Tuberkulose i det genitourinære system

Problemet med ekstrapulmonal tuberkulose har altid været på "sekundære roller". Periodisk (meget sjældent) offentliggjorte monografier afsat til et eller andet bestemt problem. Imidlertid er tuberkulose i det genitourinære system multifacet og er fortsat relevant, i høj grad på grund af diagnosens kompleksitet, primært som følge af fraværet af patognomonsymptomer.

Tuberkulose er en dødelig fjende, og det er nødvendigt at "kende det personligt" for at kunne genkende denne lammende sygdom godt og til tiden.

Epidemiologi

I 1960 har WHO eksperter foreslået fuldstændig udryddelse af tuberkulose i den nærmeste fremtid, men i 1993 blev de tvunget til at proklamere sloganet "Tuberkulose - en global trussel". Samtidig erkendelse tuberkulose et globalt problem og forårsager rædselsvækkende sygelighed og dødelighed fakta (hver 4 sekunder én person bliver syg med tuberkulose, og hvert 10. Sekund - dø af det, blandt kvinder i alderen 15 til 44 år er tuberkulose er dødsårsagen i 9%, i mens militære operationer tage væk kvinders liv, kun 4%, erhvervet immundefekt syndrom - 3%, og sygdomme i det kardiovaskulære system - i 3% af tilfældene), WHO anser farligt kun lungetuberkulose, der ekstrapulmonale lokaliseringer ikke betaler nogen opmærksomhed. Sikkert er tuberkulose i åndedrætssystemet mere åbenlys og farligt for patientens liv og for andres sundhed. Men tuberkulose i det genitourinære system reducerer for det første væsentligt patientens livskvalitet. For det andet, omend i mindre grad, men smitsom. I de senere år er multi-organ, generaliseret tuberkulose, som kræver en særlig tilgang, forskellig fra standard en (samlet), i stigende grad diagnosticeret.

78% af alle tuberkulosepatienter lever i Rumænien, Baltikum, CIS og Rusland.

Det kraftige fald i forekomsten skyldes indførelsen af obligatorisk vaccination af børn mod tuberkulose i 5-7 dage liv samt skabelsen af de vigtigste anti-TB lægemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, protionamid, aminosalicylsyre, ethambutol, streptomycin).

Incidensen af tuberkulose af åndedrætsorganer og ekstrapulmonale lokaliseringer varierer betydeligt.

Tuberkulose i det genitourinære system er andet i den generelle sygdomsstruktur efter åndedrætssvigt og er den mest almindelige form for ekstrapulmonal tuberkulose. I forskellige lande er forholdet omtrent det samme: i USA i 1999 blev 1460 mennesker syg med tuberkulose, hvoraf 17 (1,2%) havde urenturisk tuberkulose (Geng E. Et al., 2002). I 2006 blev der i Sibirien og Fjernøsten blandt 34.637 tuberkulosesager identificeret genitalskader i 313 (0,9%), selv om generaliserede former var mange gange mere almindelige.

[1], [2],

Symptomer tuberkulose i det genitourinære system

Tuberkulose i det genitourinære system har ingen karakteristiske kliniske symptomer. Når parenchyma påvirkes, klager patienter som regel ikke. En aktiv diagnose af sygdommen er nødvendig: undersøgelse af personer i fare, tuberkulose af andre lokaliseringer eller i kontakt med patienter! Andre former for tuberkulose hos nyrerne kan være asymptomatiske, med svage kliniske tegn eller voldsomt (uanset graden af urinvejsskader). Undertiden papillitis enkelt kop af intensiteten af smerte og dysuri gentaget brutto hæmaturi og kolik forårsager patienten at se en læge før, til bilateralt cavernous renal tuberkulose manifesterer kun mindre smerte, som patienten tolererer årene. I dette tilfælde opdages sygdommen tilfældigt under en undersøgelse af en eller anden grund.

Både for tuberkuløs papillitis og for cavernous nephrotuberculosis er en subjektiv klage typisk karakteriseret: en moderat konstant kedelig aching smerte i lumbalområdet. Dette symptom er op til 70% af patienterne. De resterende kliniske symptomer (dysuri, renal kolik ) skyldes udviklingen af komplikationer. Alvorlig forgiftning og feber er typisk for det akutte tuberkuloseforløb i det genitourinære system (registreret med en vis synlighed).

Diagnose af karneval og polykarvernøs tuberkulose hos nyrerne giver ikke nogen større vanskeligheder. Lægen har til opgave at genkende nephrotuberculosis i tuberkulose i parenchyma eller papillitis, når det er muligt at helbrede patienten uden store resterende ændringer.

Symptomerne på tuberkulose i det genitourinære system har gennemgået nogle ændringer i de seneste år. Syv gange mindre ofte registreres sygdommens akutte indtræden, signifikant oftere oplever patienterne kedelig konstant smerte i lænderegionen og udseendet af blod i urinen. Som tidligere, med tuberkulose i det genitourinære system, kan der ikke være subjektive symptomer.

Forms

Klassificering af tuberkulose i det genitourinære system omfatter følgende kliniske former:

• tuberkulose af renal parenchyma (fase I, ikke-destruktiv form);
• tuberkulær papillitis (II-stadium, begrænset destruktiv form;
• cavernous nephrotuberculosis (fase III, destruktiv form);
• polykarvernøs nephrotuberculosis (fase IV, udbredt destruktiv form).

Komplikationer af tuberkulose i det genitourinære system:

• tuberkulose af ureter;
• blære tuberkulose;
• tuberkulose i urinrøret
• kronisk nyresvigt
• fistel i lænderegionen.

Mycobacteriuria forekommer altid med tuberkulose af nyrene parenchyma og er mulig med andre former for nephrotuberculosis. Ved isolering af mycobakterier tuberkulose ved diagnose ud over dets form angiver "MBT +".

