Lungebetændelse hos et barn

Lungebetændelse hos et barn er en akut infektionssygdom af overvejende bakteriel oprindelse, karakteriseret ved fokale læsioner i lungernes luftvejsdele, luftvejsforstyrrelser og intraalveolær ekssudation, samt infiltrative forandringer på røntgenbilleder af brystkassen. Tilstedeværelsen af radiografiske tegn på infiltration af lungeparenkym er "guldstandarden" til diagnosticering af lungebetændelse, hvilket gør det muligt at skelne den fra bronkitis og bronkiolitis.

ICD-10-kode

• J12 Viral lungebetændelse, ikke andetsteds klassificeret.
• J13 Lungebetændelse forårsaget af Streptococcus pneumoniae.
• J14 Lungebetændelse forårsaget af Haemophilus influenzae.
• J15 Bakteriel lungebetændelse, ikke andetsteds klassificeret.
• J16 Lungebetændelse forårsaget af andre smitsomme organismer, ikke andetsteds klassificeret.
• J17 Lungebetændelse ved sygdomme klassificeret andetsteds.
• J18 Lungebetændelse, uspecificeret.

Epidemiologi af lungebetændelse hos børn

Lungebetændelse diagnosticeres i cirka 15-20 tilfælde pr. 1000 børn i det første leveår, cirka 36-40 tilfælde pr. 1000 børn i førskolealderen, og i skole- og ungdomsårene stilles diagnosen "lungebetændelse" i cirka 7-10 tilfælde pr. 1000 børn og unge.

Forekomsten af hospitalslungebetændelse afhænger af patienternes antallet og alder (den tegner sig for op til 27% af alle nosokomielle infektioner), den er højest hos små børn, især nyfødte og for tidligt fødte babyer, samt hos børn, der har gennemgået operationer, traumer, forbrændinger osv.

Dødeligheden som følge af lungebetændelse (inklusive influenza) er i gennemsnit 13,1 pr. 100.000 indbyggere. Desuden observeres den højeste dødelighed i de første 4 leveår (den når 30,4 pr. 100.000 indbyggere), og den laveste (0,8 pr. 100.000 indbyggere) observeres i alderen 10-14 år.

Ifølge det amerikanske nationale system for overvågning af nosokomielle infektioner var dødeligheden af hospitalserhvervet lungebetændelse 33-37 % ved århundredeskiftet og i dag. I Den Russiske Føderation er dødeligheden af hospitalserhvervet lungebetændelse hos børn i denne periode ikke blevet undersøgt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til lungebetændelse hos børn

De mest almindelige patogener for samfundserhvervet lungebetændelse er Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli osv. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti osv. Det er dog nødvendigt at tage højde for, at ætiologien af lungebetændelse hos børn og unge er meget tæt forbundet med alder.

I de første 6 måneder af et barns liv er den ætiologiske rolle af pneumokokker og Haemophilus influenzae ubetydelig, da antistoffer mod disse patogener overføres fra moderen i livmoderen. Den ledende rolle i denne alder spilles af E. coli, K. pneumoniae og S. aureus. Den ætiologiske betydning af hver af dem overstiger ikke 10-15%, men det er dem, der forårsager de mest alvorlige former af sygdommen, kompliceret af udviklingen af infektiøst toksisk chok og lungeødelæggelse. En anden gruppe af lungebetændelser i denne alder er lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener, primært C. trachomatis, som børn bliver smittet med fra deres mødre intranatalt, sjældent i de første levedage. Infektion med P. carinii er også mulig, hvilket er særligt signifikant for for tidligt fødte babyer.

Fra 6 måneder og op til 6-7 år er lungebetændelse hovedsageligt forårsaget af S. pneumoniae (60%). Ofte isoleres også akapsulær Haemophilus influenzae. H. influenzae type b påvises sjældnere (7-10%), og det forårsager normalt alvorlig lungebetændelse kompliceret af lungeskade og pleuritis.

Lungebetændelse forårsaget af S. aureus og S. pyogenis påvises i 2-3% af tilfældene, normalt som komplikationer af alvorlige virusinfektioner såsom influenza, skoldkopper, mæslinger og herpes. Lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener hos børn i denne alder er hovedsageligt forårsaget af M. pneumoniae og C. pneumoniae. Det skal bemærkes, at M. pneumoniaes rolle er steget markant i de senere år. Mycoplasma-infektion diagnosticeres hovedsageligt i andet eller tredje leveår, og C. pneumoniae-infektion diagnosticeres hos børn over 5 år.

Hos børn i denne aldersgruppe kan vira både være en uafhængig årsag til sygdommen og deltage i viral-bakterielle forbindelser. Den respiratoriske syncytialvirus (RS) er af største betydning og forekommer i cirka halvdelen af tilfældene af viral og viral-bakteriel oprindelse. I en fjerdedel af tilfældene er den ætiologiske faktor parainfluenzavirus type 1 og 3. Influenzavirus A og B samt adenovirus spiller en mindre rolle. Rhinovirus, enterovirus og coronavirus påvises sjældent. Lungebetændelse forårsaget af mæslinge-, røde hunde- og skoldkoppevirus er også blevet beskrevet. Som allerede nævnt er respiratorisk virusinfektion hos små og førskolebørn, udover dens uafhængige ætiologiske betydning, en næsten obligatorisk baggrund for udvikling af bakteriel inflammation.

Årsagerne til lungebetændelse hos børn over 7 år og unge er praktisk talt ikke forskellige fra dem hos voksne. Lungebetændelse er oftest forårsaget af S. pneumoniae (35-40%) og M. pneumoniae (23-44%), sjældnere af C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae type b, og patogener som Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli osv.) og S. aureus ses praktisk talt ikke.

