Ekstrapulmonal tuberkulose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ekstrapulmonal tuberkulose - et navn der kombinerer former for tuberkulose af forskellige lokalisering, i tillæg til respiratorisk tuberkulose, da det ikke kun lokaliseringsprocessen, men også funktionerne i patogenesen, kliniske manifestationer, diagnosticering og behandling. Forekomsten af tuberkulose generelt i de seneste årtier er steget betydeligt, og ekstrapulmonale tilfælde tegner sig for 17-19% af tilfældene.

Tuberkulose af ekstrapulmonal lokalisering ud over ICD-10 bruger den kliniske klassifikation af tuberkulose af ekstrapulmonale lokaliteter. Det afspejler mere fuldt ud de kliniske og morfologiske aspekter af problemet, er grundlaget for at vælge den bedste metode til behandling (herunder den ledende rolle for kirurgisk behandling af mange former for ekstrapulmonal tuberkulose lokalisering), og indeholder bestemmelser om registrering af tilknyttede tuberkuløse forandringer.

Lokalisering skelner mellem tuberkulose urogenitale, perifere lymfeknuder, hud og subkutant væv, knogler og led, øjne, meninges, abdominal, andre organer. Prævalensen er opdelt i en begrænset og generaliseret form. Ifølge de morfologiske manifestationer isoleres granulering og destruktiv (cavernøs) tuberkulose. Graviteten af strømmen bestemmer de tidlige og forsømte former.

Afsnit 1 Klinisk klassifikation af ekstracellulær lokalisering af tuberkulose systematiserer den generelle klassifikation af tuberkulose af forskellige organer og systemer:

• Ætiologi.
• forekomst:
  • Lokal (begrænset) tuberkulose - Tilstedeværelsen af et fokus i det berørte organ [for rygsøjlen - i et vertebralt motor segment (PDS)];
  • en fælles proces er en læsion, hvor der er flere foci af tuberkuløs inflammation i et organ (for rygsøjlen, nederlaget for to eller flere tilstødende PDS);
  • Systemets flere nederlag - tuberkulose-nederlaget ved flere organer i samme system (til rygsøjlen - to eller flere ikke-tilstødende PDS'er);
  • kombineret tuberkulose - nederlaget for to eller flere organer, der tilhører forskellige systemer.
• Aktiviteten bestemmes af en kombination af kliniske, strålings-, laboratorie- og morfologiske data; processen er karakteriseret som aktiv, inaktiv (hvilende, stabiliseret) eller som følge af tvL.
  • Aktiv tuberkulose:
    • type flow: progressiv, nedsænkende og kronisk (tilbagevendende eller torpid);
    • stadierne af processen karakteriserer udviklingen af det primære fokus i overensstemmelse med de morfologiske og funktionelle lidelser i det berørte organ; Hvis de ikke falder sammen, bestemmes den overordnede indikator på højeste trin.
  • Inaktiv tuberkulose (stille, stabiliseret); hos patienter med ekstrapulmonalt tuberkulose vedvarer de resterende organspecifikke ændringer i mangel af kliniske og laboratorie tegn på deres aktivitet; til de resterende ændringer indbefatter ar og begrænsede små forkalkede foci eller abscesser.
  • Konsekvenserne af tuberkulose af ekstrapulmonal lokalisering er etableret hos personer med klinisk helbredelse af en bestemt proces i nærværelse af udtalte anatomiske og funktionelle lidelser. Denne diagnose kan sættes til i sidste gode tuberkulose behandling, og patienter med nyligt detekterede overtrædelser, der samler data kan bestemmes med en høj sandsynlighed som følge af det overførte ekstrapulmonal tuberkulose lokalisering.
  • Komplikationer af ekstrapulmonal tuberkulose er opdelt i:
    • generel (giftig og allergisk organskade, amyloidose, sekundær immundefekt, etc.);
    • Lokal, direkte relateret til nederlaget for et bestemt organ eller system.

