Tuberkulose i urinvejene

Problemet med ekstrapulmonal tuberkulose har altid været i "sekundære roller". Med jævne mellemrum (meget sjældent) er der blevet udgivet monografier dedikeret til det ene eller det andet emne. Tuberkulose i det urogenitale system er dog mangesidet og stadig relevant, i høj grad på grund af diagnosens kompleksitet, primært forårsaget af fraværet af patognomoniske symptomer.

Tuberkulose er en dødelig fjende, og du skal "kende den af syne", være i stand til at genkende denne snigende sygdom godt og i tide.

Epidemiologi

I 1960 antog WHO-eksperter fuldstændig udryddelse af tuberkulose i den nærmeste fremtid, men allerede i 1993 blev de tvunget til at udråbe sloganet "Tuberkulose er en global fare". Samtidig anerkendte WHO tuberkulose som et globalt problem og henviste til de forfærdelige fakta om sygelighed og dødelighed (hvert 4. år bliver en person syg med tuberkulose, og hvert 10. år dør en person af den; blandt kvinder i alderen 15 til 44 år er tuberkulose dødsårsagen i 9%, mens militære handlinger kun tager kvinders liv i 4%, erhvervet immundefektsyndrom i 3% og hjerte-kar-sygdomme i 3% af tilfældene), og anser WHO kun lungetuberkulose for farlig og tager ikke hensyn til ekstrapulmonale lokaliseringer. Tuberkulose i åndedrætsorganerne er naturligvis mere manifest og farlig for patientens eget liv og andres helbred. Tuberkulose i det urogenitale system reducerer dog for det første patientens livskvalitet betydeligt. For det andet er den, omend i mindre grad, smitsom. I de senere år er polyorganisk, generaliseret tuberkulose i stigende grad blevet diagnosticeret, hvilket kræver en særlig tilgang, der er forskellig fra den standard (enhedsmæssige).

78% af alle tuberkulosepatienter bor i Rumænien, de baltiske lande, SNG og Rusland.

Det kraftige fald i incidensraten skyldtes indførelsen af obligatorisk vaccination mod tuberkulose hos børn på 5.-7. levedag samt oprettelsen af basale anti-tuberkuloselægemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, prothionamid, aminosalicylsyre, ethambutol, streptomycin).

Forekomsten af tuberkulose i åndedrætsorganerne og ekstrapulmonale lokaliseringer varierer betydeligt.

Urogenital tuberkulose er den næststørste incidens efter luftvejssygdomme og den mest almindelige form for ekstrapulmonal tuberkulose. Omtrent det samme forhold observeres i forskellige lande: i USA blev 1460 personer syge med tuberkulose i 1999, hvoraf 17 (1,2%) blev diagnosticeret med urotuberkulose (Geng E. et al., 2002). I 2006 blev isoleret urogenital sygdom fundet hos 313 (0,9%) blandt 34.637 personer, der blev syge med tuberkulose, i Sibirien og Fjernøsten, selvom generaliserede former forekom mange gange oftere.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer urogenital tuberkulose

Urogenital tuberkulose har ingen karakteristiske kliniske symptomer. Når parenkymet er påvirket, klager patienterne normalt ikke. Aktiv diagnostik af sygdommen er nødvendig: undersøgelse af personer fra risikogrupper, der har tuberkulose på andre lokalisationer eller som er i kontakt med patienter! Andre former for nyretuberkulose kan være asymptomatiske, med uklare kliniske tegn eller voldsomme (uanset graden af skade på urinvejene). Nogle gange tvinger papillitis i et enkelt bæger med intensitet af smerte og dysuri, gentagen kolik og makrohæmaturi patienten til at konsultere en læge tidligt, og nogle gange manifesterer bilateral kavernøs nyretuberkulose sig kun med mindre smerter, som patienten udholder i årevis. I dette tilfælde opdages sygdommen tilfældigt under en undersøgelse af en anden årsag.

Både tuberkuløs papillitis og kavernøs nefrotuberkulose er normalt karakteriseret ved én subjektiv klage: moderat konstant, dump smerte i lænderegionen. Dette symptom bemærkes af op til 70% af patienterne. Andre kliniske symptomer (dysuri, nyrekolik ) er forårsaget af udvikling af komplikationer. Alvorlig forgiftning og feber er karakteristiske for det akutte forløb af tuberkulose i det urogenitale system (registreret med en vis cyklicitet).

Diagnose af kavernøs og polykavernøs tuberkulose i nyrerne giver ikke store vanskeligheder. Lægens opgave er at genkende nefrotuberkulose i stadiet af parenkymal tuberkulose eller papillitis, når patienten kan helbredes uden større resterende ændringer.

Symptomer på urogenital tuberkulose har gennemgået nogle ændringer i de senere år. Akut sygdomsdebut registreres syv gange sjældnere, patienter rapporterer kedelige konstante smerter i lænderegionen og forekomsten af blod i urinen betydeligt oftere. Som tidligere kan der ved urogenital tuberkulose være ingen subjektive symptomer.

Forms

Klassificering af tuberkulose i det urogenitale system omfatter følgende kliniske former:

• tuberkulose i nyreparenkym (stadium I, ikke-destruktiv form);
• tuberkuløs papillitis (stadium II, begrænset destruktiv form;
• kavernøs nefrotuberkulose (stadium III, destruktiv form);
• polykavernøs nefrotuberkulose (stadium IV, udbredt destruktiv form).

Komplikationer af tuberkulose i det urogenitale system:

• tuberkulose i urinlederen;
• tuberkulose i blæren;
• tuberkulose i urinrøret;
• kronisk nyresvigt;
• lumbal fistel.

Mykobakteriuri forekommer altid ved tuberkulose i nyreparenkym og er mulig ved andre former for nefrotuberkulose. Når tuberkulosemykobakterier isoleres, er "MBT+" indiceret i diagnosen, udover dens form.

