Åreknuder i skeden og de ydre kønsorganer hos gravide kvinder

Åreknuder hos gravide kvinder er en almindelig patologi, der diagnosticeres hos hver femte kvinde i den reproduktive alder, og sygdommens udvikling korrelerer i 96% af tilfældene med fødsel. Oftest manifesterer den sig i systemet med den store, sjældnere den lille vena saphena og begynder med sideløberne af stamvenen på skinnebenet. Åreknuder i vagina og de ydre kønsorganer er et relativt sjældent symptom på sygdommen, men kræver samtidig stor opmærksomhed, da åreknuder i denne lokalisering er farlige på grund af deres komplikationer.

Langsom blodgennemstrømning i åreknuder og ustabil balance mellem hæmostase- og fibrinolysesystemerne er baggrunden for, at processen med intravaskulær tordenskralddannelse realiseres, når karvæggen er beskadiget. En historie med åreknuder i de ydre kønsorganer og vagina er en af de vigtigste risikofaktorer med hensyn til venøs trombose i obstetrisk praksis.

Symptomer på åreknuder i skeden under graviditet

Kliniske symptomer på åreknuder i vagina og de ydre kønsorganer er ret typiske og udtrykkes under graviditet og fødsel (efter fødslen forsvinder åreknuder i denne lokalisering som regel praktisk talt). Ved ydre åreknuder forbliver sygdommen hos 60% af gravide kvinder i kompensationsstadiet (der er ingen klager i form af subjektive fornemmelser), hos 40% opstår der tegn på dekompensation. Det vigtigste symptom er forekomsten af kroniske smerter i vulva og vagina af en trækkende, smertende, dump, brændende natur med bestråling af underekstremiteterne, der opstår efter langvarig statisk og dynamisk belastning. Nogle patienter oplever smertekriser, periodisk forekommende eksacerbationer fremkaldt af eksogene (afkøling, træthed, stress) og endogene (forværring af kroniske sygdomme i de indre organer) årsager.

Ud over smerter oplever de fleste patienter ubehag og en følelse af tyngde i vulva og vagina. Et mindre almindeligt symptom er dyspareuni (smerter og ubehag under og efter samleje).

Diagnose af åreknuder i vagina hos gravide kvinder

Et vigtigt trin i diagnostikken af denne patologi er en gynækologisk undersøgelse. Ved undersøgelse af de store kønslæber kan man opdage telangiektasier, åreknuder, snoede venevægge, hyperæmi, cyanose i hud og slimhinder. Ved bimanuel vaginal undersøgelse og undersøgelse med spejle kan man opdage skarpe smerter, cyanose i slimhinden, dens hævelse, hypertrofi, dilaterede, snoede, stedvis kompakte og tromboserede kar, leukoré (øget mængde vandig leukoré). En yderligere undersøgelsesmetode for åreknuder af den specificerede lokalisering er undersøgelsen af hæmostasefunktionen: bestemmelse af blodkoagulationstid, protrombinindeks, plasmatolerance over for heparin, plasmarekalkificeringstid, bestemmelse af fibrinogenkoncentration, opløselige fibrinmonomerkomplekser, antitrombin III, blodets fibrinolytiske aktivitet og udførelse af en autokoagulationstest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktikker for patienthåndtering

I obstetrisk praksis bør patienthåndteringstaktikker overvejes separat under graviditet, fødsel og postpartumperioden.

Graviditetshåndtering involverer både generelle principper og lægemiddelbehandling. Generelle principper for behandling for alle grupper af gravide kvinder med åreknuder:

• ambulant observation af en kirurg og fødselslæge-gynækolog;
• kost (fuldstændig, varieret, letfordøjelig mad rig på vitaminer);
• forebyggelse af forstoppelse (berigelse af kosten med fermenterede mejeriprodukter og plantefibre);
• begrænsning af betydelig fysisk aktivitet;
• normalisering af arbejds- og hvileforhold;
• dagligt ophold i vandret stilling med bækkenet hævet 25-30° 3 gange i 30 minutter;
• Fysioterapi (øvelser, der har til formål at forbedre muskel-venøspumpens funktion);
• dynamisk overvågning af koagulogram (en gang hver 2. uge).

