Årsager til lungebetændelse hos børn

Årsager til hjemmeerhvervet lungebetændelse hos børn

Ætiologien for samfundserhvervet lungebetændelse er i 50% af tilfældene repræsenteret af blandet mikroflora, og i de fleste tilfælde (30% af tilfældene) er samfundserhvervet lungebetændelse forårsaget af en viral-bakteriel sammenhæng. Denne årsag observeres oftere hos børn i tidlig og førskolealder. I en lille procentdel af tilfældene (5-7%) er ætiologien repræsenteret af en viral-viral blandet mikroflora, og i 13-15% - en bakteriel-bakteriel sammenhæng, for eksempel en sammenhæng mellem Streptococcus pneumoniae og akapsulær Haemophilus influenzae. I de resterende 50% af tilfældene er ætiologien for samfundserhvervet lungebetændelse kun bakteriel. Typen af de forårsagende bakterier afhænger af barnets alder.

I de første 6 måneder af livet er den ætiologiske rolle af pneumokokker og Haemophilus influenzae ubetydelig, da antistoffer mod disse patogener overføres fra moderen i livmoderen. Den ledende rolle i denne alder spilles af E. coli, K. pneumoniae og S. aureus samt epidermidis. Den ætiologiske betydning af hver af dem er lille og overstiger ikke 15-20%, men de forårsager de mest alvorlige former af sygdommen hos børn, kompliceret af udviklingen af infektiøst toksisk chok og lungeskade. Moraxella catarrhalis forekommer i 3% af tilfældene. En anden gruppe af lungebetændelser i denne alder er lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener, primært Chlamydia trachomatis, som børn bliver smittet med fra moderen, enten intranatalt (sjældnere antenatalt) eller i de første levedage. Derudover er infektion med Pneumocystis carinii mulig (især hos for tidligt fødte babyer).

Fra 6 måneder og op til 6-7 år er lungebetændelse hovedsageligt forårsaget af Streptococcus pneumoniae, som tegner sig for op til 60% af alle tilfælde af lungebetændelse. Ofte, som allerede nævnt, dyrkes også akapsulær Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae type b påvises sjældnere (i 7-10% af tilfældene). Denne patogen forårsager normalt alvorlig lungebetændelse kompliceret af lungeskade og pleuritis. Sygdomme forårsaget af S. aureus, S. epidermidis og S. pyogenes udvikler sig normalt som en komplikation af alvorlige virusinfektioner såsom influenza, skoldkopper, mæslinger, herpesinfektion og overstiger ikke 2-3% i hyppighed. Lungebetændelse forårsaget af atypiske patogener hos børn i denne alder er hovedsageligt forårsaget af M. pneumoniae og C. pneumoniae. Det skal bemærkes, at M. pneumoniaes rolle som årsag til lungebetændelse hos børn er steget markant i de senere år. Mycoplasma-infektion diagnosticeres ofte i andet eller tredje leveår. C. pneumoniae påvises normalt hos børn over 5 år.

Ætiologien for lungebetændelse hos børn over 7 år er praktisk talt ikke anderledes end hos voksne. Oftest er lungebetændelse forårsaget af S. pneumoniae (op til 35-40% af alle tilfælde), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Sådanne patogener som H. influenzae type b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli osv.), S. aureus og S. epidermidis påvises praktisk talt ikke.

Virus kan også forårsage samfundserhvervet lungebetændelse. De kan både være en uafhængig årsag til sygdommen og (meget oftere) skabe viral-bakterielle forbindelser. Den vigtigste er PC-virus, som forekommer i cirka 50% af tilfældene af virale og viral-bakterielle sygdomme; i 25% af tilfældene er årsagen til sygdommen parainfluenzavirus af type 3 og 1. Influenzavirus A og B samt adenovirus spiller en mindre rolle. Rhinovirus, enterovirus og coronavirus påvises sjældnere. Det skal bemærkes, at lungebetændelser forårsaget af mæslinge-, røde hunde- og skoldkoppevirus er blevet beskrevet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hospitalserhvervet (nosokomial) lungebetændelse hos børn

Hospitalsbetændelser adskiller sig væsentligt fra samfundserhvervede lungebetændelser i spektret af patogener og deres resistens over for antibiotika. Spektret af bakterielle og svampepatogener ved ikke-respiratorassocieret lungebetændelse på hospitalet afhænger i et vist omfang af profilen på det hospital, hvor patienten er placeret. Hos patienter på den terapeutiske afdeling kan hospitalsbetændelse således være forårsaget af pneumokokker, men oftere af S. aureus, S. epidermidis eller K. pneumoniae. Hos for tidligt fødte børn på hospitalet i andet stadie - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae eller (i sjældnere tilfælde) Pneumocystis carinii.