Tuberkulose i nyreparenkym er en minimal initial ikke-destruktiv form for nefrotuberkulose (stadie I), hvor ikke kun klinisk, men også anatomisk helbredelse er mulig. Samtidig er strukturen af nyrebækkenet og bægrene normal på urogrammer; destruktion og retention er fraværende. I urinprøver hos børn kan der ikke være nogen patologiske forandringer, selvom der hos voksne som regel påvises moderat leukocyturi.

Mykobakteriuri er umulig med sunde nyrer - det forårsagende agens for tuberkulose filtreres ikke gennem sunde glomeruli, så påvisning af Mycobacterium tuberculosis i urin betragtes altid som et tegn på sygdommen. Bakteriologisk verifikation af nyre-parenkym-tuberkulose er obligatorisk, og ét positivt urindyrkningsresultat er tilstrækkeligt, men mindst to fakta for påvisning af Mycobacterium tuberculosis ved fluorescensmikroskopi er nødvendige. Det er umuligt at skelne siderne af læsionen i parenkym-tuberkulose, så denne sygdom betragtes altid som bilateral. Komplikationer udvikler sig ekstremt sjældent. Prognosen er gunstig.

Tuberkuløs papillitis (stadium II, begrænset destruktiv form) kan være ensidig og tosidig, enkelt og multipel, kompliceret som regel af tuberkulose i det urogenitale system. Mykobakteriuri kan ikke altid registreres. Konservativ behandling anbefales; med utilstrækkelig etiopatogenetisk behandling kan der udvikles ureterstriktur, hvilket kræver kirurgisk korrektion. Prognosen er gunstig.

Kavernøs nefrotuberkulose kan være ensidig eller tosidig: en situation er mulig, hvor tuberkuløs papillitis diagnosticeres i den ene nyre og en kaverne i den anden. Komplikationer udvikler sig hos mere end halvdelen af patienterne. Som regel ordineres kirurgisk behandling for kavernøs nefrotuberkulose. Fuldstændig helbredelse er umulig, men brugen af komplekse etiopatogenetiske behandlingsmetoder gør det i nogle tilfælde muligt at omdanne nyrehulen til en desinficeret cyste. Det sædvanlige resultat er dannelsen af posttuberkuløs pyelonefritis.

Polykavernøs nyretuberkulose (stadium IV, udbredt destruktiv form) involverer tilstedeværelsen af flere hulrum, hvilket fører til en kraftig forringelse af organfunktionen. Som en ekstrem variant af sygdommen er pyonefrose med dannelse af en fistel mulig. Samtidig er selvhelbredelse også mulig, den såkaldte autoamputation af nyren - opsugning af hulrum med calciumsalte og fuldstændig udslettelse af urinlederen. Komplikationer udvikler sig næsten altid, dannelsen af en tuberkuløs læsion i den kontralaterale nyre er sandsynlig. Helbredelse opnås som regel ved at udføre en organfjernelsesoperation.

Ureteral tuberkulose udvikler sig normalt i den nederste tredjedel (med involvering af den vesicoureterale anastomose). Flere ureterlæsioner med "rosenkrans"-deformation og dannelse af strikturer er mulige, hvilket fører til hurtig nyredød (selv med begrænset nefrotuberkulose).

Tuberkulose i urinblæren er en af de mest alvorlige komplikationer ved nefrotuberkulose, der forårsager den største lidelse for patienten, reducerer livskvaliteten kraftigt og reagerer dårligt på behandling. Den specifikke proces strækker sig til de nedre urinveje hos 10-45,6% af patienter med tuberkulose i det urogenitale system, og målrettede diagnostiske foranstaltninger, herunder biopsi af blærevæggen, øger hyppigheden af påvisning af komplikationer til 80%.

Former for tuberkuløs blærebetændelse:

• tuberkulær-infiltrativ:
• erosiv og ulcerøs;
• spastisk blærebetændelse (falsk mikrocystis, men faktisk - GMP);
• sand krympning af blæren (op til fuldstændig udslettelse).

Ovenstående former kan udvikle sig til en mere alvorlig form sekventielt eller ved at omgå det mellemliggende stadie. Hvis de tuberkuløst-infiltrative og erosive-ulcerative former kan behandles konservativt, udføres der et kirurgisk indgreb for at skabe en kunstig blære ved ægte rynkning af blæren. Spastisk mikrocystis er en grænsetilstand, der er meget tilbøjelig til at transformeres til ægte mikrocystis, hvilket betyder patientens handicap.

I den indledende fase manifesterer blæretuberkulose sig med paraspecifikke forandringer i slimhinden i området omkring mundingen af den mest berørte nyre. Ved tuberkuløs blærebetændelse falder blærens kapacitet som regel allerede i sygdommens indledende fase. Det cystoskopiske billede er karakteriseret ved stor polymorfi.

Der er flere mulige varianter af udviklingen af blæretuberkulose.

• Mulighed A - produktiv inflammation med et latent klinisk billede. I den indledende fase visualiseres hirselignende udslæt (tuberkler) på overfladen af slimhinden. Deres lokalisering kan variere, men oftest findes udslættet på bagsiden eller sidevæggen modsat mundingen af den mest berørte nyre. Udslættet er ekstremt ustabilt, så en biopsi af blærevæggen bør udføres umiddelbart efter detektion. Overgangen af inflammation til det interstitielle lag i mangel af tidlig og fuld behandling ender normalt med rynkning af blæren i varierende grad.
• Mulighed B - hirselignende udslæt er omgivet af en hyperæmisk zone, sårdannelser er mulige. Hvis de ikke behandles, smelter patologiske foci sammen, indtil slimhinden er fuldstændig beskadiget.
• Mulighed B - dannelsen af et enkelt sår med ujævne, underminerede kanter, omgivet af en hyperæmisk zone med uklare konturer.
• Mulighed D - med ekssudativ inflammation er der total skade på blærens slimhinde ("flammende blære"), karakteriseret ved bulløst ødem, forekomsten af kontaktblødninger og alvorlig hyperæmi, hvilket forhindrer identifikation af åbningerne.

