Symptomer på systemisk lupus erythematosus

Symptomer på systemisk lupus erythematosus er karakteriseret ved udtalt polymorfi, men næsten 20% af børn har monoorganvarianter af sygdomsdebut. Forløbet af systemisk lupus erythematosus er normalt bølgende med skiftende perioder med eksacerbationer og remissioner. Generelt er systemisk lupus erythematosus hos børn karakteriseret ved en mere akut debut og forløb af sygdommen, tidligere og mere voldsom generalisering og et mindre gunstigt udfald end hos voksne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Generelle symptomer på systemisk lupus erythematosus

De første symptomer på opståen af systemisk lupus erythematosus eller dens forværring hos de fleste børn er feber (normalt intermitterende), tiltagende svaghed, utilpashed, nedsat appetit, vægttab og øget hårtab.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Læsioner i huden og dens vedhæng ved systemisk lupus erythematosus

Det hudsyndrom, der observeres hos børn med systemisk lupus erythematosus, er meget variabelt.

Lupus "sommerfugl" er den mest typiske manifestation af systemisk lupus erythematosus, som observeres hos 80% af patienterne, hvoraf 40% - ved sygdommens debut. "Sommerfugl" er et symmetrisk erytematøst udslæt på ansigtets hud, placeret i malarregionen og næseryggen, i form af en sommerfugl med spredte vinger; udslættet kan sprede sig ud over malarregionen til huden på panden, hagen, den frie kant af øret og dens lap.

Lupus "sommerfugl" kan have form af:

• erytem, manifesteret af hyperæmi i huden med klart definerede grænser, infiltration, follikulær hyperkeratose med efterfølgende ardannelse;
• lyse erysipelas med infiltration, hyperæmi, små nekroser dækket af skorper og hævelse i ansigtet;
• centrifugal erytem - vedvarende erytematøse-ødematøse pletter med mild follikulær hyperkeratose placeret i midten af ansigtet;
• vaskulitisk "sommerfugl" - ustabil diffus rødme med en cyanotisk farvetone i ansigtets midterzone, intensiveret med spænding, eksponering for solindstråling osv.

Erytematøse udslæt kan også observeres på udsatte hudområder: den øverste tredjedel af brystet og ryggen (decolleté-området), over albue- og knæleddene.

Diskoide læsioner er erytematøse udslæt med hyperæmiske kanter og depigmentering i midten, infiltration, follikulær hyperkeratose og efterfølgende ardannelse. De er hovedsageligt lokaliseret på huden i hovedbunden, ansigtet, halsen og de øvre lemmer. Hos børn observeres sådanne udslæt normalt i det kroniske forløb af systemisk lupus erythematosus.

Lysfølsomhed - øget hudfølsomhed over for solstråling, typisk for patienter med systemisk lupus erythematosus. Karakteristiske erytematøse udslæt på huden optræder normalt hos børn om foråret og sommeren, og deres lysstyrke øges efter soleksponering eller behandling med UFO.

Kapillaritis er et ødematøst erytem med telangiektasier og atrofi på fingerspidserne, håndfladerne og fodsålen, der observeres hos de fleste børn i sygdommens akutte periode.

Hæmoragiske udslæt i form af petechiale eller purpuriske elementer, normalt placeret symmetrisk på huden på de distale dele af ekstremiteterne, primært de nedre, ses ofte hos børn med systemisk lupus erythematosus som kutan vaskulitis.

Livedo reticularis (blåviolette pletter, der danner et net på huden på de nedre, sjældnere øvre lemmer og torso) og subunguale mikroinfarkter (trombovaskulitis i neglelejets kapillærer).

Uspecifikke hududslæt observeres ofte hos patienter med høj aktivitet af systemisk lupus erythematosus; de kan repræsenteres af alle de vigtigste morfologiske typer af hudelementer: fra makulopapulære til bulløse.

Raynauds syndrom (periodisk udviklende iskæmi i fingrene forårsaget af vasospasme og strukturelle vaskulære læsioner) observeres hos børn meget sjældnere end hos voksne.