Naturen af bakteriel frigivelse og lægemiddelresistens af mykobakterier bestemmes af generelle principper. Klinisk helbredelse af ekstrapulmonal tuberkulose er fastslået, når alle tegn på aktiv tuberkulose - klinisk, stråling og laboratorium - elimineres efter hovedforløbet af komplekset, herunder kirurgisk behandling. Denne diagnose er etableret ikke tidligere end 24 måneder efter behandlingsstart og i kirurgisk behandling - 24 måneder efter operationen (hos børn - ikke tidligere end 12 måneder efter operationen).

Afsnit 2 Klinisk klassificering af ekstrapulmonal lokalisering af tuberkulose afspejler de kliniske former og træk ved tuberkuloseprocessen i forskellige organer og systemer.

Det giver dig mulighed for at formulere en klinisk diagnose under hensyntagen til de etiologiske egenskaber, fordeling, lokalisering af processen, arten af kurs og stadium, sværhedsgraden af komplikationer. Dette systematiserer ikke kun begrebet tuberkulose af ekstrapulmonal lokalisering, men spiller også en positiv rolle ved bestemmelsen af den optimale behandlingstaktik for sådanne patienter.

Tuberkulose af knogler og led i ekstremiteter

Tuberkulose af knogler og led - en kronisk infektiøs sygdom i bevægeapparatet forårsaget af mycobakterier M. Tuberculosis, kendetegnet ved dannelsen af specifikke granulomer og fremadskridende ødelæggelse af knogle, hvilket fører til en udtalt anatomiske og funktionelle forstyrrelser i de berørte dele af skelettet.

I de seneste 10 år er andelen af patienter i ældre aldersgrupper steget 3,9 gange. De aktive former for en bestemt proces i leddene blev registreret hos 34,2%, i 38,5% af tilfældene var sygdommen ledsaget af en specifik læsion af andre organer og systemer, herunder forskellige former for lungtubberkulose i 23,7% af tilfældene. Tuberkulose arthritis er kompliceret af kontrakturer i 83,0% af tilfældene, paraartikulære abscesser og fistler - hos 11,9% af patienterne. Diagnosen er i gennemsnit 12,3 måneder fra det tidspunkt, hvor de første symptomer på sygdommen fremkommer . Andelen af progressiv arthritis, subtotale og samlede ledskader øges (henholdsvis 33,3 og 8,9% af tilfældene). Patogenens samlede lægemiddelresistens til de vigtigste antibakterielle lægemidler nåede 64,3%. 72,6% af patienterne har samtidig somatisk patologi.

Tuberkulose af knogler og led er en specifik inflammatorisk skeletsygdom, der forekommer under betingelser for hæmatogen formidling af tuberkuloseprocessen.

I de seneste årtier har der været en stabil tendens i retning af et fald i forekomsten af denne patologi, og størstedelen af patienterne er blandt ældre og ældre.

Knogler og led tuberkulose tegner sig for 3% af alle tilfælde af tuberkulose. Den vigtigste lokalisering af tuberkuloseprocessen er rygsøjlen (mere end 60%). Invalidering af patienter er 100%. I konceptet; osteoartikulær tuberkulose omfatter ikke allergisk arthritis og polyarthritis forårsaget af tuberkulose af en anden lokalisering.

I praksis er de mest almindelige tuberkulære spondylitis, gonitis og coxitis. Meget sjælden og anden lokalisering af processen. I de fleste tilfælde udvikles processen langsomt og umærkeligt, afsløres under dannelsen af deformationer af skeletet, abscesserne, fistelen og neurologiske lidelser: Den tilgængelige tuberkulose i lungerne dækker processen.

I den preartritiske fase af processen bemærkes klager over smerter i rygsøjlen eller leddet, bevægelsesbegrænsninger. Ved palpation er der hævelse og ømhed af blødt væv, ømhed og fortykkelse af knoglernes diafyse. Symptomer er forbigående, forsvinder spontant, men dukker op igen. I denne fase kan processen stoppe, men oftere går den ind i den næste.

