Diagnose af systemisk lupus erythematosus

Diagnose af systemisk lupus erythematosus er baseret på patientens kliniske, instrumentelle, laboratorie- og morfologiske egenskaber, hvilket kræver en omfattende undersøgelse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratoriediagnostik af systemisk lupus erythematosus

Klinisk blodprøve. Den aktive periode med systemisk lupus erythematosus er karakteriseret ved en stigning i ESR, udviklingen af leukopeni med lymfopeni og mindre hyppigt hæmolytisk anæmi med en positiv Coombs-reaktion. Hypokromisk anæmi kan være en konsekvens af kronisk inflammation og forgiftning, skjult blødning mv.

Trombocytopeni (normalt mild) diagnosticeres normalt hos patienter med sekundær AFS. I nogle tilfælde udvikles autoimmun trombocytopeni som følge af udseendet af antistoffer mod blodplader.

Generel analyse af urin. De afslører proteinuri, hæmaturi, leukocyturi, cylindruri af forskellig grad, der korrelerer med lupus nefritis type og aktivitet.

Biokemisk blodprøve. Ændringer i biokemiske parametre er uspecifikke, deres forskning gennemføres for at evaluere funktionerne i forskellige organer og systemer. En stigning i niveauet af C-reaktivt protein til systemisk lupus erythematosus er ikke typisk, det bemærkes sædvanligvis, når sekundær infektion er knyttet.

Immunologisk diagnose af systemisk lupus erythematosus

ANF (antinucleære antistoffer) er en heterogen gruppe af antistoffer, der reagerer med forskellige komponenter i kernen. Følsomheden af denne test er meget signifikant (95% af patienter med systemisk lupus erythematosus), men specificiteten er små (ofte det bestemmes i patienter med andre reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme).

Antistoffer til dobbeltstrenget DNA registreres hos 20-70% af patienterne med systemisk lupus erythematosus. Meget specifikt for systemisk lupus erythematosus, korrelerer deres niveau sædvanligvis med sygdommens aktivitet, især i nærværelse af lupus nefritis.

Antistoffer mod histoner er mere karakteristiske for lupus-lignende syndrom, med systemisk lupus erythematosus forbundet med udvikling af arthritis.

Antistoffer mod Sm-antigen er yderst specifikke for systemisk lupus erythematosus, men de er kun defineret hos 20-30% af patienterne.

Registrerede lave AT- titre til små nukleare ribonukleoproteiner i systemisk lupus erythematosus er normalt forbundet med Raynauds syndrom og leukopeni; deres høje titere findes hos patienter med blandet bindevævssygdom.

Antistoffer mod SS-A / Ro-antigen, SS-B / La-antigen mindre karakteristisk for systemisk lupus erythematosus, der er forbundet med lymfopeni, trombocytopeni, fotodermatitis og lungefibrose. Deres show i 60-80% af patienterne med Sjogrens syndrom, disse antigener er også karakteristiske for subakut kutan lupus og lægemiddel.

Anticardiolipinantistoffer (ACL) antistoffer mod S ₂ -glycoprotein 1, lupus antikoagulant bestemme den gennemsnitlige 60% af børn med systemisk lupus erythematosus. Dette er markørerne for den sekundære AFS.

Rheumatoid faktor (autoantistof klasse IgM, reagerer med Fc-fragmentet af IgG) bemærkes ofte hos børn med systemisk lupus erythematosus med markeret ledsyndrom.

LE-celler - polymorfonukleære neutrofiler (sjældnere eosinofiler eller basofiler) med kerneceller fagocytose eller dens enkelte fragmenter dannes ved tilstedeværelsen af antistoffer mod et kompleks "af DNA-histon". Disse celler findes i gennemsnit i 70% af børnene med systemisk lupus erythematosus.

Lavere total gemolitigeskoy komplementaktivitet (CH50) og dens komponenter (DS, C4) generelt korrelerer med aktiviteten af lupus nephritis og i nogle tilfælde kan skyldes genetisk bestemt mangel.

Instrumentale metoder til diagnose af lupus erythematosus

Muskuloskeletale: radiografi af knogler og led, ultralyd af led og blødt væv, MR (i nærvær af indikationer), densitometri.

