Ekstrapulmonal tuberkulose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ekstrapulmonal tuberkulose er et navn, der forener former for tuberkulose af forskellige lokalisationer, bortset fra tuberkulose i åndedrætsorganerne, da den ikke kun adskiller sig i processens lokalisering, men også i patogenesens træk, kliniske manifestationer, diagnose og behandling. Forekomsten af tuberkulose generelt er steget betydeligt i de seneste årtier, og ekstrapulmonal tuberkulose tegner sig for 17-19% af tilfældene.

Udover ICD-10 bruger tuberkulose af ekstrapulmonal lokalisering også den kliniske klassifikation af tuberkulose af ekstrapulmonale lokaliseringer. Den afspejler problemets kliniske og morfologiske aspekter bedre, danner grundlag for at vælge den optimale behandlingsmetode (under hensyntagen til den ledende rolle, som kirurgisk behandling spiller for mange former for tuberkulose af ekstrapulmonal lokalisering) og muliggør registrering af kombinerede tuberkuloselæsioner.

Efter lokalisering er tuberkulose opdelt i urogenitale, perifere lymfeknuder, hud og subkutant væv, knogler og led, øjne, meninges, abdominale og andre organer. Efter prævalens er den opdelt i begrænsede og generaliserede former. Ved morfologiske manifestationer skelnes granulation og destruktiv (kavernøs) tuberkulose. Efter sværhedsgrad bestemmes tidlige og fremskredne former.

Afsnit 1 i den kliniske klassifikation af ekstrapulmonal tuberkulose systematiserer de generelle klassifikationstræk ved tuberkulose i forskellige organer og systemer:

• Ætiologi.
• Prævalens:
  • lokal (begrænset) tuberkulose - tilstedeværelsen af én læsion i det berørte organ [for rygsøjlen - i ét spinalmotorsegment (SMS)];
  • en udbredt proces - en læsion, hvor der er flere foci (zoner) af tuberkuløs inflammation i et organ (for rygsøjlen - skade på to eller flere tilstødende PDS);
  • multipel systemskade - skade forårsaget af tuberkulose på flere organer i ét system (for rygsøjlen - to eller flere ikke-tilstødende PDS);
  • kombineret tuberkulose - skade på to eller flere organer, der tilhører forskellige systemer.
• Aktivitet bestemmes ud fra en kombination af kliniske, radiologiske, laboratorie- og morfologiske data; processen karakteriseres som aktiv, inaktiv (hvilende, stabiliseret) eller som en konsekvens af TVL.
  • Aktiv tuberkulose:
    • forløbstype: progressiv, remitterende og kronisk (tilbagevendende eller sløv);
    • Processens stadier karakteriserer udviklingen af det primære fokus ved morfologiske og funktionelle lidelser i det berørte organ; hvis de ikke falder sammen, bestemmes den samlede indikator af det højeste stadie.
  • Inaktiv tuberkulose (inaktiv, stabiliseret); hos patienter med ekstrapulmonal tuberkulose vedvarer resterende organspecifikke forandringer i fravær af kliniske og laboratoriemæssige tegn på deres aktivitet; resterende forandringer omfatter ar og begrænsede små forkalkede foci eller abscesser.
  • Konsekvenserne af ekstrapulmonal tuberkulose fastslås hos personer med klinisk helbredelse af en specifik proces i nærvær af udtalte anatomiske og funktionelle lidelser. Denne diagnose kan stilles både hos dem, der har gennemgået et anti-tuberkulosebehandlingsforløb, og hos patienter med nyligt identificerede lidelser, som baseret på de samlede data med høj sandsynlighed kan bestemmes som følge af overført ekstrapulmonal tuberkulose.
  • Komplikationer af ekstrapulmonal tuberkulose er opdelt i:
    • generel (toksisk-allergisk organskade, amyloidose, sekundær immundefekt osv.);
    • lokal, direkte relateret til skade på et specifikt organ eller system.