Den arthritiske fase er karakteriseret ved en triade af symptomer: smerte, nedsat funktion af det berørte område og muskelatrofi. Udviklingen af sygdommen udvikler sig gradvist. Smerte, der oprindeligt spildes, er lokaliseret i det berørte område. Nem at tappe på den tuberkulære hvirvel forårsager smerte; komprimering af iliacbens vinger forårsager smerte i de berørte dele af rygsøjlen eller hoftefugen (Erichsen's symptom).

Mobilitet oprindelig begrænset stivhed af muskler (rygsøjlen Korneva karakteristisk symptom - "tøjler"), derefter, som destruktion af knogle og brusk af samlingen, ved at ændre til sammenfaldet mellem ledfladerne. Når spondylitis, på grund af kilen deformation af hvirvlerne, dannet vinkelmæssigt stamme oprindeligt bestemt ved palpering, derefter en "bellied" vystoyaniya proces, så er der tegn på forhøjningen som i modsætning hondropaticheskogo (Köhler sygdom. Scheuermann-May et al), det er kileformet. Andre samlinger tykkere på grund af spredningen af brusk. Kombineret med muskelatrofi, fælles bliver spindel-formet. Fortykket hudfolden (symptom Alexandrov), ikke blot over samlingen, men også hele lemmet. Ingen overbelastning - "kold betændelse." Hos børn, stopper knoglevækst, lemmer afkortning, muskelsvind bliver atrofi, udviklede de såkaldte "tabes". Kan danne "kolde" abscesser (natechnikt), undertiden væsentligt frigjort fra hovedherden.

Den postartritiske fase karakteriseres af en kombination af deformation af skeletet med funktionelle lidelser.

Neurologiske lidelser er normalt forbundet med komprimering af rygmarven på grund af dens deformation, hvilket kræver hurtig korrektion. I denne fase kan resterende foci af tuberkulose, insekter, som ofte giver anledning til gentagelse af processen, fortsætte.

Diagnosticering af sygdommen er ganske kompliceret på grund af slid på kliniske manifestationer i den indledende periode det kliniske billede ligner normale inflammatoriske og degenerative sygdomme vagt bør patienten tilstedeværelsen af aktiv tuberkulose eller historie. Patienten undersøges helt naken, afslører hudændringer, kropsforstyrrelser, smertefulde punkter under palpation, muskelton, symptomer på Alexandrov og Kornev. Bevægelserne i leddene og længden af lemmerne bestemmes ved anvendelse af et centimeterbånd og en grader.

Hovedformålet med diagnose - identifikationsprocessen preartriticheskoy fase: røntgenfotografering eller fluoroskopi krupnokadrovaya de berørte dele af skelettet, magnetisk resonans billeddannelse. I preartriticheskoy fase centre for knogle osteoporose defineret, undertiden med indeslutninger af knogle binding, forkalkninger, nedsat knogle arkitektonik. Det radiografiske arthritisk faseændring forårsaget af en overgang proces på den fælles: ledspalteforsnævring eller intervertebrale rum (når ekspanderet effusion), destruktion af artikulær ender af knogler og ryghvirvler, den kileformede ryghvirvler deformation, ændring stråler af linje power belastninger (reparerende osteoporose).

I postartritisk fase billedet er varieret, det kombinerer rå ødelæggelse med genoprettende processer. Fælles læsioner er karakteriseret ved udviklingen af metatuberkuløs artrose: deformation af ledflader, undertiden med fuldstændig ødelæggelse, dannelsen af fibrøs ankylose i den ondskabsfulde position af lemmen. Kifoskolioz manifesterer sig som en udpræget kileformet deformation af hvirvlerne. Insekterne afsløres i form af diffuse skygger. Hovedformålet med diagnosen i denne fase er identifikation af resterende foci.

Differentiel diagnose udføres: med andre inflammatoriske og degenerative sygdomme (med et lyst inflammatorisk billede af processen); primære tumorer og metastaser (punktering biopsi, hvilket er obligatorisk i begge tilfælde); syfilis af knogler og led (positiv serologi på røntgenbilleder - tilstedeværelse af syfilitisk periostitis og gummy ostitter).