Alopeci er meget almindeligt hos patienter med systemisk lupus erythematosus. I løbet af sygdommens aktive periode oplever patienterne udtynding og øget hårtab, hvilket fører til pletvis eller diffus alopeci.

Slimhindelæsioner ved systemisk lupus erythematosus

Læsioner af mundhulens slimhinder, observeret hos mere end 30% af børn, primært i sygdommens aktive periode, omfatter:

• lupus enanthem (erytematøse-ødematøse pletter med klare grænser og undertiden med et erosivt center, placeret i området med den hårde gane);
• aftøs stomatitis (smertefri erosiv eller, mindre almindeligt, dybere ulcerøse læsioner med en keratotisk rand og intens erytem);
• cheilitis - en læsion af læbernes røde kant, oftest den nederste (fremhævelse af kanten langs læbens kant, hævelse, hyperæmi, dannelse af revner, i nogle tilfælde erosion og sår med efterfølgende udvikling af ardannelse).

Ledskader ved systemisk lupus erythematosus

Ledsyndrom observeres hos næsten alle børn med systemisk lupus erythematosus, og hos 80% af dem allerede i sygdommens indledende periode. Dette syndrom har en migrerende læsion og fører sjældent til dannelse af vedvarende deformationer, med undtagelse af symmetriske fusiforme deformationer af de proximale interfalangeale led i II-IV fingre uden forringelse af deres funktion.

Artralgi er typisk for sygdommens aktive periode. Det er lokaliseret i store og små led i ekstremiteterne, oftest i knæ, ankel, albue og proximale interfalangeale led i fingrene, sjældnere i skulder, albue, håndled, undertiden i hofteleddene og halshvirvelsøjlen.

Gigt. Akut gigt ved systemisk lupus erythematosus opstår normalt med multiple, ofte symmetriske ledlæsioner (primært de proximale interfalangeale fingre, knæ, ankler, albuer), ledsaget af udtalte periartikulære reaktioner, smertekontrakturer, men forsvinder hurtigt efter påbegyndelse af behandling med glukokortikosteroider. Subakut og kronisk polyartrit er karakteriseret ved et længere, bølgelignende og ofte progressivt forløb, smerter, moderat ekssudation og ledsages af begrænset funktion af de berørte led, klager over kortvarig morgenstivhed. Røntgenundersøgelse afslører moderate forandringer i form af epifyseal osteoporose (stadie I ifølge Steinbrocker).

Knogleændringer ved systemisk lupus erythematosus

Aseptisk nekrose, karakteriseret ved osteokondral sekvestration med sekundær osteosklerose, forekommer meget sjældnere hos børn end hos voksne. Den er normalt lokaliseret i området omkring lårbenshovedet (sjældent i andre knogler), hvilket fører til dysfunktion af det berørte lem og patientens invaliditet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Muskelskader ved systemisk lupus erythematosus

Muskelskader observeres hos 30-40% af børn i den aktive periode med systemisk lupus erythematosus. Det udtrykkes ved muskelsmerter eller polymyositis med involvering af symmetrisk placerede, oftere proksimale muskler i ekstremiteterne.

Ved polymyositis er der, udover muskelsmerter, ømhed ved palpation, et vist fald i muskelstyrke og moderat stigning i aktiviteten af muskelnedbrydningsenzymer (kreatininfosfokinase - CPK, aldolase). Resultatet af polymyositis kan være udvikling af moderat hypotrofi. Lupus polymyositis bør differentieres fra steroidmyopati, som udvikler sig hos patienter under behandling med glukokortikosteroider.

Skader på serøse membraner

Skader på de serøse membraner (polyserositis) er en karakteristisk manifestation af systemisk lupus erythematosus og observeres hos 30-50% af børn.

Pleuritis er normalt symmetrisk, tør, sjældnere ekssudativ og har sjældent en klar klinisk manifestation. Klinisk kan udviklingen af pleuritis manifestere sig ved hoste, brystsmerter, der intensiveres ved dyb vejrtrækning, og pleural friktionsstøj under auskultation. Røntgenbilleder viser fortykkelse af den costale, interlobære eller mediastinale pleura, samt pleuro-perikardiale adhæsioner. I nogle tilfælde er massiv ophobning af ekssudat i pleurahulrummene mærkbar.