Tuberkulose af renal parenchyma er den minimale indledende ikke-destruktive form for nephrotuberculosis (fase I), hvor det ikke kun er klinisk, men også anatomisk helbredelse. I dette tilfælde er strukturen af bæger- og bækkensystemet sædvanligt på urogrammer; ødelæggelse og tilbageholdelse er fraværende. Ved urinalyse hos børn kan patologiske ændringer ikke forekomme, selv om voksne normalt har moderat leukocyturi.

Mikobakteriuriya med raske nyrer kan ikke - det kausale agens for tuberkulose ikke filtreres gennem glomeruli sund, så påvisningen af Mycobacterium tuberculosis i urin altid betragtes et tegn på sygdom. Bakteriologisk kontrol tuberculosis nyreparenkym er påkrævet, med kun én positive urin kulturresultaterne, men kræver mindst to fakta detektion af Mycobacterium tuberculosis med fluorescensmikroskopi. Det er umuligt at skelne siderne af læsionen med tuberkulose af parenchymen, derfor er denne sygdom altid betragtet som bilateral. Komplikationer er yderst sjældne. Prognosen er gunstig.

Tuberkuløs papillitis (fase II, begrænset destruktiv form) kan være en- og tosidet, enkelt og flere er kompliceret som regel ved tuberkulose i det genitourinære system. Mycobacterium kan ikke altid løses. Det anbefales konservativ behandling med ringere etiopathogenetisk behandling, dannelsen af ureterisk striktur er mulig. Kræver hurtig korrektion. Prognosen er gunstig.

Cavernous nephrotuberculosis kan være en- og tosidet: En situation er mulig, når tuberkulær papillitis er diagnosticeret i en nyre, og i den anden - en hul. Komplikationer udvikles hos mere end halvdelen af patienterne. Som regel bundløs nefrotuberkuloze ordinere kirurgi for at opnå en fuldstændig helbredelse ikke er mulig, men anvendelsen af fremgangsmåder til kompleks behandling etiopathogenetic tillader nogle bemærkninger til at transformere en nyre cyste hulrum i hygiejniseret. Det sædvanlige resultat er dannelsen af tuberkulose pyelonefritis.

Polykarven tuberkulose af nyren (fase IV, en udbredt destruktiv form) antyder tilstedeværelsen af flere huler, hvilket fører til en kraftig forringelse af organets funktion. Som en ekstrem variant af sygdomsforløbet er pionephrosis med fisteldannelse mulig. Samtidig er selvhelbredelse også mulig, den såkaldte autoammutering af nyrerne - imbibationen af hulrum med calciumsalte og fuldstændig udslettelse af urineren. Komplikationer udvikler næsten altid, sandsynligvis dannelsen af et tuberkuløst fokus i den kontralaterale nyre. Helbredelser opnås som regel ved at udføre en organbærende operation.

Tuberkulose af urineren udvikler sig normalt i den nederste tredjedel (med involvering af vesicoureteral anastomose). Flere ureterale læsioner med "klare" deformationer er mulige, stricture dannelse, hvilket fører til hurtig død af nyrerne (selv med begrænset nephrotuberculosis).

Tuberkulose af blæren - en af de mest alvorlige komplikationer nefrotuberkuloza, forårsager patienten i størst lidelse, reducerer livskvaliteten og vanskelige at behandle dramatisk. Den specifikke proces fordeles til de nedre urinveje i 10-45,6% af patienter med tuberkulose af uorgenitalsystemet, med bedrift målrettet diagnostiske procedurer, herunder biopsi af blærevæggen, øger hyppigheden af påvisning af komplikationer til 80%.

Former af tuberkuløs blærebetændelse:

• papulose-infiltrativ:
• erosiv og ulcerativ;
• spastisk cystitis (falsk mikrocystis, og faktisk - GMF);
• ægte rynke af blæren (op til fuldstændig udslettelse).

Ovennævnte former kan overføres til en tungere en sekventiel eller omgå et mellemliggende trin. Hvis tubercular-infiltrative og erosive ulcerative former kan hærdes konservativt, så med ægte blærerynkning, udføres kirurgisk indgreb for at skabe en officiel blære. Spastisk mikrocystis er en grænsestatus, der er meget tilbøjelig til at transformere til en ægte mikrocystis, hvilket betyder en patients handicap.

I første fase manifesterer tuberkulose af blæren sig i paraspecifikke ændringer i slimhinden i munden af den mest berørte nyre. Med tuberkuløs blærebetændelse er blærens kapacitet allerede faldende ved sygdommens indledende fase. Det cystoskopiske billede skelnes af en stor polymorfisme.

Måske flere muligheder for udvikling af blære tuberkulose.

• Variant A - Produktiv inflammation med et latent klinisk billede. I den indledende fase på overfladen af slimhinden viste visualiseret udslæt (tuberkler). Deres lokalisering kan være anderledes, men oftere opdages udslæt på den bageste eller laterale, modsat mundingen af den mest berørte nyre, væggen. Udslæt er ikke meget resistente, så en biopsi af blærens væg skal udføres straks, når de opdages. Overgang af betændelse til det interstitielle lag i fravær af tidlig fuldvandsbehandling slutter sædvanligvis med blærens rynke af forskellig grad.
• Variant B - prosovous udslæt er omgivet af en zone af hyperæmi, ulceration er mulig. I fravær af behandling smelter de patologiske foci op til den fulde læsion af slimhinden.
• Mulighed B - dannelsen af et ensomt sår med ujævne, underskårne kanter omgivet af en zone med hyperæmi med fuzzy konturer.
• Mulighed D - exudativ inflammation opstår, når total læsion blære mucosa ( "flammende blære"), kendetegnet bulløs ødem, blødning og forekomst af kontakt udtalt hyperæmi forhindre identifikation munden.