Behandlingen udføres i institutioner klinikker eller spabade. Tuberkulose af hud og subkutane væv udvikler sig i den hæmatogen eller lymfatisk spredning fra andre foci, de fleste af de lymfeknuder, selvom problemet er stadig unstudied fordi forbindelsen med tuberkulose af andre steder, der ikke observeret .. Der er kun: den antagelse, at det forværres kold foci i den basale lag opstår, når sammenføjning neuroendokrine lidelser eller sekundære infektioner. Observerede flere former for lupus th subkutane væv.

Tuberkulose af perifere lymfeknuder

Tuberkulose af perifere lymfeknuder repræsenterer 43% af de forskellige typer lymfadenopati, og i strukturen af forekomsten af ekstrapulmonal tuberkulose er 50%. Problemets virkelighed ligger i det faktum. At i 31,6% af tilfældene er en kombination af tuberkulose af perifere lymfeknuder med andre lokaliseringer af en bestemt proces noteret, herunder tuberkulose i åndedrætsorganerne og intrathoraciske lymfeknuder.

Tuberkuløs lymfadenitis - tuberkulose af perifere lymfeknuder er en uafhængig sygdom eller kombineret med andre former for tuberkulose. Der er lokale og generaliserede former. Lokalt forekommer hyppigere submaxillære og livmoderhalske lymfeknuder - 70-80%, mindre ofte aksillær og inguinal - 12-15%. Den generaliserede form anses for at påvirke mindst tre grupper af lymfeknuder, de udgør 15-16% af tilfældene.

Klinikken defineres ved en stigning i lymfeknuderne til 5- ^ 10 mm: de er bløde, elastiske, mobile; har en bølgende strøm; deres stigning er ikke forbundet med ENT patologi og mundtlige sygdomme; strømmen er langsom. På grund af den perifokale reaktion, som er karakteristisk for tuberkuløs lymfadenitis, er de omgivende væv og tilstødende lymfeknuder involveret i processen. Store "pakker" dannes, såkaldt tumorlignende tuberkulose. I midten af dem er der en blødgøring og udsving på grund af henfaldet af caseous masserne. Huden over dem er cyanotisk hyperemisk, fortyndet, åbnet med en fistel med dannelsen af et sår. Granulering omkring det fistulous kursus er bleg, adskilt af "curdled". Hule fistler og sår har karakteristiske broer, efterhånden som helbredelsen skrider frem, er der dannet grove ar i form af snore og papiller. Fistler lukker i meget kort tid, hvorefter et tilbagefald opstår igen.

Differentiel diagnose med uspecifik inflammation, lymfogranulomatose, tumormetastase, dermoidcyst, syfilis udføres på basis af biopsi; Det værste resultat er en punktering med en cytologisk undersøgelse af punktet.

Patogenese af tuberkulose af perifere lymfeknuder

Ifølge den evolutionære-patogenetiske klassifikation skelnes der 4 stadier af tuberkulose af perifere lymfeknuder:

• Trin I - Indledende proliferative;
• II stadium - caseous:
• Trin III - abscessing;
• IV stadium - fistulous (ulcerativ).

Komplikationer af tuberkulose af perifere lymfeknuder

De vigtigste komplikationer ved tuberkulose af perifere lymfeknuder er dannelsen af abscesser og fistler (29,7%), blødning, generalisering af processen. Af de patienter, der blev observeret i klinikken, blev der observeret komplicerede former for tuberkuløs lymfadenit hos 20,4% af patienterne, herunder abscesser i 17,4% og fistel i 3,0%. Hovedparten af patienterne kom ind på hospitalet 3-4 måneder efter sygdomsbegyndelsen.

[1], [2], [3]

Tuberkulose af meninges

Tuberkulose af meninges eller tuberkuløs meningitis er den mest alvorlige form for tuberkulose. En bemærkelsesværdig præstation af medicin i det XX århundrede. Blev en vellykket behandling af tuberkulose meningitis, før anvendelsen af streptomycin var en fuldstændig dødelig sygdom.