Lungebetændelse hos patienter med immundefekt fortjener særlig omtale. Hos børn med primære cellulære immundefekter, hos HIV-inficerede patienter og AIDS-patienter er lungebetændelse oftest forårsaget af Pneumocysticus carinii og Candida-svampe, samt M. avium-intracellare og cytomegalovirus. Ved humoral immundefekt isoleres S. pneumoniae oftest, såvel som stafylokokker og enterobakterier, og ved neutropeni gramnegative enterobakterier og svampe.

Årsager til samfundserhvervet lungebetændelse hos patienter med immundefekt

Patientgrupper	Patogener
Patienter med primær cellulær immundefekt	Pneumocystis Candida-svampe
Patienter med primær humoral immundefekt	Pneumokokker Stafylokokker Enterobakterier
Patienter med erhvervet immundefekt (HIV-smittede, AIDS-patienter)	Pneumocystis Cytomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Candida-svampe
Patienter med neutropeni	Gram-negative enterobakterier Svampe af slægten Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesen af lungebetændelse hos børn

Blandt kendetegnene ved patogenesen af lungebetændelse hos små børn er det vigtigste det lave niveau af antiinfektiv beskyttelse. Derudover kan man bemærke den relative utilstrækkelighed af mucociliær clearance, især ved respiratoriske virusinfektioner, hvor lungebetændelse hos et barn som regel begynder. Tendensen til ødem i slimhinden i luftvejene og dannelsen af viskøs sputum bidrager også til forstyrrelsen af mucociliær clearance.

Der er fire kendte hovedårsager til lungebetændelse:

• aspiration af orofaryngeale sekreter;
• indånding af en aerosol indeholdende mikroorganismer;
• hæmatogen spredning af mikroorganismer fra en ekstrapulmonal infektionskilde;
• direkte spredning af infektion fra tilstødende berørte organer.

Hos børn er mikroaspiration af orofaryngeale sekreter af største betydning. Aspiration af store mængder af øvre luftveje og/eller maveindhold er typisk for nyfødte og spædbørn. Mindre almindeligt er aspiration under fodring og/eller opkastning og regurgitation. Hos små børn og børn i førskolealderen er luftvejsobstruktion af største betydning, især i tilfælde af bronkoobstruktivt syndrom.

Faktorer, der prædisponerer for aspiration/mikroaspiration

• Encefalopati af forskellig oprindelse (posthypoksisk, med hjernemisdannelser og arvelige sygdomme, konvulsivt syndrom).
• Dysfagi (opkastnings- og regurgitationssyndrom, øsofageal-trakeale fistler, achalasi i hoften, gastroøsofageal refluks).
• Bronkoobstruktivt syndrom ved luftvejsinfektioner, herunder virusinfektioner.
• Mekaniske brud på beskyttelsesbarrierer (nasogastrisk sonde, trakealintubation, trakeostomi, øsofagogastroduodenoskopi).
• Gentagen opkastning med intestinal parese, alvorlige infektions- og somatiske sygdomme.

Hvad forårsager lungebetændelse?

Symptomer på lungebetændelse hos børn

Klassiske symptomer på lungebetændelse hos børn er uspecifikke - åndenød, hoste (med eller uden opspyt), feber, svaghed og symptomer på forgiftning. Lungebetændelse bør mistænkes, hvis et barn udvikler hoste og/eller åndenød, især i kombination med feber. Tilsvarende perkussions- og auskultatoriske forandringer i lungerne, nemlig forkortelse af perkussionslyden, svækkelse eller omvendt forekomst af bronkial vejrtrækning, krepitation eller fine boblende raler, bestemmes kun i 50-77% af tilfældene. Det skal huskes, at disse manifestationer i den tidlige barndom, især hos børn i de første levemåneder, er typiske for næsten enhver akut luftvejsinfektion, og fysiske forandringer i lungerne med lungebetændelse er i de fleste tilfælde (med undtagelse af lobær lungebetændelse) praktisk talt umulige at skelne fra forandringer i bronkitis.

Symptomer på hospitals- (nosokomial) lungebetændelse hos børn

Ifølge WHO er symptomerne på lungebetændelse hos børn karakteriseret ved følgende tegn:

• en febertilstand med en kropstemperatur over 38 °C i 3 dage eller mere;
• åndenød (med en respirationsfrekvens på mere end 60 slag i minuttet for børn under 3 måneder, mere end 50 slag i minuttet for børn under 1 år, mere end 40 slag i minuttet for børn under 5 år);
• tilbagetrækning af de kompatible områder af brystkassen.

Klassifikation

Lungebetændelse hos børn opdeles normalt afhængigt af betingelserne for dens opståen i samfundserhvervet (hjemmeerhvervet) og hospitalserhvervet (hospitalserhvervet, nosokomiel). Undtagelsen er lungebetændelse hos nyfødte, som opdeles i medfødt og erhvervet (postnatal). Postnatal lungebetændelse kan til gengæld også være samfundserhvervet og hospitalserhvervet.

Samfundserhvervet lungebetændelse (CAP) er en sygdom, der udvikler sig under et barns normale livsforhold. Hospitalserhvervet lungebetændelse (HAP) er en sygdom, der udvikler sig efter et barns tre dages hospitalsophold eller i løbet af de første tre dage efter udskrivelse.

Det er sædvanligt at betragte ventilatorassocieret hospitalspneumoni (VAHP) og ventilator-ikke-associeret hospitalspneumoni (VnAHP). Der skelnes mellem tidlig VAHP, der udvikler sig i de første 3 dage med kunstig ventilation (ALV), og sen VAHP, der udvikler sig fra den 4. dag med ALV.

