Portal hypertension: behandling

Behandling af portalhypertension er at identificere og eliminere årsagen til sygdommen. Det kan være mere alvorligt end portalhypertension. For eksempel er hepatocellulær carcinom, der spirer ind i portalvenen, en kontraindikation for den aktive behandling af blødende spiserør-dilaterede spiserør. Hvis blødning fra åreknuder udvikler på grund af trombose af portalen vene ved eritremii før den træffer kirurgisk behandling, reducere mængden af blodplader via åreladning destination eller cytostatika; kan kræve administration af antikoagulantia.

Forebyggende behandling af åreknuder er ikke indiceret. Bruddet af disse vener er muligvis ikke, da collaterals udvikler sig over tid.

Ved akut trombose-trombose, når behandlingen starter, har trombosen normalt tid til at organisere, så antikoagulerende terapi er ikke hensigtsmæssig. Ved rettidig diagnose kan udpegelsen af antikoagulantia forhindre fortsat trombose.

Ved tilstrækkelig behandling, herunder blodtransfusioner, overlever børn efter blødning normalt. Det skal sikres, at det transfuserede blod er kompatibelt, og om muligt opretholde perifer venerne. Undgå udnævnelse af aspirin. Infektion i det øvre luftveje er genstand for alvorlig behandling, da den fremmer blødningsudviklingen.

Somatostatin kan være påkrævet, og nogle gange brugen af Sengsteichen-Blakmore sonden.

Endoskopisk skleroterapi er den vigtigste metode til akutterapi.

Ved signifikant eller tilbagevendende blødning kan scleroterapi også anvendes som forsinket foranstaltning. Desværre er den ikke anvendelig for store spiserør-dilaterede vener i mavebunden, derfor forbliver congestiv gastropati hos sådanne patienter.

Kirurgi for at reducere trykket i portalvenen er normalt ikke muligt, fordi der ikke er vener egnet til shunting. Selv vener, som har et normalt udseende på venerne, er uegnede, hvilket hovedsageligt skyldes deres trombose. Børn har meget små årer, de er vanskelige at anastomose. Operationen gør det også svært at have mange små collaterals.

Resultaterne af alle typer kirurgiske indgreb er yderst utilfredsstillende. Den mindst vellykkede splenektomi, hvorefter den største procentdel af komplikationer observeres. De mest gunstige resultater opnås ved shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), men normalt kan den ikke udføres.

Hvis blodproppen på trods af massiv blodtransfusion udvikler sig, kan det være nødvendigt at krydse spiserøret og derefter genoprette det med en hæftemaskine. Denne metode klarer ikke at stoppe blødning fra mavespidser i maven. Derudover er hyppigheden af postoperative komplikationer signifikant. TVSH mislykkes normalt.

Blødning fra esophageal varices

Forudsigter hullet

Inden for 2 år efter påvisning af cirrhosis forekommer blødning fra spiserørbladene hos 35% af patienterne; ved den første episode af blødning dør 50% af patienterne.

Mellem synlig ved endoskopien er størrelsen af de sprængvækkede åre og sandsynligheden for blødning der en tydelig korrelation. Trykket inde i åreknuderne er mindre vigtigt, selv om det vides at for at danne varicoseforstørrelse og efterfølgende blødning, skal trykket i portalvenen være over 12 mm Hg.

En vigtig faktor, der indikerer større sandsynlighed for blødning, er de røde pletter, der kan ses med endoskopi.

For at vurdere hepatocyt funktion i cirrose brug systemet Familier kriterier, som omfatter 3 gruppe - A, B og C. Afhængig af graden af dysfunktion af hepatocyt patienter bærer en af grupperne. Børnegruppen er den vigtigste indikator for vurdering af blødnings sandsynlighed. Derudover korrelerer denne gruppe med størrelsen af åreknuder, tilstedeværelsen af røde pletter i endoskopi og effektiviteten af behandlingen.

Tre indikatorer - størrelserne af sprængvækkede åre, tilstedeværelsen af røde pletter og levercellefunktionen - tillader den mest pålidelige forudsigelse af blødning.

Med alkoholisk cirrose er risikoen for blødning højest.

Sandsynligheden for blødning kan forudsiges ved anvendelse af Doppler-ultralyd. Samtidig estimeres blodets hastighed gennem portalvenen, dens diameter, miltens størrelse og tilstedeværelsen af collaterals. Ved høje værdier af stagnationsindekset (forholdet mellem portalåreområdet og blodstrømmen i det) er der stor sandsynlighed for tidlig udvikling af blødning.

Forebyggelse af blødning

Det er nødvendigt at stræbe efter at forbedre leverfunktionen, for eksempel ved at afholde sig fra alkohol. Undgå aspirin og NSAID. Kostrestriktioner, som f.eks. Udelukkelse af krydderier samt administration af H2-blokkere af langvarig virkning, forhindrer ikke udviklingen af koma.

Propranolol er en ikke - selektiv beta-blokkering, der reducerer trykket i portalvenen ved at indsnævre de indre organers kar og i mindre grad reducere hjerteudgangen. Reducerer blodgennemstrømningen til leverarterien. Lægemidlet er ordineret i en dosis, der reducerer puls i hvile med 25% 12 timer efter optagelse. Graden af trykfald i portalvenen er ikke den samme hos forskellige patienter. Tager lige høje doser i 20-50% af tilfældene giver ikke den forventede effekt, især når cirrose er langt væk. Tryk i portalvenen bør opretholdes på et niveau ikke højere end 12 mm Hg. Det er ønskeligt at overvåge trykket af kiling af leveråre og portaltryk, hvilket bestemmes endoskopisk.