I den indledende fase af tuberkuløs urethritis forbliver munden normal udvendigt, men kateteret støder på en forhindring, når det bevæger sig fremad (normalt 2-4 cm). Senere udvikles bulløst ødem i munden. Dets sværhedsgrad kan være så stor, at hvis kateterisering af munden er nødvendig, udføres transuretral elektroresektion af bullae først. Når en fibrøs proces dannes, deformeres munden, får en tragtformet form og ophører med at trække sig sammen.

Tilstedeværelsen af patologiske elementer på slimhinden og (eller) dysuri betragtes som en indikation for at udføre en tangbiopsi af blærevæggen med optagelse af det submukøse lag. En patomorfologisk og bakteriologisk undersøgelse af biopsien udføres. Hvis der opdages total skade på blæreslimhinden, alvorlige kontaktblødninger og placeringen af patologiske elementer i umiddelbar nærhed af ureteråbningen, er biopsi kontraindiceret.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticering urogenital tuberkulose

Diagnosen af urogenital tuberkulose, ligesom enhver anden sygdom, begynder med undersøgelse og udspørgning af patienten. Siden Hippokrates' tid har det været kendt, at sygdommen sætter sine spor i patientens udseende. Det første blik kan føre til visse tanker. Således kan forkortelse af lemmet og en pukkel indikere tuberkulose i knogler og led, som man har lidt i barndommen, selvom de også kan være en konsekvens af en skade. Grove stjerneformede ar på halsen forbliver kun efter dårligt behandlet tuberkuløs lymfadenitis. Sammen med den klassiske habitus phtisicus (bleghed, afmagret ansigt med feberagtig rødme og skinnende øjne) findes der også en anden variant - en ung, afmagret mand, ofte med flere tatoveringer (det er kendt, at tuberkulose er mest ondartet hos fanger). Tværtimod giver patienter med urogenital tuberkulose indtryk af at være absolut sunde; kvinder er normalt let overernærede, rødmossede. Patienter indtager ofte en tvungen stilling - de holder deres hånd på lænden (en undtagelse er akut tuberkulose i urogenitalsystemet).

Kortlægge

Ved indsamling af anamnese skal der lægges særlig vægt på patientens kontakt med mennesker eller dyr, der er syge med tuberkulose. Det er nødvendigt at fastslå dens varighed og intensitet; at afklare, om patienten selv har haft tuberkulose. Særligt alarmerende i forhold til specifikke skader på det urogenitale system er det faktum, at man har lidt tuberkulose i barndommen og (eller) spredt lungetuberkulose.

Børn gennemgår årlig tuberkulindiagnostik for at opdage tuberkuloseinfektion og bestemme indikationer for revaccination med vaccinen til forebyggelse af tuberkulose i det urogenitale system, der indeholder levende, svækkede mykobakterier tuberkulose. Til dette formål injiceres 0,1 ml oprenset tuberkulin indeholdende 2 tuberkulinenheder intradermalt (på underarmen). Resultaterne vurderes efter 24, 48 og 72 timer. Et negativt resultat er fraværet af hudreaktioner; tvivlsomt - dannelsen af et hyperæmifokus på op til 5 mm i diameter; en positiv test er forekomsten af hyperæmi og en papel med en diameter på 5 til 17 mm, hvilket indikerer immunitet over for tuberkulose. Hvis der efter injicering af oprenset tuberkulin dannes en papel med en diameter på mere end 17 mm (hyperergisk reaktion) på underarmen, eller hvis der opstår en positiv reaktion for første gang efter en negativ, betragtes barnet som smittet: barnet er under observation på et tuberkuloseapotek.

En hyperergisk reaktion eller en ændring i tuberkulintesten hos et lille barn er tegn på et epidemisk problem i familien.

Derfor anses spørgsmålet om, hvorvidt der er børn med en Mantoux-reaktionsvending eller en hyperergisk test i familien, for at være informationsmæssigt signifikant.

[ 9 ]

Laboratoriediagnostik af tuberkulose i det urogenitale system

Rutinemæssige laboratorietests er af ringe nytte til diagnosticering af urogenital tuberkulose. I tilfælde af et sløvt forløb af processen forbliver hæmogramindekserne inden for normale værdier, og i tilfælde af en aktiv, hurtigt fremadskridende proces forekommer ændringer, der er karakteristiske for enhver inflammation: en stigning i ESR, leukocytose og et båndskift i leukocytformlen.

Urinanalyse for tuberkulose i det urogenitale system kan kun være normal, hvis nyreparenkym er påvirket hos børn. Et relativt specifikt tegn (selv i kombination med uspecifik pyelonefritis) betragtes som en sur urinreaktion (pH = 5,0-5,5). I en række regioner i Rusland, der er endemiske for urolithiasis, er en sur urinreaktion typisk for befolkningen. Ikke desto mindre er dette et vigtigt symptom, og laboratorier bør være forpligtet til kvantitativt at bestemme urinreaktionen.

Næsten alle patienter med destruktive former for nefrotuberkulose har pyuri (leukocyturi), selvom der for nylig i stigende grad er observeret patienter med nyretuberkulose karakteriseret ved monosymptomet hæmaturi (med et normalt indhold af leukocytter i urinsedimentet). AL Shabad (1972) betragtede erytrocyturi som et af de førende symptomer på nyretuberkulose og fandt det hos 81% af patienterne, selvom nogle forskere kun registrerede dette symptom hos 3-5% af patienterne med nefrotuberkulose.

Hæmaturi er en del af triaden af de vigtigste urologiske symptomer og den mest manifeste og alarmerende blandt dem. Ved urinundersøgelse betragtes detektion af 2000 erytrocytter i 1 ml urin som normal ifølge Nechiporenko. W. Hassen og MJ Droller (2000) registrerede mikrohæmaturi hos 9-18% af raske frivillige og kom til den konklusion, at ved undersøgelse af urinsedimentmikroskopi kan detektion af højst tre erytrocytter i synsfeltet betragtes som normal.