Lungebetændelse kan påvirke en hel lungelap (lobær lungebetændelse), et eller flere segmenter (segmental eller polysegmental lungebetændelse), alveoler eller grupper af alveoler (fokal lungebetændelse), der støder op til bronkierne (bronkopneumoni), eller involvere det interstitielle væv (interstitiel lungebetændelse). Disse forskelle afsløres hovedsageligt ved fysisk og radiografisk undersøgelse.

Baseret på sygdommens sværhedsgrad, graden af skade på lungeparenkym, tilstedeværelsen af forgiftning og komplikationer, skelnes der mellem mild og alvorlig, ukompliceret og kompliceret lungebetændelse.

Komplikationer ved lungebetændelse omfatter infektiøst toksisk shock med udvikling af multipel organsvigt, ødelæggelse af lungeparenkym (bullae, abscesser), involvering af pleura i den infektiøse proces med udvikling af pleuritis, empyem eller pneumothorax, mediastinitis osv.

Typer af lungebetændelse

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer af lungebetændelse hos børn

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonal destruktion

Intrapulmonale destruktioner er suppuration med dannelse af bullae eller abscesser på stedet for cellulær infiltration i lungerne, forårsaget af nogle serotyper af pneumokokker, stafylokokker, H. influenzae type b, hæmolytisk streptokokker, Klebsiella og Pseudomonas aeruginosa. Pulmonale suppurationer ledsages af feber og neutrofil leukocytose indtil tømning, hvilket sker enten i bronkie, ledsaget af øget hoste, eller i pleurahulen, hvilket forårsager pyopneumothorax.

Synpneumonisk pleuritis

Synpneumonisk pleuritis kan forårsages af alle bakterier og vira, fra pneumokokker til mycoplasma og adenovirus. Purulent ekssudat er karakteriseret ved lav pH (7,0-7,3), cytose over 5000 leukocytter i 1 μl. Derudover kan ekssudatet være fibrinøst-purulent eller hæmoragisk. Med tilstrækkelig antibakteriel behandling mister ekssudatet sin purulente natur, og pleuritisen forsvinder gradvist. Fuldstændig helbredelse sker dog efter 3-4 uger.

Metapneumonisk pleuritis

Metapneumonisk pleuritis udvikler sig normalt i ophørsstadiet af pneumokokinfektioner, sjældnere - hæmofil lungebetændelse. Hovedrollen i dens udvikling tilhører immunologiske processer, især dannelsen af immunkomplekser i pleurahulen på baggrund af nedbrydningen af mikrobielle celler.

Som allerede nævnt udvikles metapneumonisk pleuritis i stadiet af lungebetændelsesresolution efter 1-2 dage med normal eller subnormal temperatur. Kropstemperaturen stiger igen til 39,5-40,0 °C, og den generelle tilstand er forringet. Feberperioden varer i gennemsnit 7 dage, og antibakteriel behandling har ingen effekt på den. Røntgenologisk påvises pleuritis med fibrinflager; hos nogle børn afslører ekkokardiografi perikarditis. Ved perifer blodanalyse er antallet af leukocytter normalt eller nedsat, og ESR er forhøjet til 50-60 mm/t. Fibrinresorption sker langsomt over 6-8 uger på grund af blodets lave fibrinolytiske aktivitet.

Pyopneumothorax

Pyopneumothorax udvikles som følge af en byld eller bulla, der bryder igennem i pleurahulen. Der er en stigning i mængden af luft i pleurahulen og som følge heraf en forskydning af mediastinum.

Pyopneumothorax udvikler sig normalt uventet: smertesyndrom, respirationssvigt op til respirationssvigt opstår akut. Ved spændt klappyopneumothorax er akut dekompression indiceret.

Symptomer på lungebetændelse

Diagnose af lungebetændelse hos børn

Under den fysiske undersøgelse lægges der særlig vægt på at identificere følgende tegn:

• forkortelse (sløvhed) af perkussionslyden over det berørte område af lungen;
• lokal bronkial vejrtrækning, klangfulde fine boblende raler eller inspiratoriske krepitationer under auskultation;
• øget bronkofoni og vokal fremitus hos ældre børn.

I de fleste tilfælde afhænger sværhedsgraden af disse symptomer af mange faktorer, herunder sygdommens sværhedsgrad, processens forekomst, barnets alder og tilstedeværelsen af samtidige sygdomme. Det er vigtigt at huske, at fysiske symptomer og hoste kan være fraværende hos cirka 15-20% af patienterne.

En perifer blodprøve bør udføres hos alle patienter med mistanke om lungebetændelse. Et antal hvide blodlegemer på omkring 10-12x10 ⁹ /l indikerer en høj sandsynlighed for bakteriel infektion. Leukopeni mindre end 3x10 ⁹ /l eller leukocytose større end 25x10 ⁹ /l er ugunstige prognostiske tegn.

Røntgen af thorax er den primære diagnostiske metode til lungebetændelse. Det primære diagnostiske tegn er inflammatorisk infiltrat. Derudover vurderes følgende kriterier, som angiver sygdommens sværhedsgrad og hjælper med at vælge antibakteriel behandling:

• lungeinfiltration og dens prævalens;
• tilstedeværelse eller fravær af pleural effusion;
• tilstedeværelsen eller fraværet af ødelæggelse af lungeparenkym.

Gentagen radiografi giver os mulighed for at vurdere processens dynamik på baggrund af den udførte behandling og fuldstændigheden af helbredelsen.

De kliniske og radiologiske kriterier for diagnosen af samfundserhvervet lungebetændelse anses således for at være tilstedeværelsen af forandringer i lungerne af infiltrativ karakter, afsløret ved røntgen af thorax, i kombination med mindst to af følgende kliniske tegn:

• akut febril indsættende sygdom (T>38,0 °C);
• hoste;
• auskultatoriske tegn på lungebetændelse;
• leukocytose > 10x10 ⁹ /l og/eller båndforskydning > 10%. Det er vigtigt at huske, at en klinisk og radiologisk diagnose ikke kan sidestilles med en ætiologisk diagnose!

