Portal hypertension - Behandling

Behandling af portal hypertension involverer at identificere og eliminere årsagen til sygdommen. Den kan være mere alvorlig end portal hypertension. For eksempel er hepatocellulært karcinom, der invaderer portvenen, en kontraindikation for aktiv behandling af blødende øsofagusvaricer. Hvis blødning fra varicer skyldes portvenetrombose ved erytræmi, reduceres blodpladetallet før enhver kirurgisk behandling ved åreladning eller administration af cytostatika; antikoagulantia kan være nødvendige.

Forebyggende behandling af åreknuder er ikke indiceret. Bristning af disse vener forekommer muligvis ikke, da der udvikles kollaterale vener over tid.

Ved akut portvenetrombose har tromben normalt tid til at organisere sig, når behandlingen begynder, så antikoagulerende behandling er uhensigtsmæssig. Med rettidig diagnose kan ordination af antikoagulantia forhindre fortsat trombose.

Med tilstrækkelig behandling, herunder blodtransfusioner, overlever børn normalt blødning. Der skal udvises omhu for at sikre, at transfunderet blod er kompatibelt, og perifere vener bør bevares, hvis det er muligt. Aspirin bør undgås. Infektion i de øvre luftveje bør behandles kraftigt, da det bidrager til blødning.

Administration af somatostatin og undertiden brug af et Sengstaken-Blakemore-kateter kan være nødvendig.

Endoskopisk skleroterapi er den primære metode til akut behandling.

Ved betydelig eller tilbagevendende blødning kan skleroterapi anvendes som en forsinket foranstaltning. Desværre er det ikke anvendeligt på store åreknuder i mavesækkens fundus, så kongestiv gastropati fortsætter hos sådanne patienter.

Kirurgi for at reducere trykket i portvenen er normalt ikke mulig, fordi der ikke er vener, der er egnede til bypass. Selv vener, der ser normale ud på venogrammer, er uegnede, primært på grund af trombose. Hos børn er venerne meget små og vanskelige at anastomosere. Tilstedeværelsen af mange små kollateraler komplicerer også operationen.

Resultaterne af alle typer kirurgiske indgreb er yderst utilfredsstillende. Den mindst succesfulde er splenektomi, hvorefter den højeste procentdel af komplikationer observeres. De mest gunstige resultater opnås ved shunting (portocaval, mesentericocaval, splenorenal), men det er normalt ikke muligt at udføre det.

Hvis blodtabet fortsætter på trods af massive blodtransfusioner, kan det være nødvendigt at foretage en transektion af spiserøret og derefter genoprette det med en hæftemaskine. Denne metode stopper ikke blødning fra mavevaricer. Derudover er forekomsten af postoperative komplikationer betydelig. TIPS er normalt ikke muligt.

Blødning fra spiserørsvarices

Forudsigelse af kløften

Inden for 2 år efter påvisning af levercirrose forekommer blødning fra åreknuder i spiserøret hos 35% af patienterne; 50% af patienterne dør under den første blødningsepisode.

Der er en klar sammenhæng mellem størrelsen af åreknuder, der er synlige under endoskopi, og sandsynligheden for blødning. Trykket inde i åreknuderne er ikke så vigtigt, selvom det er kendt, at trykket i portvenen skal være højere end 12 mm Hg for at åreknuder kan dannes og blødning kan forekomme.

En vigtig faktor, der indikerer en høj sandsynlighed for blødning, er røde pletter, der kan ses under endoskopi.

For at vurdere hepatocytternes funktion ved cirrose anvendes Child-kriteriesystemet, som omfatter 3 grupper - A, B, C. Afhængigt af graden af hepatocytdysfunktion tildeles patienterne en af grupperne. Child-gruppen er den vigtigste indikator for vurdering af sandsynligheden for blødning. Derudover korrelerer denne gruppe med størrelsen af åreknuder, tilstedeværelsen af røde pletter under endoskopi og behandlingens effektivitet.