Perikarditis observeres oftere hos børn end hos voksne. Typiske kliniske symptomer på perikarditis inkluderer takykardi, dyspnø, friktionsgnidning, men i de fleste tilfælde er perikarditis klinisk asymptomatisk og opdages kun ved ekkokardiografi: fortykkelse og adskillelse af epi- og perikardiale lag er synlige på billedet. Ved høj sygdomsaktivitet ledsages perikarditis normalt af en ophobning af ekssudat. I sjældne tilfælde, ved forekomst af massiv effusion, kan der opstå en trussel om hjertetamponade. Ved sjælden konstriktiv perikarditis dannes der adhæsioner i perikardiehulen op til dens udslettelse.

I nogle tilfælde udviser patienter aseptisk peritonitis.

Involvering af åndedrætssystemet ved systemisk lupus erythematosus

Observeret hos 10-30% af børn med systemisk lupus erythematosus på forskellige stadier af sygdommen.

Akut lupus pneumonitis observeres lejlighedsvis med høj sygdomsaktivitet, der manifesterer sig med et symptomkompleks, der er karakteristisk for lungebetændelse (hoste, dyspnø, akrocyanose, svækket vejrtrækning og hvæsen i lungerne under auskultation osv.). I disse tilfælde afslører røntgenbilledet normalt symmetrisk placerede infiltrative skygger i lungerne, diskoid atelektase.

Kronisk diffus interstitiel lungesygdom kan udvikle sig med et relativt langt forløb af systemisk lupus erythematosus. Fysiske tegn på lungeskade er sparsomme eller fraværende. Funktionelle diagnostiske metoder afslører et fald i lungefunktionen, pulmonale blodgennemstrømningsforstyrrelser, og røntgenbilleder viser en forøgelse og deformation af det vaskulært-interstitielle mønster med tab af klarhed i dets konturer og udvidelse af karrenes lumen.

Pulmonale (alveolære) blødninger, som er meget sjældne hos børn, kan være dødelige. Patienter viser tegn på akut respiratorisk distresssyndrom med et hurtigt fald i hæmoglobin- og hæmatokritniveauer og udvikling af alvorlig hypoxæmi.

Pulmonal hypertension hos børn observeres meget sjældent; det udvikler sig normalt med antifosfolipidsyndrom (APS).

Et karakteristisk træk er diafragmas høje position på grund af diafragmatitis, pleurodiafragmatiske adhæsioner og udvækster samt nedsat tonus i diafragmamusklerne.

Hjerteskader ved systemisk lupus erythematosus

Hjerteskader hos børn med systemisk lupus erythematosus observeres i 50% af tilfældene.

Myokarditis er i alvorlige tilfælde karakteriseret ved udvidede hjertegrænser, ændringer i tonernes klang, forstyrrelser i hjerterytme og ledningsevne, nedsat myokardiets kontraktilitet og tegn på hjertesvigt. Ved høj sygdomsaktivitet kombineres myokarditis normalt med perikarditis. I de fleste tilfælde har myokarditis sparsomme kliniske tegn og diagnosticeres kun med en omfattende instrumentel undersøgelse.

Udvikling af myokarddystrofi hos patienter er sandsynlig.

Endokarditis. Ved systemisk lupus erythematosus kan det ventrale eller parietale endokardium være påvirket. I de fleste tilfælde observeres mitralvalvulitis, sjældnere aorta- eller trikuspidalklapper, eller dens konsekvenser i form af fortykkelse af klapperne, som ikke forårsager hæmodynamiske forstyrrelser og ikke skaber betingelser for forekomsten af organisk støj. Dannelsen af hjertefejl på grund af endokarditis ved systemisk lupus erythematosus er ikke typisk og forekommer ekstremt sjældent.

Systemisk lupus erythematosus er karakteriseret ved atypisk vorteagtig endokarditis af Libman-Sachs med dannelse af vorteagtige aflejringer med en diameter på 1-4 mm i områder med små sår i endokardiet og mulig forekomst af små perforeringer af ventilspidserne og ruptur af akkordene.