En biokemisk blodprøve er en standardmetode til undersøgelse af børn med svær lungebetændelse, der kræver hospitalsindlæggelse. Aktiviteten af leverenzymer, niveauet af kreatinin og urinstof samt elektrolytter i blodet bestemmes. Derudover bestemmes blodets syre-basebalance. Hos små børn udføres pulsoximetri.

Blodprøver tages kun ved svær lungebetændelse og om muligt før brug af antibiotika for at fastslå en ætiologisk diagnose.

Mikrobiologisk undersøgelse af sputum i pædiatri anvendes ikke i vid udstrækning på grund af tekniske vanskeligheder med at indsamle sputum fra børn under 7-10 år. Det udføres hovedsageligt under bronkoskopi. Materialet til undersøgelsen er hostet sputum, aspirater fra nasopharynx, trakeostomi og endotrakealtube samt kulturer fra pleurapunktur.

Serologiske forskningsmetoder anvendes også til at bestemme sygdommens ætiologi. En stigning i titerne af specifikke antistoffer i parrede sera taget i den akutte periode og i rekonvalescensperioden kan indikere mycoplasma-, klamydia- eller legionellainfektion. Denne metode påvirker dog ikke behandlingstaktikken og har kun epidemiologisk betydning.

Computertomografi har en dobbelt så høj følsomhed til at detektere infiltrationsfokus i lungernes nedre og øvre lapper. Den anvendes i differentialdiagnostik.

Fibrobronkoskopi og andre invasive teknikker anvendes til at indsamle materiale til mikrobiologisk undersøgelse hos patienter med alvorlige immunsygdomme og til differentialdiagnostik.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen af lungebetændelse hos børn er tæt forbundet med barnets alder, da den bestemmes af karakteristikaene for lungepatologi i forskellige aldersperioder.

I spædbarnsalderen opstår behovet for differentialdiagnostik ved sygdomme, der er vanskelige at behandle med standardbehandling. I disse tilfælde skal man huske på, at lungebetændelse for det første kan komplicere en anden patologi, og for det andet kan kliniske manifestationer af respirationssvigt være forårsaget af andre tilstande:

• aspiration;
• fremmedlegeme i bronkierne;
• tidligere udiagnosticeret trakeøsofageal fistel, gastroøsofageal refluks;
• misdannelser i lungerne (lobar emfysem, colobom), hjertet og de store kar;
• cystisk fibrose og aganistrypsinmangel.

Hos børn i alderen 2-3 år og derover bør følgende udelukkes:

• Kartageners syndrom;
• pulmonal hæmosiderose;
• uspecifik alveolitis;
• selektiv immundefekt IgA.

Diagnostisk søgning hos patienter i denne alder er baseret på endoskopisk undersøgelse af luftrør og bronkier, scintigrafi og angiografi af lungerne, test for cystisk fibrose, bestemmelse af koncentrationen af aganititrypsin osv. Endelig er det i alle aldersgrupper nødvendigt at udelukke lungetuberkulose.

Hos patienter med alvorlig immundefekt, når der opstår åndenød og fokale infiltrative forandringer i lungerne, er det nødvendigt at udelukke:

• progression af den underliggende sygdom;
• lungernes involvering i den underliggende patologiske proces (for eksempel i systemiske sygdomme i bindevæv);
• konsekvenser af behandlingen (lægemiddelinduceret lungeskade, strålingspneumonitis).

Diagnose af lungebetændelse

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling af lungebetændelse hos børn

Behandling af lungebetændelse hos børn begynder med at bestemme det sted, hvor den skal udføres (i tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse) og øjeblikkelig ordination af antibakteriel behandling til enhver patient med mistanke om lungebetændelse.

Indikationer for indlæggelse på grund af lungebetændelse hos børn er sygdommens sværhedsgrad samt tilstedeværelsen af risikofaktorer for et ugunstigt sygdomsforløb (modificerende risikofaktorer). Disse omfatter:

• barnets alder er mindre end 2 måneder, uanset processens sværhedsgrad og forekomst;
• barnet er under 3 år med lobær lungeskade;
• skade på to eller flere lungelapper (uanset alder);
• børn med svær encefalopati af enhver genese;
• børn i det første leveår med intrauterin infektion;
• børn med hypotrofi af II-III grad af enhver oprindelse;
• børn med medfødte misdannelser, især med medfødte defekter i hjertet og store kar;
• børn, der lider af kroniske lungesygdomme (herunder bronkopulmonal dysplasi og bronkial astma), hjerte-kar-systemet, nyrer samt onkohæmatologiske sygdomme;
• patienter med immundefekt (langtidsbehandling med glukokortikoider, cytostatika);
• umuligheden af tilstrækkelig pleje og overholdelse af alle lægeordinationer i hjemmet (socialt dårligt stillede familier, dårlige sociale og levevilkår, forældrenes religiøse synspunkter osv.);

Indikationen for indlæggelse på intensiv afdeling (ICU) eller intensiv afdeling (ICU), uanset om der er risikofaktorer, er mistanke om lungebetændelse ved tilstedeværelse af følgende symptomer:

• en respirationsfrekvens på mere end 80 i minuttet for børn i det første leveår og mere end 60 i minuttet for børn over et år;
• tilbagetrækning af jugularfossa under vejrtrækning;
• stønnende vejrtrækning, forstyrrelser i vejrtrækningsrytmen (apnø, gisp);
• tegn på akut kardiovaskulær svigt;
• ukontrollerbar eller progressiv hypotermi;
• bevidsthedsforstyrrelser, kramper.

