven motorblokade ± tilbagevendende hypotension?
• Gives lægemidlet intravenøst?
• Er blokaden effektiv - er hyppige gentagne injektioner nødvendige ± symptomer på lokalbedøvelsestoksicitet?

Om nødvendigt kan yderligere administration af lægemidler være nødvendig hvert 2. minut.

Standardvolumenet for yderligere administration er 20 ml. Reducer til 15 ml, hvis blokaden er høj og tæt, eller hvis kvinden er lav.

Bupivacain 0,5%

• Injicer 3 ml (±1 ml for filterkateterets dødrum); vent 30 sekunder; vurder blokeringsændringer (f.eks. S1-kuldefornemmelse, foddorsalfleksion), der kan indikere spinal administration.
• Administrer yderligere 2 ml; vent 1 minut, vurder symptomerne (mærkelig smag, ringen for ørerne), hvilket kan indikere intravenøs administration.
• Indtast resten.

Lidokain 2%

Hvad angår bupivacain, men:

• Først injiceres 2 ml (±1 ml for filterkateterets "døde rum").
• Tilsæt yderligere 3 ml.
• Indtast resten.

Under en procedure som et akut kejsersnit skal lægen forblive hos kvinden og opretholde kommunikationen. Overvåg blodtryk og puls. Vær forberedt på udvikling af en høj blokade. NB: Hvis der er sket en punktering af dura mater, eller der er mistanke om det, kan yderligere injektioner ikke foretages på fødestuen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]