Ikke-specifik ulcerøs colitis

Ulcerativ colitis er en kronisk ulcerativ inflammatorisk sygdom i tyktarmen i tyktarmen, som er karakteriseret hyppigere af blodig diarré. Ekstraintestinale symptomer på ulcerøs colitis, især arthritis, kan observeres. Den langsigtede risiko for udvikling af tyktarmskræft er høj. Diagnosen er lavet med en koloskopi. Behandling af ikke-specifik ulcerøs colitis omfatter 5-ASA, glucocorticoider, immunomodulatorer, anticytokiner, antibiotika og undertiden kirurgisk behandling.

[1], [2]

Hvad forårsager uspecifik ulcerøs colitis?

Årsagerne til uspecifik ulcerøs colitis er ukendte. Presumptive etiologiske faktorer er infektion ( vira, bakterier ), irrationel ernæring (en diæt lav i kostfiber). Mange mennesker betragter den sidste faktor som prædisponering for udviklingen af sygdommen.

Årsager til uspecifik ulcerøs colitis

Ulcerativ colitis begynder normalt med endetarmen. Sygdommen kan kun begrænses til endetarmen (ulcerativ proctitis) eller fremskridt i den proximale retning, undertiden involverer hele tyktarmen. Sjældent påvirker hele tyktarmen.

Inflammation med ulcerøs colitis fanger slimhinden og submucosaen, og mellem det normale og berørte væv forbliver en klar grænse. Kun i svære tilfælde er muskellaget involveret i processen. I de tidlige stadier ser slimhinden ud og erythematøst, fint granuleret og løs med tab af normalt vaskulært mønster og ofte med uordenede blødningszoner. Stort sårdannelse af slimhinden med rigeligt purulent exudat karakteriserer sygdommens svære forløb. Islets med hensyn til normal eller hyperplastisk betændt slimhinde (pseudopolyps) stikker ud over zoner af ulceret slimhinde. Dannelsen af fistler og abscesser observeres ikke.

Fulminant colitis udvikler sig i tilfælde af transmursal ulceration, hvor lokal ileus og peritonitis udvikler sig. I perioden fra flere timer til flere dage taber tyktarmen muskeltonen og begynder at blive udvidet.

En giftig megacolon (eller giftig dilatation) refererer til en nødpatologi, hvor alvorlig transmural inflammation fører til kolon dilatation og undertiden perforering. Dette sker ofte, når tarmens tværgående diameter overstiger 6 cm i eksacerbationsperioden. Denne tilstand opstår normalt spontant under meget alvorlig colitis, men kan udløses af opiater eller antikolinergiske antidiarrheal lægemidler. Perforering af tyktarmen øger signifikant dødeligheden.

Patogenese af uspecifik ulcerøs colitis

Symptomer på uspecifik ulcerøs colitis

Blodig diarré af varierende intensitet og varighed veksler med asymptomatiske intervaller. Normalt begynder eksacerbation akut med hyppige ønsker for afføring, moderat kramper i underlivet, blod og slim i afføringen findes. Nogle tilfælde udvikler sig efter infektioner (fx amebiasis, bakteriel dysenteri).

Hvis ulceration er begrænset recto-sigmoideum afdeling stol kan være normal, tæt og tør, men mellem afføring rektal slim kan frigives med et strejf af røde blodlegemer og hvide blodlegemer. Almindelige symptomer på ulcerøs colitis er fraværende eller milde. Hvis sårdannelsen udvikler sig i den proximale retning, bliver afføringen mere flydende og bliver hyppigere 10 gange om dagen eller mere med svære spastiske smerter og ængstelige patienter med tenesmus, herunder om natten. Afføringen kan være vandig og indeholder slim og består ofte næsten udelukkende af blod og pus. I svære tilfælde kan patienter inden for få timer miste meget blod, der kræver hurtig transfusion.

Fulminant colitis manifesteres af pludselig alvorlig diarré, feber op til 40 ° C, mavesmerter, tegn på peritonitis (fx beskyttende spænding, peritoneale symptomer) og alvorlig toksæmi.