Indikation for indlæggelse på kirurgisk afdeling eller intensiv afdeling/ICU med mulighed for at yde tilstrækkelig kirurgisk behandling er udvikling af lungekomplikationer (synpneumonisk pleuritis, metapneumonisk pleuritis, pleuraempyem, lungedestruktion osv.).

Antibakteriel behandling af lungebetændelse hos et barn

Den primære metode til behandling af lungebetændelse hos børn er antibakteriel terapi, som ordineres empirisk, indtil resultaterne af bakteriologiske undersøgelser er opnået. Som bekendt bliver resultaterne af bakteriologiske undersøgelser kendte 2-3 dage eller mere efter, at materialet er indsamlet. Derudover indlægges børn i langt de fleste tilfælde af mild sygdom ikke på hospitalet, og der udføres ikke bakteriologiske undersøgelser. Derfor er det så vigtigt at kende den sandsynlige ætiologi for lungebetændelse i forskellige aldersgrupper.

Indikationer for udskiftning af antibiotikum/antibiotika er fravær af klinisk effekt inden for 36-72 timer, samt udvikling af bivirkninger.

Kriterier for manglende effekt af antibakteriel behandling:

• opretholdelse af kropstemperatur over 38 °C;
• forværring af den generelle tilstand;
• stigende forandringer i lungerne eller i pleurahulen;
• tiltagende åndenød og hypoxæmi.

Hvis prognosen er ugunstig, udføres behandlingen efter deeskaleringsprincippet, dvs. man starter med antibakterielle lægemidler med det bredest mulige virkningsspektrum, efterfulgt af en overgang til lægemidler med et smallere spektrum.

Ætiologien af lungebetændelse hos børn i de første 6 måneder af livet gør det til det foretrukne lægemiddel, selv ved mild lungebetændelse - hæmmerbeskyttet amoxicillin (amoxicillin + clavulansyre) eller anden generations cefalosporin (cefuroxim eller cefazolin), og ved svær lungebetændelse - tredje generations cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider, eller i kombination med amoxiclav + clavulansyre med aminoglykosider.

Hos et barn under 6 måneder med normal eller subfebril temperatur, især ved obstruktivt syndrom og tegn på vaginal klamydia hos moderen, kan man tænke på lungebetændelse forårsaget af C. trachomatis. I disse tilfælde er det tilrådeligt straks at ordinere et makrolidantibiotikum (azithromycin, roxithromycin eller spiramycin) oralt.

Hos for tidligt fødte børn bør man være opmærksom på muligheden for lungebetændelse forårsaget af P. carinii. I dette tilfælde ordineres co-trimoxazol sammen med antibiotika. Hvis pneumocystis-ætiologien bekræftes, anvendes monoterapi med co-trimoxazol i mindst 3 uger.

Ved lungebetændelse kompliceret af tilstedeværelsen af modificerende faktorer eller med høj risiko for et ugunstigt udfald, er de foretrukne lægemidler hæmmerbeskyttet amoxicillin i kombination med aminoglykosider eller tredje- eller fjerdegenerations cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider afhængigt af sygdommens sværhedsgrad, carbapenemer (imipenem + cilastatin fra den første levemåned, meropenem fra den anden levemåned). Ved stafylokok-ætiologi ordineres linezolid eller vancomycin separat eller i kombination med aminoglykosider afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.

Alternative lægemidler, især i tilfælde af destruktive processer i lungerne, er linezolid, vancomycin, carbapenemer.

Valg af antibakterielle lægemidler til børn i de første 6 måneder af livet med lungebetændelse

Form for lungebetændelse	Valgfrie lægemidler	Alternativ terapi
Mild typisk lungebetændelse	Amoxicillin + clavulansyre eller anden generations cefalosporiner	Cefalosporiner II og III generation i monoterapi
Alvorlig typisk lungebetændelse	Amoxicillin + clavulansyre + aminoglykosid eller cefalosporiner af III. eller IV. generation i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider. Linezolid eller vancomycin i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider.	Carbapenemer
Atypisk lungebetændelse	Makrolidantibiotikum	—
Atypisk lungebetændelse hos et for tidligt født barn	Co-trimoxazol

I alderen fra 6-7 måneder til 6-7 år skelnes der mellem tre patientgrupper, når man vælger den indledende antibakterielle behandling:

• patienter med mild lungebetændelse, som ikke har modificerende faktorer, eller som har modificerende faktorer af social karakter;
• patienter med svær lungebetændelse og patienter med modificerende faktorer, der forværrer sygdommens prognose;
• patienter med svær lungebetændelse og høj risiko for negative udfald.

For patienter i den første gruppe er det mest hensigtsmæssigt at ordinere orale antibakterielle lægemidler (amoxicillin, amoxicillin + clavulansyre eller anden generations cefalosporin cefuroxim). Men i nogle tilfælde (manglende tillid til at følge instruktionerne, en ret alvorlig tilstand hos barnet, når forældre nægter at blive indlagt på hospitalet osv.) er en trinvis behandlingsmetode berettiget: I de første 2-3 dage administreres antibiotika parenteralt, og derefter, når tilstanden forbedres eller stabiliseres, ordineres det samme lægemiddel oralt. Til dette formål anvendes amoxicillin + clavulansyre, men det skal administreres intravenøst, hvilket er vanskeligt derhjemme. Derfor ordineres cefuroxim oftere.

Ud over ß-laktamer kan behandling udføres med makrolider. I betragtning af den ætiologiske betydning af Haemophilus influenzae (op til 7-10%) hos børn i denne aldersgruppe er det foretrukne lægemiddel til initial empirisk behandling dog kun azithromycin, som H. influenzae er følsom over for. Andre makrolider er et alternativ i tilfælde af intolerance over for ß-laktamantibiotika eller deres ineffektivitet, for eksempel ved lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener M. pneumoniae og C. pneumoniae, hvilket er ret sjældent i denne alder. Derudover anvendes tredjegenerations cefalosporiner, hvis de valgte lægemidler er ineffektive.