I den indledende fase af tuberkulær urethritis forbliver de ydre ydre mund normal, men kateteret oplever en obstruktion, når den bevæger sig fremad (normalt 2-4 cm). Bullous ødem i munden udvikler sig senere. Dens sværhedsgrad kan være så stor, at hvis det er nødvendigt at kateterisere munden, er den transurethrale elektroresektion af tyren præ-udført. Ved dannelse af en fibrøs proces deformeres munden, erhverver en tragtlignende form og ophører med at blive kontrakt.

Tilstedeværelsen af patologiske elementer på slimhinden og (eller) dysuri betragtes som en indikation for at udføre gipoplastiske biopsier af blærevæggen med indfangning af submucosa. Udfør en patomorfologisk og bakteriologisk undersøgelse af biopsien. Når der er en total læsion af blæreens slimhinde, udtrykte kontaktblødninger og placeringen af patologiske elementer i umiddelbar nærhed af urinvejen munden, er biopsi kontraindiceret.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnosticering tuberkulose i det genitourinære system

Diagnose af tuberkulose i det genitourinære system samt af enhver anden sygdom. Begynde med undersøgelse og sætter spørgsmålstegn ved patienten. Da Hippocrates er kendt, at sygdommen efterlader et tegn på patientens udseende. Allerede det første kig på det kan føre til bestemte tanker. Således kan afkortning af lemmer og pukkel angiver udsat i barndommen tuberkulose af knogler og led, selv om der kan være en konsekvens af skade. Grove stjernehovedør på nakken forbliver kun efter dårligt behandlet tuberkuløs lymfadenitis. Sammen med den klassiske habitus phtisicus (bleghed, Haggard ansigt med en feberagtig flush og funklende øjne) mødes er en anden mulighed - en ung mand udtømt, ofte med flere tatoveringer (det er kendt, at de mest virulente tuberkulose provenuet fra fangerne). Tværtimod gør patienter med tuberkulose i det genitourinære system et indtryk helt sundt; kvinder har en tendens til at have lidt øget mad, rødmosset. Ofte patienter tage en tvungen kropsholdning - holde en hånd på den lille af ryggen (undtagelse - akut tuberkulose af det urogenitale system).

Interview

Ved indsamling af anamnese bør der lægges særlig vægt på patientens kontakt med tuberkulose patienter af mennesker eller dyr. Det er nødvendigt at fastslå dets varighed og intensitet; at klarlægge, om patienten selv var syg med tuberkulose. Særligt alarmerende om specifik skade på organerne i det genitourinære system er faktumet af avanceret tuberkulose i barndommen og (eller) formidlet pulmonalt tuberkulose.

Børnene holde årlig tuberkulin til påvisning tuberkuløs infektion og at bestemme indikationer for booster vacciner til forebyggelse af tuberkulose af uorgenitalsystemet, indeholdende levende, svækket Mycobacterium tuberculosis. Til dette injiceres 0,1 ml renset tuberkulin indeholdende 2 tuberkulin enheder intradermalt (på underarmen). Resultaterne evalueres efter 24, 48 og 72 timer. Et negativt resultat er fraværet af hudreaktion; tvivlsomt - dannelsen af hyperatomiets foci med en diameter på op til 5 mm; positiv test - forekomsten af hyperæmi og papuler med en diameter på 5 til 17 mm, hvilket indikerer immunitet mod tuberkulose. Hvis der efter indførelsen af oprenset tuberkulin i underarmen blev dannet papel diameter større end 17 mm (hyperergic reaktion) eller negativ for første gang efter der var en positiv reaktion, så barnet betragtes som positivt: Det er underlagt overvågning i TB apoteker.

Hyperergisk reaktion eller afbrydelse af tuberkulinprøve hos et lille barn er tegn på epidemieproblemer i familien.

Det er derfor, at informationen om tilstedeværelsen i familien af børn med en bøjning af Mantoux-reaktionen eller hyperergisk nedbrydning betragtes som informativt signifikant.

[9]

Laboratoriediagnosticering af tuberkulose i det genitourinære system

Rutinemæssige laboratorieundersøgelser er dårligt informative i diagnosen tuberkulose i det genitourinære system. Når dvask hæmogram under procesparametrene forbliver inden for normale værdier, og med de aktive, hurtigt progressive kursændringer forekommer der er typiske for enhver inflammation: forøget ESR, leukocytose, stab skift leukocytisk formel.

Urinalyse for tuberkulose i det genitourinære system kan kun være normalt, hvis nyrerne parenchyma er påvirket hos børn. Hvad angår det specifikke træk (selv når det kombineres med uspecifik pyelonefritis), overveje en syrereaktion af urin (pH = 5,0-5,5). I en række regioner i Rusland, endemisk for urolithiasis, er urinsyrereaktionen karakteristisk for befolkningen. Ikke desto mindre er dette et vigtigt symptom, og laboratorier skal pålægges at kvantificere urinreaktionen.

Næsten alle patienter med destruktive former nephrotuberculosis note pyuria (pyuria), skønt nylig hyppigere observeret hos patienter med nedsat tuberkulose, kendetegnet monosimptomom hæmaturi (med normale hvide blodlegemer i urinen sediment). AL Shabad (1972) eritrotsiturii betragtes som en af de førende symptomer på tuberkulose og nyre viste det i 81% af patienterne, skønt nogle forskere fastsat denne funktion kun i 3-5% af patienterne nefrotuberkulozom.

Hematuri er en integreret del af triaden af store urologiske symptomer og den mest åbenbare og alarmerende blandt dem. Når du studerer urin ifølge Nechiporenko, er normen detektion af 2 tusinde erytrocytter i 1 ml urin. W. Hassen og MJ Droller (2000) i 9-18% af raske frivillige blev registreret microhematuria og konkluderede, at i normal urin sediment mikroskopi kan anses for ikke mere end tre påvisning af erythrocytter i synsfeltet.