Almindelige symptomer på ulcerøs colitis er mere karakteristiske for svær sygdom og omfatter svimmelhed, feber, anæmi, anoreksi og vægttab. Ekstraintestinale manifestationer (især på leddets og hudens side) forekommer altid i nærvær af generelle symptomer.

Symptomer på uspecifik ulcerøs colitis

Diagnose af uspecifik ulcerøs colitis

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indledende manifestationer af ikke-specifik ulcerativ colitis

Diagnosen forventes at udvikle typiske symptomer og tegn, især hvis sygdommen ledsages af ekstraintestinale manifestationer eller lignende episoder i anamnesen. Ulcerativ colitis bør differentieres fra Crohns sygdom og andre årsager til akut colitis (f.eks. Infektion, hos ældre patienter, iskæmi).

Hos alle patienter er det nødvendigt at undersøge afføringen for intestinale patogener, og Entamoeba histolytica skal udelukkes fra afføringen umiddelbart efter tømning. I tilfælde af mistanke om amoebiasis bør ankomster fra epidemiologiske områder undersøges for serologiske titere og biopsiprøver. Ved tidligere brug af antibiotika eller nyligt hospitalsindlæggelse er det nødvendigt at udføre afføringstudier for Clostridium difficile toksin . Patienter i fare bør screenes for hiv, gonoré, herpesvirus, chlamydia og amoebiasis. Patienter, der tager immunosuppressive lægemidler, bør udelukkes fra opportunistiske infektioner (f.eks. Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) eller Kaposi sarkom. Udviklingen af colitis er mulig hos kvinder, der bruger orale præventionsmidler; Sådan kolitis opløses normalt spontant efter udelukkelsen af hormonbehandling.

Sigmoskopi bør udføres ; denne undersøgelse giver dig mulighed for visuelt at bekræfte colitis og direkte tage kulturen til bakteriologisk inokulering og mikroskopisk evaluering samt for biopsi af de berørte områder. Imidlertid kan både visuel undersøgelse og biopsi være uinformativ i diagnosen, da lignende læsioner forekommer i forskellige typer af colitis. Alvorlige perianale læsioner, nedsat rektalfunktion, ingen blødning og asymmetriske eller segmentale læsioner i tyktarmen indikerer Crohns sygdom, ikke ulcerøs colitis. Udfør ikke straks en koloskopi det skal udføres i henhold til indikationerne i tilfælde af inflammation, der spredes til de proximale tarmdele uden for sigmoidoskopets rækkevidde.

Det er nødvendigt at udføre laboratorieundersøgelser for at identificere anæmi, hypoalbuminæmi og elektrolyt ubalance. Funktionelle leverprøver kan afsløre en stigning i niveauet af alkalisk phosphatase og y-glutamyltranspeptidase, hvilket tyder på en mulig udvikling af primær skleroserende cholangitis. Perinucleære antineutrofile cytoplasmiske antistoffer er relativt specifikke (60-70%) for ulcerøs colitis. Anti- Saccharomyces cerevisiae antistoffer er relativt specifikke for Crohns sygdom. Imidlertid adskiller disse test ikke helt sikkert disse to sygdomme og anbefales ikke til rutinemæssig diagnose.

Røntgenundersøgelser er ikke diagnostiske, men nogle gange tillader de os at identificere abnormiteter. Konventionel radiografi af bughulen kan visualisere mucosal ødem, tab af gaustration og fraværet af dannet afføring i den ramte tarm. Irrigoskopi angiver lignende ændringer, men tydeligere og kan også vise ulceration, men det bør ikke udføres i den akutte periode af sygdommen. En kort, stiv tyktarm med en atrofisk eller pseudopolypositiv slimhinde observeres ofte efter flere år af sygdommen. Røntgenskilte "fingeraftryk" og segmentale læsioner indikerer mere intestinal iskæmi eller muligvis Crohns colitis end ulcerøs colitis.

Tilbagevendende symptomer på uspecifik ulcerøs colitis

Patienter med en fastlagt diagnose af sygdommen og tilbagefald af typiske symptomer bør undersøges, men en bred undersøgelse er ikke altid nødvendig. Afhængigt af varigheden og sværhedsgraden af symptomerne kan sigmoidoskopi eller koloskopi og en generel blodprøve udføres. Bakteriologiske undersøgelser bør foretages på stolen mikroflora, æg og parasitter og undersøgelser af toksin C. Difficile i tilfælde af atypiske træk eller tilbagevendende symptomer efter amplifikation langvarig remission, under en smitsom sygdom, eller efter brug af antibiotika, når de foreligger klinisk mistanke om sygdom.