Patienter i den anden gruppe får vist parenteral administration af antibiotika eller anvendelse af en trinvis metode. De foretrukne lægemidler, afhængigt af processens sværhedsgrad og forekomst samt arten af den modificerende faktor, er amoxicillin + clavulansyre, ceftreaxon, cefotaxim og cefuroxim. Alternative lægemidler, hvis den indledende behandling er ineffektiv, er cefalosporiner af tredje eller fjerde generation, carbapenemer. Makrolider anvendes sjældent i denne gruppe, da langt de fleste lungebetændelser forårsaget af atypiske patogener ikke er alvorlige.

Patienter med høj risiko for et ugunstigt udfald eller med alvorlige purulent-destruktive komplikationer ordineres antibakterielle lægemidler i henhold til deeskaleringsprincippet, hvilket involverer brug af linezolid i begyndelsen af behandlingen, alene eller i kombination med et aminoglykosid, samt en kombination af et glykopeptid eller fjerdegenerations cefalosporin med aminoglykosider. Et alternativ er brugen af carbapenemer.

Udvælgelse af antibakterielle lægemidler til behandling af lungebetændelse hos børn fra 6-7 måneder til 6-7 år

Form for lungebetændelse	Foretrukken medicin	Alternativ terapi
Mild lungebetændelse	Amoxicillin. Amoxicillin + clavulansyre. Cefuroxim. Azithromycin	Cefalosporiner af anden generation. Makrolider
Svær lungebetændelse og lungebetændelse i nærvær af modificerende faktorer	Amoxicillin + clavulansyre. Cefuroxim eller ceftriaxon. Cefotaxim	Cefalosporiner af tredje eller fjerde generation, alene eller i kombination med et aminoglykosid. Carbapenemer
Svær lungebetændelse med høj risiko for dårligt udfald	Linezolid alene eller i kombination med et aminoglykosid. Vancomycin alene eller i kombination med et aminoglykosid. Cefepim alene eller i kombination med et aminoglykosid.	Carbapenemer

Når man vælger antibakterielle lægemidler til lungebetændelse hos børn over 6-7 år og unge, skelnes der mellem to patientgrupper:

• med mild lungebetændelse;
• med svær lungebetændelse, der kræver hospitalsindlæggelse, eller med lungebetændelse hos et barn eller en ung med modificerende faktorer.

De foretrukne antibiotika til den første gruppe er amoxicillin og amoxicillin + clavulansyre eller makrolider. Alternative lægemidler er cefuroxim eller doxycyklin, samt makrolider, hvis amoxicillin eller amoxicillin + clavulansyre tidligere er blevet ordineret.

De foretrukne antibiotika til den anden gruppe er amoxicillin + clavulansyre eller andengenerationscefalosporiner. Alternative lægemidler er tredje- eller fjerdegenerationscefalosporiner. Makrolider bør foretrækkes i tilfælde af intolerance over for ß-laktamantibiotika og ved lungebetændelse, der formodes at være forårsaget af M. pneumoniae og C. pneumoniae.

Valg af antibakterielle lægemidler til behandling af lungebetændelse hos børn og unge (7-18 år)

Form for lungebetændelse	Foretrukken medicin	Alternativ terapi
Mild lungebetændelse	Amoxicillin, amoxicillin 4-clavulansyre. Makrolider	Makrolider. Cefuroxim. Doxacillin
Svær lungebetændelse, lungebetændelse hos børn og unge med modificerende faktorer	Amoxicillin 4-clavulansyre. Cefalosporiner II generation	Cephalosporiner III eller IV generation

Hos patienter med nedsat immunitet begynder empirisk behandling af lungebetændelse med tredje- eller fjerdegenerations cefalosporiner, vancomycin eller linezolid i kombination med aminoglykosider. Når patogenet er identificeret, fortsættes behandlingen enten, for eksempel hvis lungebetændelsen er forårsaget af Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli osv.), S. aureus eller Streptococcus pneumoniae, eller co-trimoxazol (20 mg/kg trimethoprim) ordineres, hvis der påvises pneumocystose, eller fluconazol ordineres mod candidiasis og amphotericin B mod andre mykoser. Hvis lungebetændelsen er forårsaget af virale agenser, ordineres antivirale lægemidler.

Varigheden af antibiotikakuren afhænger af deres effektivitet, processens sværhedsgrad, komplikationen af lungebetændelsen og den præmorbide baggrund. Den sædvanlige varighed er 2-3 dage efter opnåelse af en stabil effekt, dvs. ca. 6-10 dage. Kompliceret og alvorlig lungebetændelse kræver normalt en antibiotikabehandling på mindst 2-3 uger. Hos patienter med nedsat immunitet er kuren med antibakterielle lægemidler mindst 3 uger, men kan være længere.

Valg af antibakterielle lægemidler til lungebetændelse hos patienter med nedsat immunforsvar

Immundefektens art	Ætiologi af lungebetændelse	Lægemidler til terapi
Primær cellulær immundefekt	Pneumocysta carinii. Svampe af slægten Candida	Co-trimoxazol 20 mg/kg som trimethoprim. Fluconazol 10-12 mg/kg eller amphotericin B i stigende doser, startende med 150 E/kg og op til 500 eller 1000 E/kg
Primær humoral immundefekt	Enterobakterier (K. pneumoniae og E. coli osv.). Stafylokokker (S. aureus, S. epidermidis osv.). Pneumokokker	Cefalosporiner af 111. eller IV. generation i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider. Linezolid eller vancomycin i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider. Amoxicillin + clavulansyre i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider.
Erhvervet immundefekt (HIV-smittede, AIDS-patienter)	Pneumocystis. Cytomegalovirus. Herpesvirus. Candida-svampe.	Co-trimoxazol 20 mg/kg som trimethoprim. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazol 10-12 mg/kg eller amphotericin B i stigende doser, startende med 150 E/kg og op til 500 eller 1000 E/kg
Neutropeni	Gram-negative enterobakterier. Svampe af slægten Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporiner af tredje eller fjerde generation i monoterapi eller i kombination med aminoglykosider. Amphotericin B i stigende doser, startende fra 150 E/kg og op til 500 eller 1000 E/kg

