Tuberkuløs keratitis

Tuberkuløs keratitis kan udvikle sig som følge af hæmatogen metastase af Mycobacterium tuberculosis eller som en tuberkuløs-allergisk sygdom.

Symptomer på tuberkuløs keratitis

Hæmatogen tuberkuløs keratitis manifesterer sig i tre former: diffus, fokal eller skleroserende keratitis. Symptomer på disse former for inflammation har karakteristiske træk.

Diffus keratitis er karakteriseret ved dyb infiltration i hornhindens dybe lag. I sine ydre manifestationer kan den undertiden ligne syfilitisk parenkymatøs keratitis, men biomikroskopi afslører symptomer, der er karakteristiske for tuberkuløs keratitis. Blandt den diffuse infiltration af stroma er der separate, ret store gullige foci, der ikke smelter sammen. Den inflammatoriske proces påvirker ikke hele hornhinden: upåvirkede områder forbliver i midten eller i periferien. Nydannede kar optræder sent, efter 2-4 måneder. De passerer gennem de dybe lag, men ud over disse kar er der næsten altid overfladisk neovaskularisering. Det ene øje er påvirket. Sygdommens forløb er langt med periodiske forværringer. Betændelsen ender med dannelsen af et groft vaskulariseret leukom, hvis eliminering kræver kirurgisk behandling.

Dyb hornhindeinfiltrat er en fokal tuberkuløs inflammatorisk proces. En eller flere foci er placeret i de dybeste lag af hornhinden, nær Descemets membran, hvilket resulterer i, at den kan samle sig i folder. Vaskularisering er ubetydelig. Nydannede kar vokser i form af en sti til inflammationsstedet og har et usædvanligt udseende for dybe kar - de forgrener sig. Sygdomsforløbet er langt, og der kan forekomme tilbagefald. Fokal og diffus hæmatogen tuberkuløs keratitis er næsten altid kompliceret af iridocyklitis. Heling af fokal keratitis ledsages af dannelsen af leukom.

Skleroserende tuberkuløs keratitis udvikler sig samtidig med inflammation i senehinden. I starten optræder små infiltrationsfokus i de dybe lag af stroma nær limbus. Subjektive symptomer på inflammation og neovaskularisering er svagt udtrykt. Efterhånden som fokus for den første bølge forsvinder, opstår nye fokus tættere på hornhindens centrum. Den inflammatoriske proces varer i flere år. Den kan udvikle sig i en cirkel på alle sider eller kun på den ene side. Efter heling af fokus forekommer fuldstændig rensning af hornhinden aldrig. Det ser ud til, at senehinden kryber ind på hornhinden. På grund af sygdommens betydelige varighed og kronisk irritation af karrene og nerveenderne i hornhindens marginale sløjfeformede netværk, der anastomoserer med karrene i iris' store arterielle cirkel, ledsages skleroserende keratitis altid af iritis eller iridocyklitis, ofte kompliceret af sekundær glaukom. Skleroserende keratitis kan forekomme ikke kun ved tuberkulose, men også ved syfilis, gigt og gigt.

Ætiologisk diagnostik af enhver form for tuberkuløs metastatisk keratitis er vanskelig. Selv påvisning af fokal tuberkuløs proces i lungerne er ikke bevis for øjensygdommens tuberkuløse natur, da samtidig udvikling af fokal metastatisk inflammation i øjet og lungerne er sjælden. Positive tuberkulintests som Pirquet og Mantoux indikerer infektion i organismen, men dette betyder ikke, at keratitis også har tuberkuløs ætiologi. Årsagen til inflammation i øjet kan være forskellig. Det er kun muligt med sikkerhed at sige, at keratitis har tuberkuløs natur, hvis der som reaktion på subkutan administration af små doser tuberkulin efter 72 timer opstår en fokal respons i øjet (i hornhinden, iris eller årehinden). Sådan diagnostik er ikke helt sikker, men i mangel af andre metoder til at fastslå ætiologien af keratitis er det meget vigtigt. Kun ætiologisk behandling kan bidrage til at reducere behandlingsvarigheden og forhindre tilbagefald af sygdommen. Jo hurtigere den inflammatoriske proces i øjet stopper, jo færre komplikationer vil der opstå i løbet af sygdomsforløbet, og jo større er håbet om at bevare synet.

Tuberkuløs-allergisk (phlyctenulær, scrofuløs) keratitis er en almindelig form for tuberkuløse hornhindelæsioner hos børn og voksne. De fleste patienter er børn og unge.

Et karakteristisk tegn på tuberkuløs-allergisk keratitis er små (miliære) eller større enkeltstående (solitære) nodulære udslæt på hornhinden, kaldet phlyctener, som betyder "boble". Det er i øjeblikket kendt, at phlyctener er morfologisk fokus for hornhindeinfiltration af lymfocytter, plasmatiske og epiteloide celler. Antallet og dybden af phlyctener kan variere. Grålige, gennemskinnelige forhøjninger optræder først ved limbus, derefter optræder nye knuder både i periferien og i midten af hornhinden.