Arten af bakteriel udskillelse og mykobakteriers lægemiddelresistens bestemmes af generelle principper. Klinisk helbredelse af ekstrapulmonal tuberkulose bekræftes ved eliminering af alle tegn på aktiv tuberkulose - klinisk, stråle- og laboratorieundersøgelse - efter hovedforløbet af kompleks behandling, herunder kirurgisk behandling. Denne diagnose stilles tidligst 24 måneder efter behandlingsstart, og i tilfælde af kirurgisk behandling - 24 måneder efter operationen (hos børn - tidligst 12 måneder efter operationen).

Afsnit 2 i den kliniske klassifikation af ekstrapulmonal tuberkulose afspejler de kliniske former og karakteristika for tuberkuloseprocessen i forskellige organer og systemer.

Det gør det muligt at formulere en klinisk diagnose under hensyntagen til de ætiologiske træk, distribution, lokalisering af processen, dens forløb og stadium samt komplikationernes sværhedsgrad. Dette systematiserer ikke kun ideerne om ekstrapulmonal tuberkulose, men spiller også en positiv rolle i at bestemme den optimale behandlingstaktik for sådanne patienter.

Tuberkulose af knogler og led i ekstremiteterne

Tuberkulose af knogler og led er en kronisk infektionssygdom i bevægeapparatet forårsaget af mykobakterien M. tuberculosis, der er karakteriseret ved dannelsen af et specifikt granulom og progressiv ødelæggelse af knoglerne, hvilket fører til udtalte anatomiske og funktionelle forstyrrelser i den berørte del af skelettet.

I løbet af de sidste 10 år er andelen af patienter i ældre aldersgrupper steget med 3,9 gange. Aktive former for en specifik proces i leddene er blevet 34,2 % mere almindelige, i 38,5 % af tilfældene ledsages sygdommen af specifik skade på andre organer og systemer, herunder forskellige former for lungetuberkulose i 23,7 % af tilfældene. Tuberkuløs arthritis kompliceres af kontrakturer i 83,0 % af tilfældene, paraartikulære abscesser og fistler - hos 11,9 % af patienterne. Diagnosetidspunktet er i gennemsnit 12,3 måneder fra det øjeblik, de første symptomer på sygdommen opstår. Andelen af progressiv arthritis, subtotal og total form for ledskade er steget (henholdsvis 33,3 og 8,9 % af tilfældene). Patogenets samlede resistens over for de vigtigste antibakterielle lægemidler har nået 64,3 %. 72,6 % af patienterne har samtidig somatisk patologi.

Tuberkulose af knogler og led er en specifik inflammatorisk sygdom i skelettet, der forekommer under hæmatogen spredning af tuberkuloseprocessen.

I løbet af de seneste årtier har der været en stabil tendens til et fald i forekomsten af denne patologi, og størstedelen af patienterne er ældre og senile mennesker.

Osteoartikulær tuberkulose tegner sig for 3% af alle tilfælde af tuberkulose. Den primære lokalisering af tuberkuloseprocessen er rygsøjlen (mere end 60%). Patienternes invaliditet er 100%. Begrebet osteoartikulær tuberkulose omfatter ikke allergisk artritis og polyartritis forårsaget af tuberkulose på andre lokalisationer.

I praksis ses oftest tuberkuløs spondylitis, gonitis og coxitis. Andre lokaliseringer af processen er også meget sjældne. I de fleste tilfælde udvikler processen sig langsomt og umærkeligt og opdages under dannelsen af skeletdeformationer, abscesser, fistler og neurologiske lidelser: Processen er dækket af eksisterende lungetuberkulose.

I den præartritiske fase af processen bemærkes klager over smerter i rygsøjlen eller leddet, begrænset bevægelighed. Palpation afslører hævelse og ømhed i blødt væv, ømhed og fortykkelse af knoglediafyserne. Symptomerne er forbigående, forsvinder spontant, men dukker op igen. På dette stadie kan processen stoppe, men oftere går den videre til den næste.

Den artritiske fase er karakteriseret ved en triade af symptomer: smerte, dysfunktion i det berørte område og muskelatrofi. Sygdommen udvikler sig gradvist. Smerten, der i starten er diffus, er lokaliseret i det berørte område. Let banken på den tuberkuløse ryghvirvel forårsager smerte; kompression af iliacfløjene forårsager smerter i de berørte områder af rygsøjlen eller hofteleddet (Erichsons symptom).