Doser, administrationsveje og administrationshyppighed af antibakterielle lægemidler til samfundserhvervet lungebetændelse hos børn og unge

Forberedelse	Doser	Administrationsvej	Administrationshyppighed
Penicillin og dets derivater
[Amoxicillin	25-50 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,25-0,5 g hver 8. time.	Indenfor	3 gange om dagen
Amoxicillin + clavulansyre	20-40 mg/kg kropsvægt (for amoxicillin). Til børn over 12 år med mild lungebetændelse, 0,625 g hver 8. time eller 1 g hver 12. time.	Indenfor	2-3 gange om dagen
Amoxicillin + clavulansyre	30 mg/kg kropsvægt (for amoxicillin). Til børn over 12 år, 1,2 g hver 8. eller 6. time.	I/V	2-3 gange om dagen
Cephalosporiner I og II generation
Cefazolin	60 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 1-2 g hver 8. time.	I/m, IV	3 gange om dagen
Cefuroxim	50-100 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,75-1,5 g hver 8. time.	I/m, IV	3 gange om dagen
Cefuroxim	20-30 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,25-0,5 g hver 12. time.	Indenfor	2 gange om dagen
Cefalosporiner af tredje generation
Cefotaxim	50-100 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 2 g hver 8. time.	I/m, IV	3 gange om dagen
Ceftriaxon	50-75 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 1-2 g én gang dagligt.	I/m, IV	1 gang om dagen
IV-generations cefalosporiner
Cefepim	100-150 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 1-2 g hver 12. time.	I/V	3 gange om dagen

Carbapenemer
Imipenem	30-60 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,5 g hver 6. time.	I/m, IV	4 gange om dagen
Meropenem	30-60 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 1 g hver 8. time.	I/m, IV	3 gange om dagen
Glykopeptider
Vancomycin	40 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 1 g hver 12. time.	I/m, IV	3-4 gange om dagen
Oxazolidinoner
Linezolid	10 mg/kg kropsvægt	I/m, IV	3 gange om dagen
Aminoglykosider
Gentamicin	5 mg/kg kropsvægt	I/m, IV	2 gange om dagen
Amikacin	15-30 mg/kg kropsvægt	I/m, IV	2 gange om dagen
Netilmicin	5 mg/kg kropsvægt	I/m, IV	2 gange om dagen
Makrolider
Erythromycin	40-50 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,25-0,5 g hver 6. time.	Indenfor	4 gange om dagen
Spiramycin	15.000 IE/kg kropsvægt. For børn over 12 år, 500.000 IE hver 12. time.	Indenfor	2 gange om dagen
Roxithromycin	5-8 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,25-0,5 g hver 12. time.	Indenfor	2 gange om dagen
Azithromycin	10 mg/kg kropsvægt den første dag, derefter 5 mg/kg kropsvægt pr. dag i 3-5 dage. For børn over 12 år, 0,5 g én gang dagligt hver dag.	Indenfor	1 gang om dagen

Tetracykliner
Doxycyklin	5 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,5-1 g hver 8.-12. time.	Indenfor	2 gange om dagen
Doxycyklin	2,5 mg/kg kropsvægt. Til børn over 12 år, 0,25-0,5 g hver 12. time.	I/V	2 gange om dagen
Antibakterielle lægemidler fra forskellige grupper
Co-trimoxazol	20 mg/kg kropsvægt (som trimethoprim)	Indenfor	4 gange om dagen
Amphotericin B	Start med 100.000-150.000 IE, og øg gradvist med 50.000 IE pr. administration én gang hver 3. dag op til 500.000-1.000.000 IE.	I/V	1 gang i løbet af 3-4 dage
Fluconazol	6-12 mg/kg kropsvægt	IV, oralt	1 gang om dagen

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antiviral behandling af lungebetændelse hos et barn

Antivirale lægemidler ordineres i følgende tilfælde:

• overbevisende laboratorie- eller klinisk evidens for viral ætiologi af lungebetændelse;
• alvorlig viral-bakteriel lungebetændelse.

I tilfælde af etableret eller meget sandsynlig influenzaætiologi ordineres rimantadin til børn over et år. Derudover kan rekombinant α-interferon - Viferon - anvendes fra de første levedage. Indikationer for dets anvendelse er rhino-, corona-, RS- og adenovirusinfektioner, influenza og parainfluenza. Viferon ordineres til børn under 3 år med 150.000 IE 2 gange dagligt i suppositorier i 5 dage, til børn over 3 år med 500.000 IE 2 gange dagligt i suppositorier i 5 dage. Der bør være 2-3 sådanne kure med et interval på 5 dage.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Immunkorrigerende terapi

Anbefalinger for administration af immunkorrigerende lægemidler til behandling af lungebetændelse hos børn er stadig under undersøgelse.

Indikationer for udnævnelse af immunkorrigerende terapi:

• alder op til to måneder;
• tilstedeværelsen af modificerende faktorer, med undtagelse af sociale og socio-domestiske;
• høj risiko for negative udfald af lungebetændelse;
• kompliceret lungebetændelse, især destruktiv.