Tre parametre - størrelsen af åreknuder, tilstedeværelsen af røde pletter og levercellefunktion - muliggør den mest pålidelige forudsigelse af blødning.

Ved alkoholisk cirrose er risikoen for blødning højest.

Sandsynligheden for blødning kan forudsiges ved hjælp af Doppler-ultralyd. I dette tilfælde vurderes blodgennemstrømningshastigheden i portvenen, dens diameter, miltens størrelse og tilstedeværelsen af kollateraler. Ved høje værdier af kongestionsindekset (forholdet mellem portvenens areal og mængden af blodgennemstrømning i den) er sandsynligheden for tidlig blødning høj.

Forebyggelse af blødning

Det er nødvendigt at forsøge at forbedre leverfunktionen, for eksempel ved at afholde sig fra alkohol. Aspirin og NSAID'er bør undgås. Kostrestriktioner, såsom at udelukke krydderier, samt indtagelse af langtidsvirkende H2-blokkere forhindrer ikke udvikling af koma.

Propranolol er en ikke-selektiv betablokker, der reducerer portaltrykket ved at forsnævre karrene i de indre organer og i mindre grad reducere hjertets minutvolumen. Det reducerer også blodgennemstrømningen i leverarterien. Lægemidlet ordineres i en dosis, der reducerer hvilepulsen med 25 % 12 timer efter administration. Graden af reduktion i portaltrykket varierer mellem patienter. Selv høje doser giver ikke den forventede effekt i 20-50 % af tilfældene, især ved fremskreden cirrose. Portaltrykket bør opretholdes på et niveau, der ikke er højere end 12 mm Hg. Overvågning af levervenekiletrykket og portaltrykket bestemt endoskopisk er ønskeligt.

Barnets klassificering af levercellefunktion ved cirrose

Indikator	Børnegruppe
	EN	I	MED
Serumbilirubinniveau, µmol/l	Under 34,2	34,2-51,3	Over 51,3
Serumalbuminniveau, g%	Over 3,5	3,0-3,5	Under 3,0
Ascites	Ingen	Let behandlingsbar	Vanskelig at behandle
Neurologiske lidelser	Ingen	Minimum	Prækom, koma
Ernæring	God	Reduceret	Udmattelse
Hospitalsdødelighed, %	5	18	68
Etårig overlevelsesrate, %	70	70	30

Propranolol bør ikke ordineres til obstruktiv lungesygdom. Det kan komplicere genoplivningsforanstaltninger i tilfælde af blødning. Derudover bidrager det til udviklingen af encefalopati. Propranolol har en betydelig first-pass-effekt, så ved fremskreden cirrose, hvor leverens elimination af lægemidlet er langsom, er uforudsigelige reaktioner mulige.

Især propranolol undertrykker mental aktivitet i nogen grad.

En metaanalyse af 6 studier tyder på en signifikant reduktion i blødning, men ikke dødelighed. En efterfølgende metaanalyse af 9 randomiserede forsøg fandt en signifikant reduktion i blødning med propranolol. Det er vanskeligt at udvælge patienter, til hvem denne behandling er indiceret, fordi 70 % af patienterne med øsofageale varicer ikke bløder. Propranolol anbefales til store varicer og til røde pletter set ved endoskopi. Hvis den venøse trykgradient er større end 12 mmHg, bør patienterne behandles uanset graden af venøs dilatation. Lignende resultater er opnået med nadolol. Lignende overlevelsesrater og forebyggelse af den første blødningsepisode er opnået med isosorbid-5-mononitrat. Dette lægemiddel kan forringe leverfunktionen og bør ikke anvendes ved fremskreden cirrose med ascites.

En metaanalyse af studier af profylaktisk skleroterapi viste generelt utilfredsstillende resultater. Der var ingen beviser for, at skleroterapi var effektiv til at forebygge den første blødningsepisode eller forbedre overlevelsen. Profylaktisk skleroterapi anbefales ikke.