Mobiliteten begrænses i starten af muskelstivhed (rygsøjlen er karakteriseret ved Kornevs symptom - "tøjler"), derefter, når leddets knogle og brusk ødelægges, på grund af ændringer i kongruensen af ledfladerne. Ved spondylitis dannes der på grund af kileformet deformation af ryghvirvlerne en vinkeldeformation, som i starten bestemmes ved palpation, derefter i form af en "knaplignende" fremspring af processen, og derefter opstår der tegn på udvikling af en pukkel, som i modsætning til kondropatisk (Kohlers sygdom; Scheuermann-May osv.) har en kileformet form. Andre led fortykkes på grund af bruskproliferation. I kombination med muskelatrofi får leddet en spindelformet form. Hudfolden fortykkes (Aleksandrovs symptom) ikke kun over leddet, men også langs lemmet. Der er ingen hyperæmi - "kuldebetændelse". Hos børn stopper knoglevæksten, lemmet forkortes, muskelhypotrofi bliver til atrofi, og de såkaldte "faner" udvikler sig. "Kolde" abscesser (sags) kan dannes, nogle gange betydeligt fjernt fra hovedfokus.

Den postartritiske fase er karakteriseret ved en kombination af skeletdeformation og funktionelle forstyrrelser.

Neurologiske lidelser er normalt forbundet med kompression af rygmarven på grund af dens deformation, hvilket kræver kirurgisk korrektion. I denne fase kan der være resterende foci af tuberkulose, abscesser, som ofte giver et tilbagefald af processen.

Diagnosen af sygdommen er ret kompliceret på grund af de udeladte kliniske manifestationer. I de indledende perioder ligner den det kliniske billede af almindelige inflammatoriske og degenerative sygdomme. Tilstedeværelsen af aktiv tuberkulose hos patienten eller i anamnesen bør være alarmerende. Patienten undersøges helt nøgen, ændringer i huden, kropsholdningsforstyrrelser, smertefulde punkter under palpation, muskeltonus, Aleksandrov- og Kornev-symptomer identificeres. Bevægelser i leddene og lemmernes længde bestemmes ved hjælp af et centimeterbånd og en goniometer.

Hovedformålet med diagnostikken er at identificere processen i den præartritiske fase: radiografi eller storformatfluorografi af det berørte skelet, magnetisk resonansbilleddannelse. I den præartritiske fase bestemmes foci for knogleosteoporose, nogle gange med inklusioner af knogleaflejringer, forkalkninger og forstyrrelser i knoglearkitekturen. I den artritiske fase er radiologiske ændringer forårsaget af processens overgang til leddet: indsnævring af ledrummet eller intervertebrale rummet (ekspanderer med effusion), ødelæggelse af knoglens og ryghvirvlernes artikulære ender, kileformet deformation af ryghvirvlerne, omstrukturering af bjælkerne langs kraftbelastningslinjen (reparativ osteoporose).

I den postartritiske fase er billedet varieret og kombinerer grov destruktion med helingsprocesser. Ledlæsioner er karakteriseret ved udvikling af posttuberkuløs artrose: deformation af ledfladerne, undertiden med fuldstændig destruktion, dannelse af fibrøs ankylose i en ondskabsfuld position af lemmet. Kyfoskoliose manifesterer sig ved udtalt kileformet deformation af ryghvirvlerne. Spaltninger detekteres som vage skygger. Hovedformålet med diagnostikken i denne fase er at identificere resterende foci.

Differentialdiagnostik udføres: med andre inflammatoriske og degenerative sygdomme (med et klart inflammatorisk billede af processen); primære tumorer og metastaser (en punkteringsbiopsi udføres, hvilket er obligatorisk i begge tilfælde); syfilis af knogler og led (positiv serologisk på røntgenbilleder - tilstedeværelsen af syfilitisk periostitis og gummatøs ostitis).