Bakteriel ætiologi af ventilatorassocieret hospitalslungebetændelse afhængig af afdelingen, hvor patienten opholder sig

Afdelingens art	Lungebetændelsespatogener
Genoplivning, intensiv pleje	Ps. aeruginosa S. aureus og epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida-arter
Kirurgi, brandsårsafdeling	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus og epidermidis Anaerober
Onkohæmatologi	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli og andre enterobakterier S. aureus og epidermidis Aspergillus spp.
Terapeutiske afdelinger	S. aureus og epidermidis K. lungebetændelse S. pneumoniae
Anden fase afdelinger for pleje af for tidligt fødte børn	S. aureus og epidermidis K. lungebetændelse Pneumocystis carinii

I ætiologien af hospitalslungebetændelse (såvel som i ætiologien af samfundserhvervet lungebetændelse) hos børn indtager respiratoriske vira en betydelig plads (op til 20% af tilfældene). Disse patogener forårsager sygdommen uafhængigt eller oftere i form af en viral-bakteriel forbindelse, i 7% af tilfældene - i form af en forbindelse mellem Candida-svampe og vira eller vira og bakterier. Blandt de vira, der forårsager hospitalslungebetændelse, dominerer influenza A-vira, sjældnere - influenza B. Parainfluenzavirus, adenovirus og Coxsackie B-virus observeres endnu sjældnere, og PC-virus og Coxsackie A-virus påvises i isolerede observationer.

Blandt ventilatorassocierede hospitalslungebetændelser skelnes der mellem tidlige og sene lungebetændelser. Deres ætiologi er forskellig. Lungebetændelser, der udvikler sig i de første 72 timer efter intubation, har normalt samme ætiologi som samfundserhvervede lungebetændelser hos patienter i samme alder. Dette skyldes primært, at deres patogenese primært bestemmes af mikroaspiration af indholdet i oropharynx og dermed den mikroflora, der kontaminerede og koloniserede slimhinderne i de øvre luftveje. Hos børn i alderen 2 uger til 6-7 måneder er tidlige ventilatorassocierede lungebetændelser således normalt forårsaget af E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Hos børn i alderen 6-7 måneder til 6-7 år er S. pneumoniae, selvom der kan være lungebetændelser forårsaget af H. influenzae. Hos børn og unge over 7 år er lungebetændelser normalt forårsaget af M. pneumoniae og noget sjældnere af S. pneumoniae.

Ved sen VAP (når lungebetændelse udvikler sig efter 72 timers ventilation) domineres ætiologien for hospitalsassocieret lungebetændelse af patogener som Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, samt S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida osv. Årsagen til dette er, at sen VAP forårsages af hospitalets mikroflora, der koloniserer respirationsudstyret, og derfor er ikke-fermenterende gramnegative bakterier, primært Pseudomonas aeruginosa, af primær betydning her. Ætiologien for ventilatorassocieret lungebetændelse er præsenteret i tabel 76-2.