Koronaritis (vaskulitis i koronararterierne), som forårsager nedsat myokardieperfusion, kan være ledsaget af smerter bag brystbenet eller i hjerteregionen, men er normalt klinisk asymptomatisk. Isolerede tilfælde af myokardieinfarkt hos unge er blevet rapporteret.

Nyreskade ved systemisk lupus erythematosus

Nefritis diagnosticeres klinisk hos 70-75% af børn med systemisk lupus erythematosus, hos de fleste af dem udvikler den sig inden for de første 2 år fra sygdommens debut, og hos omkring en tredjedel - allerede ved sygdommens debut. Prognosen og resultatet af sygdommen som helhed afhænger i høj grad af arten af nyreskaden.

Morfologisk undersøgelse af nyrerne afslører tegn på immunkompleks glomerulonefritis af forskellige typer.

Verdenssundhedsorganisationens klassificering af nyreskader ved systemisk lupus erythematosus

Type	Beskrivelse	Kliniske og laboratoriemæssige tegn
jeg	Ingen ændringer ifølge lys-, immunofluorescens- og elektronmikroskopi	Ingen
IIA	Mesangial glomerulonefritis med minimale ændringer (fravær af lysoptiske ændringer i biopsien i nærvær af immunkompleksaflejringer i mesangiet ifølge immunofluorescens- og elektronmikroskopi)	Ingen
IIb	Mesangial glomerulonefritis (varierende grader af mesangial hypercellularitet med tilstedeværelsen af immunaflejringer i mesangiet)	Proteinuri <1 g/dag, erytrocytter 5-15 i synsfeltet
III	Fokal proliferativ glomerulonefritis (aktiv eller kronisk, segmental eller total, endo- eller ekstrakapillær skade, der involverer mindre end 50% af glomeruli)	Proteinuri <2 g/dag, erytrocytter 5-15 i synsfeltet
IV.	Diffus proliferativ glomerulonefritis (samme forandringer som i klasse III med involvering af mere end 50% af glomeruli)	Proteinuri >2 g/dag, erytrocytter >20 i synsfeltet, arteriel hypertension, nyresvigt
V	Membranøs glomerulonefritis (ensartet fortykkelse af den glomerulære basalmembran på grund af subepitelial og intramembranøs aflejring af immunkomplekser)	Proteinuri >3,5 g/dag, sparsom urinsedimentation
VI	Kronisk glomerulosklerose (diffus og segmental glomerulosklerose, tubulær atrofi, interstitiel fibrose, arteriolosklerose)	Arteriel hypertension, nyresvigt

Klassificeringen af lupus nefritis hos børn, baseret på kliniske data (VI Kartasheva, 1982), omfatter:

• svær nefritis med nefrotisk syndrom (NS) (karakteriseret ved diffust ødem, massiv proteinuri, hypoproteinæmi, hyperkolesterolæmi, svær hæmaturi i de fleste tilfælde med vedvarende arteriel hypertension og hyperazotæmi);
• svær nefritis uden nefrotisk syndrom (karakteriseret ved proteinuri med proteintab inden for 1,5-3 g/dag, betydelig erytrocyturi, ofte makrohæmaturi, moderat arteriel hypertension og azotæmi);
• Latent nefritis (karakteriseret ved moderat urinsyndrom: proteinuri <1,3 g/dag, hæmaturi <20 røde blodlegemer i synsfeltet).

Den mest ugunstige prognose er sandsynligvis ved hurtigt progressiv lupus nefritis, karakteriseret ved tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom, svær (undertiden malign) arteriel hypertension og hurtig udvikling af nyresvigt, hvilket fører til et ugunstigt udfald inden for få uger eller måneder.

Ud over glomerulonefritis omfatter spektret af nyrepatologi i systemisk lupus erythematosus tubulointerstitiel skade samt trombotisk skade på kar af forskellige kalibre inden for rammerne af APS.

Involvering af mave-tarmkanalen ved systemisk lupus erythematosus

Læsioner i mave-tarmkanalen observeres hos 30-40% af patienter med systemisk lupus erythematosus. I den akutte periode observeres der normalt appetitløshed og dyspeptiske lidelser. Endoskopisk undersøgelse diagnosticerer ofte inflammatoriske læsioner i slimhinden i spiserøret, mavesækken og tolvfingertarmen, nogle gange med dannelse af erosioner og endda sår.