N. Sells og R. Sokh (2001) observerede 146 patienter inden for to år efter makroematuri af uklar ætiologi. Alle blev omhyggeligt undersøgt, men hverken ultralyd eller ekskretorisk urografi eller cystoskopi afslørede nogen sygdomme i det genitourinære system, der forårsagede makromembrier. 92 patienter i fremtiden blev der ikke fremlagt klager fra det urogenitale system, og der var ingen ændringer i urintest. I en af dem, 7 måneder senere, blev der fundet bækkenstener; Fem patienter gennemgik en TUR af prostata (tre for hendes adenom og to for kræft). Femten mennesker døde i observationsperioden, men ingen af dem forårsagede en urologisk eller onkologisk sygdom. Kun 33 (22,6%) af 146 patienter havde gentagne episoder af makrogematuri.

N. Sells og R. Soh konkluderede, at causeless macrogematuria ikke er ualmindeligt i urologisk praksis og kræver kun en dybtgående undersøgelse, når den kommer igen, hvilket sker 20% af sådanne patienter.

Ifølge litteraturen kombineres nephrotuberculosis med urolithiasis hos 4-20% af tilfældene. Ofte forkalkede områder af kasein i nyren forveksles med konkrementer. Afgang af sten i anamnese, fravær af pyuria, gentagen kolik, en stigning i indholdet af salte i urinen er mere tegn på urolithiasis. I alle tilfælde bør der dog foretages en aktiv søgning på mycobacterium tuberkulose i urinen hos disse patienter.

Indtil nu er spørgsmålet åben: hvad er primært. På den ene side, tuberkulose af uorgenitalsystemet som en sygdom, ardannelse og heling gennem forkalkning, fremmer passagen af urin og forstyrrelse af calciummetabolismen, hvilket skaber gunstige betingelser for stendannelse. På den anden side, urolithiasis, urodynamikken dramatisk forstyrre den smittede person er en forudsætning for fremkomsten af patogene nefrotuberkuloza.

Ifølge nogle rapporter observeres en kombination af urolithiasis og nyre-tuberkulose i 4,6% af tilfældene. Det vigtigste kliniske symptom hos sådanne patienter er smerte, som forekommer oftere med kombinerede læsioner og mindre udtalt med isoleret nephrotuberculosis. Dette symptom med tuberkulose i det genitourinære system og urolithiasis har en fælles oprindelse: en kronisk eller akut retention af urin over forhindringen (sten, stricture, ødem). Årsagen til smerten kan kun bestemmes efter en analyse af alle de kliniske og radiologiske undersøgelsesdata.

Det skal bemærkes, at kombinationen af urolithiasis og nyre-tuberkulose forværrer sygdommens forløb betydeligt. Så hvis patienter med isoleret nephrotuberculosis havde kronisk nyreinsufficiens hos 15,5% af tilfældene, resulterede udviklingen af urolithiasis til nedsat nyrefunktion hos 61,5% af patienterne. I sådanne patienter opstod stoffintolerance ofte, forgiftningen varede længere, var behandlingseffektiviteten lavere. Blandt patienter med co-morbiditeter udviklede 10,2% et tidligt tilbagefald af nyretubberkulose, mens dispensationsfrekvensen for tilbagefald kun var 4,8%.

Differentialdiagnosen mellem urolithiasis og nephrotuberculosis er således vanskelig på grund af lighed mellem hovedsymptomer og kræver, at lægen konstant er forsigtig med tuberkulose hos patienter med urolithiasis. Patienter med nyretubberkulose i kombination med urolithiasis er underlagt længere opfølgning i aktive ambulantklinikker, da de har en højere risiko for forværring og tilbagefald af sygdommen.

Øget protein i urinen til nephrotuberculosis er ikke typisk. Proteinuri i denne sygdom er som regel falsk, dvs. Skyldes samtidig pyuria og hæmaturi.

Funktionelle test af lever og nyrer i lang tid er præget af normale indekser. Kronisk nyresvigt udvikler sig kun hos hver tredje patient med nephrotuberculosis, med en langvarig proces eller i kombination med en specifik pyelonefritis og / eller urolithiasis.

Det vigtigste i diagnosen tuberkulose i det genitourinære system er bakteriologisk forskning. Urin undersøges ved at udføre såning på forskellige næringsmedier (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, Novaya). Den samme del af urinen udsættes for luminescerende mikroskopi. En sådan taktik gør det muligt at fastlægge tidspunktet for tabet af levedygtigheden af mycobacteria tuberculosis (når det i fluorescerende mikroskopi stadig er detekteret patogenet, men det giver ikke anledning til vækst på medier).

I nephrotuberculosis er mykobakteriuri mager, intermitterende og derfor vanskelig at detektere. Derfor er det nødvendigt at udføre mindst 3-5 på hinanden følgende bakteriologiske undersøgelser (afgrøder) af urin. Deres opfyldelse tre gange i løbet af en dag øger såningen af mycobacterium tuberculosis med 2,4 gange.

Det er nødvendigt at være opmærksom på behovet for steril urinprøveudtagning, da forurening af prøven med en ikke-specifik mikroflora kan føre til et falsk negativt resultat. Tidligere troede, at mycobacterium tuberculosis ikke tillader udvikling af sammenstrømmende mikroflora i urinen, og endda var der et symptom på nervernes tuberkulose - aseptisk pyuria, dvs. Tilstedeværelsen af pus i urinen i mangel af vækst af uspecifik mikroflora. I øjeblikket har op til 75% af patienterne specifik tuberkulose og uspecifik betændelse i bækken og nyreparenchyma, hvilket også reducerer hyppigheden af identifikation af mycobakterie tuberkulose.

Desuden bør så lidt tid som muligt mellem hegn af urin og dets såning (ca. 40-60 min) passere. Manglende overholdelse af disse regler reducerer effektiviteten af bakteriologisk forskning betydeligt.