Fulminant symptomer på uspecifik ulcerøs colitis

Patienter har brug for yderligere undersøgelse i tilfælde af alvorlige akutte eksacerbationer. Det er nødvendigt at udføre radiografi af bughulen i stillingen på ryggen og i lodret stilling af kroppen; I dette tilfælde er det muligt at identificere en megacolon eller akkumuleret gas inde i lumen og fylde hele længden af det paralytiske segment af tyktarmen som et resultat af tab af muskeltonen. Koloskopi og irrigoskopi bør undgås på grund af risikoen for perforering. Det er nødvendigt at udføre en generel blodprøve, bestemme ESR, elektrolytter, protrombintid, APTT, blodgruppe og krydstest for kompatibilitet.

Patienten skal overvåges på grund af muligheden for at udvikle peritonitis eller perforering. Udseendet af symptom percussion "forsvinden hepatisk sløvhed" kan være det første tegn på fri kpinicheskim perforering, især hos patienter, hvis abdominale symptomer på colitis ulcerosa ikke kan udtrykkes på grund af anvendelsen af høje doser af glukokortikoider. Radiografi af bughulen skal udføres hver 1 eller 2 dage for at overvåge udvidelse af tyktarmen, gassen i dets lumen, samt påvisning af fri luft i bughulen.

Diagnose af uspecifik ulcerøs colitis

Behandling af ulcerøs colitis

Generel behandling af ulcerøs colitis

Udelukkelsen af rå frugter og grøntsager begrænser traumet af det betændte slimhinder i tyktarmen og kan reducere symptomerne. Eliminering af mælk fra maden kan være effektiv, men bør ikke fortsættes, hvis der ikke er nogen virkning. Loperamid oralt 2,0 mg 2-4 gange om dagen indikeres med en relativt mild diarré; højere doser til oral administration (4 mg om morgenen og 2 mg efter hver afføring) kan kræves for mere intensiv diarré. Antidiarrheal lægemidler bør anvendes med ekstrem forsigtighed i svære tilfælde, fordi de kan fremskynde udviklingen af giftig dilatation.

Læsioner af venstre flanke af tyktarmen

Til behandling af patienter med colitis eller proctitis formeringsmateriale proximal ikke over milt vinkel anvendes lavement med 5-aminosalicylsyre (5-ASA, mesalamin) en eller to gange om dagen afhængigt af sværhedsgraden af processen. Suppositorier er effektive i flere distale læsioner, og patienterne foretrækker som regel præferencer for dem. Clearing med glucocorticoider og budesonid er mindre effektive, men bør også anvendes, hvis behandling med 5-ASA er ineffektiv og tolerant. Når remission er opnået, falder dosen langsomt til et vedligeholdelsesniveau.

I teorien kan fortsat oral indgivelse af 5-ASA være effektiv til at reducere sandsynligheden for at sprede sygdommen til den proksimale tyktarm.

Moderat eller fælles nederlag

Patienter med inflammation formerings proximalt til milten vinkel eller kun venstre side ufølsom over for topiske formuleringer bør administreres orale 5-ASA lavementer foruden 5-ASA. Høje doser glucocorticoider tilsættes ved mere alvorlige manifestationer; Efter 1-2 uger falder den daglige dosis med ca. 5-10 mg hver uge.

Svært sygdomsforløb

Patienter med blodig afføring mere end 10 gange om dagen, takykardi, høj feber og svær mavesmerter bør indlægges til intravenøs behandling med høje doser glucocorticoider. Behandling af ulcerøs colitis med 5-ASA kan fortsættes. En intravenøs væsketransfusion er nødvendig for dehydrering og anæmi. Patienterne skal overvåges for at overvåge udviklingen af det giftige megacolon. Parenteral forhøjet ernæring bruges nogle gange som fødevarehjælp, men det betyder slet ikke noget som en primær terapi; Patienter, der ikke har intolerance over for mad, skal fodres oralt.