I disse tilfælde er det, sammen med antibiotika, obligatorisk at erstatte immunterapi med frisk frossen plasma og immunglobuliner til intravenøs administration. Immunglobuliner ordineres så tidligt som muligt - på den 1. eller 2. dag. De administreres i normale terapeutiske doser (500-800 mg/kg), mindst 2-3 administrationer pr. behandling, dagligt eller hver anden dag. I dette tilfælde er det ønskeligt at opnå en stigning i patientens blodniveau på mere end 800 mg/dl.

Ved destruktiv lungebetændelse er administration af immunoglobuliner indeholdende IgM, dvs. pentaglobin-4, indiceret.

Symptomatisk behandling af lungebetændelse hos et barn

Hostestillende behandling er en af hovedretningerne inden for symptomatisk behandling. De foretrukne lægemidler er mukolytika, som fortynder bronkialsekret godt ved at ændre slimstrukturen (ambroxol, acetylcystein, bromhexin, carbocystein). De anvendes internt og ved inhalation i 7-10 dage.

Febernedsættende behandling

I øjeblikket er listen over febernedsættende lægemidler, der anvendes til børn, begrænset til paracetamol og ibuprofen. Indikationen for deres anvendelse er feber (over 38,5 °C). Ved en kropstemperatur over 40 °C anvendes en lytisk blanding (0,5-1,0 ml aminazin 2,5% opløsning + 0,5-1,0 ml pipolfenopløsning intramuskulært eller intravenøst). I alvorlige tilfælde tilsættes 0,2 ml pr. 10 kg af en 10% analginopløsning til blandingen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Evaluering af effektiviteten af behandling af lungebetændelse hos børn

Behandlingens ineffektivitet og den høje risiko for en ugunstig prognose for sygdommen bør diskuteres, hvis følgende observeres inden for de næste 24-48 timer:

• øget respirationssvigt, hvilket mindsker PaO2/P1O2-forholdet;
• et fald i systolisk tryk, hvilket indikerer udviklingen af infektiøst shock;
• en stigning i størrelsen af pneumonisk infiltration på mere end 50% sammenlignet med den oprindelige værdi;
• andre manifestationer af multiorgansvigt.

I disse tilfælde er en overgang til alternative lægemidler og øget funktionel støtte af organer og systemer indikeret efter 24-48 timer.

Stabilisering af tilstanden inden for de første 24-48 timer fra behandlingsstart og en vis regression af radiologiske forandringer og homeostatiske lidelser på 3.-5. behandlingsdag indikerer succes med den valgte taktik.

Overgangen til oral indtagelse af antibakterielle lægemidler er indiceret:

• med vedvarende normalisering af kropstemperaturen;
• når åndenød og hoste er reduceret;
• med et fald i leukocytose og neutrofili i blodet.
• Det er normalt muligt med svær lungebetændelse på 5.-10. behandlingsdag.

Dynamisk røntgenundersøgelse i den akutte periode af sygdommen udføres kun i nærvær af progression af symptomer på lungeskade eller forekomst af tegn på ødelæggelse og/eller involvering af pleura i den inflammatoriske proces.

I tilfælde af klar positiv dynamik i de kliniske manifestationer, bekræftet af dynamiske røntgenbilleder, er der ikke behov for kontrolrøntgen ved udskrivelse. Det er mere tilrådeligt at udføre det ambulant tidligst 4-5 uger fra sygdommens debut. Obligatorisk radiologisk kontrol før udskrivelse fra hospitalet er kun berettiget i tilfælde af kompliceret lungebetændelse.

I mangel af positiv dynamik i processen inden for 3-5 (maksimalt 7) dages behandling, et langvarigt forløb eller sløvhed i behandlingen, er det nødvendigt at udvide undersøgelsesområdet både med hensyn til at identificere usædvanlige patogener (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) og med hensyn til at identificere andre lungesygdomme.

Læs også: Behandling af lungebetændelse Behandling af hospitalslungebetændelse

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Forebyggelse af lungebetændelse hos børn

Grundlaget for forebyggelse af samfundserhvervet lungebetændelse er tilstrækkelig behandling af øvre luftvejsinfektioner, især hos hyppigt syge børn og hos børn med bronkoobstruktivt syndrom. Der bør lægges særlig vægt på behandling af akutte luftvejsinfektioner hos børn, der lider af encefalopati, medfødte misdannelser, børn med grad II-III hypotrofi. Derudover bør børn, der lider af kroniske lungesygdomme (bronkopulmonal dysplasi, bronkial astma), hjerte-kar-sygdomme, nyresygdomme (nefritis), onkohæmatologiske sygdomme og patienter med immundefekt.

Referencer

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM et al. Antibakteriel behandling af lungebetændelse hos børn: Manual for læger. - M., 2001.

Rationel farmakoterapi af børnesygdomme: En vejledning til praktiserende læger: Bog 1 / Redigeret af AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - S. 451-168.

Luftvejsinfektioner hos små børn / Red. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187-250.

Teknisk grundlag for WHO's anbefalinger til behandling af lungebetændelse hos børn: Dokument WHO/ARI/91/20. - Genève: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidens og ætiologier af kompliceret pneumonisk effusion hos børn 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Bind 22, N 6. - S. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Ætiologi af samfundserhvervet lungebetændelse hos 254 indlagte børn // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Bind 19. - S. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarer i pædiatriske infektionssygdomme. - 1998. - Bind 9, N 3 (juli) - s. 217-233.

Retningslinjer for behandling af infektioner i de nedre luftveje hos voksne, der er erhvervet i samfundet. Europæisk undersøgelse af samfundserhvervet lungebetændelse (ESOCAP) // Komité. Eur. Resp. J. - 1998. - Bind 14. - S. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS At vokse op med lungesygdom: lungen i overgangen til voksenlivet // ERSM. - 2002. - S. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumoni hos børn // Pædiatrisk farmakologi. - 2006. - V. 3, nr. 3. - S. 38-46.

[ 48 ]