Behandlingen udføres på særlige medicinske institutioner, dispensarer eller sanatorier. Tuberkulose i hud og subkutant væv udvikler sig med hæmatogen eller lymfogen spredning fra andre foci, oftere fra lymfeknuderne, selvom dette problem endnu ikke er undersøgt, da forbindelsen med tuberkulose i andre lokaliseringer ikke er sporet. Der er kun en antagelse om, at dette er en forværring af kolde foci i basallaget, der opstår som følge af neuroendokrine lidelser eller tilføjelse af sekundære infektioner. Flere former for tuberkulose i hud og subkutant væv er bemærket.

Tuberkulose i de perifere lymfeknuder

Tuberkulose i perifere lymfeknuder repræsenterer 43% af forskellige typer lymfadenopatier og tegner sig for 50% af forekomsten af ekstrapulmonal tuberkulose. Problemets relevans er, at der i 31,6% af observationerne observeres en kombination af tuberkulose i perifere lymfeknuder med andre lokaliseringer af den specifikke proces, herunder tuberkulose i åndedrætsorganerne og intrathorakale lymfeknuder.

Tuberkuløs lymfadenitis - tuberkulose i de perifere lymfeknuder er en uafhængig sygdom eller kombineret med andre former for tuberkulose. Der skelnes mellem lokale og generaliserede former. Lokalt er de submandibulære og cervikale lymfeknuder oftest påvirket - 70-80%, sjældnere de aksillære og inguinale - 12-15%. Den generaliserede form anses for at være et nederlag på mindst tre grupper af lymfeknuder, de udgør 15-16% af tilfældene.

Det kliniske billede bestemmes af en stigning i lymfeknuder på op til 5-10 mm: de er bløde, elastiske, mobile; har et bølgende forløb; deres stigning er ikke forbundet med ØNH-patologi og sygdomme i mundhulen; forløbet er langsomt. Efterfølgende, på grund af den perifokale reaktion, der er karakteristisk for tuberkuløs lymfadenitis, er det omgivende væv og tilstødende lymfeknuder involveret i processen. Store "pakker" dannes, den såkaldte tumorlignende tuberkulose. I midten opstår blødgøring og fluktuation på grund af opløsningen af caseøse masser. Huden over dem er cyanotisk hyperæmisk, tyndere, åbner med en fistel med dannelsen af et sår. Granuleringer omkring fistlen er blege, udflådet er "osteagtigt". Åbningerne af fistler og sår har karakteristiske broer, og efterhånden som de heler, dannes der ru ar i form af strenge og papiller. Fistelerne lukker i en meget kort periode, hvorefter der opstår et tilbagefald igen.

Differentialdiagnostik med ikke-specifik inflammation, lymfogranulomatose, tumormetastase, dermoidcyste, syfilis udføres på basis af biopsi; det værste resultat gives ved punktering med cytologisk undersøgelse af punkteringen.

Patogenese af tuberkulose i perifere lymfeknuder

Ifølge den evolutionær-patogenetiske klassifikation er der 4 stadier af tuberkulose i de perifere lymfeknuder:

• Stadie I - initial proliferativ;
• Stadie II - kaseøs:
• Stadie III - abscessering;
• Stadie IV - fistuløst (ulcerøs).

Komplikationer af tuberkulose i de perifere lymfeknuder

De væsentligste komplikationer ved perifer lymfeknude-tuberkulose er dannelse af abscesser og fistler (29,7%), blødning og generalisering af processen. Af de patienter, der blev observeret i klinikken, blev komplicerede former for tuberkuløs lymfadenitis påvist hos 20,4% af patienterne, inklusive abscesser hos 17,4% og fistler hos 3,0%. De fleste patienter blev indlagt på hospitalet 3-4 måneder efter sygdommens debut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkulose af meninges

Tuberkulose af meninges, eller tuberkuløs meningitis, er den mest alvorlige form for tuberkulose. En bemærkelsesværdig præstation inden for medicin i det 20. århundrede var den vellykkede behandling af tuberkuløs meningitis, som var en absolut dødelig sygdom før brugen af streptomycin.