H. Sells og R. Cox (2001) observerede 146 patienter i to år efter makrohæmaturi af ukendt ætiologi. Alle blev omhyggeligt undersøgt, men hverken ultralyd, ekskretionsurografi eller cystoskopi afslørede nogen sygdomme i det urogenitale system, der forårsagede makrohæmaturi. 92 patienter udviste ingen yderligere klager fra det urogenitale system, og der var ingen ændringer i deres urinprøver. Hos en af dem blev der fundet sten i nyrebækkenet efter 7 måneder; fem patienter gennemgik en turbulent remission af prostata (tre - på grund af adenom og to - på grund af kræft). Femten personer døde i observationsperioden, men hos ingen af dem var dødsårsagen urologisk eller onkologisk sygdom. Kun 33 (22,6%) af 146 patienter havde gentagne episoder med makrohæmaturi.

H. Sells og R. Soh konkluderede, at årsagsløs makrohæmaturi ikke er ualmindelig i urologisk praksis og kun kræver en dybdegående undersøgelse, når den opstår igen, hvilket sker hos 20% af sådanne patienter.

Ifølge litteraturen er nefrotuberkulose kombineret med urolithiasis i 4-20% af tilfældene. Ofte forveksles forkalkede områder af den kaseøse nyre med sten. Forekomst af sten i anamnesen, fravær af pyuri, gentagen kolik og en stigning i saltindholdet i urinen er mere indikative for urolithiasis. Under alle omstændigheder bør der dog udføres en aktiv søgning efter tuberkulosemykobakterier i urinen hos sådanne patienter.

Spørgsmålet om, hvad der kom først, er stadig åbent. På den ene side bidrager urogenital tuberkulose som en sygdom, der heler gennem ardannelse og forkalkning, til forstyrrelse af urinpassagen og calciummetabolismen, hvilket skaber gunstige betingelser for stendannelse. På den anden side fungerer urolithiasis, der kraftigt forstyrrer urodynamikken hos en inficeret person, som en patogenetisk forudsætning for udvikling af nefrotuberkulose.

Ifølge nogle data observeres en kombination af urolithiasis og nyretuberkulose i 4,6% af tilfældene. Det primære kliniske symptom hos sådanne patienter er smerter, som ofte forekommer ved kombinerede læsioner og er mindre udtalt ved isoleret nefrotuberkulose. Dette symptom ved tuberkulose i det urogenitale system og urolithiasis har en fælles oprindelse: kronisk eller akut urinretention over obstruktionsstedet (sten, striktur, ødem). Årsagen til smerten kan kun bestemmes efter analyse af alle data fra den kliniske og radiologiske undersøgelse.

Det skal bemærkes, at kombinationen af urolithiasis og nyretuberkulose forværrer sygdomsforløbet betydeligt. Hvis der hos patienter med isoleret nefrotuberkulose blev påvist kronisk nyresvigt i 15,5% af observationerne, førte udviklingen af urolithiasis til nyredysfunktion hos 61,5% af patienterne. Sådanne patienter udviklede oftere lægemiddelintolerance, forgiftningen varede længere, og behandlingens effektivitet var lavere. Blandt patienter med kombinerede sygdomme udviklede 10,2% et tidligt tilbagefald af nyretuberkulose, mens tilbagefaldsraten for samme lokalisering i dispensærkontingenter kun var 4,8%.

Differentialdiagnostik mellem urolithiasis og nefrotuberkulose er derfor vanskelig på grund af ligheden mellem de vigtigste symptomer og kræver, at lægen konstant er opmærksom på tuberkulose hos patienter med urolithiasis. Patienter med nyretuberkulose i kombination med urolithiasis er underlagt længere observation i aktive grupper af dispensærregistrering, da de har en højere risiko for forværring og tilbagefald af sygdommen.

Forhøjet proteinindhold i urinen er ikke typisk for nefrotuberkulose. Som regel er proteinuri ved denne sygdom falsk, dvs. forårsaget af samtidig pyuri og hæmaturi.

Funktionelle tests af lever og nyrer er karakteriseret ved normale værdier over lang tid. Kronisk nyresvigt udvikles kun hos hver tredje patient med nefrotuberkulose, i fremskredne tilfælde eller i kombination med specifik pyelonefritis og (eller) urolithiasis.

Den primære metode til diagnosticering af tuberkulose i det urogenitale system er fortsat bakteriologisk undersøgelse. Urin undersøges ved at blive sået på forskellige næringsmedier (Anikin, Finn-2, Levenstein-Jensen, "Novaya"). Den samme portion urin underkastes fluorescensmikroskopi. Sådanne taktikker giver os mulighed for at fastslå tidspunktet for tab af levedygtighed for mykobakterier tuberkulose (når patogenet stadig detekteres ved fluorescensmikroskopi, men det ikke vokser på mediet).

Ved nefrotuberkulose er mykobakteriuri sparsom, intermitterende og derfor vanskelig at opdage. Derfor er det nødvendigt at udføre mindst 3-5 på hinanden følgende bakteriologiske undersøgelser (kulturer) af urin. Udførelse af dem tre gange i løbet af en dag øger udsåningen af mykobakterier tuberkulose med 2,4 gange.

Det er nødvendigt at være opmærksom på nødvendigheden af steril urinopsamling, da kontaminering af prøven med uspecifik mikroflora kan føre til et falsk-negativt resultat. Tidligere troede man, at Mycobacterium tuberculosis ikke tillader udvikling af interkurrent mikroflora i urinen, og der var endda et symptom på nyretuberkulose - aseptisk pyuri, dvs. tilstedeværelsen af pus i urinen i fravær af vækst af uspecifik mikroflora. I øjeblikket har op til 75% af patienterne både specifik tuberkulose og uspecifik inflammation i nyrebækkenet og parenkym, hvilket også reducerer hyppigheden af identifikation af Mycobacterium tuberculosis.