For nylig er DNA-diagnostik blevet udbredt. I Indien, for eksempel. 85% af patienterne med nyre-tuberkulose diagnosticeres på grundlag af detektion i urinen af Mycobacterium tuberculosis ved PCR. I Rusland har denne metode begrænset anvendelse på grund af dens høje omkostninger og ikke altid en klar sammenhæng med resultaterne af afgrøder. Men generelt verifikation af Mycobacterium tuberculosis ved DNA-diagnose er meget lovende, eftersom hypotetisk kan tillade at reducere genkendelsestiden tuberkulose af uorgenitalsystemet, og også straks bestemmer følsomheden af Mycobacterium tuberculosis på de vigtigste anti-TB-medicin.

Mikroskopien af urinsedimentet, farvet af Tsiol-Nielsen, miste ikke sin værdi, selv om følsomheden af denne metode ikke er høj.

En biologisk prøve (patogener forurenet med marsvin) anvendes i øjeblikket ikke.

Bakteriologisk undersøgelse af urin, prostata sekretion, sæd, taget i det øjeblik den vigtigste eller forværring af eventuelle ledsagende sygdomme, i høj grad øger sandsynligheden for detektion af Mycobacterium tuberculosis. Men den kroniske sygdom patienten gentagne gange modtager flere antibiotika (herunder tetracycliner, fluorquinoloner og aminoglykosider), kan væksten af Mycobacterium tuberculosis ikke opnås uden provokation tuberkulin eller laser.

Instrumentlig diagnose af genitourinsystemets tuberkulose

I de senere år er ultralyddiagnose blevet en fælles og generelt tilgængelig forskningsmetode. Anvendelsen af moderne scannere har medført en kraftig stigning i frekvensen af detektion af forskellige sygdomme, især tumorer og nyrecyster. Nogle gange er det svært at skelne mellem hulrumsdannelsen og nyrens hul. I dette tilfælde kan en farmakologisk test være nyttig: En intravenøs injektion af 20 mg furosemid bidrager til en reduktion "eller omvendt til en forøgelse af nyrecystens størrelse. Hulrummet ændres ikke på grund af de stive vægge.

Røntgenundersøgelse af det genitourinære system er en af de mest betydningsfulde metoder til diagnosticering af enhver urologisk sygdom, herunder tuberkulose i det genitourinære system.

Undersøgelsen indledes med en oversigt røntgenbilleder, gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af skygger, mistænkt calculus, forkalkning i nyre- og mesenteriske lymfekirtler og orientere om yderligere taktik (f.eks, behovet udføre yderligere røntgenbilleder i stående stilling).

For at vurdere nyrernes sekretoriske og ekskretoriske funktion anvendes ekskretorisk urografi med intravenøs injektion af 20-40 ml RKV (yopromil) og efterfølgende udførelse af en serie billeder. I fravær eller tilbagegang af sekretorisk funktion såvel som i tilfælde af mistanke om evakueringsbrud udføres forsinkede billeder efter 30, 60,90 min og ifølge indikationer - senere.

Tømning kan estimeres på strukturen af bækken og kopper, til påvisning af tilstedeværelsen eller fraværet af nedbrydning eller deformation og bestemme forholdet mellem skygge på almindeligt film og pyelocaliceal nyre system. Så for eksempel en skygge, der utvetydigt fortolkes som en konkrement i en nedsat nyre, på et ekskretionsurogram ser ud som en forkalket mesenterisk lymfeknude. I de tidlige stadier af nephrotuberculosis er der ingen karakteristiske radiografiske tegn. Ødelæggelsen visualiseres tydeligere, desto større er mængden af skade.

Moderne digitale røntgenmaskiner muliggør efterbehandling, valg af optimale fysiske og tekniske parametre, indramning. Snapshots udføres ikke på standard tid, men på tidspunktet for den bedste kontrast af bæger- og bækkensystemet. Betydningen er muligheden for at evaluere urodynamikken i realtid: Kun ved hjælp af en digital røntgenmaskine kan man fange urin reflux i en calyx under ekskretorisk urografi. På tidspunktet for undersøgelsen skal der også udføres flere tomografiske sektioner, hvilket eliminerer den øgede pneumatisering af tarmen og giver yderligere information om forholdet mellem uddannelse i parenchyma og skål- og bækkensystemet.

CT giver mulighed for at opnå et billede uden en summeringseffekt, hvilket signifikant forbedrer kvaliteten af evalueringen af nyrernes struktur. Med sin hjælp kan du visualisere X-ray negativ konkrement, måle densiteten af det patologiske fokus og. Således at udføre differentiel diagnostik mellem dannelse af flydende eller blødt væv. Tuberkuløs papillitis i forkalkningsfasen på udskillelsesurogrammer ligner komprimering af den deformerede papilla, mens den på computertomogrammer visualiseres tydeligere.

Retrograd pyelografi anbefales med fuzzy kontrastering af bæger- og bækkensystemet på udskillelsesurogrammer (det er meget informativt for nyrernes tuberkulose). Takket være denne fremgangsmåde til forskning er muligt ikke blot bedre at visualisere de øvre urinveje og danner et hulrum, men også til at detektere ureteral obstruktion som følge af den dannede (eller danner) forsnævringen at det er afgørende at bestemme taktik patienten.

Tømme cystografi tillader bestemmelse af kapaciteten af blæren, tilstedeværelsen af deformation og blære-ureterrefluks: til rådighed zatok kontrastmiddel ind i hulrummet i prostata, hvilket yderligere bekræfter tabet kønsorganer. I betragtning af den høje forekomst af tuberkulose kombination nyre og prostata hos mænd med alle forslagene nefrotuberkulozom udføre urethrogram, hvilket tydeligt kan ses hulrummet prostata.