Klassificering af levercellefunktionen i Børns cirrose

Indikator	Child Child Group
	En	I	C
Serum bilirubin niveau, μmol / l	Under 34.2	34,2-51,3	Over 51,3
Niveauet af albumin i serumet, g%	Over 3.5	3,0-3,5	Under 3,0
Ascites	Ingen	Let behandles	Dårligt behandles
Neurologiske lidelser	Ingen	Minimumet	Kom nu, koma
Strømforsyning	En god	Nedsat	Udmattelse
Hospitalets dødelighed,%	5	18	68
Årlig overlevelsesrate,%	70	70	30

Propranolol bør ikke ordineres til obstruktiv lungesygdom. Dette kan gøre det svært at genoplive hvis blødning opstår. Desuden fremmer det udviklingen af encephalopati. I propranolol er effekten af "første passage" signifikant udtalt, derfor med vidtrækkende cirrose, hvor udskillelse af lægemidlet ved leveren forsinkes, er uforudsigelige reaktioner mulige.

I særdeleshed undertrykker propranolol mentalt aktivitet.

En meta-analyse af seks undersøgelser tyder på en pålidelig reduktion i blødningsfrekvensen, men ikke dødelighed. En efterfølgende meta-analyse af 9 randomiserede forsøg viste en signifikant reduktion i blødningsfrekvensen i behandlingen med propranolol. Vælg patienter, der bliver vist denne behandling, er ikke let, fordi 70% af patienterne med spiserør i spiserøret ikke bløder. Propranolol anbefales til signifikante dimensioner af åreknuder og til påvisning af røde pletter i endoskopi. Med en gradient af venetryk på mere end 12 mm Hg bør patienter behandles uanset graden af udvidelse af venerne. Lignende resultater blev opnået ved udnævnelsen af nadolol. Lignende indikatorer for overlevelse og forebyggelse af den første blødningsafsnit blev opnået ved behandling af isosorbid-5-mononitrat. Dette lægemiddel kan forværre leverfunktionen, så det bør ikke bruges med vidtrækkende cirrhose med ascites.

En metaanalyse af undersøgelser vedrørende profylaktisk scleroterapi har afsløret generelt utilfredsstillende resultater. Ingen data om effektiviteten af skleroterapi til forebyggelse af den første episode af blødning eller forbedring af overlevelse. Profylaktisk scleroterapi anbefales ikke.

Diagnose af blødning

I det kliniske billede af blødning fra spiserør-esophageal vener i spiserøret ud over symptomerne observeret i andre kilder til gastrointestinal blødning noteres symptomer på portalhypertension.

Blødning kan være mild og manifest mere melankolsk end blodig opkastning. Tarmsystemet kan fyldes med blod før blødningen, som varede flere dage, anerkendes.

Blødning fra varicose-dilaterede vener med cirrose har negativ indvirkning på hepatocytter. Årsagen til dette kan være en reduktion i iltforsyningen på grund af anæmi eller en stigning i metaboliske behov som følge af proteinnedbrydning efter blødning. Reduktion af blodtrykket reducerer blodgennemstrømningen i leverarterien, som leverer blod til regenereringsnoderne, således at nekrose er mulig. Forøgelse af absorptionen af kvælstof fra tarmene fører ofte til udviklingen af leveret koma. Forringelse af hepatocytfunktionen kan forårsage gulsot eller ascites.

Ofte er der også blødninger, der ikke er forbundet med åreknuder: fra duodenale sår, mave erosioner eller Mallory-Weiss syndrom.

I alle tilfælde bør der foretages en endoskopisk undersøgelse for at identificere blødningskilden). Obligatorisk også ultralyd til bestemmelse af lumen i portale og leverveje og udelukkelse af volumenundervisning, for eksempel hepatocellulær carcinom.

Baseret på biokemisk analyse af blod er det umuligt at skelne mellem blødninger fra spiserør-dilaterede årer fra ulcerativ.

Outlook

Med cirrose er dødeligheden fra blødninger fra åreknuder ca. 40% for hver episode. Hos 60% af patienterne genoptages blødningen før udskrivning fra hospitalet; dødeligheden i 2 år er 60%.

Prognosen bestemmes af sværhedsgraden af levercelleinsufficiens. Triaden med ugunstige tegn - gulsot, ascites og encephalopati - ledsages af en dødelighed på 80%. Den årlige overlevelsesrate ved lav risiko (gruppe A og B efter barn) er ca. 70% og ved høj risiko (gruppe C på barn) - ca. 30%. Bestemmelse af overlevelse baseret på tilstedeværelsen af encefalopati, protrombintid og mængden af blodportioner transfunderede inden for de foregående 72 timer. Værre prognose i alkoholisk leverskade, da det er mere udtalt, når overtrædelsen hepatocyt funktion. Afholdenhed fra alkohol forbedrer prognosen væsentligt. Hvis aktiviteten af kronisk hepatitis opretholdes, er prognosen også ugunstig. I primær galde cirrhose (PBC) tolereres blødning relativt godt.