Phlyctenulær keratitis udvikler sig på baggrund af tuberkulose i lungerne eller lymfeknuderne. Forekomsten af specifikke phlyctenuler i limbus bekræfter diagnosen tuberkulose. Morfologisk undersøgelse afslører ikke Mycobacterium tuberculosis i phlyctenulerne. Den inflammatoriske proces er en allergisk reaktion på nedbrydningsprodukterne fra Mycobacterium tuberculosis, der cirkulerer i blodet. Generel svækkelse af kroppen, vitaminmangel og helminthiasis kan være faktorer, der bidrager til udviklingen af inflammation.

Triaden af subjektive hornhindesymptomer (fotofobi, tåreflåd, blefarospasme) er skarpt udtrykt. Børn gemmer sig i et mørkt hjørne, ligger med ansigtet nedad i en pude og kan ikke åbne øjnene uden dråbebedøvelse. Krampelignende klemning af øjenlågene og konstant tåreflåd forårsager ødem og maceration af huden på øjenlågene og næsen. Et sådant klinisk billede er karakteristisk for skrofuløs keratitis.

En objektiv undersøgelse afslører en lys perikorneal eller blandet injektion af kar. Grene af nydannede overfladiske kar nærmer sig altid phlyctenas. Under påvirkning af aktiv specifik og antiallergisk behandling kan phlyctenas forsvinde og efterlade en let uklarhed i hornhinden, penetreret af halvtomme kar.

Sygdommen begynder akut og tager derefter normalt et langvarigt forløb, der er karakteriseret ved hyppige tilbagefald. Gentagne anfald forløber langsommere og varer længere. Infiltrationsfokuspunkterne opløses og bliver til sår. Ved rigelig neovaskularisering epiteliserer defekterne sig ret hurtigt - i løbet af 3-7 dage. Som følge heraf forbliver dybe huller - facetter - som meget langsomt fyldes med bindevæv.

I komplicerede tilfælde kan nekrose af hornhindens stroma nå de dybeste lag. Der er kendte tilfælde af hornhindeperforation med prolaps af iris. Hos svækkede personer kan nedbrydende phlyctenae smelte sammen, hvilket resulterer i dannelsen af omfattende nekrotiske zoner. Tilføjelse af en svampe- eller kokinfektion kan føre til øjets død.

I de senere år er langvarige former af sygdommen sjældne observeret på grund af fremkomsten af steroidlægemidler. Allergisk tuberkuløs inflammation i hornhinden kan manifestere sig i atypiske former - fascikulær keratitis eller phlyctenulær pannus.

Fascikulær keratitis (fascikulær keratitis, "vandrende" phlyctena) begynder med fremkomsten af én phlyctena ved limbus, kombineret med udtalt perikorneal injektion af kar og en triade af subjektive symptomer. Efter indvæksten af nydannede kar, forsvinder den inflammatoriske infiltration gradvist ved den perifere kant og intensiveres i den centrale del. Phlyctena bevæger sig langsomt mod midten, efterfulgt af et bundt af nydannede kar. Den løse, hævede, progressive kant af infiltratet er ikke udsat for dyb ulceration, men forløbet af den inflammatoriske proces er langt, ofte tilbagevendende. Infiltratet kan fortsætte med at fremskynde, indtil den "vandrende" phlyctena når den modsatte kant af hornhinden.

Phlyctenulær pannus dannes, når et stort antal overfladiske kar vokser ind i hornhinden. De tiltrækkes af de inflammatoriske knuder og trænger tæt ind i hele hornhindens overflade, hvilket får den til at blive mørkerød. I modsætning til trachomatøs pannus vokser karrene ind fra alle sider, ikke kun ovenfra. Ligesom phlyctenulær keratitis er pannus karakteriseret ved hyppig recidiv og dannelsen af et groft vaskulariseret leukom.

Behandling af tuberkuløs keratitis

Behandling af tuberkuløs keratitis består i at vælge et regime med generel tuberkulosebehandling, udført af en læge. Han bestemmer en rationel ordning for kombination af lægemidler i første og anden linje, varigheden af behandlingsforløbet, perioden for det gentagne forløb under hensyntagen til patientens immunstatus, kost og behovet for klimatoterapi.

Målet med lokal behandling af tuberkuløs keratitis er at undertrykke den inflammatoriske proces i øjet, forhindre dannelsen af posterior synechiae og forbedre metabolismen i hornhindevævet. En 3% opløsning af tubazid, en 5% opløsning af salyuzid, streptomycin-calciumchloridkompleks (50.000 IE i 1 ml destilleret vand), hydrocortison eller dexamethason ordineres som instillationer. Mydriatika anvendes til at forebygge eller behandle iritis og iridocyclitis. Hyppigheden af instillationer bestemmes afhængigt af stadiet af den inflammatoriske proces. Om natten placeres 5-10% PAS-salve eller vitaminsalver, 20% actovegin gel bag øjenlåget. Dexazon injiceres under bindehinden, skiftevis med en 5% opløsning af salyuzid, hver anden dag eller med en anden hyppighed i forskellige behandlingsperioder. I ardannelsesstadiet reduceres doserne af antiinflammatoriske lægemidler, fysioterapi udføres, vitaminpræparater og enzymer (trypsin, fibrinolysin) anvendes til at opløse adhæsioner.

Ved behandling af tuberkuløs-allergisk keratitis er desensibiliserende terapi, en kost med begrænset forbrug af kulhydrater og bordsalt samt klimatoterapi af stor betydning.