Radioisotopisk diagnose af genitourinsystemets tuberkulose

Radioisotop renografiya spiller kun en rolle i den gentagne ydeevne under en provokerende test (Shapiro-Grund test), hvor forværring af nyrefunktion indikatorer viser en intensivering af tuberkuløse proces, forårsaget af indførelsen af tuberkulin. Det anbefales også til bestemmelse af resterende nyrefunktion og behandlingstaktik.

Ureteropyeloskopi og cystoskopi er indiceret til patienter med vedvarende pyuri, hæmaturi eller dysuri. Hvis tuberkulær inflammation er begrænset til nyreskade, uden at involvere urinvejen i processen, så kan blærens slimhinde være helt normal. Ved den første fase af tuberkulær cystitis kan blærekapaciteten være tilstrækkelig, selv om det som regel bemærkes, at det falder. Det cystoskopiske billede af blære tuberkulose blev beskrevet ovenfor.

I markant blærebetændelse mucosa bulløse ødem og kontakt blødninger udføre nogen diagnostisk endovezikalnyh aktiviteter (fx kateterisation urinlederåbningen er vanskelig. I dette tilfælde umiddelbart efter anmeldelse cystoskopi og detektion af disse funktioner bør fremstilles aseptisk opløsning ved dræning cystoscope systemet, tom blære indtaste 1-2 ml 0,1% epinephrin sol i kombination med 5-10 ml 2% opløsning trimecain (lidocain). Efter 2-3 minutters udsættelse igen Reflexion lnyayut blære aseptisk opløsning. Adrenalin forårsager vasokonstriktion og reducere ødem af slimhinden, hvilket i høj grad letter identifikation og kanylering urinlederåbningen, og tillader indføringen af lokalbedøvelse større mængde opløsning og. Dermed bedre rette blærevæggen.

Det skal bemærkes, at den ovenfor beskrevne fremgangsmåde ikke kan anvendes til primære, tidligere usynlige patienter, da præmatur administrering af epinephrin og trimecaine ikke vil give ægte information om blærekapaciteten og dets slimhinde.

Tilstedeværelsen af patologiske elementer på slimhinden og (eller) dysuri betragtes som en indikation for at udføre gipoplastiske biopsier af blærevæggen med indfangning af submucosa. Biopsien er rettet mod patomorfologisk og bakteriologisk forskning (såning). Der er observationer, når den histologiske konklusion angav paraspecifik inflammation, og ved såning blev væksten af mycobakterier af tuberkulose opnået.

Uretroskopi giver ikke yderligere oplysninger Der er ingen kendt sag med diagnose af tuberkulose i det genitourinære system ved denne metode. Derudover er der kliniske observationer, når patienterne gennemgik urethroskopi med biopsi af sædtubberet i forbindelse med vedvarende prostatitis og colliculitis, mens patomorfologisk bestemte tegn på kronisk inflammation. Ikke desto mindre blev det senere fundet ud af, at disse var masker af prostata tuberkulose.

Provokative test

Da kontrollen af diagnosen ved en bakteriologisk undersøgelse er mulig, er nu under halvdelen af patienterne i nuværende klinisk praksis i differentialdiagnosen tage hensyn til den komplekse epidemiologiske, kliniske og medicinske historie, laboratorie- og radiologiske data sammen med resultaterne af provokerende test. Der er udviklet adskillige metoder, der gør det muligt at fastlægge en diagnose af urinvegetuberkulose hurtigere og med høj nøjagtighed.

Indikationer for at udføre en provokerende test:

• epidemiologisk historie: kontakt med syge mennesker med tuberkulose "dyr, tilstedeværelsen af børn i familien eller med overhøjde hyperergic reaktion tuberkulinprøver, udskudte tidligere tuberkulose (især i barndommen eller formidlet);
• langvarig, tilbøjelig til hyppige tilbagefald under pyelonefrit med kliniske tegn på blærebetændelse;
• Mistanke om ødelæggelse af kalyx i henhold til udskillelsesurografi;
• bevarelse af pyuria (leukocyturi) efter et behandlingsforløb med uroantiseptika.

Kontraindikationer til provokerende test:

• åbenbar ødelæggelse, hvilket fører til et fald eller tab af nyrefunktion:
• massiv pyuria i mangel af vækst af banal flora;
• markeret forgiftning
• feber;
• alvorlig og moderat alvorligheden af patienten på grund af både forventet nephrotuberculosis og sammenfaldende sygdom
• malign tumor af enhver lokalisering
• makrogematuriya.

I diagnosen tuberkulose i det genitourinære system anvendes to typer provokerende prøver.

Tuberkulinprøve af Koch med subkutan injektion af tuberkulin

Bestemme antallet af leukocytter i urinen sediment af nechyporenko udføre CBC og termometri udføres hver 2 h. Subkutant i overarmen indføres tredje oprenset tuberkulin. Tuberkulin - Mycobacterium affaldsprodukt - stimulerer aktivering af latent tuberkulose inflammation. Nogle værker er nuværende anbefalinger administreres tuberkulin så tæt som muligt på den tilsigtede locus tuberkuløse inflammation :. Tuberkulose lunge - under bladet ved nyreskade - i lænden, etc. Imidlertid har undersøgelser bekræftede, at specifikke reaktion uafhængig af injektionsstedet tuberkulin imidlertid anvendes sædvanligvis standard subkutan administration.

I første omgang blev en tredje fortynding (1: 1000) af den såkaldte gamle tuberculin Koch (Alt-tuberculin Koch) anvendt til subkutan tuberkulinprøve. I forbindelse med utilstrækkelig høj oprensning af tuberkulin forekom der imidlertid generelle reaktioner. Desuden krævede kompleksiteten af forberedelsen af opløsningen en særlig træning for sygeplejersker og udelukker ikke en fejl ved dosering. Det bruger nu renset tuberkulin Linnikova, som frigives i en ampulleret form i en opløsning, der er klar til brug. Biologisk aktivitet 1 ml af denne opløsning svarer til 20 tuberkulin enheder.