Tarmlæsioner er relativt sjældne og skyldes hovedsageligt læsioner i mesenterialkarrene. Vaskulitis i mesenterialarterierne med efterfølgende trombose kan føre til blødning, infarkter og nekrose med efterfølgende perforation og udvikling af tarmblødning eller fibrinøs-purulent peritonitis. Et symptomkompleks af malign Crohns sygdom (terminal ileitis) er muligt.

Leverskade. Hepatomegali i varierende grad, ofte reaktiv, diagnosticeres hos de fleste patienter med systemisk lupus erythematosus. Hos 10-12% af patienterne ses der sammen med hepatomegali en moderat stigning i leverenzymer (normalt 2-3 gange) forårsaget af trombotisk mikroangiopati.

I nogle tilfælde kan der udvikles hepatitis, leverinfarkt og levervenetrombose (Budd-Chiari syndrom).

Skader på bugspytkirtlen (pankreatitis) kan være en konsekvens af den patologiske proces inden for systemisk lupus erythematosus eller forårsaget af eksponering for store doser glukokortikosteroider.

Skade på nervesystemet ved systemisk lupus erythematosus

Psykoneurologiske symptomer ved systemisk lupus erythematosus er ekstremt forskellige, da alle dele af nervesystemet kan blive påvirket. Manifestationer, der er karakteristiske for det kliniske billede af systemisk lupus erythematosus, observeres hos 30-50% af børnene.

Organisk hjernesyndrom, hvis udvikling er forårsaget af trombotisk vaskulopati eller diffus skade medieret af antineuronale antistoffer, ledsages af en forværring af kognitive funktioner (hukommelse, opmærksomhed, tænkning), hvilket kan føre til et mærkbart fald i intelligens og forekomsten af følelsesmæssige og personlighedsforstyrrelser (følelsesmæssig labilitet, irritabilitet, apati, depression).

Psykiske lidelser ved systemisk lupus erythematosus hos børn er karakteriseret ved klinisk polymorfi, en tendens til tilbagefald, og deres sværhedsgrad korrelerer normalt med sværhedsgraden af somatiske lidelser. Ved høj aktivitet kan akut psykose udvikle sig med forekomsten af produktive symptomer i form af visuelle og auditive hallucinationer, skizofrenilignende lidelser, affektive syndromer (maniske og depressive), motorisk rastløshed, søvnforstyrrelser osv.

Hovedpine, inklusive migrænelignende hovedpine, normalt intens, observeres i sygdommens aktive periode, normalt hos patienter med systemisk lupus erythematosus med antifosfolipidsyndrom.

Konvulsivt syndrom, der normalt manifesterer sig ved generaliserede epileptiforme anfald, er karakteristisk for meget aktiv systemisk lupus erythematosus.

Chorea, svarende til chorea minor ved gigt, kan være ensidig eller generaliseret.

Forbigående cerebrovaskulære hændelser karakteriseret ved generelle cerebrale, fokale eller blandede symptomer, der varer i højst 24 timer, og iskæmisk slagtilfælde observeres hos børn langt sjældnere end hos voksne. Deres forekomst skyldes trombose eller tromboembolisme i intracerebrale arterier i nærvær af antifosfolipidantistoffer.

Intracerebrale blødninger kan være forårsaget af arteriel hypertension eller trombocytopeni, subarachnoidal blødning og subduralt hæmatom - af cerebrovaskulitis.

Rygmarvsskade forårsaget af iskæmisk nekrose og demyelinisering af fibre observeres sjældent hos børn. Det kan være ledsaget af symmetrisk skade på den thorakale rygmarv. I dette tilfælde diagnosticeres nedre paraparese, nedsat følsomhed i den nedre halvdel af kroppen, bækkenlidelser og svære rygsmerter. Prognosen for "transvers myelitis" er ugunstig.

Skader på kranienerverne (oculomotoriske, trigeminale, faciale eller optiske) kan være isoleret eller kombineret med andre symptomer på hjernestammen.