I perioden før antibakteriel behandling var tuberkuløs meningitis overvejende en børnesygdom. Andelen blandt børn, der for nylig blev diagnosticeret med tuberkulose, nåede 26-37 %. I øjeblikket er den 0,86 % blandt børn med nydiagnosticeret tuberkulose, 0,13 % blandt voksne, og den samlede forekomst af tuberkuløs meningitis i 1997-2001 var 0,05-0,02 pr. 100.000 indbyggere.

Reduktionen i forekomsten af tuberkuløs meningitis i vores land er opnået gennem brug af BCG-vaccination og revaccination hos børn og unge, kemoprofylakse hos personer med risiko for tuberkulose og succesen med kemoterapi mod alle former for tuberkulose hos børn og voksne.

I øjeblikket rammer tuberkuløs meningitis primært små børn, der ikke er BCG-vaccineret, dem fra familiekontakter og dem fra asociale familier. Hos voksne rammer tuberkuløs meningitis oftest dem, der fører en asocial livsstil, migranter og patienter med progressive former for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose. Det mest alvorlige forløb af sygdommen og de værste resultater observeres i disse samme patientkategorier. Tuberkuløs meningitis giver ofte store vanskeligheder ved diagnose, især hos personer med uklar lokalisering af tuberkulose i andre organer. Derudover fører sen behandling, atypisk meningitisforløb, dens kombination med progressive former for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose og tilstedeværelsen af medicinresistens hos mykobakterier til et fald i behandlingens effektivitet. Derfor er forbedring af metoderne til diagnose og behandling af tuberkuløs meningitis og forbedring af antituberkulosearbejdet generelt fortsat presserende opgaver for ftisiologien.

Urogenital tuberkulose

Urogenital tuberkulose tegner sig for 37% af alle former for ekstrapulmonal tuberkulose. I 80% af tilfældene er den kombineret med andre former for tuberkulose, oftest pulmonal. Hos mænd er både urinvejs- og kønsorganerne påvirket samtidigt i halvdelen af tilfældene; hos kvinder observeres en sådan kombination kun i 5-12% af tilfældene.

Nyrerne er oftest påvirket; mænd i alderen 30-55 år er lidt mere tilbøjelige til at blive syge end kvinder. Følgende former skelnes: tuberkulose i nyreparenkym, tuberkuløs papillitis, kavernøs tuberkulose, fibrøs-kavernøs tuberkulose i nyrerne, nyrekaseomer eller tuberkulomer, tuberkuløs pyonefrose.

Kliniske symptomer er sparsomme, ofte er den eneste manifestation påvisning af mykobakterier i urinen. Kun nogle patienter oplever generel utilpashed; lav feber, ømme rygsmerter. Indirekte tegn inkluderer en urimelig stigning i blodtrykket, øgede smerter i lænderegionen efter forkølelse og en historie med tuberkulose! Ultralydsundersøgelse og ekskretorisk urografi gør det muligt at opdage ændringer i parenkym og nyrehulrum ret tidligt, før udviklingen af fibrose og hydronefrose. Men det samme billede observeres ved andre nyrepatologier. Kun gentagne urinprøver for mykobakterier, taget under sterile forhold, kan bekræfte diagnosen tuberkulose i urinvejene. I alle tilfælde er en konsultation med en urolog obligatorisk, ideelt set en fthisiourolog, da der ofte er en kombination af nyretuberkulose med patologi i andre dele af urinvejene og kønsorganerne.

Ved tuberkulose i mandlige kønsorganer påvirkes først prostata, derefter bitestiklen, testiklen, sædblærerne og sædlederen. Ved palpation: prostata er tæt, klumpet, områder med fordybning og blødgøring ses. Derefter skrumper prostata, bliver flad, furen udglattes, og individuelle forkalkninger palperes. Alle disse ændringer i form af destruktion eller forkalkninger bestemmes ved ultralyd af prostata. Ved undersøgelse af blæren for resturin påvises dysuri. Ved analyse af prostatavæske findes caseose og tuberkulosemykobakterier, men flere undersøgelser er nødvendige.

Konventionel anti-tuberkulosebehandling hos en fthisiourolog ender normalt med impotens og infertilitet.