Åndedrætssystem: Radiografi af brystorganer (mindst en gang årligt), brystkasse CT (hvis der er tegn), ekkokardiografi (til påvisning af lunghypertension).

Kardiovaskulær system: EKG, Ekkokardiografi, Holter EKG-overvågning (hvis der er indikationer).

Mave-tarmkanalen: ultralyd i maveskavheden, esophagogastroduodenoskopi, CT og MRI (i nærvær af indikationer).

Nervesystemet: i nærvær af indikationer - elektroencefalografi, CT, MR.

For at etablere diagnosen af systemisk lupus erythematosus er klassificeringskriterierne for American Rheumatology Association mest udbredte.

Kriterier for American Rheumatology Association for diagnosticering af systemisk lupus erythematosus (1997)

Kriterier	Definition
Udslæt i kindbenet	Fast erythem udfladet eller forhøjet på zygomatiske buer med en tendens til at sprede sig til nasolabiale folder
Discoid udslæt	Erythematøse hævede plaques med keratotisk dysfunktion og follikulære stikpropper; gamle foci kan have atrofiske ar
Photosensitization	Hududslæt som et resultat af en usædvanlig reaktion på insolation i henhold til anamnese eller lægens observationer
Sår i munden	Sår i munden eller nasopharynx, normalt smertefri, observeret af en læge
Artritis	Ikke-erosiv arthritis af 2 eller flere perifere led, kendetegnet ved ømhed, hævelse eller effusion
Serositis	A) Pleurisy (pleural smerte i anamnese, pleural friktionsstøj ved auskultation, pleural effusion); B) perikarditis (perikardiel friktionsstøj, perikardial effusion, EKG tegn)
Nyreskade	A) Vedvarende proteinuri> 0,5 g / dag; B) cylindruri (erythrocyt, hæmoglobin, granulat, blandede cylindre)
Neurologiske lidelser	Konvulsioner eller psykose, der ikke er forbundet med medicin eller metaboliske sygdomme på grund af uremi, ketoacidose, elektrolyt ubalance
Hæmatologiske lidelser	A) hæmolytisk anæmi med reticulocytose; B) leukopeni (<4x10 9 / l) med 2 eller flere bestemmelser; C) lymfopeni (<1,5 × 10 9 / L) med 2 eller flere undersøgelser D) trombocytopeni (<100x10 9 / l), der ikke er forbundet med at tage medicin
Immunforstyrrelser	A) Antistoffer mod native DNA i forhøjede titere; B) tilstedeværelsen af antistoffer mod Sm-antigenet; C) Tilstedeværelse af AFA: Forøget titer af ACL (IgM eller IgG); påvisning af lupus antikoaguleringsmiddel ved en standardmetode en falsk positiv Wasserman-reaktion i mindst 6 måneder i fravær af syfilis, bekræftet af den lette treponema-immobiliseringsreaktion eller i absorptionstesten af fluorescerende anti-treponemal-antistoffer
ANF (antinucleære antistoffer)	En stigning i ANP-titeren i immunofluorescensprøven eller i en anden lignende, der ikke er relateret til indtaget af lægemidler, der er i stand til at inducere lupus erythematosus

Hvis patienten har 4 eller flere symptomer i en kombination, anses diagnosen for at være pålidelig, hvis der er 3 tegn, er det sandsynligt.

Følsomheden af disse kriterier er 78-96%, og specificiteten er 89-96%.

Aktivitetsgrader af systemisk lupus erythematosus

Aktiviteten af systemisk lupus erythematosus bestemmes ud fra sværhedsgraden af patientens tilstand under hensyntagen til totaliteten og sværhedsgraden af de tilgængelige kliniske og laboratorie tegn på sygdommen.

Der er 3 grader af aktivitet af systemisk lupus erythematosus:

Når høj aktivitet (III grad) Bemærk den høje feber, udtalt ændringer i de indre organer (nefritis med nefrotisk syndrom endomyocarditis, pericarditis med effusion og / eller pleural effusion), tungt CNS, huden (dermatitis), bevægeapparatet (akut polyarthritis og / eller polymyositis) m.fl. Ledsaget af markante ændringer i laboratorieparametre, herunder signifikant stigning i ESR (45 mm / time) og immunologiske parametre (stigning i ANF og titre af antistoffer mod DNA, signifikant reduceret den totale hæmolytiske aktivitet af komplementet og dens komponenter C3, C4).