Diagnose af blødning

I det kliniske billede af blødning fra spiserørets åreknuder, udover de symptomer, der observeres med andre kilder til gastrointestinal blødning, bemærkes symptomer på portal hypertension.

Blødningen kan være mild og kan manifestere sig som melena snarere end hæmatemese. Tarmene kan fyldes med blod, før blødningen opdages, selv efter flere dage.

Blødning fra åreknuder ved cirrose påvirker levercellerne negativt. Dette kan skyldes nedsat ilttilførsel på grund af anæmi eller øget metabolisk behov på grund af proteinnedbrydning efter blødning. Et fald i blodtrykket reducerer blodgennemstrømningen i leverarterien, som forsyner de regenerative lymfeknuder med blod, hvilket kan føre til deres nekrose. Øget nitrogenabsorption fra tarmen fører ofte til udvikling af leverkoma. Forringelse af levercellernes funktion kan fremkalde gulsot eller ascites.

Blødning, der ikke er forbundet med åreknuder, observeres også ofte: fra et duodenalsår, maveerosioner eller ved Mallory-Weiss syndrom.

I alle tilfælde bør der udføres en endoskopisk undersøgelse for at identificere blødningskilden. En ultralydsscanning er også nødvendig for at bestemme lumen i portalvenen og levervenen og for at udelukke en volumetrisk formation, såsom hepatocellulært karcinom.

Baseret på en biokemisk blodprøve er det umuligt at skelne blødning fra åreknuder fra ulcerøs blødning.

Vejrudsigt

Ved cirrose er dødeligheden fra variceblødning omkring 40 % for hver episode. Hos 60 % af patienterne vender blødningen tilbage før udskrivelse fra hospitalet; dødeligheden inden for 2 år er 60 %.

Prognosen bestemmes af sværhedsgraden af hepatocellulær insufficiens. Triaden af ugunstige tegn - gulsot, ascites og encefalopati - ledsages af en dødelighed på 80%. Overlevelsesraten efter et år hos lavrisiko (børnegruppe A og B) er omkring 70%, og hos højrisiko (børnegruppe C) - omkring 30%. Bestemmelsen af overlevelse er baseret på tilstedeværelsen af encefalopati, protrombintid og antallet af blodtransfusioner i løbet af de foregående 72 timer. Prognosen er værre ved alkoholisk leversygdom, da nedsættelsen af hepatocytfunktionen er mere udtalt. Afholdenhed fra alkohol forbedrer prognosen betydeligt. Hvis kronisk hepatitis forbliver aktiv, er prognosen også ugunstig. Ved primær biliær cirrose (PBC) tolereres blødning relativt godt.

Overlevelsen er dårligere ved lav portvenestrømningshastighed, bestemt ved Doppler-ultralyd.

Vigtigheden af hepatocytfunktionen understreges af, at når den er relativt bevaret, for eksempel ved schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portal hypertension i Indien og Japan og ved portalvenetrombose, er prognosen for blødning relativt gunstig.

Generelle medicinske behandlingsforanstaltninger

Når patienter indlægges på grund af blødning fra spiserørsvarices, skal de gennemgå en leverfunktionsundersøgelse (Child's lever function test). Blødningen kan fortsætte, så omhyggelig overvågning er nødvendig. Hvis det er muligt, bør den udføres på en intensiv afdeling af specialuddannet personale med indgående kendskab til hepatologi. Patienten bør overvåges fra starten af en terapeut og en kirurg, som skal være enige om behandlingstaktikken.