Overlevelse er værre med lav blodgennemstrømningshastighed i portalvenen, bestemt af Doppler-ultralyd.

Værdien af hepatocyt funktion fremhæver det faktum, at i løbet af sin relative sikkerhed, såsom schistosomiasis, netsirroticheskoy portal hypertension i Indien og Japan, og portal venetrombose, blødning prognose er relativt gunstige.

Generel lægehjælp

Ved indlæggelse for blødning fra spiserøret i spiserøret i alle patienter evalueres barnets levercellulære funktion. Blødning kan fortsætte, så omhyggelig overvågning er nødvendig. Hvis det er muligt, skal det udføres i intensivafdelingen af specialuddannet personale med indgående kendskab til hepatologi. Patienten fra begyndelsen skal iagttages i fællesskab af terapeuten og kirurgen, som skal koordinere behandlingstaktikken.

Klassificering af Child-Pugh og hospital mortalitet fra blødning

Gruppen	Antal patienter	Hospital mortalitet
En	65	3 (5%)
I	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Kun	186	50 (27%)

Det kan kræve massiv blodtransfusion. I gennemsnit hældes 4 doser i løbet af de første 24 timer, og for hele indlæggelsesperioden - op til 10 doser. Det bør undgå indførelsen af saltopløsninger. For stort volumen af cirkulerende blod fremmer genoptagelse af blødning. Undersøgelser hos dyr har vist, at dette skyldes øget tryk i portåven, forårsaget af øget modstand i sikkerhedsskibe efter blødning.

Der er en trussel om utilstrækkelige koagulationsfaktorer, så det er bedst at transficere frisklavet blod eller frisklavet erythrocytmasse eller friskfrosset plasma. Transfusion af blodplademasse kan være påkrævet. Umiddelbart intramuskulært indgivet vitamin K.

Tildele cimetidin eller ranitidin. Selvom deres effektivitet hos patienter med svær levercelle insufficiens ikke er bevist i kontrollerede undersøgelser, udvikler de ofte stressfulde akutte sår. Med gastrointestinal blødning mod cirrose er infektionsrisikoen høj, så antibiotika, såsom norfloxacin, bør ordineres for at undertrykke tarmmikrofloraen.

Det er nødvendigt at undgå udnævnelse af sedativer, og hvis det er nødvendigt, anbefales oxazepam (nosepam, tazepam). Hos patienter med alkoholisme, der risikerer at udvikle delirium, kan chlordiazepoxid (chlozepid, elen) eller hemineurin (clomethiazol) være effektive. Hvis portalhypertension skyldes en presynusoidal blok, og leverfunktionen bevares, er sandsynligheden for hepatisk encefalopati lav, og sedativer kan ordineres frit.

At forhindre hepatisk encephalopati i cirrose nødvendigvis begrænse indtagelsen af proteinet, administreret lactulose, neomycin 4 g / dag, aspireres maveindholdet og sætte phosphat lavement.

Med spændt ascites, forsigtig paracentese og administration af spironolacton er acceptabel at reducere intra-abdominal tryk.

For at behandle blødning fra åreknuder, anvendes mange metoder eller kombinationer deraf. Disse omfatter esophageal esophageal sclerotherapy ("guldstandarden"), vasoaktive lægemidler, Sengsteichen-Blakemore-sonden, TDS og akut kirurgisk indgreb. I kontrollerede undersøgelser var det ikke muligt at vise en betydelig fordel ved en enkelt behandlingsmetode, selv om alle kan stoppe blødning fra esophageal varices. Resultaterne af scleroterapi af åreknuder og anvendelsen af vasoaktive lægemidler er overraskende ens.

Vasoaktive stoffer

Vasoaktive lægemidler anvendes til akut blødning fra spiserør-dilaterede årer for at reducere portaltrykket både før scleroterapi og ud over det.

ADH. Virkemekanismen for vasopressin er at reducere arteriolerne af de indre organer, hvilket medfører en stigning i modstanden mod tilstrømningen af blod i tarmen. Dette giver dig mulighed for at reducere blødning fra åreknuder ved at reducere trykket i portalvenen.

Intravenøs i 10 minutter injiceres 20 IE vasopressin i 100 ml 5% glucoseopløsning. Tryk i portalvenen reduceres med 45-60 minutter. Det er også muligt at ordinere vasopressin i form af forlængede intravenøse infusioner (0,4 IE / ml) i højst 2 timer.

Vasopressin forårsager et fald i koronarbeholdere. Før introduktionen er det nødvendigt at fjerne et elektrokardiogram. Under infusionen kan der forekomme koliske buksmerter, ledsaget af tømning af tarmen, ansigtspimple.

Temporalt fald i blodgennemstrømningen i portalvenen og blodtrykket bidrager til dannelsen af en blodprop i den beskadigede vene og stopper blødningen. Reduktion af arteriel blodtilførsel til leveren med cirrose er uønsket.

Ved gentagen brug reduceres lægemidlets effektivitet. Vasopressin kan stoppe blødning, men det bør kun bruges som et indledende middel, før behandlingen påbegyndes med andre metoder. Hvis blødningen skyldes blodkoagulationsforstyrrelser, er vasopressin mindre effektiv.