Patienter, der ikke får behandling i 3-7 dage, er vist intravenøs administration af cyclosporiner eller kirurgisk behandling. Når behandlingen er effektiv, overføres patienterne i ca. En uge til oral prednisolon ved 60 mg en gang om dagen, og afhængigt af den kliniske virkning kan dosis gradvist reduceres, når den overføres til ambulant behandling.

Fulminant colitis

Ved udvikling af fulminant colitis eller med mistænkt toksisk megacolon:

1. alle antidiarrheale stoffer er udelukket
2. forbudt fødeindtag og intestinal intubation med en lang probe med periodisk aspiration;
3. en aktiv intravenøs transfusion af væsker og elektrolytter er foreskrevet, herunder en 0,9% opløsning af NaCl og kaliumchlorid; om nødvendigt blodtransfusion
4. intravenøst høje doser glucocorticoider og
5. antibiotika (f.eks. Metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. Time og ciprofloxacin 500 mg IV hver 12. Time).

Patienten skal drejes i sengen og ændre positionen med en sving på maven hver 2-3 timer for at omfordele gassen gennem tyktarmen og forhindre udviklingen af hævelse. Det kan også være effektivt at bruge et blødt rektalrør, men manipulation bør udføres ekstremt omhyggeligt for ikke at forårsage perforering af tarmen.

Hvis intensiv terapi ikke fører til signifikant forbedring inden for 24-48 timer, er kirurgisk behandling nødvendig; ellers kan patienten dø af sepsis som følge af perforering.

Støttende terapi for ulcerøs colitis

Efter effektiv behandling af eksacerbation nedsættes dosen af glucocorticoider, og afhængigt af den kliniske effekt afbrydes de er ineffektive som en støttebehandling. Patienterne skal tage 5-ASA oralt eller rektalt, afhængigt af lokaliseringen af processen, da afbrydelsen af vedligeholdelsesbehandling ofte fører til sygdomens tilbagefald. Intervallerne mellem rektal administration af lægemidlet kan gradvist øges op til 1 gang om 2-3 dage.

Patienter, der ikke kan afskaffe glucocorticoider, skal overføres til azathioprin eller 6-mercaptopurin.

Kirurgisk behandling af uspecifik ulcerøs colitis

Næsten en tredjedel af patienterne med fremskreden ulcerativ colitis har i sidste instans behov for kirurgisk behandling. Samlet colectomy er en kurmetode: Forventet levetid og livskvalitet genoprettes til en statistisk norm, sygdommen gentages ikke (i modsætning til Crohns sygdom), og risikoen for udvikling af tyktarmskræft elimineres.

Emergency colectomy er indikeret med massiv blødning, fulminant toksisk colitis eller perforering. Subtotal kolektomi med ileostomi og rectosigmoid suturering enden af colon eller fistel er konventionelle avl udvælgelsesprocedurer, da de fleste af patienterne er i kritisk tilstand, vil ikke være i stand til at bevæge sig mere omfattende intervention. Recto-sigmoid fistel kan senere lukkes eller bruges til at danne en ileorektal anastomose med en isoleret sløjfe. En intakt del af rektum kan ikke efterlades ubestemt uden kontrol på grund af risikoen for sygdomsaktivering og malign degenerering.

Elektiv kirurgi indikeres, når en høj grad af mucosal dysplasi, bekræftet af to patologer, udtrykkeligt kræft, klinisk signifikant forsnævring tværs tarmen, langsommere vækst hos børn og ofte alvorlig kronisk forløb af sygdommen, der fører til handicap eller afhængighed af kortikosteroider. Sommetider er alvorlig forbundet med colitis, ekstraintestinale manifestationer (fx gangrenøs pyoderma) også en indikation for kirurgisk behandling. Valgfag procedure for valg til patienter med normal lukkemuskel funktion er genoprettende proctocolectomi med at pålægge ileorektalnogo anastomose. Denne operation skaber et tarmreservoir i bækkenet eller posen fra det distale ileum, som forbinder anusen. En intakt sphincter bevarer en blokeringsfunktion, normalt med 8-10 tarmbevægelser om dagen. Inflammation af posen skabt er en konsekvens af den inflammatoriske reaktion, der observeres efter denne intervention hos ca. 50% af patienterne. Dette menes at være forbundet med overdreven bakteriel vækst og er underlagt antibakteriel behandling (fx quinoloner). Probiotika har beskyttende egenskaber. De fleste tilfælde af betændelse i posen er velgennemtrængelige, men i 5-10% af tilfældene er der ingen effekt på grund af intolerance over for lægemiddelbehandling. Alternative fremgangsmåder indbefatter kirurgisk ileostomi med intestinal reservoir (for senge) eller oftere, den traditionelle ileostomi (af Brooke).