Child-Pugh-klassifikation og hospitalsdødelighed som følge af blødning

Gruppe	Antal patienter	Hospitalsdødelighed
EN	65	3 (5%)
I	68	12 (18%)
MED	53	35 (68%)
Total	186	50 (27%)

Massive blodtransfusioner kan være nødvendige. I gennemsnit transfunderes 4 enheder i løbet af de første 24 timer, og op til 10 enheder i løbet af hele hospitalsopholdet. Saltvandsopløsninger bør undgås. For stort cirkulerende blodvolumen fremmer recidiv af blødning. Dyreforsøg har vist, at dette skyldes øget portalvenetryk forårsaget af øget modstand i kollaterale kar efter blødning.

Der er risiko for koagulationsfaktormangel, så frisk fremstillet blod, frisk fremstillede røde blodlegemer eller friskfrossen plasma bør transfunderes, når det er muligt. Trombocyttransfusion kan være nødvendig. K-vitamin bør administreres intramuskulært.

Cimetidin eller ranitidin ordineres. Selvom deres effektivitet hos patienter med alvorlig leversvigt ikke er blevet bevist i kontrollerede studier, udvikler de ofte stressinducerede akutte sår. Ved gastrointestinal blødning i forbindelse med cirrose er der en høj risiko for infektion, så antibiotika som norfloxacin bør ordineres for at undertrykke tarmmikrofloraen.

Beroligende midler bør undgås, og om nødvendigt anbefales oxazepam (nozepam, tazepam). Hos alkoholikere med risiko for delirium kan chlordiazepoxid (chlozepid, elengium) eller hemineurin (clomethiazol) være effektive. Hvis portalhypertension er forårsaget af præsinusoidal blokade, og leverfunktionen er intakt, er sandsynligheden for hepatisk encefalopati lav, og beroligende midler kan ordineres frit.

For at forebygge hepatisk encefalopati ved cirrose er det bydende nødvendigt at begrænse proteinindtaget med mad, ordinere laktulose og neomycin 4 g/dag, aspirere maveindholdet og administrere fosfat-klyster.

I tilfælde af spændt ascites er omhyggelig paracentese og administration af spironolacton acceptabelt for at reducere det intraabdominale tryk.

Talrige metoder eller kombinationer af metoder anvendes til behandling af blødende åreknuder. Disse omfatter øsofagusveneskleroterapi ("guldstandarden"), vasoaktive lægemidler, Sengstaken-Blakemore-katetre, TIPS og akut kirurgi. Kontrollerede forsøg har ikke vist en signifikant fordel ved nogen af metoderne, selvom alle kan stoppe blødning fra øsofagusvaricer. Resultaterne af åreknudeskleroterapi og vasoaktive lægemidler er overraskende ens.

Vasoaktive lægemidler

Vasoaktive lægemidler anvendes ved akut blødning fra åreknuder for at reducere portaltrykket både før og i tillæg til skleroterapi.

Vasopressin. Virkningsmekanismen for vasopressin er at trække arteriolerne i de indre organer sammen, hvilket forårsager en øget modstand mod blodgennemstrømning til tarmen. Dette hjælper med at reducere blødning fra åreknuder ved at reducere trykket i portvenen.

20 IE vasopressin i 100 ml 5% glukoseopløsning administreres intravenøst over 10 minutter. Trykket i portvenen falder i 45-60 minutter. Det er også muligt at ordinere vasopressin i form af forlængede intravenøse infusioner (0,4 IE/ml) i højst 2 timer.

Vasopressin forårsager sammentrækning af koronarkarrene. Før infusionen skal der tages et EKG. Under infusionen kan der forekomme kolik i maven, ledsaget af afføring og bleghed i ansigtet.

Et midlertidigt fald i portvenens blodgennemstrømning og arterielt tryk fremmer dannelsen af en blodprop i den beskadigede vene og stopper blødningen. Et fald i den arterielle blodforsyning til leveren ved cirrose er uønsket.

Ved gentagen brug falder lægemidlets effektivitet. Vasopressin kan stoppe blødninger, men det bør kun anvendes som en indledende behandling, før andre metoder påbegyndes. Hvis blødningen skyldes koagulationsforstyrrelser, er vasopressin mindre effektivt.