Nitroglycerin er en kraftig venøs og moderat aktiv arteriel vasodilator. Dens anvendelse i kombination med vasopressin kan reducere antallet af blodtransfusioner og hyppigheden af tumescent esophagus, men forekomsten af bivirkninger og hospital mortalitet er den samme som med vasopressin. Ved behandlingen af blødende varicer i spiserøret nitroglycerin indgives intravenøst (40 mg / min) eller transdermalt i kombination med vasopressin dosis på 0,4 IU / ml. Om nødvendigt øges doserne for at tilvejebringe systolisk blodtryk på et niveau på mere end 100 mm Hg.

Terlipressin er et mere stabilt og langtidsvirkende stof end vasopressin. Det indgives intravenøst i en dosis på 2 mg og derefter 1 mg hver 4. Time i 24 timer. Trykket i spiserøret dannes, hvilket hjælper med at stoppe blødningen.

Somatostatin påvirker de glatte muskler og øger modstanden i de indre organers arterier og derved reducerer trykket i portalvenen. Derudover undertrykker den virkningen af en række vasodilaterende peptider, herunder glucagon. Det forårsager et lille antal alvorlige bivirkninger.

I en kontrolleret undersøgelse blev hyppigheden af tilbagevendende blødninger reduceret med en faktor 2 sammenlignet med den i den placebobehandlede kontrolgruppe, hyppigheden af blodtransfusioner og brugen af esophageal tamponade faldt med halvdelen. Hos patienter i gruppe C på barn var stoffet ineffektivt. I en undersøgelse var somatostatin bedre end vasopressin, stoppet blødning, i andre var resultaterne modstridende. Generelt er behandling med somatostatin sikkert og lige så effektivt som scleroterapi.

Intravenøs infusion af lægemidlet påvirker blodcirkulationen i nyrerne og vand-saltmetabolismen i tubulerne, derfor med ascites skal det indgives med forsigtighed.

Octreotid er en syntetisk analog somatostatin, der deler med det samme 4 aminosyrer. Hans T1 / 2 er meget større (1-2 timer). Det er vist, at octreotid er så sikker og effektiv som scleroterapi ved behandling af akut blødning fra esophageal varianter, men reducerer ikke hyppigheden af tidlig blødning.

Planlagt skleroterapi af spiserøret

Planlagt skleroterapi af spiserør-dilaterede spiserørårer er mindre effektiv end en nødsituation, der er taget for at stoppe blødningen. Injektioner gives i et interval på 1 uge, indtil alle åreknuder ikke tromboseres. Hyppigheden af gentagen blødning falder.

Mellem 30% og 40% af åreknuderne efter scleroterapi forstørres årligt. Gentagne procedurer fører til fibrotisk esophagitis, hvor åreknuder udslettes, men spiserør-dilaterede årer i maveforøgelsen og kan bløde konstant.

Endoskopisk ligering af varicose-dilaterede vener

Den anvendte metode adskiller sig ikke fra ligering af hæmorrhoide vener. Åbenene er bandage med små elastiske ringe. I den nedre del af spiserøret indsættes et konventionelt gastroskop med en endeafbildning, og en yderligere probe udføres under dens kontrol. Derefter fjernes gastroskopien og fastgøres til dens ende ved hjælp af en ligeringsindretning. Derefter genindføres gastroskopet i den distale spiserør, en varicose-dilateret vene identificeres og aspireres ind i armaturets lumen. Derefter lægges der en elastisk ring på venen ved at trykke på håndtaget fastgjort til den. Processen gentages, indtil alle varicose-dilaterede vener er ligeret. På hver af dem pålægge fra 1 til 3 ringe.

Scleroterapi af åreknuder

forebyggende	Emergency	planlagt
Virkning ikke bevist	Har brug for erfaring Afbryder blødning Virkning på overlevelse (?)	Dødelighed fra blødning falder Talrige komplikationer Patientens engagement i behandlingen er vigtig Overlevelse ændres ikke

Metoden er enkel og giver færre komplikationer end scleroterapi, selvom flere sessioner er nødvendige for at ligere åreknuder. Den mest almindelige komplikation er forbigående dysfagi; udviklingen af bakteriæmi er også beskrevet. En ekstra sonde kan forårsage en perforering af spiserøret. På steder, hvor ringene påføres, kan sår senere udvikle sig. Ringe sommetider glider, hvilket forårsager massiv blødning.

Ring ligation giver dig mulighed for at stoppe akut blødning fra esophageal varices i spiserøret ikke mindre effektivt end sclerotherapy, men det er sværere at producere under forhold med fortsat blødning. Det forhindrer gentagne blødninger, men påvirker ikke overlevelsen. Denne metode kan erstatte generelt mere tilgængelig endoskopisk skleroterapi kun i specialiserede centre. Det kan ikke kombineres med skleroterapi.

Nødkirurgi

Med indførelsen af scleroterapi, vasoaktive stoffer, ballon tamponade og især TSSH, kirurgiske indgreb bruges meget mindre ofte. Indikationen til dem er hovedsagelig ineffektiviteten af alle de nævnte behandlingsmetoder. Blødning kan effektivt stoppes ved en nødsituation portokaval shunting. Dødelighed samt forekomsten af encefalopati i postoperativ periode er signifikant blandt patienter i gruppe C. Hvis blødningen er massiv og genvinder efter 2 scleroterapiprocedurer, er TSS den valgte metode. Alternative behandlingsmetoder er nøddannelsen af mesentericocaval anastomose eller pålæggelsen af en smal (8 mm) portokaval shunt eller skæringspunktet i spiserøret.