Derudover bør der gå så lidt tid som muligt mellem urinopsamling og udsåning (ca. 40-60 minutter). Manglende overholdelse af disse regler reducerer effektiviteten af bakteriologisk testning betydeligt.

DNA-diagnostik er for nylig blevet udbredt. I Indien diagnosticeres 85 % af patienter med nyretuberkulose for eksempel baseret på påvisning af Mycobacterium tuberculosis i urin ved hjælp af PCR-metoden. I Rusland har denne metode begrænset anvendelse på grund af dens høje omkostninger og ikke altid klare sammenhæng med resultaterne af dyrkninger. Generelt er verifikation af Mycobacterium tuberculosis ved hjælp af DNA-diagnostik dog meget lovende, da det hypotetisk set kan reducere tiden til genkendelse af tuberkulose i det urogenitale system betydeligt, samt øjeblikkeligt bestemme Mycobacterium tuberculosis' følsomhed over for de vigtigste anti-tuberkuloselægemidler.

Mikroskopi af urinsediment farvet efter Ziehl-Neelsen har ikke mistet sin betydning, selvom metodens følsomhed ikke er høj.

Biologisk testning (marsvin inficeres med patologisk materiale) anvendes ikke i øjeblikket.

Bakteriologisk undersøgelse af urin, prostatasekret og ejakulat taget på tidspunktet for forværring af den primære eller en af de samtidige sygdomme øger sandsynligheden for at påvise Mycobacterium tuberculosis betydeligt. Hos en patient med en kronisk sygdom, der gentagne gange har taget mange antibiotika (herunder tetracykliner, aminoglykosider og fluorquinoloner), kan væksten af Mycobacterium tuberculosis dog muligvis ikke opnås uden provokation med tuberkulin eller laser.

Instrumentel diagnostik af tuberkulose i det urogenitale system

I de senere år er ultralyddiagnostik blevet en almindelig og alment tilgængelig undersøgelsesmetode. Brugen af moderne scannere har ført til en kraftig stigning i hyppigheden af påvisning af forskellige sygdomme, især tumorer og nyrecyster. Nogle gange er det vanskeligt at skelne mellem en cystisk formation og et nyrehulrum. I dette tilfælde kan en farmakologisk test være nyttig: intravenøs administration af 20 mg furosemid fremmer en reduktion eller omvendt en forøgelse af størrelsen af nyrecysten. Hulrummet, på grund af væggenes stivhed, vil ikke ændre sig.

Røntgenundersøgelse af det urogenitale system er en af de vigtigste metoder til at diagnosticere enhver urologisk sygdom, herunder tuberkulose i det urogenitale system.

Undersøgelsen begynder med et generelt røntgenbillede, som gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af skygger, der er mistænkelige for sten, forkalkning i nyrerne eller mesenteriske lymfeknuder, og at bestemme yderligere taktikker (for eksempel behovet for at tage et yderligere røntgenbillede i stående stilling).

For at vurdere nyrernes sekretoriske og ekskretoriske funktion anvendes ekskretorisk urografi med intravenøs administration af 20-40 ml RKB (iopromil) og efterfølgende billedserier. Ved fravær eller reduktion af sekretorisk funktion, samt ved mistanke om evakueringsforstyrrelse, tages forsinkede billeder efter 30, 60-90 minutter og senere, hvis det er indiceret.

Urogrammer kan bruges til at evaluere strukturen af nyrebækkenet og bækkene, detektere tilstedeværelsen eller fraværet af deres ødelæggelse eller deformation og bestemme forholdet mellem skyggen på undersøgelsesrøntgenbilledet og nyrebækken-kalyceumsystemet. For eksempel ligner en skygge, der tydeligt fortolkes på et undersøgelsesbillede som en sten i en prolapseret nyre, en forkalket mesenterisk lymfeknude på et ekskretionsurogram. I de tidlige stadier af nefrotuberkulose er karakteristiske radiografiske tegn fraværende. Ødelæggelsen visualiseres tydeligere, jo større læsionens volumen er.

Moderne digitale røntgenapparater muliggør efterbehandling, valg af optimale fysiske og tekniske parametre samt beskæring. Billeder tages ikke på standardtidspunkter, men på det tidspunkt, hvor kontrasten mellem nyrebækkenet og bægeret er bedst. Evnen til at evaluere urodynamikken i realtid anses for vigtig: kun ved hjælp af en digital røntgenmaskine kan urinrefluks i bægeret detekteres under ekskretionsurografi. På undersøgelsestidspunktet er det også nødvendigt at udføre flere tomografiske snit, som udligner øget pneumatisering af tarmen og giver yderligere information om forholdet mellem dannelsen i parenkymet og nyrebækkenet og bægeret.

CT-scanning muliggør opnåelse af et billede uden summationseffekten, hvilket forbedrer kvaliteten af vurderingen af nyrestrukturen betydeligt. Med dens hjælp er det muligt at visualisere en radiolucent sten, måle tætheden af det patologiske fokus og dermed udføre differentialdiagnostik mellem en flydende eller bløddelsdannelse. Tuberkuløs papillitis i forkalkningsfasen på ekskretoriske urogrammer ligner en kompaktering af en deformeret papilla, mens den på CT-scanninger visualiseres tydeligere.

Retrograd pyelografi anbefales i tilfælde af uklar kontrast mellem nyrebækkenet og bægrene på ekskretionsurogrammer (kan være meget informativt i tilfælde af nyretuberkulose). Takket være denne undersøgelsesmetode er det ikke kun muligt bedre at visualisere de øvre urinveje og dannede hulrum, men også at detektere ureterobstruktion på grund af en dannet (eller under udvikling) striktur, hvilket er fundamentalt vigtigt for at bestemme taktikken for patientbehandling.

Miktionscystografi gør det muligt at bestemme urinblærens kapacitet, tilstedeværelsen af dens deformation og vesicoureteral refluks: det er muligt, at kontrastmidlet kan sive ind i prostatahulerne, hvilket yderligere vil bekræfte skaden på kønsorganerne. I betragtning af den høje hyppighed af kombinationen af nyre- og prostatatuberkulose anbefales det alle mænd med nefrotuberkulose at gennemgå en urethrografi, som tydeligt viser prostatahulerne.