I den preantibakterielle periode var tuberkulær meningitis overvejende en barndoms sygdom. Andelen af det blandt de første gang børn med tuberkulose nåede 26-37%. I øjeblikket er børn med nyligt diagnosticeret tuberkulose 0,86%, hos voksne 0,13% og den samlede forekomst af tuberkuløs meningitis i 1997-2001. Var 0,05-0,02 pr. 100.000 af befolkningen.

Reducere forekomsten af tuberkuløs meningitis i vores land gennem anvendelse af vaccination og revaccination af BCG hos børn og unge, kemoprofylakse i personer fra udsatte grupper af sygdommen tuberkulose kemoterapi og succes for alle former for tuberkulose hos børn og voksne.

I øjeblikket er tuberkulose meningitis hovedsageligt forårsaget af uvaccinerede BCG børn i en tidlig alder, fra familie kontakt, fra antisociale familier. Hos voksne udvikler den førende antisociale livsstil, migranter, patienter med progressive former for lunge- og ekstrapulmonal tuberkulose oftest tuberkuløs meningitis. I disse samme kategorier af patienter er det mest alvorlige kursus og værste resultater noteret. Ofte giver tuberkulær meningitis store vanskeligheder ved diagnosen, især hos personer med uklart lokalisering af tuberkulose i andre organer. Desuden forsinkelser i søge lægehjælp, atypiske for meningitis, dets kombination med de progressive former for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose, eksistensen af lægemiddelresistens i mycobakterier fører til et fald i effektiviteten af behandlingen. Derfor er forbedring af diagnosticeringsmetoderne og behandlingen af tuberkulose meningitis og forbedring af TB-arbejdet i almindelighed fortsat fiktiologiske opgaver.

Urogenital tuberkulose

Tuberkulose i det genitourinære system er 37% af alle former for ekstrapulmonal tuberkulose. I 80% kombineres det med andre former for tuberkulose, oftere lunger. Hos mænd er halvdelen af tilfældene påvirket af både urinveje og kønsorganer samtidigt. Hos kvinder ses denne kombination kun i 5-12% af tilfældene.

De mest berørte nyrer er mænd på 30-55 år, syge lidt oftere end kvinder. Der er følgende former: Tuberkulose af nyreparenkymet, tuberkuløs papillitis, cavernous tuberkulose, fibro-cavernous tuberkulose af nyre, renal kazeomy eller tuberculoma, tuberkuløs pyonephrosis.

Kliniske symptomer er mager, ofte er den eneste manifestation detektion i mycobakteriernes urin. Kun nogle patienter oplever generel utilpashed; lavgradig feber, smerter i ryggen. Et indirekte tegn er den forårsagede stigning i blodtrykket, øget smerte i lændehvirvelområdet efter forkølelse, forekomsten af en historie med tuberkulose! Ultralydundersøgelse, ekskretorisk urografi giver tidligt, før udviklingen af fibrose og hydronephrosis, mulighed for at afsløre forandringer i parenchyma og nyrekavitet. Men det samme billede er noteret i anden nyrepatologi. Bekræft diagnosen tuberkulose i urinsystemet tillader kun en multipel undersøgelse af urin på mykobakterier taget under sterile forhold. I alle tilfælde er en høring af en urolog obligatorisk, ideelt - en fisioterapeut, da der ofte er en kombination af nyretubberkulose med patologien i andre dele af urinsystemet og kønsorganerne.

Ved tuberkulose af mandlige kønsorganer påvirkes prostata primært, senere på epididymis, testikler, sædvæsker og vas-deferenserne. Ved palpation: prostata er tæt, ujævn, områderne af mastication og blødgøring er noteret. Efterfølgende bliver prostata krympet, bliver fladt, rillen glattes, og individuelle forkalkninger bliver palperet. Alle disse ændringer i form af ødelæggelse eller forkalkninger bestemmes af ultralyd af prostata. Når blæren undersøges for resterende urin, detekteres dysuri. I analyser af prostatajuice, caseose og mycobakterier tuberkulose, men en multipel undersøgelse er nødvendig.