Tuberkuløs chancre

Dette er kompaktering, suppuration og åbning af lymfeknuderne med dannelse af en fistel; det adskiller sig fra hård chancre ved syfilis ved fravær af kompaktering ved basen og negative serologiske reaktioner. Tuberkuløs lupus er lokaliseret i ansigtet med dannelse af klumper (tætte knuder op til 1 cm), som smelter sammen og danner et fladt infiltrat, ofte ulcereret eller åbent med en fistel, differentieret fra atherom (dermoskopi: tryk med et objektglas - et infiltrat i form af en gullig gelé er synligt på baggrund af blegning), furunkel og karbunkel (der er ingen skarp smerte karakteristisk for dem). Kollikativ tuberkulose af huden: i starten vises en let smertefuld knude på 1-3 cm i hudens tykkelse, som øges i størrelse, åbner sig med en eller flere fistler med separation af caseose og dannelse af et fladt sår; differentieret fra hidradenitis og pyoderma (ingen smerte), hudkræft (smear-imprint cytoskopi). Vortevorte forekommer hos patienter med åbne former for lungetuberkulose med konstant kontakt mellem sputum og huden, eller hos dissektorer og dyrlæger, når de punkteres i handsker og hud under arbejde med tuberkulosepatienter eller dyr, og adskiller sig fra en vorte ved tilstedeværelsen af en cyanotisk infiltrationsrand omkring den og en cyanotisk-lyserød inflammatorisk rand langs periferien. Miliær og miliær-ulcerøs tuberkulose i huden er karakteriseret ved et udslæt på huden eller omkring naturlige åbninger af papler med lyserød-cyanotisk farve, i hvis centrum der dannes sår, dækket af en blodig skorpe, nekrose kan dannes.

Disseminerede former omfatter akut miliær tuberkulose i huden, miliær tuberkulose i ansigtet, rosacea-lignende tuberkulose, papulonekrotisk tuberkulose i huden, komprimeret erytem og skrofuløs lichen. Alle disse former er karakteriseret ved langsom udvikling, kronisk forløb, fravær af akutte inflammatoriske forandringer og udtalte smerter, bølgelignende forløb med remissioner og eksacerbationer i efterår og forår. Alle patienter med kutane former for tuberkulose eller mistanke om det! For differentialdiagnose og undersøgelse bør henvises til en hudlæge.

Abdominal tuberkulose

Tuberkulose i tarmen, peritoneum og mesenteriet er meget sjælden - mindre end 2-3% af alle ekstrapulmonale former for tuberkulose. Lymfeknuderne i mesenteriet og det retroperitoneale rum er oftest påvirket - op til 70% af tilfældene, med dem begynder alle abdominale former, sjældnere tuberkulose i fordøjelsesorganerne - omkring 18% og peritoneum - op til 12%. Sygdommen observeres hos børn, men voksne patienter dominerer.

I mave-tarmkanalen er følgende hyppigst påvirket: spiserøret i form af flere sår, der ender med stenose; mavesækken med flere let smertefulde sår langs den større krumning og i pylorussektionen, hvilket fører til dens stenose; ileocækalsektionen, undertiden med inklusion af blindtarmen, som ledsages af udviklingen af et billede af kronisk enterokolitis og kronisk blindtarmsbetændelse (generelt indikerer en sådan diagnose en sekundær proces, der skal differentieres fra typhlitis eller Meckels diverticulitis); tyndtarmen med flere sår i slimhinden og det kliniske billede af kronisk enteritis. Mesadenitis - skade på lymfekarrene og peritoneum ledsages af kontaktinddragelse af æggestokkene og livmoderen i den fibrøse inflammatoriske proces, som er en af årsagerne til kvindelig infertilitet. Der er ingen symptomer, der er typiske for tuberkulose; Det kliniske billede passer ind i de sædvanlige inflammatoriske sygdomme, men kendetegnes af den lave sværhedsgrad af manifestationer, et langt og vedvarende forløb af processen, der minder noget om onkologiske processer.

Diagnosen er baseret på en omfattende røntgenundersøgelse, endoskopisk undersøgelse, laboratorieundersøgelse og biopsi-cytologi, tuberkulindiagnostik med Koch-reaktionen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]