Radioisotopdiagnostik af tuberkulose i det urogenitale system

Radioisotoprenografi spiller kun en vis rolle, når den gentages under en provokerende test (Shapiro-Grund-test), hvor forringelse af nyrernes funktionelle indikatorer indikerer en forværring af tuberkuloseprocessen forårsaget af indgivelse af tuberkulin. Det anbefales også til bestemmelse af nyrernes restfunktion og behandlingstaktikker.

Ureteropyeloskopi og cystoskopi er indiceret til patienter med vedvarende pyuri, hæmaturi eller dysuri. Hvis den tuberkuløse inflammation er begrænset til nyreskade, uden at involvere urinvejene, kan blæreslimhinden være helt normal. I den indledende fase af tuberkuløs blærebetændelse kan blærekapaciteten være tilstrækkelig, selvom der som regel ses et fald. Det cystoskopiske billede ved blæretuberkulose er beskrevet ovenfor.

I tilfælde af alvorlig inflammation i blæreslimhinden, bulløst ødem og kontaktblødninger kan det være vanskeligt at udføre diagnostiske endovesikale procedurer (f.eks. kateterisering af ureteråbningen). I dette tilfælde bør der umiddelbart efter en undersøgelsescystoskopi og påvisning af ovenstående tegn frigives en aseptisk opløsning gennem cystoskopets drænsystem. 1-2 ml 0,1% adrenalinopløsning bør injiceres i den tomme blære i kombination med 5-10 ml 2% trimecain (lidokain) opløsning. Efter 2-3 minutters eksponering fyldes blæren igen med aseptisk opløsning. Adrenalin forårsager vasokonstriktion og et fald i slimhindeødem, hvilket betydeligt letter identifikation og kateterisering af ureteråbningen, og lokalbedøvelse muliggør injicering af en større mængde opløsning, og dermed kan blærevæggene bedre rettes ud.

Det skal bemærkes, at den ovenfor beskrevne metode ikke kan anvendes til primære, tidligere uundersøgte patienter, da for tidlig administration af adrenalin og trimecain ikke vil give mulighed for at opnå sandfærdig information om blærens kapacitet og tilstanden af dens slimhinde.

Tilstedeværelsen af patologiske elementer på slimhinden og (eller) dysuri betragtes som en indikation for at udføre en tangbiopsi af blærevæggen med optagelse af det submukøse lag. Biopsien sendes til patomorfologisk og bakteriologisk undersøgelse (dyrkning). Der er observationer, hvor den histologiske konklusion indikerede paraspecifik inflammation, og dyrkningen viste vækst af Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopisk undersøgelse giver ikke yderligere information; der er ingen kendte tilfælde af urogenital tuberkulosediagnose ved hjælp af denne metode. Derudover er der kliniske observationer, hvor patienter gennemgik uretroskopisk undersøgelse med biopsi af sædknuden på grund af vedvarende prostatitis og colliculitis, mens patomorfologiske tegn på kronisk inflammation blev bestemt. Det blev dog senere konstateret, at disse var masker af prostatatuberkulose.

Provokerende tests

Da verifikation af diagnosen ved bakteriologisk undersøgelse i øjeblikket er mulig hos mindre end halvdelen af patienterne, tager differentialdiagnostik i moderne klinisk praksis hensyn til et sæt epidemiologiske, klinisk-anamnestiske, laboratorie- og radiologiske data i kombination med resultaterne af provokerende tests. Der er udviklet flere metoder, der muliggør en hurtigere og mere præcis diagnose af urogenital tuberkulose.

Indikationer for at udføre en provokerende test:

• epidemiologisk historie: kontakt med mennesker og dyr, der er syge med tuberkulose, tilstedeværelse af børn i familien med en virago- eller hyperergisk reaktion på tuberkulintest, tidligere tuberkulose (især i barndommen eller spredt);
• langvarig pyelonefritis med kliniske tegn på blærebetændelse, tilbøjelig til hyppige tilbagefald;
• mistanke om ødelæggelse af bægerbladene ifølge ekskretionsurografi;
• Vedvarende pyuri (leukocyturi) efter en behandling med uroantiseptika.

Kontraindikationer for at udføre en provokerende test:

• tydelig ødelæggelse, der fører til nedsat eller tab af nyrefunktion:
• massiv pyuri i fravær af vækst af fælles flora;
• alvorlig forgiftning;
• feber;
• patientens alvorlige og moderate tilstand, forårsaget af både mistanke om nefrotuberkulose og interkurrent sygdom;
• ondartet tumor af enhver lokalisering;
• makrohæmaturi.

Ved diagnose af tuberkulose i det urogenitale system anvendes to typer provokerende tests.

Kochs tuberkulintest med subkutan injektion af tuberkulin

Antallet af leukocytter i urinsedimentet bestemmes ifølge Nechiporenko, der udføres en generel blodprøve, og der udføres termometri hver 2. time. Derefter injiceres renset tuberkulin subkutant i den øverste tredjedel af skulderen. Tuberkulin er et produkt af mykobakteriers vitale aktivitet - det fremkalder aktiveringen af latent tuberkulosebetændelse. Nogle undersøgelser anbefaler at injicere tuberkulin så tæt som muligt på det formodede fokus for tuberkulosebetændelse: i tilfælde af lungetuberkulose - under skulderbladet, i tilfælde af nyreskade - i lænderegionen osv. Undersøgelser har imidlertid bekræftet, at den specifikke respons ikke afhænger af tuberkulininjektionsstedet, derfor anvendes normalt standard subkutan injektion.