Sprængning af spiserøret med en hæftemaskine

Under generel anæstesi udføres anterior gastrosom og apparatet indsættes i den nedre tredjedel af spiserøret (fig. 10-59). Umiddelbart over cardiaen påføres en ligatur, som trækker spiservæggen imellem hovedet og apparatets krop. Så sy og krydse spiservæggen. Apparatet med spiserørets udskårne væg fjernes. Såret i maven og den fremre abdominalvæg suges. Sprængning af spiserøret ved hjælp af enheden tillader altid at stoppe en blødning. En tredjedel af patienterne dør dog under indlæggelse fra leversvigt. Sprængning af spiserøret med en hæftemaskine er blevet en anerkendt metode til behandling af blødninger fra esophageal varices. Operationstid er lille, dødeligheden er lav, komplikationer er få. Operationen er ikke angivet til profylaktiske formål eller rutinemæssigt. Inden for 2 år efter operationen opstår åreknuder normalt og er ofte komplicerede ved blødning.

Forebyggelse af blødende gentagelse

Gentagne blødning fra varicer udvikler inden for 1 år i 25% af patienterne i gruppe A, 50% - gruppe B og 75% - gruppe C. Et muligt forebyggelse tilbagefald metoder - udpegning propranolol. I den første kontrollerede undersøgelse blev en signifikant reduktion i hyppigheden af tilbagefald i en gruppe patienter med alkoholisk cirrhose i leveren med store varicose-dilaterede vener og en tilfredsstillende generel tilstand afsløret. Data fra andre undersøgelser har været kontroversielle, hvilket sandsynligvis er relateret til typen af cirrose og antallet af alkoholikere, der indgår i undersøgelsen. Med dekompenseret cirrose er propranololbehandling ineffektiv. Den senere behandling startes, desto bedre er resultatet, da patienterne fra den højeste risikogruppe allerede dør ved denne tid. Hos patienter med lav risiko adskiller propranolols effektivitet sig ikke fra scleroterapi. Anvendelsen af propranolol reducerer risikoen for gentagelse af blødning, men har sandsynligvis lille effekt på overlevelse, det er berettiget i portal-gastropati. Kombinationen af nadolol og isosorbidmononitrat er mere effektiv end scleroterapi, reducerer risikoen for gentagelse af blødning.

Planlagt skleroterapi af spiserørspidser i spiserøret udføres med ugentlige intervaller, indtil alle vener er trombosed. Normalt kræves der fra 3 til 5 procedurer, de kan udføres på ambulant basis. Efter sclerosering er hyppig endoskopisk observation og gentagne injektioner af stoffer ikke angivet, da de ikke øger overlevelsen. Scleroterapi bør kun udføres med tilbagefald af blødning. Planlagt esophageal sclerotherapy reducerer hyppigheden af blødende recidiver og behovet for blodtransfusioner, men påvirker ikke overlevelsen på lang sigt.

Hvis scleroterapi er ineffektiv, kan det som et nødsituation hjælpe med at shunting - dannelsen af en portokaval eller splenorenal shunt eller til TSSH.

portosystemisk shunt

Portosystemisk shunt udført for at mindske trykket i portåren, hepatisk opretholde almindelighed og i særdeleshed, at portalen blodgennemstrømning og, vigtigst, mindske risikoen for hepatisk encefalopati komplicerende portal hypertension. Ingen af de nuværende shunting metoder giver dig mulighed for fuldt ud at nå dette mål. Overlevelsen af patienter bestemmes af leverens funktionelle reserve, da den hepatiske cellulære funktion forringes, efter skiftningen.

portocaval bypass

I 1877 udførte Eck først portokavaljagt på hunde; I øjeblikket er det den mest effektive metode til at reducere portalhypertension.

Venen er forbundet med den ringere vena cava eller enden til siden med en portal venelation eller side til side uden at forstyrre dens kontinuitet. Trykket i portalen og leverårene falder, og blodgennemstrømningen øges i leverarterien.

End-to-side koblingen resulterer sandsynligvis i et mere markant trykfald i portalvenen, ca. 10 mmHg. Teknisk er denne operation nemmere.

I øjeblikket anvendes portokaval shunt sjældent, da det ofte er kompliceret af encefalopati. Sænket leverblodgrænse hæmmer leverfunktionen. Dette komplicerer den efterfølgende transplantation af dette organ. Ved at indføre portocaval shunt stadig ty efter at have stoppet blødningen, med god funktionel reserve af leveren, i mangel af muligheder for at observere patienterne i et specialiseret center, eller hvis der er risiko for blødning fra åreknuder i maven. Den viser også de indledende stadier bilirnogo primær cirrhose, medfødt leverfibrose med en funktion af intakte hepatocytter og obstruktion af portåren i leveren mål.

Efter portokaval-bypasset falder sandsynligheden for ascites, spontan bakteriel peritonitis og hepateralsyndrom.