Som regel administreres 50 tuberkulin enheder til at udføre en provokerende tuberkulinprøve. Det er muligt at injicere 20 tuberkulin enheder med en historie med en udtalt reaktion eller 100 tuberkulin enheder - i mangel af et svar på standard tuberkulin diagnostik i fortiden. Inden for 48 timer efter indførelsen af tuberkulin fortsættes termometrien hver anden time, og den generelle blodprøve og Nechiporenko-testen gentages to gange. Og også foretage bakteriologisk undersøgelse af urin og ejakulering. Ved vurderingen af tuberkulinprøven tages følgende indikatorer i betragtning:

• Generel reaktion: Forringelse af helbred, Forøgelse af kropstemperatur, Forøget dysuri. Vigtige ændringer vurderes i den kliniske analyse af blodet: med en positiv tuberkulinprøve opstår eller opstår leukocytose. øger ESR, reducerer det absolutte antal lymfocytter:
• knock-off reaktion: det er muligt dannelsen af hyperæmi og infiltration på stedet for introduktion af tuberkulin;
• fokalreaktion: styrkelse eller forekomst af leukocyturi, hæmaturi, mycobacterium.

I nærvær af fokal og mindst to andre reaktioner - nasal og (eller) generel - er det muligt at diagnosticere tuberkulose. Bakteriologisk verifikation af diagnosen er mulig meget senere, nogle gange kun efter 3 måneder. Ikke desto mindre øger subkutan injektion af tuberkulin økningen af mycobacterium tuberkulose i urogenitalt tuberkulose med 4-15%.

Laser provokation er kontraindiceret i differential diagnose med tumorprocessen.

Ved indlæggelse efter klinisk undersøgelse og bestemmelse indikation til andragende udfordrende en patient udføre den generelle blod og urin, idet prøven nechyporenko, urin kultur for M. Tuberculosis og fluorescensmikroskopi smøre urinsediment.

Derefter udføres daglig transkutan lokal bestråling ved anvendelse af en infrarød laser, der frembringer kontinuerlig stråling med en bølgelængde.

Mulig kombination af laser provokation med terapi ex juvantibus. Hvis en patient har en uspecifik inflammation, implementerer laserterapi sådanne virkninger som forbedring af urodynamik, forbedring af blodtilførslen til nyrerne, stigning i koncentrationen af stoffer i kroppen, som. I det lange løb vil påvirke resultaterne af behandlingen positivt. Hvis patienten havde tuberkulær inflammation, aktiveres den på baggrund af laserterapi og vil blive fastsat ved kontrollaboratorietester.

Varigheden af ex juvantibus terapi af den første type er ti dage. Hvis, efter at have gennemført en omfattende behandling af ikke-specifik etiopathogenetic terminerede klager over smerter i nyrerne og hjertebanken smertefuld vandladning, normaliseret urin, kan diagnosen tuberkulose af urogenitale system forkastes. En sådan patient er underlagt tilsyn af urologen til det generelle medicinske netværk. Med ufuldstændig forbedring af laboratorieindikatorer og bevarelse af klager anbefales det, at undersøgelsen fortsættes.

Terapi ex juvantibus den anden type - udnævnelsen af 3-4 antituberkulose lægemidler med smal-rettet handling. Til behandling af ex juvantibus af den anden type er kun følgende stoffer egnede: isoniazid. Pyrazinamid, ethambutol, ethionamid (protionamid) og aminosalicylsyre.

Algoritme til diagnose af urinvegetuberkulose

Læge generelle sundhed bør mistænkes tuberkulose af uorgenitalsystemet og adfærd anbefales i sådanne tilfælde, er det mindste undersøgelse og diagnose - kompetence ftiziourologa (ekskl situationer patologisk verificering af diagnosen efter biopsi eller operation, men i denne situation, ønsker at se micropreparations patolog TB institutioner har stort. Erfaring med at diagnosticere tuberkulose).

Således er en konsultation med en patient ankommer ftiziourologu (eller i tre tilfælde ud af fem - patienten), som regel, midaldrende, med en historie af langsigtet nuværende pyelonefritis med hyppige eksacerbationer.

I første fase udføres en grundig undersøgelse, en patientinterview og en analyse af de tilgængelige lægejournaler. Måske flere muligheder for videre udvikling.

[10], [11], [12], [13]

Den første mulighed

Patienten har "stigmatisering af tuberkulose" - tilbagetrukket stjernens ar på nakken efter overført tuberkuløs lymfadenitis; der er andre indikationer på sygdommen i historien eller fluorogrammet er der lommer med forkalkning af lungevæv og andre; i analyser - pyuria og (eller) hæmaturi på urogrammer - destruktive ændringer. Denne patient er normalt lanceret bundløs renal tuberkulose, og han bør straks udpege en kompleks patogenetisk behandling og kemoterapi, mod hvilke gennemføre fuldstændig klinisk laboratorium, bakteriologiske og radiologisk undersøgelse for at fastslå læsion volumen.

[14], [15], [16], [17]

Den anden mulighed

Den samme patient, men ifølge urogrammerne er nyrerne ikke bestemt. Tildele etiopathogenetisk behandling til polycoavernøs nephrotuberculosis, i dynamik udføre radioisotop renografi. Hvis nyrfunktionen efter 3-4 uger ikke bliver genoprettet, udføres en nephrectomi. Når patomorfologisk verifikation af diagnosen fortsætter behandlingen, udledes patientens inflammation i mangel af tegn på aktiv tuberkulose under tilsyn af en urolog på bopælsstedet.