Nitroglycerin er en potent venøs og moderat aktiv arteriel vasodilatator. Dets anvendelse i kombination med vasopressin reducerer antallet af blodtransfusioner og hyppigheden af øsofageal tamponade, men forekomsten af bivirkninger og hospitalsdødelighed er den samme som med vasopressin. Ved behandling af blødning fra øsofageale varicer administreres nitroglycerin intravenøst (40 mg/min) eller transdermalt i kombination med vasopressin i en dosis på 0,4 IE/ml. Om nødvendigt øges dosis for at sikre et systolisk blodtryk på et niveau på mere end 100 mm Hg.

Terlipressin er et mere stabilt og langtidsvirkende stof end vasopressin. Det administreres intravenøst via en jetstrøm i en dosis på 2 mg og derefter 1 mg hver 4. time i 24 timer. Trykket i spiserørets åreknuder falder, hvilket hjælper med at stoppe blødningen.

Somatostatin påvirker den glatte muskulatur og øger modstanden i arterierne i de indre organer, hvorved trykket i portvenen reduceres. Derudover hæmmer det virkningen af en række vasodilatorpeptider, herunder glukagon. Det forårsager et lille antal alvorlige bivirkninger.

I et kontrolleret studie blev forekomsten af tilbagevendende blødninger reduceret med halvdelen sammenlignet med placebo-kontrolgruppen, og forekomsten af blodtransfusioner og øsofagustamponade blev reduceret med halvdelen. Hos patienter med barns syndrom gruppe C var lægemidlet ineffektivt. I ét studie var somatostatin bedre end vasopressin til at stoppe blødninger, mens resultaterne i et andet var modstridende. Samlet set er somatostatinbehandling sikker og lige så effektiv som skleroterapi.

Intravenøs infusion af lægemidlet påvirker blodcirkulationen i nyrerne og vand-saltmetabolismen i tubuli negativt, så det bør administreres med forsigtighed ved ascites.

Octreotid er en syntetisk analog af somatostatin, der deler de samme 4 aminosyrer med det. Dets T1/2 er signifikant længere (1-2 timer). Octreotid har vist sig at være lige så sikkert og effektivt som skleroterapi i behandlingen af akut blødning fra øsofagusvaricer, men reducerer ikke hyppigheden af tidlig blødningsgenopblussen.

Planlagt skleroterapi af spiserørsvener

Planlagt skleroterapi af øsofagusvaricer er mindre effektiv end akut skleroterapi, der udføres for at stoppe blødning. Injektioner gives med 1 uges intervaller, indtil alle varicer er tromboserede. Hyppigheden af tilbagevendende blødninger reduceres.

Mellem 30 og 40 % af åreknuder efter skleroterapi udvider sig igen hvert år. Gentagne procedurer resulterer i fibrøs øsofagitis, hvor åreknuderne udslettes, men åreknuderne i maven forstørres og kan bløde konstant.

Endoskopisk ligering af åreknuder

Den anvendte metode adskiller sig ikke fra ligering af hæmoride vener. Venerne bindes med små elastiske ringe. Et almindeligt gastroskop set fra endesiden indsættes i den nederste del af spiserøret, og en ekstra sonde indsættes under dets kontrol. Gastroskopet fjernes derefter, og en ligeringsanordning fastgøres til dets ende. Derefter genindføres gastroskopet i den distale del af spiserøret, åreknuder identificeres og suges ind i ligeringsanordningens lumen. Ved at trykke på den fastgjorte trådhåndtag sættes en elastisk ring på venen. Processen gentages, indtil alle åreknuder er ligeret. Fra 1 til 3 ringe påføres hver af dem.