Ved vurderingen indikationen for bypass kirurgi er vigtig indikation af en historie af blødning fra spiserøret åreknuder, tilstedeværelsen af portal hypertension, portal vene konservering, alder yngre end 50 år, fraværet af en historie af episoder med hepatisk encephalopati, der tilhører gruppen A eller B på Child. Hos patienter over 40 år er overlevelse efter operationen lavere og i 2 gange forekomsten af encefalopati.

Mesentericovaskulær shunting

Ved mesentericocaval shunting sutureres en shunt lavet af en dacronprothese mellem den overordnede mesenteric og inferior vena cava.

Operationsteknikken er enkel. Portalens lumen lukker ikke, men blodstrømmen langs den bliver ubetydelig. Over tid forekommer occlusion af shunt ofte, hvorefter blødende recidiver kan forekomme. Mesentericocaval shunt komplicerer ikke levertransplantation i fremtiden.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

Når selektivt rangering splenorenal cross åreknuder i gastroøsofageal junction region, hvilket resulterer i blodet ledes gennem korte gastrointestinale milt vene ind i milten vene anastomosere venstre nyre. Det blev antaget, at omsætningen i portalvenen vil blive bevaret, men det viser sig ikke, at dette sker.

De foreløbige resultater af operationen var tilfredsstillende; Dødeligheden var 4,1%, forekomsten af encefalopati var 12%, og 5-års overlevelsesrate var 49%. Efterfølgende i en større randomiseret undersøgelse viste patienter med alkoholisk cirrhose i leveren, at dødsfrekvensen og hyppigheden af encephalopati ikke adskiller sig fra de ikke-selektive splenorale shunting. I ikke-alkoholisk cirrhose blev der opnået mere gunstige resultater, især i tilfælde hvor mavesår i maven var hovedproblemet. Derudover er brugen af denne metode berettiget til blødning fra spiserør-dilaterede vener i schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portalhypertension med en forstørret miltåre. Operationen interfererer ikke med den efterfølgende transplantation af leveren.

Teknikken for distal splenorenal shunting er kompleks, og kirurgerne der ejer den er få.

Generelle resultater af portosystemisk shunting

I lavrisikogruppen er driftsdødeligheden ca. 5%. I højrisikogruppen når den 50%.

Når operationen udføres på portalenen beskadiget af den patologiske proces, lukkes shunten ofte; denne komplikation resulterer ofte i døden, hvor årsagen ofte er leversvigt.

Med den normale funktion af portokavalanastomosen, påføres enden på siden, blødning fra spiserør-dilateret spiserøret og mave kan forhindres.

Efter bypass forsvinder venøse collaterals af den forreste abdominalvæg, og størrelsen af milten falder. Med endoskopi efter 6-12 måneder afslører åreknuder ikke.

Hvis shunten ikke er selektiv, falder både portaltryk og leverblod. Som følge heraf forværres leverfunktionen.

I den postoperative periode udvikler gulsot ofte på grund af hæmolyse og nedsat leverfunktion.

Reduktion i trykket i portalvenen på baggrund af at opretholde et lavt niveau af albumin forårsager ødem i anklerne. Stigningen i hjerteproduktion kombineret med hjertesvigt kan også spille en rolle i dens udvikling.

Shuntens passage overvåges ved ultralyd, CT, MR, Doppler ultralyd eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan være forbigående. I 20-40% af tilfældene udvikles kroniske ændringer, og i omkring en tredjedel af tilfældene ændres personligheden. Deres frekvens er højere, desto større er shuntens diameter. Mest sandsynligt deres udvikling med progressionen af leversygdom. Encefalopati er mere almindelig hos ældre patienter.

Derudover kan shunting kompliceres af paraplegi på grund af myelopati, parkinsonisme og symptomer på cerebellarinddragelse.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting

De første forsøg på at skabe intrahepatiske portosystemiske shunts hos hunde og hos mennesker viste sig at være mislykkede, da kommunikationen mellem de lever- og portåre, der blev skabt ved hjælp af en ballon, hurtigt lukkede. Beholdningen af shunt-patensen var mulig, når man anvendte en straightening Palmaz stent, som er installeret mellem den intrahepatiske gren af portalvenen og grenen af levervejen.

Normalt udføres TSS for at stoppe blødning fra spiserøret i spiserøret eller maven. Men inden man benytter sig af denne behandlingsmetode, er det nødvendigt at være overbevist om manglende andre metoder, især scleroterapi og introduktion af vasoaktive lægemidler. Med fortsat blødning er resultaterne ugunstige. Fremgangsmåden udføres under lokalbedøvelse efter præmedicinering med sedativer. Under overvågning af ultralyd detekteres bifurcation af portalvenen. Gennem den jugular venen kateteriseres den midterste leverveje, og en nål passeres gennem dette kateter ind i portens åre. En nål indsættes gennem nålen og et kateter indsættes gennem det. Nålen fjernes, og trykgradienten i portalvenen bestemmes. Punktkanalen udvides med en ballon efterfulgt af angiografi. Derefter indsættes en metal ballon straightening stent Palmaz eller selvudvidende metal stent Wallstent, har en diameter på 8-12 mm. Stentens diameter vælges således, at portalens trykgradient er under 12 mm Hg. Hvis portalhypertension bevares, parallelt med den første, kan du installere en anden stent. Hele proceduren udføres under overvågning af ultralyd. Det varer 1-2 timer. TSSH forstyrrer ikke den efterfølgende transplantation af leveren.