Årsager til ventilatorassocieret hospitalslungebetændelse hos børn

Ventilatorassocieret lungebetændelse	Lungebetændelsespatogener
Tidlig	Ætiologien svarer til den aldersmæssige ætiologiske struktur for samfundserhvervet lungebetændelse
Sent	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Det er især værd at nævne ætiologien af lungebetændelse hos patienter med immundefekt. Hos børn med primær cellulær immundefekt, HIV-inficerede og AIDS-patienter er lungebetændelse oftest forårsaget af Pneumocystis carinii og Candida-svampe, såvel som M. avium-intracellulare og herpesvirus, cytomegalovirus. Ved humoral immundefekt er lungebetændelse oftest forårsaget af S. pneumoniae, såvel som stafylokokker og enterobakterier, og ved neutropeni - af gramnegative enterobakterier og svampe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager til lungebetændelse hos patienter med immundefekt

Patientgrupper	Lungebetændelsespatogener
Patienter med primær cellulær immundefekt	Pneumocystis Svampe af slægten Candida
Patienter med primær humoral immundefekt	Pneumokokker Stafylokokker Enterobakterier
Patienter med erhvervet immundefekt (HIV-smittede, AIDS-patienter)	Pneumocystis, cytomegalovirus, herpesvirus, Mycobacterium tuberculosis, Candida-svampe
Patienter med neutropeni	Gram-negative enterobakterier Svampe af slægten Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenesen af lungebetændelse hos børn

I patogenesen af lungebetændelse spiller det lave niveau af antiinfektiv beskyttelse hos børn (sammenlignet med voksne) en vis rolle. Dette er især karakteristisk for små børn, så deres tendens til at udvikle lungebetændelse er højere. Derudover er den relative utilstrækkelighed af mucociliær clearance vigtig, især ved udvikling af en respiratorisk virusinfektion, hvor lungebetændelse som regel begynder hos et barn, især i en tidlig alder. Det skal også bemærkes, at slimhinden i luftvejene har tendens til ødem og dannelse af viskøs sputum under udviklingen af inflammation, hvilket også forstyrrer mucociliær clearance hos et barn.

Der er 4 kendte primære patogenetiske mekanismer for udvikling af lungebetændelse: mikroaspiration af orofaryngeale sekreter, inhalation af aerosolholdige mikroorganismer, hæmatogen spredning af mikroorganismer fra en ekstrapulmonal infektionskilde og direkte spredning af infektion fra tilstødende berørte organer.

Af ovenstående mekanismer er mikroaspiration af orofaryngeale sekreter af størst betydning hos børn. Det spiller en væsentlig rolle i patogenesen af både samfundserhvervet og hospitalsindlagt lungebetændelse. Luftvejsobstruktion er også af stor betydning ved mikroaspiration (især i tilfælde af bronkoobstruktivt syndrom, som er så almindeligt hos små børn og førskolebørn). En kombination af disse mekanismer observeres ofte. Aspiration af store mængder indhold fra de øvre luftveje og/eller mavesækken er typisk for nyfødte og børn i de første levemåneder og forekommer under fodring og/eller opkastning samt regurgitation.

Når mikroaspiration (eller aspiration eller indånding af en aerosol indeholdende mikroorganismer) falder sammen med en krænkelse af mekanismerne for ikke-specifik resistens i barnets krop, for eksempel med ARVI, skabes gunstige betingelser for udvikling af lungebetændelse. Hæmatogen spredning af mikroorganismer fra et ekstrapulmonalt infektionsfokus og direkte spredning af infektion fra tilstødende berørte organer er også af stor betydning for patogenesen. Imidlertid spiller disse mekanismer oftere en vigtig rolle i udviklingen af sekundær lungebetændelse.

Faktorer, der prædisponerer for mikroaspiration og dermed for udvikling af lungebetændelse:

• alder op til 6 måneder, især for tidligt fødte babyer;
• encefalopati af forskellig oprindelse (posthypoksisk, med hjernemisdannelser og arvelige sygdomme, konvulsivt syndrom);
• dysfagi (opkastnings- og regurgitationssyndrom, øsofageal-trakeal fistler, achalasi, gastroøsofageal refluks);
• bronkoobstruktivt syndrom ved luftvejsinfektioner, herunder virusinfektioner;
• mekaniske krænkelser af beskyttelsesbarrierer (nasogastrisk sonde, endotrakeal intubation, trakeostomi, gastroduodenoskopi);
• gentagen opkastning med intestinal parese, alvorlige infektiøse og somatiske sygdomme;
• udførelse af kunstig ventilation; udvikling af en kritisk tilstand på grund af den underliggende sygdom;
• tilstedeværelsen af udviklingsdefekter (især hjerte- og lungedefekter);
• neuromuskulær blokade.