Behandling sædvanlig antituberculous, phthisiourologic, slutter som regel impotens og infertilitet.

Tuberkuløs chancre

Denne tætning, betændt og lymfeknudedissektion med fisteldannelse; chancre af syfilis adskiller ingen tætning ved bunden og negative serologiske reaktioner. TB erythematosus - lokaliseret i ansigtet for at danne lyupom (tætte knuder på op til 1 cm), som fusionerer med hinanden til dannelse af et plant infiltrat ofte danne sår eller åbnede fistel skelne fra atheroma (dermoscopy: tryk ned slide - midt blanchering synlig infiltration som en gullig gelé), bylder og carbuncles (ingen deres karakteristiske skarpe smerte). Strumoderma først i huden synes maloboleznenny knudepunkt 1-3 cm, hvilket øger i størrelse, en eller flere åbnes med fisteldannelse og separation caseation flade sår; differentiere fra gidroadenitom og pyoderma (ingen smerter), hudcancer (tsitoskopiya smears). Vortelignende lupus forekommer hos patienter med åbne lungetuberkulose i konstant kontakt sputum med huden eller i dissektoren og dyrlæger, ved at punktere handsker og hud under arbejdet med TB-patienter eller dyr, forskellig fra vorter tilstedeværelse omkring infiltration corolla cyanotic farve og inflammatorisk rand på periferien af cyanotiske pink. Miliær og miliærtuberkulose, ulcerativ kendetegnet hududslæt på huden eller omkring åbningerne papler cyanotiske rødlig farve, som er dannet i midten af sår, kan der dannes blodige belagt skorpe nekrose.

For metastatiske former indbefatter akut miliærtuberkulose af huden, miliærtuberkulose ansigt, rosacea-lignende paratuberkulose, papler nekrotisk tuberkulose i huden, erytem og lichen komprimeret scrofulous. Alle disse former har tendens til at bremse væksten, kronisk forløb, fravær af akutte inflammatoriske ændringer og svære smerter, bølgende bane med remissioner og eksacerbationer i efteråret og foråret. Alle patienter med kutan tuberkulose eller mistænkt! På ham for differentiel diagnose og undersøgelse skal rettes til hudlægen.

Abdominal tuberkulose

Tuberkulose i tarmen, peritoneum og mesenteri er meget sjælden, mindre end 2-3% af alle ekstrapulmonale former for tuberkulose. De mest almindeligt påvirket lymfeknuder mesenterium og retroperitoneal rum - op til 70% af tilfældene, begynder de med alle former for abdominal, sjældent tuberkulose i fordøjelsessystemet - omkring 18% af bughinden - op til 12%. Sygdommen er noteret hos børn, men voksne patienter dominerer.

I mavetarmkanalen mest almindeligt berørt spiserøret i multiple ulcerationer, stenose herpå; mavesår med multipel maloboleznennymi af større krumning pyloriske og at den fører til stenose; ileocecal separeret, undertiden med inddragelse af tillægget, som ledsages af udviklingen af billedet af kronisk enterocolitis og kronisk blindtarmsbetændelse (generelt indikerer en diagnose af sekundære processer, der skal skelnes fra tiflitom diverticulitis eller Meckel); en tyndtarme med flere sår i slimhinden og en klinisk kronisk enteritis. Mesadenitis - lymfekar og peritoneal involvering er ledsaget af en kontakt i fibrøse betændelse i æggestokkene og livmoderen, hvilket er en af årsagerne til kvindelig infertilitet. Symptomer typisk for tuberkulose er ikke; Klinik passer ind konventionel inflammatorisk sygdom, men er kendetegnet ved lave belastningsgrader manifestationer lang og vedholdende nuværende proces, noget minder onkoprotsessa.

Diagnosen er baseret på kompleks radiografisk, endoskopisk, laboratorie- og biopsi cytologi, tuberkulin diagnostik med Koch reaktion.

[4], [5], [6], [7], [8]