Den tredje mulighed

Patienten modtog en god antibakteriel behandling i den medicinske institution, suppleret med et kompleks af patogenetisk behandling, men i analyserne bevares moderat leukocyturi (op til tredive celler i synsfeltet). På urogrammer - rettidig kontrast af bæger- og bækkensystemet er der en mistanke om ødelæggelse; mulig tilbageholdelse. I dette tilfælde gives patienten en lasertest.

Hvis slutningen af sin fast forstærkning leukocyturia og røde blodlegemer, et fald i det absolutte antal af lymfocytter i det perifere blod og fundet mikobakteriuriya derefter diagnosticeret tuberkulose af det urogenitale system. Form og grad af læsion er etableret efter en detaljeret radiografisk og instrumentel undersøgelse. Hvis der ikke er nogen forbedring i laboratorieresultaterne, administreres ex juvantibus terapi af den første type. Med en signifikant forbedring på ti dage kan nephrotuberculosis afvises; patienten overføres under tilsyn af en urolog eller en terapeut på bopælsstedet. Ved bevarelse af patologiske ændringer i urinanalyser følger den femte variant.

Den fjerde mulighed

Pyuria findes i patienten med moderate radiologiske ændringer i nyrerne. En utilstrækkelig behandling for kronisk pyelonefrit er blevet udført i behandlingsanlægget i det generelle netværk. I dette tilfælde foreskrive ex juvantibus terapi af den første type suppleret med samtidig laser provokation.

Ved den udtrykte positive kliniske og laboratoriedynamik fjernes diagnosen, og patienten overføres under tilsyn af urologen eller terapeuten i en bopæl.

Den femte mulighed

Ved bevarelse af pyuria udføres en subkutan tuberkulinprøvokationstest. Positivt resultat af provokation kombineret med kliniske og anamnestiske data gør det muligt at diagnosticere tuberkulose i det genitourinære system og starte kompleks behandling: Graden af læsion vil blive bestemt i løbet af yderligere radiologisk og instrumentel forskning.

Sjette mulighed

Et negativt resultat af Koch-testen betragtes som en indikation for behandling af ex juvantibus af den anden type. I dette tilfælde er der to mulige resultater. Forbedring af patientens tilstand og sanering af hans urin vidner om tuberkulose etiologi og tjener som grundlag for at etablere en passende diagnose.

Syvende mulighed

Hvis man efter at have taget anti-tuberkulosemediciner i 2 måneder, opretholdes leukocyturi. Mest sandsynligt lider patienten af uspecifik pyelonefritis. En sådan patient er underlagt nøje overvågning af urologen til det generelle medicinske netværk med en kontrolundersøgelse, herunder urinkulturer på mycobacterium tuberculosis hver tredje måned. Såvel som med forværring af underliggende eller samtidige sygdomme.

Således involverer differentieret diagnose af genitourinsystemets tuberkulose fire niveauer:

• laser provokation;
• prøvebehandling af den første type
• provokerende tuberkulinprøve
• prøvebehandling af den anden type.

For det første niveau af forskning er der brug for 10-14 dage, færdiggørelsen af andet niveau kræver 2 uger, den tredje - 1 uge, og det fjerde niveau tager 2 måneder. Generelt kan diagnosen tage cirka 3 måneder. Tydeligvis er diagnosen tuberkulose i det genitourinære system en tidskrævende og tidskrævende proces, der kræver omhyggeligt arbejde med patienten i en specialiseret institution. Det er imidlertid klart, at den tidligere en phthisiourolog bliver patient, jo større er chancen for et positivt resultat.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af genitourinsystemets tuberkulose er ekstremt vanskelig i første omgang på grund af fraværet af patognomonsymptomer og et karakteristisk radiografisk mønster. Moderne fisioterapi har alt, hvad der er nødvendigt for fuldstændig helbredelse af tuberkulosepatienten med det genitourinære system, forudsat at det detekteres tidligt. Hovedproblemet er ikke engang i sygdommens differentialdiagnose, men i udvælgelsen af patienter, der mistænker for urothuberkulose, da der nogle gange ikke er nogen forudsætninger for dette. Tuberkulose i det genitourinære system kan være asymptomatisk, latent, kronisk og akut under masken af enhver urologisk sygdom. Særligt vanskeligt nefrotuberkuloza diagnose, når det kombineres med ikke-specifik kronisk pyelonephritis (sandsynlighed - 75%), urolithiasis (op til 20% af tilfældene), nyre anomali udvikling (20% af tilfældene), nyrecancer.

Verifikation af diagnosen udføres ved hjælp af bakteriologisk, patomorfologisk undersøgelse og på baggrund af klinisk laboratorie-, røntgen- og anamnestiske data (herunder provokerende test og testterapi).

[18], [19], [20], [21]

Behandling tuberkulose i det genitourinære system

At opnå en tydelig positiv dynamik i det kliniske billede og laboratorieindikatorerne indikerer en tuberkuløs etiologi af processen og kræver en ændring i behandlingsregimen for standarden og hele komplekset af etiopathogenetiske foranstaltninger.

For at afklare diagnosen er det tilladt at udføre en åben eller punkteret biopsi af nyrerne, men. Ifølge mange forfattere. Risikoen ved denne intervention overstiger de mulige fordele. Fraværet af nyrefunktion, bekræftet af excretory urografi og radioisotop renografi, betragtes som en indikation for nephrectomi.

I mistænkt tuberkuløse forandringer tilrådeligt at udføre en operation på et hospital ftiziourologicheskogo, med obligatorisk ansættelse som præoperativ TB kemoterapi i 2-3 uger og fortsættelse af behandling efter nefrektomi, før resultaterne af en undersøgelse post mortem. Hvis tuberkulose af uorgenitalsystemet er udelukket, stopper patienten tage stoffet: det overføres under tilsyn af en urolog klinik. Hvis diagnosen er bekræftet, får patienten fuldstændig behandling med anti-tuberkulose.