Lupus erythematosus diagnosticeres hos patienter i kritiske forhold, der er karakteriseret ved udviklingen af funktionelle svigt i et organ mod baggrunden for en for høj aktivitet af den patologiske proces.

Med moderat aktivitet (klasse II) er feber normalt subfebril, tegn på skade på forskellige organer er moderat udtrykt. Patienter kan markere eller polyarthralgia arthritis, dermatitis, mild reaktion fra serøse membraner, nephritis uden nefrotisk syndrom og renal dysfunktion, øget myokarditis et al. ESR inden 25-45 mm / h, stigning i ANF punkt titre af antistoffer mod DNA, cirkulerende immunkomplekser.

Ved lav aktivitet (I grad) er patientens generelle tilstand normalt ikke forstyrret, laboratorieparametre ændres lidt, tegn på indre organers læsioner afgør kun med kompleks instrumentforskning. Klinisk notere de bløde tegn på kutane og artikulære syndromer.

Evaluering af aktivitetsgraden af den patologiske proces er afgørende for at bestemme patientens behandlingstakt i hvert stadium af sygdommen.

Tilsagnstilladelsen fastslås i mangel af kliniske og laboratorie tegn på patientens aktivitet.

For mere præcist at vurdere tilstanden hos patienter med dynamisk observation, brug forskellige scoreindekser.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Evaluering af aktiviteten af systemisk lupus erythematosus ifølge ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Generelle symptomer (et af følgende x 0,5 point)

Feber	Morgen temperatur over 37,5 C, ikke forbundet med infektion
Træthed	Subjektiv følelse af forøget træthed

2. Symptomer på ledbeskadigelse (et af følgende x 0,5 point)

Artritis	Ikke-erosiv arthritis med læsioner af 2 eller flere perifere led (håndled, distale eller proximale interphalangeale led, metacarpopalangeale led)
Ledsmerter	Lokaliseret smerte uden objektive symptomer på inflammation af 2 eller flere perifere led)

Over. Symptomer på aktiv hud- og slimhindebeskadigelse

Erythematøs udslæt i det zygomatiske område	Fast erythema flad eller tårnhøje i det zygomatiske område med en tendens til at sprede sig til nasolabialområdet
Generaliseret udslæt	Spotted-papular udslæt, der ikke er forbundet med at tage medicin. Kan være på nogen del af kroppen, uanset udsættelse for solen
Discoid udslæt	Erythematøs eller depigmenteret overgroet plak med klæbende keratotiske vægte eller follikelstik
Kutan vaskulitis	Inklusive digitale sår, purpura, urticaria, bullous udbrud
Sår i mundhulen	Sår i munden eller nasopharynx, normalt smertefri, detekteres af en læge