I starten blev den tredje fortynding (1:1000) af det såkaldte gamle Koch-tuberkulin (alt-Koch-tuberkulin) anvendt til at udføre den subkutane tuberkulintest. På grund af den utilstrækkeligt høje oprensning af tuberkulin opstod der imidlertid generelle reaktioner. Derudover krævede kompleksiteten ved at tilberede opløsningen særlig træning af sygeplejersker og udelukkede ikke en doseringsfejl. I øjeblikket anvendes der renset Linnikova-tuberkulin, som frigives i ampulform i en brugsklar opløsning. Den biologiske aktivitet af 1 ml af denne opløsning svarer til 20 tuberkulinenheder.

Som regel administreres 50 tuberkulinenheder for at udføre en provokerende tuberkulintest. En injektion på 20 tuberkulinenheder er mulig, hvis der er en historie med en udtalt reaktion, eller 100 tuberkulinenheder - hvis der ikke har været nogen reaktion på standard tuberkulindiagnostik tidligere. I 48 timer efter introduktionen af tuberkulin fortsættes termometri hver 2. time, den generelle blodprøve og Nechiporenko-testen gentages to gange, og der udføres også en bakteriologisk undersøgelse af urin og ejakulat. Ved evaluering af tuberkulintesten tages følgende indikatorer i betragtning:

• Generel reaktion: forværring af helbredet, stigning i kropstemperatur, øget dysuri. Ændringer i den kliniske blodprøve anses for vigtige: med en positiv tuberkulintest stiger eller opstår leukocytose. ESR stiger, det absolutte antal lymfocytter falder:
• injektionsreaktion: hyperæmi og infiltrat kan dannes på stedet for tuberkulininjektion;
• fokal reaktion: stigning eller forekomst af leukocyturi, hæmaturi, mykobakteriuri.

Ved fokal og mindst to andre reaktioner - prik og/eller generel - kan tuberkulose diagnosticeres. Bakteriologisk verifikation af diagnosen er mulig meget senere, nogle gange først efter 3 måneder. Ikke desto mindre øger subkutan administration af tuberkulin isoleringen af Mycobacterium tuberculosis ved tuberkulose i det urogenitale system med 4-15%.

Laserprovokation er kontraindiceret ved differentialdiagnose med en tumorproces.

Ved indlæggelse, efter en klinisk undersøgelse og bestemmelse af indikationerne for en provokerende test, gennemgår patienten en generel urin- og blodprøve, en Nechiporenko-test, urindyrkning for Mycobacterium tuberculosis og fluorescensmikroskopi af et urinsedimentudstrygning.

Derefter udføres transkutan lokal bestråling dagligt med en infrarød laser, der genererer kontinuerlig stråling med en bølgelængde på 1,05 m.

En kombination af laserprovokation og ex juvantibus-terapi er mulig. Hvis patienten har uspecifik inflammation, vil laserterapi opnå effekter som forbedret urodynamik, forbedret blodforsyning til nyrerne, øget koncentration af lægemidler i organet, hvilket i sidste ende vil have en positiv effekt på behandlingsresultaterne. Hvis patienten havde tuberkulosebetændelse, vil den blive aktiveret på baggrund af laserterapi og registreret ved kontrollaboratorietests.

Varigheden af ex juvantibus-behandling af den første type er ti dage. Hvis klager over smerter i nyreområdet og hyppig smertefuld vandladning ophører efter kompleks, ikke-specifik ætiopatogenetisk behandling, og urinprøverne vender tilbage til normalen, kan diagnosen tuberkulose i det urogenitale system afvises. En sådan patient er underlagt observation af en urolog fra det generelle medicinske netværk. Hvis laboratorieparametrene ikke forbedres fuldstændigt, og klagerne fortsætter, anbefales fortsat undersøgelse.

Ex juvantibus-behandling af den anden type - udnævnelse af 3-4 smalvirkende antituberkuloselægemidler. Kun følgende lægemidler er egnede til ex juvantibus-behandling af den anden type: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol, ethionamid (prothionamid) og aminosalicylsyre.

Algoritme til diagnosticering af tuberkulose i urinvejene

En praktiserende læge bør have mistanke om tuberkulose i det urogenitale system og udføre den minimumsundersøgelse, der anbefales i sådanne tilfælde, og det er en fthisiourologs kompetence at stille en diagnose (eksklusive tilfælde af patomorfologisk verifikation af diagnosen efter en biopsi eller operation, men selv i denne situation er det nødvendigt at gennemgå mikropræparaterne af en patolog fra en antituberkuloseinstitution med omfattende erfaring i diagnosticering af tuberkulose).

Så kommer en patient (eller i tre ud af fem tilfælde en kvindelig patient) til en konsultation hos en fisiolog. Patienten er normalt midaldrende og har en historie med langvarig pyelonefritis med hyppige eksacerbationer.

Den første fase involverer en grundig undersøgelse, udspørgning af patienten og analyse af den tilgængelige medicinske dokumentation. Der er flere mulige muligheder for videre udvikling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Første mulighed

Patienten har "tuberkulosestigmaer" - tilbagetrukne stjerneformede ar på halsen efter at have lidt tuberkuløs lymfadenitis; der er andre indikationer på sygdommen i anamnesen, eller fluorogrammet viser foci af forkalkning af lungevævet osv.; i prøverne - pyuri og (eller) hæmaturi; på urogrammer - destruktive forandringer. Denne patient har som regel fremskreden kavernøs tuberkulose i nyrerne, og han bør straks ordineres kompleks kemoterapi og patogenetisk behandling, på baggrund af hvilken der udføres en fuldstændig klinisk, laboratorie-, bakteriologisk og radiologisk undersøgelse for at bestemme læsionens omfang.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anden mulighed

Den samme patient, men ifølge urogramdata er nyrefunktionen ikke bestemt. Etiopatogenetisk behandling ordineres til polykavernøs nefrotuberkulose, og radioisotoprenografi udføres dynamisk. Hvis nyrefunktionen ikke er genoprettet efter 3-4 uger, udføres nefrektomi. Hvis diagnosen er patomorfologisk verificeret, fortsættes behandlingen; hvis der ikke er tegn på aktiv tuberkuløs inflammation, udskrives patienten under tilsyn af en urolog på bopælsstedet.