Skaden på det perifere nervesystem opstår som en symmetrisk distal, overvejende sensorisk polyneuropati, sjældent - multipel mononeuropati. I nogle tilfælde udvikles Guillain-Barré syndrom (akut inflammatorisk polyradikuloneuropati).

Skader på nervesystemet ved systemisk lupus erythematosus kan være sekundære og forårsaget af arteriel hypertension, uræmi, hypoxæmi, infektionssygdomme, indtagelse af glukokortikosteroider (hvilket fører til steroidpsykose) osv. Afklaring af årsagen til skader på nervesystemet er nødvendig for patogenetisk baseret behandling.

Kumulativ vurdering af skader på forskellige organer ved systemisk lupus erythematosus

For at bestemme sværhedsgraden af organskader ved systemisk lupus erythematosus bestemmes SLICC/ACR Damage Index. Scoringen omfatter alle typer skader fra sygdommens begyndelse, forårsaget af systemisk lupus erythematosus og udviklet som følge af behandlingen, og som varer ved i 6 måneder eller mere.

SLICC/ACR-skadeindeks

Tegn	Score, point
Synsorganer (hvert øje) under klinisk vurdering
Enhver grå stær	1
Nethindeforandringer eller atrofi af synsnerven	1
Nervesystemet
Kognitiv svækkelse (hukommelsestab, tællebesvær, dårlig koncentration, tale- eller skrivebesvær, nedsat præstationsevne) eller alvorlig psykose	?
Anfald, der kræver behandling i mere end 6 måneder	1
Slagtilfælde nogensinde (score 2 hvis mere end én episode) eller cerebral resektion ikke relateret til neoplasma	1-2
Kranial eller perifer neuropati (eksklusive optisk)	1
Tværgående myelit	1
Nyrer
Glomerulær filtrationshastighed <50 ml/min	1
Proteinuri >3,5 g/dag	1
Nyresygdom i slutstadiet (uanset dialyse eller transplantation)	3
Lunger
Pulmonal hypertension (udbuling af højre ventrikel eller en ringende anden hjertelyd over lungearterien)	1
Lungefibrose (fysisk og radiologisk)	1
Krympet lunge (radiografisk)	1
Pleural fibrose (radiologisk)	1
Lungeinfarkt (radiologisk)	1
Kardiovaskulært system
Koronararterie bypass-transplantation	1
Myokardieinfarkt nogensinde (score 2 point hvis >1)	1-2
Kardiomyopati (ventrikulær dysfunktion)	1
Klapsygdom (diastolisk eller systolisk mislyd >3/6)	1
Perikarditis i 6 måneder (eller perikardiektomi)	1
Perifere kar
Claudicatio intermittens i 6 måneder	1
Mindre vævstab (tåpuder)	1
Signifikant vævstab nogensinde (tab af finger eller lem) (score 2 hvis på mere end ét sted)	1-2
Venøs trombose med ødem, ulceration eller venøs stase	1
Mave-tarmkanalen
Infarkt/resektion af tarm (under tolvfingertarmen), milt, lever eller galdeblære, uanset årsag (giv 1 point, hvis det er på mere end ét sted)	1-2
Mesenterisk insufficiens	1
Kronisk peritonitis	1
Strikturer eller kirurgi i den øvre del af mave-tarmkanalen	1
Muskuloskeletale system
Muskelatrofi eller svaghed	1
Deformerende eller erosiv artritis (inklusive reducerbare deformiteter, eksklusive vaskulær nekrose)	1
Osteoporose med frakturer eller vertebral kollaps (eksklusive avaskulær nekrose)	1
Avaskulær nekrose (score 2 point hvis >1)	1-2
Osteomyelitis	1
Seneruptur	1
Læder
Kronisk arrdannelse alopeci	1
Omfattende ardannelse eller panniculitis (eksklusive hovedbund og fingerspidser)	1
Hudsår (eksklusive trombose) i mere end 6 måneder	1
Reproduktionssystem
For tidlig gonadal svigt	1
Det endokrine system
Diabetes mellitus (uanset behandling)	1
Malignitet
Ekskluderer dysplasi (giv 2 point ved mere end én lokalisering)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]