Hovedprincippet i lægemiddelbehandling er brugen af lægemidler med venotoniske og angiobeskyttende egenskaber (endotelon, diovenor, escusan) samt antitrombotiske midler (fraxiparin, trental, curantil, aspirin). Derudover er det nødvendigt at tage højde for, at kvinder med åreknuder, på trods af hyperkoagulation på tærsklen til fødslen, er karakteriseret ved hypokoagulation og en tendens til betydeligt blodtab under fødslen og i den tidlige postpartumperiode. Denne kendsgerning medfører behov for en blodreserve hos patienter med åreknuder. Den mest optimale i dette tilfælde er autodonationsteknikken (fremstilling af eget plasma fra 32. graviditetsuge i 2 faser med en syv-dages pause i et volumen på 600 ml). I 74% af tilfældene diagnosticeres kompenseret eller subkompenseret føtoplacental insufficiens, hvilket kræver brug af lægemidler, der forbedrer funktionen af det føtoplacentale kompleks. Et vigtigt princip i terapi er også implementeringen af psykokorrigerende terapi, som involverer inkludering af beroligende lægemidler (persen, sedasen, baldrianekstrakt) i det terapeutiske kompleks.

Håndtering af fødsel hos patienter med åreknuder i de ydre kønsorganer og vagina kræver særlig opmærksomhed, da det er i denne periode, at risikoen for blødning og tromboemboliske komplikationer er høj. Med hensyn til skader på åreknuder er den farligste afslutningen af den anden fase af fødslen, det vil sige tidspunktet for indsættelse og skæring af hovedet. Under hver af skubbeforsøg er det nødvendigt forsigtigt at presse vævet med åreknuder med håndfladen gennem en steril ble for at forhindre åreknuder i at flyde over med blod. For at forhindre bristning af åreknuder bør der udføres perineotomi, hvilket i mange tilfælde gør det muligt at undgå bristning af væv i de ydre kønsorganer og vagina, der er berørt af åreknuder. Ved forsøg på at udføre en episiotomi kan åreknuder, der er usynlige under huden, blive beskadiget.

Bristning af åreknuder, vaginale vener og ydre kønsorganer ledsages af aktiv blødning umiddelbart efter fosterets fødsel. I dette tilfælde skal man straks begynde at undersøge vaginalslimhinden, isolere enderne af de bristede kar fra det tilstødende væv og ligere dem med catgut, da blindsutur fører til en krænkelse af integriteten af intakte lymfeknuder, øget blødning og dannelse af omfattende hæmatomer. Såret åbnes vidt, lymfeknudekonglomeratet isoleres og sys gentagne gange i en retning på tværs af vaginaens eller de store kønslæbers længde. Derefter indsættes et sterilt kondom fyldt med is i vagina. Efter ligering af åreknuder og suturering af såret på de store kønslæber påføres en ispose på dem i 30-40 minutter.

I tilfælde af mislykket forsøg på at suturere og underbinde blødende kar i vaginalvæggene, anbefales det at tætne vaginaen med gaze dyppet i aminocapronsyreopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning i 24 timer eller mere. Til samme formål bør is indføres i vagina, og endetarmen bør tamponeres med gaze dyppet i vaseline.

I tilfælde af alvorlige åreknuder i de ydre kønsorganer og vagina er et kejsersnit indiceret.

I postpartumperioden anbefales tidlig opvågning (12 timer efter fødslen) og motionsterapi. Kvinder i fødsel med svære åreknuder i vagina og ydre kønsorganer, samt efter kirurgisk fødsel, ordineres fraxiparin 0,3 ml subkutant i vævet på den anterolaterale overflade af abdomen efter 6 timer (under hensyntagen til tromboelastogram og koagulogram).

Åreknuder i vagina og de ydre kønsorganer under graviditet og fødsel øger således risikoen for blødning og trombotiske komplikationer betydeligt, hvilket kræver særlig opmærksomhed og særlige obstetriske taktikker. Nøje implementering af tilstrækkelig forebyggelse under graviditet og overholdelse af principperne for fødsels- og efterfødselsbehandling hos kvinder med åreknuder i de ydre kønsorganer og vagina kan reducere hyppigheden af komplikationer betydeligt hos denne gruppe gravide kvinder.

[ 5 ]