Fysiske og psykiske problemer forbundet med en hvilken som helst metode til kolonresektion bør løses, og det skal sikres, at patienten overholder alle anbefalingerne og modtager den psykologiske støtte, der er nødvendig før og efter operationen.

Behandling af ulcerøs colitis

Hvilken prognose har ulcerativ colitis?

Normalt fortsætter ulcerativ colitis kronisk med tilbagefald af eksacerbationer og remissioner. Hos ca. 10% af patienterne udvikler de første angreb af sygdommen akut med massiv blødning, perforering eller sepsis og toxæmi. Komplet regenerering efter en enkelt episode er observeret i 10%.

Hos patienter med lokaliseret ulcerativ proctitis er prognosen gunstigere. Alvorlige systemiske manifestationer, forgiftningskomplikationer og neoplastisk regenerering er usandsynlige, og på lang sigt observeres sygdommens spredning kun hos omkring 20-30% af patienterne. Kirurgisk indgreb kræves sjældent, og levetiden er inden for den statistiske norm. Sygdomsforløbet kan dog vise sig at være enstær og mindre modtagelig for behandling. Da den fælles form for ulcerativ colitis kan begynde med endetarm og fremgang proxalt, kan proctitis ikke betragtes som en begrænset proces i mere end 6 måneder. Den begrænsede proces, som senere skrider frem, er ofte tungere og mere intolerant over for behandlingen.

Tyktarmskræft

Risikoen for udvikling af tyktarmskræft er proportional med sygdommens varighed og omfanget af kolonlesionen, men ikke nødvendigvis sygdommens aktivitet. Kræft begynder normalt at forekomme 7 år efter sygdommens indtræden hos patienter med avanceret colitis. Den samlede sandsynlighed for kræft er ca. 3% i 15 år fra sygdomsudbruddet, 5% i 20 år og 9% i 25 år, med en årlig risiko for kræft, der stiger med ca. 0,5-1% efter 10 års sygdom. Mest sandsynligt er risikoen for at udvikle kræft hos patienter med kolitis fra barndommen fraværende, på trods af en længere periode af sygdommen.

Regelmæssig koloskopi, fortrinsvis under remission, er indiceret til patienter med en sygdomsvarighed på mere end 8-10 år (eksklusive isoleret proktitis). Endoskopisk biopsi skal udføres hver 10 cm langs hele tykktarmen. Enhver grad af etableret dysplasi inden for det ramte område af colitis er tilbøjelig til at udvikle sig til mere alvorlig neoplasi og endda kræft og er en streng indikation for total colectomi; Hvis dysplasi er strengt begrænset til en enkelt zone, fjernes polypten fuldstændigt. Det er vigtigt at differentiere etableret neoplastisk dysplasi fra reaktivt eller sekundært regenerativt atypi ved inflammation. Men hvis dysplasi er klart defineret, er forsinket colectomi til fordel for opfølgning en risikobetonet strategi. Pseudopolypes har ingen prognostisk betydning, men kan være vanskelige ved differential diagnose med neoplastiske polypper; således er enhver mistænkelig polyp underkastet ekskisional biopsi.

Den optimale frekvens af koloskopisk observation er ikke defineret, men nogle forfattere anbefaler en undersøgelse hvert andet år i 2 årtier af sygdommen og derefter årligt.

Langsigtet overlevelse efter den etablerede diagnose af kræft forbundet med ulcerøs colitis er ca. 50%, hvilket er sammenligneligt generelt med kolorektal cancer i den generelle befolkning.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]