TVPSH er en teknisk kompleks intervention. Med tilstrækkelig erfaring fra personalet kan den udføres i 95% af tilfældene. Ifølge en undersøgelse krævede imidlertid tekniske vanskeligheder, tidlig tilbagevenden af blødning, stenose og trombose af shunt en re-TBT i perioden med en patientindlæggelse i 30% af tilfældene. I 8% af tilfældene var det ikke muligt at stoppe blødningen, selv efter gentagen indgreb.

Dødeligheden i stenten er mindre end 1% og dødelighed i 30 dage - fra 3% til 13%. Intervention kan være kompliceret ved blødning - intra-abdominal, galde eller under en kapsel i leveren. Det er muligt at flytte stenten, og Wallstent-stenten skal strækkes til sin tidligere tilstand med en løkke.

En infektion udvikler sig ofte, hvilket kan føre til døden. Antibiotika bør indgives profylaktisk. Hvis nyresvigt og efter intravenøs injektion af en stor mængde kontrastmiddel kan nyresvigt udvikles. Stentens stålnet kan beskadige de røde blodlegemer og forårsage intravaskulær hæmolyse. Hvis stenten er forkert indsat i den højre hepatiske arterie, udvikles et leverinfarkt. Hyperplenisme efter shunting rester.

Stenose og stent okklusion. En lavtryksgradient mellem portalen og levervejen fremmer udviklingen af okklusion. Den vigtigste årsag til at lukke stenten er lav blodgennemstrømning langs den. Det er vigtigt at kontrollere stent patency i dynamik. Dette kan ske ved rutinemæssig portografi eller Doppler og duplex ultralyd, som giver en halvkvantitativ vurdering af Shuntens funktionelle tilstand. Okklusion af shunten fører ofte til et tilbagefald af blødning fra varicose-dilaterede årer.

Tidlig stent okklusion observeres i 12% af tilfældene, normalt på grund af trombose og er forbundet med tekniske vanskeligheder ved installationen. Sene okklusioner og stenose er forbundet med for store ændringer i intima på levervejen, der er forbundet med stenten. Oftere forekommer de hos patienter i gruppe C på barn. Stenose og okklusion af stenten udvikles hos en tredjedel af patienterne i 1 år og to tredjedele i 2 år. Hyppigheden af disse komplikationer afhænger af diagnosens effektivitet. Når stenten er okkluderet, udføres dens revision under lokalbedøvelse. Du kan udvide stentens lumen ved perkutan kateterisering eller installere en anden stent.

Stop blødning. TSSH reducerer portaltrykket med ca. 50%. Hvis blødning skyldes portalhypertension, stopper den, uanset om blødningsvenen er lokaliseret i spiserør, mave eller tarme. Dette er især vigtigt for blødning, der ikke stopper efter scleroterapi og forekommer mod en baggrund af nedsat leverfunktion. TVSH reducerer hyppigheden af blødende gentagelse mere effektivt end scleroterapi, men dens virkning på overlevelse er ubetydelig. Hyppigheden af blødninger efter 6 måneder er fra 5% til 19% og efter 1 år - 18%.

Encefalopati efter TSSH. Indførelsen af en ikke-selektiv portosystemisk shunt side ved side medfører en nedgang i portal blodtilførsel til leveren, så leverfunktionen forværres efter TSSH. Det er ikke overraskende, at forekomsten af encephalopati efter denne intervention er næsten den samme (25-30%), som efter kirurgisk portokaval shunting. Hos 9 ud af 30 patienter med etableret stent blev 24 episoder af hepatisk encefalopati noteret, og hos 12% opstod de de novo. Risikoen for at udvikle hepatisk encefalopati afhænger af patientens alder, børnegruppen og shuntens størrelse. Encefalopati er mest udtalt i den første måned efter operationen. Ved spontan lukning af stenten nedsættes det. Det kan reduceres ved at installere en anden stent af mindre størrelse i den funktionelle intrahepatiske stent. Modstandsdygtig encefalopati er en indikation for levertransplantation.

Hyperdynamisk type blodcirkulation, karakteristisk for cirrose, forværres efter TSSH. Kardiale udgang og volumen af cirkulerende blod øges. Mulig stagnation af blod i indre organer. Hvis patienten lider af samtidig hjertesygdom, kan hjertesvigt udvikle sig.

Andre indikationer. Den intrahepatiske stent, som er etableret med TSSH, udgør en portosystemisk shunt, den overliggende ende i siden, gør det muligt at reducere ascites hos patienter i gruppe B ved barn. I kontrollerede undersøgelser var det imidlertid ikke mere effektivt end traditionelle behandlinger og øgede ikke overlevelsen.

Med hepateralsyndrom forbedrer TSSH patientens tilstand og øger chancerne for at vente på levertransplantation.

TVSH er effektiv i ascites og kronisk syndrom af Budd Chiari.

Konklusioner. TSSH er en effektiv metode til at standse akut blødning fra spiserør i spiserør og mave med ineffektive scleroterapi og vasoaktive stoffer. Dens anvendelse i tilbagevendende blødning fra spiserøret i spiserør-esophageal vener bør sandsynligvis være begrænset til tilfælde af levercellefejl, hvor levertransplantation er planlagt.