3b. Udvikling af symptomer på hud- og slimhindebeskadigelse (x 1 point, hvis ovenstående tegn vises igen, +1 punkt, hvis der er en stigning i symptomernes sværhedsgrad efter den sidste observation)
4. Myositis (x 2 point, hvis bekræftet af forhøjede niveauer af CK og / eller EMG data eller histologisk undersøgelse)
5. Pericarditis (x 1 point, hvis bekræftet af EKG eller EchoCG eller ved at lytte til pericade friktionsstøj under auskultation)
6. Tegn på tarmsygdom (en af følgende x 2 point)
Tarmvaskulatur	Tydelige tegn på akut tarmvaskulitis
Aseptisk Peritonitis	Exudation i bukhulen i fravær af infektion
7. Symptomer på lungesygdomme (et af følgende x 1 point)
Lungehindebetændelse	Klæbende eller eksudativ, auskultatorisk eller radiologisk bekræftet)
Pneumonitis	Enkelt eller flere skygger på radiografien, der afspejler sygdommens aktivitet og ikke relaterer til infektion
Progressiv dyspnø	-
8. Symptomer på psykoneurologiske lidelser (en af de følgende x 2 point)
Hovedpine / migræne	Nyligt udviklet, vedholdende eller vedholdende, svært at behandle med analgetika og nem at behandle med kortikosteroider
Epipristupy	Små eller store anfald og choreokinetisk syndrom, der ikke er udviklet på grund af bivirkninger af stoffer og stofskifteforstyrrelser
Fornærmelse	-
Encephalopati	Reduceret hukommelse, orientering, opfattelse, evne til at tælle
Psykoser	I mangel af stoffer
9a. Symptomer på nyreskade (et af følgende x 0,5 point)
Proteinuri	Daglig proteinuri> 0,5 g / dag
Urinary sediment	Erythrocyturia, cylinduri
Gematuriya	Makroskopisk eller mikroskopisk
Forhøjet kreatininniveau eller nedsat kreatininclearance	"
9b. Udvikling af symptomer på nyreskade (x 2 point, hvis nogen af de ovennævnte tegn på nyrebeskadigelse ses igen eller observeret forringelse i forhold til den sidste observation)
10. Tegn på hæmatologiske abnormiteter (ethvert af følgende x 1 point)
Ikke-hæmolytisk anæmi	Coombs-negativ hypokrom eller normokrom anæmi uden reticulocytose)
Hæmolytisk anæmi	Coombs-positiv hæmolytisk anæmi med reticulocytose
Leukopeni	<3500 eller lymfopeni <1500 i μL
Trombocytopeni	<100 000vmkl
11. MINDRE	<25 mm / h i fravær af andre årsager
12. Hypokomplementæmi (ethvert af følgende x 1 point)
SZ	Radial diffusion eller nephelometri
CH50	Standard hæmolytisk metode
12b. Udvikling af hypocompletæmi (x 1 point med signifikant fald i komplementniveauet (C4) sammenlignet med den sidste observation

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Endelig score

Hvis myosit, symptomer på psykoneurologiske lidelser og nyresvigt er de eneste, der er registreret blandt punkt 1-10, skal 2 punkter tilføjes. Hvis beregningen ikke er et helt tal, skal det afrundes til en mindre med en værdi mindre end 6 og til en større - med en værdi større end 6. Hvis slutresultatet er mere end 10, skal det afrundes til 10.

Evaluering af aktiviteten af systemisk lupus erythematosus ifølge SLEDAI-2K skalaen

Punkter	SLEDAI-score	Symptomer	Definition
8	-	Epileptisk anfald	For nylig opstået. Det er nødvendigt at udelukke metaboliske, infektiøse og medicinske årsager
8		Psykose	Nedsat evne til at udføre handlinger i normal tilstand på grund af væsentlige ændringer i opfattelsen af virkeligheden, herunder hallucinationer, rastløshed tænkning, en væsentlig reduktion i associative evner, udtømning af mental aktivitet, mærket ulogisk tankegang, bizar uorganiseret eller katatonisk adfærd. Det skal skelnes fra lignende forhold forårsaget af uremi eller medicin
8		Organiske hjerne syndromer	Krænkelser af intellektuel aktivitet med orientering forstyrrelse af hukommelse og andre intellektuelle evner med akut indtræden og ustabile kliniske symptomer, herunder sløret bevidsthed med reduceret sphobnostyu koncentration og manglende evne til at opretholde hensyn til miljøet, plus mindst to af følgende: nedsat perception, usammenhængende tale, søvnløshed eller døsighed om dagen er et fald eller en stigning i den psykomotoriske aktivitet. Det er nødvendigt at udelukke muligheden for metaboliske, infektiøse og medicinske virkninger
8		Visuelle lidelser	Ændringer i nethinden (herunder cellekroppe, blødninger, serøs eksudat eller blødninger i choroid) eller optisk neuritis. Det skal skelnes fra lidelser forårsaget af hypertension, infektion, medicinske virkninger
8	-	Krænkelse af kranialnerves funktioner	Den første forekom følsom eller motorisk neuropati i kranierne
8	-	Hovedpine	Ekspressiv vedvarende hovedpine, der ikke kan behandles med narkotiske analgetika
8	-	Krænkelse af cerebral kredsløb	Den første forekomst af en sygdom i cerebral kredsløb. Det skal skelnes fra de lidelser, der opstod som følge af aterosklerose
8		Vaskulitis	Sår, gangre, smertefulde knuder på fingrene, okolonogtevye infarkter, blødninger eller biopsi data eller angiogrammer, der bekræfter vaskulitis
4	-	Artritis	> 2 smertefulde led med tegn på betændelse (ødem eller effusion)
4	~	Myositis	Proksimal muskel smerte / svaghed associeret med forhøjede CK / aldolase niveauer, eller EMG data eller biopsier bekræfter myositis
4	-	Cylindruria	Granulære eller erythrocytcylindre
4		Gematuriya	> 5 erythrocytter i n / sp. Det er nødvendigt at udelukke hæmaturi på grund af urolithiasis, infektioner og andre årsager
4	-	Proteinuri	> 0,5 g / dag
4	-	Leukocyturi	> 5 leukocytter i n / sp. Det er nødvendigt at udelukke muligheden for infektiøse årsager til leukocyturi
2	-	Udslæt på huden	Forstyrrelser af inflammatorisk natur
2	-	Alopeci	Forøget fokal eller diffust hårtab
2	-	Smerter i slimhinden	Ulceration af slimhinden i mund og næse
2	-	Lungehindebetændelse	Smerter i brystet med pleural friktionsstøj eller effusion eller pleural nydelser
2	-	Pericarditis	Perikardial smerte med et af følgende tegn: perikardiel friktionsstøj, elektrokardiografisk eller echografisk bekræftelse
2	-	Lavt komplement	Faldet i niveauet СН50, СЗ eller С4 er lavere end den nederste grænse for normen (ifølge testlaboratoriet)
2	-	Forhøjede niveauer af anti-DNA	> 25% Farr-binding eller overskridelse af testlaboratoriernes normale værdier
1	-	Feber	> 38 C, infektiøse årsager bør udelukkes
1	-	Trombocytopeni	<100x10 7 l, bør stoffets eksponeringsfaktor udelukkes
1	-	Leukopeni	<3 x 10 9 / l, er det nødvendigt at udelukke faktor for lægemiddelhandling