Tredje mulighed

Patienten modtog god antibakteriel behandling på en medicinsk institution, suppleret med et kompleks af patogenetisk terapi, men moderat leukocyturi (op til tredive celler i synsfeltet) forbliver i testene. Urogrammer viser rettidig kontrastering af nyrebækkenet og bægeret, der er mistanke om destruktion; retention er mulig. I dette tilfælde gennemgår patienten en lasertest.

Hvis der efter afslutningen opdages en stigning i leukocyturi og erytrocyturi, et fald i det absolutte antal lymfocytter i det perifere blod og mykobakteriuri, diagnosticeres tuberkulose i det urogenitale system. Skadens form og grad fastslås efter en detaljeret røntgen- og instrumentundersøgelse. Hvis der ikke er nogen forbedring i laboratorieresultaterne, udføres ex juvantibus-behandling af den første type. Hvis der opstår en signifikant forbedring efter ti dage, kan nefrotuberkulose afvises; patienten overføres til observation af en urolog eller terapeut på bopælsstedet. Hvis patologiske ændringer i urinprøverne fortsætter, følges den femte mulighed.

Den fjerde mulighed

En patient med moderate radiografiske forandringer i nyrerne konstateres pyuri. Utilstrækkelig behandling af kronisk pyelonefritis blev udført på en almen medicinsk institution. I dette tilfælde ordineres ex juvantibus type I-behandling suppleret med samtidig laserprovokation.

Hvis der er en udtalt positiv klinisk og laboratoriedynamik, fjernes diagnosen, og patienten overføres under tilsyn af en urolog eller terapeut på bopælsstedet.

Mulighed fem

Hvis pyurien fortsætter, udføres en subkutan tuberkulinprovokationstest. Et positivt provokationsresultat i kombination med kliniske og anamnestiske data muliggør diagnosticering af tuberkulose i det urogenitale system og påbegyndelse af kompleks behandling: læsionens omfang vil blive bestemt under yderligere røntgen- og instrumentundersøgelse.

Mulighed seks

Et negativt Koch-testresultat betragtes som en indikation for ex juvantibus-behandling af den anden type. I dette tilfælde er to udfald mulige. Forbedring af patientens tilstand og hygiejne af hans urin indikerer tuberkuloseætiologi og tjener som grundlag for at stille den tilsvarende diagnose.

Syvende mulighed

Hvis leukocyturien fortsætter i 2 måneder efter indtagelse af antituberkulosemedicin, lider patienten højst sandsynligt af uspecifik pyelonefritis. En sådan patient er underlagt nøje observation af en almen lægelig netværksurolog med en kontrolundersøgelse, inklusive urinprøver for Mycobacterium tuberculosis hver 3. måned, samt i tilfælde af forværring af de primære eller samtidige sygdomme.

Differentialdiagnostik af tuberkulose i det urogenitale system involverer således fire niveauer:

• laserprovokation;
• forsøgsbehandling af den første type;
• tuberkulinprovokationstest;
• forsøgsbehandling af den anden type.

Det første niveau af forskning kræver 10-14 dage, det andet niveau kræver 2 uger, det tredje - 1 uge, og det fjerde niveau tager 2 måneder. Generelt kan det tage omkring 3 måneder at stille en diagnose. Diagnosen af urogenital tuberkulose er naturligvis en arbejdskrævende og langvarig proces, der kræver omhyggeligt arbejde med patienten på en specialiseret institution. Samtidig er det klart, at jo før en fthisiourolog begynder at arbejde med patienten, desto større er chancerne for et positivt resultat.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af urogenital tuberkulose er ekstremt vanskelig, primært på grund af fraværet af patognomoniske symptomer og et karakteristisk radiografisk billede. Moderne fthisiourologi har alt, hvad der er nødvendigt for fuldstændig helbredelse af en patient med urogenital tuberkulose, forudsat at den opdages tidligt. Hovedproblemet ligger ikke engang i differentialdiagnostik af sygdommen, men i udvælgelsen af patienter, der mistænkes for urotuberkulose, da der nogle gange ikke er nogen forudsætninger for dette. Urogenital tuberkulose kan være asymptomatisk, latent, kronisk og akut under dække af enhver urologisk sygdom. Diagnostik er især vanskelig, når nefrotuberkulose kombineres med kronisk uspecifik pyelonefritis (sandsynlighed - 75%), urolithiasis (op til 20% af observationerne), nyremisdannelser (op til 20% af tilfældene) og nyrekræft.

Verifikation af diagnosen udføres ved hjælp af bakteriologisk, patomorfologisk undersøgelse og på basis af kliniske, laboratorie-, radiologiske og anamnestiske data (herunder provokerende tests og testterapi).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling urogenital tuberkulose

Opnåelse af klar positiv dynamik i det kliniske billede og laboratorieparametre indikerer en tuberkuløs ætiologi af processen og kræver ændring af behandlingsregimet til et standardregime og udførelse af en komplet række etiopatogenetiske foranstaltninger.

For at afklare diagnosen er det tilladt at udføre en åben eller punkteret biopsi af nyrerne, men ifølge mange forfattere opvejer risikoen ved denne intervention den mulige fordel. Fravær af nyrefunktion, bekræftet ved ekskretorisk urografi og radioisotoprenografi, betragtes som en indikation for nefrektomi.

Hvis der er mistanke om tuberkulose, anbefales det at udføre operationen på et urologisk hospital med obligatorisk ordination af antituberkulose-polykemoterapi i 2-3 uger som præoperativ forberedelse og med fortsættelse af behandlingen efter nefrektomi, indtil resultaterne af den patomorfologiske undersøgelse foreligger. Hvis tuberkulose i det urogenitale system udelukkes, stopper patienten med at tage medicinen: patienten overføres til observation hos urologen på klinikken. Hvis diagnosen bekræftes, gives patienten fuld antituberkulosebehandling.