Metoden er teknisk kompleks og kræver en vis erfaring. Vedvarende terapeutisk virkning hæmmes af komplikationer som stenteklusion og udvikling af hepatisk encefalopati. TSSH er en enklere behandlingsmetode og forårsager færre komplikationer end kirurgisk påsætning af en portosystemisk shunt. Det kan forventes, at komplikationer i den langsigtede efter stentplacering vil svare til dem, der observeres ved kirurgisk shunt-indsættelse.

Levertransplantation

Med levercirrhose og blødning fra åreknuder, kan dødsårsagen ikke være blødning selv, men levercelle insufficiens. I disse tilfælde er den eneste vej ud leveren transplantation. Overlevelse efter transplantation afhænger ikke af, om der er udført scleroterapi eller portosystemisk skakering før. Overlevelse efter skleroterapi med efterfølgende levertransplantation er højere end først efter skleroterapi. Dette kan skyldes, at patienter med lavere risiko blev sendt til transplantationscentrene. Ustabil blødning fra åreknuder og den terminale fase af leversygdom er en indikation for transplantation af dette organ.

Den tidligere pålagte portokaval shunt hæmmer teknisk transplantation, især hvis manipulationer blev udført ved portens porte. Splenorenal og mesentericocaval shunts samt TSSH er ikke kontraindikation for levertransplantation.

Efter transplantation reverseres de fleste af de hæmodynamiske og humorale ændringer forårsaget af cirrhose. Blodstrømmen i den uparvede vene normaliseres langsomt, hvilket indikerer en langsom lukning af portal collaterals.

Farmakologisk virkning på blodstrømmen i portalvenen

Syndromet af portalhypertension er et af manifestationerne af den hyperdynamiske type cirkulation med en stigning i hjerteudgang og et fald i perifer resistens. Dette syndrom ændrer signifikant aktiviteten i det autonome nervesystem. Inddragelsen af en række hormonelle faktorer indikerer muligheden for farmakologiske virkninger på visse manifestationer af portalhypertension. Teoretisk tryk (og blodgennemstrømningen) i portåren kan reduceres ved at reducere hjertets minutvolumen, faldende blodstrømmen gennem vasokonstriktion af indre organer, indre organer venøs dilatation, intrahepatisk vaskulær modstand fald eller endeligt portocaval kirurgisk bypass. Det bør stræbe efter at bevare blodtilførslen til leveren og dens funktion. Derfor er metoder til at reducere tryk ved at reducere vaskulær resistens mere foretrukket end ved at nedsætte blodgennemstrømningen.

Mindsket hjerteudgang

Reduktioner i hjerteudgang kan opnås ved at blokere beta 1-adrenoceptorer i myokardiet. Delvist er denne effekt givet af propranolol. Metoprolol og atenolol - kardioselektive blokkere - reducere trykket i portalven mindre effektivt end propranolol.

Reduktion af blodgennemstrømningen gennem portåven

Anvendelsen af vasopressin, terlipressin, somatostatin og propranolol, som forårsager vasokonstriktion i de indre organer, er allerede blevet diskuteret.

Portal og intrahepatiske vasodilatorer

Glatte muskler i portalvenen indeholder beta- _1- adrenoreceptorer. Sandsynligvis er portositem collaterals allerede maksimalt udvidet, det muskulære lag i dem er dårligt udviklet. De er svagere end store åre, de reagerer på vasodilaterende stimuli. En signifikant reduktion i portalernes skibe forårsager serotonin, der virker gennem S2-receptorer. Sensibiliteten af collaterals til serotonin kan øges. Serotonininhibitor ketanserin forårsager et fald i portaltryk med cirrose. Dens brede anvendelse som et antihypertensive stof forhindres af bivirkninger, herunder encephalopati.

Med levercirrhose er det også muligt at påvirke tone i musklerne i venøs væg. På en isoleret perfuseret lever blev det påvist, at en stigning i vaskulær resistens i portalvenen kan reduceres ved vasodilatorer, herunder prostaglandin E ₁ og isoprenalin. Tilsyneladende er deres handling rettet mod kontraktile myofibroblaster. Nedbringelse af portaltryk er muligt ved indtagelse af nitroglycerin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat og skyldes sandsynligvis systemisk vasodilation. Derudover forårsager disse lægemidler en lille reduktion i intrahepatisk resistens i den isolerede lever og i cirrose.

Det er vist, at verapamil - en blokker af calciumkanaler - reducerer trykgradienten i portalens og intrahepatisk resistens. Denne effekt kunne imidlertid ikke påvises ved udnævnelsen af patienter med levercirrhose. Alkoholcirrhose øger aktiviteten i det sympatiske nervesystem. Intravenøs administration til patienter med alkoholisk cirrose af clonidin-agonisten a-adrenerge receptorer i den centrale virkning - førte til et fald i postsynusoid vaskulær resistens. Reduktion af systemisk blodtryk begrænser brugen af dette lægemiddel.

Konklusion: Farmakologisk kontrol

Forholdet mellem hjerteudgang, systemmodstand og blodgennemstrømning og portalmodstand og blodgennemstrømning er ikke let at vurdere. Mellem den hepatiske arterielle blodgennemstrømning og portalblodstrømmen er der gensidige relationer - stigende fører til et fald i det andet.

I fremtiden kan der forventes mere egnede lægemidler til behandling af portalhypertension.

[1], [2], [3], [4]