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Generel SLEDAI-konto

Grafen SLEDAI-making point score, hvis symptom er aktiv på tidspunktet for inspektion eller opstået i løbet af de 10 dage forud for undersøgelsen. SLEDAI-1K modsætning SLEDAT skala gør det muligt at overveje vedvarende aktivitet associeret med tilstedeværelsen af hududslæt, mucosal ulceration, proteinuri alopeci. Skalaen SLEDAI tage hensyn kun af begyndende forekomst eller fornyet symptomer såsom hududslæt, alopeci, sår i slimhinder og proteinuri, og omfanget SLEDAI-2K - eventuelle variant signs data (nyligt opstået, tilbagevendende, vedvarende aktivitet).

Differential diagnose af lupus erythematosus

Hos de fleste børn (> 80%), normalt et par uger (mindre ofte måneder) fra det øjeblik, de første symptomer udviser, dannes et polysyndromisk klinisk billede med tegn på involvering af forskellige organer og systemer. Hvis patienten har en lupus "sommerfugl", etableres diagnosen normalt i den tidlige periode fra sygdommens begyndelse. Vanskeligheder ved diagnosticering af systemisk lupus erythematosus opstår i fravær af en karakteristisk erythematøs udslæt hos et barn. Differentiel diagnose i sådanne tilfælde skal udføres med sygdomme, der har et polysyndromisk klinisk billede:

• systemiske reumatiske former for juvenil rheumatoid arthritis, juvenil dermatomyositis, akut rheumatisk feber, Henoch-Schonlein sygdom, primær antifosfolipidsyndrom, nodulær polyarteritis, mikroskopisk polyarteritis, og andre;
• hæmatologiske sygdomme: hæmolytisk anæmi, ITP;
• lymfoproliferative sygdomme: lymfogranulomatose, lymfom;
• infektionssygdomme: borreliose (Lyme-sygdom), hepatitis B og C med ekstrahepatiske manifestationer, tuberkulose, syfilis, iersiniose, HIV-infektion mv.
• inflammatoriske tarmsygdomme: uspecifik ulcerøs colitis med systemiske manifestationer, Crohns sygdom;
• nyresygdomme: glomerulonefritis mv.
• infektiv endokarditis;
• lupus erythematosus og paraneoplastisk lupus-lignende syndrom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]