Skleroterapi af åreknuder

Forebyggende	Nødsituation	Planlagt
Effektivitet ikke bevist	Erfaring kræves Stopper blødning Indvirkning på overlevelse (?)	Dødeligheden fra blødning er reduceret Talrige komplikationer Patientens engagement i behandlingen er vigtigt Overlevelse ændrer sig ikke

Metoden er enkel og har færre komplikationer end skleroterapi, selvom der kræves flere sessioner for at underbinde åreknuder. Den mest almindelige komplikation er forbigående dysfagi; udvikling af bakteriæmi er også blevet beskrevet. En ekstra sonde kan forårsage perforation af spiserøret. Der kan efterfølgende udvikles sår på de steder, hvor ringene anbringes. Ringene glider nogle gange, hvilket forårsager massiv blødning.

Ringligering er ikke mindre effektiv end skleroterapi til at stoppe akut blødning fra øsofagusvaricer, men er vanskeligere at udføre ved vedvarende blødning. Den forhindrer gentagne blødningsepisoder, men påvirker ikke overlevelsen. Denne metode kan erstatte den generelt mere tilgængelige endoskopiske skleroterapi, der kun er tilgængelig på specialiserede centre. Den kan ikke kombineres med skleroterapi.

Akutte kirurgiske indgreb

Med introduktionen af skleroterapi, vasoaktive lægemidler, ballontamponade og især TIPS anvendes kirurgiske indgreb langt sjældnere. Indikationen for dem er primært ineffektiviteten af alle de anførte behandlingsmetoder. Blødning kan effektivt stoppes ved akut portokaval shunt. Dødeligheden, såvel som forekomsten af encefalopati i den postoperative periode, er betydelig blandt patienter i gruppe C. Hvis blødningen er massiv og recidiverer efter 2 skleroterapiprocedurer, er TIPS den foretrukne metode. Alternative behandlingsmetoder er akut dannelse af en mesenterisk-kaval anastomose, eller anlæggelse af en smal (8 mm) portokaval shunt, eller transektion af spiserøret.

Nødophagustransektion ved hjælp af en hæftemaskine

Under generel anæstesi udføres en anterior gastrotomi, og anordningen indsættes i den nederste tredjedel af spiserøret (fig. 10-59). En ligatur anlægges direkte over cardia, som trækker spiserørets væg mellem anordningens hoved og krop. Derefter sys og transekteres spiserørets væg. Anordningen med den udskårne spiserørsvæg fjernes. Såret i maven og den forreste bugvæg sys. Transektion af spiserøret med anordningen gør det altid muligt at stoppe blødningen. Imidlertid dør en tredjedel af patienterne under indlæggelse af leversvigt. Transektion af spiserøret med en suturanordning er blevet en anerkendt metode til behandling af blødning fra spiserørsvaricer. Operationstiden er kort, dødeligheden er lav, og komplikationerne er få. Operationen er ikke indiceret til profylaktiske eller planlagte formål. Inden for 2 år efter operationen vender åreknuder normalt tilbage og kompliceres ofte af blødning.

Forebyggelse af tilbagevendende blødninger

Tilbagevendende variceblødning udvikler sig inden for 1 år hos 25% af patienterne i gruppe A, 50% i gruppe B og 75% i gruppe C. En mulig metode til at forebygge tilbagefald er at administrere propranolol. Det første kontrollerede studie i en gruppe patienter med alkoholisk levercirrose med store åreknuder og en tilfredsstillende generel tilstand viste et signifikant fald i tilbagefaldsraten. Data fra andre studier var modstridende, hvilket sandsynligvis skyldes typen af cirrose og antallet af alkoholpatienter inkluderet i studiet. Propranololbehandling er ineffektiv ved dekompenseret cirrose. Jo senere behandlingen påbegyndes, desto bedre er resultaterne, da patienter fra den højeste risikogruppe allerede er døde på dette tidspunkt. Hos patienter med lav risiko er propranolols effektivitet ikke anderledes end skleroterapis. Brugen af propranolol reducerer risikoen for tilbagevendende blødninger, men har sandsynligvis ringe effekt på overlevelse og er berettiget ved portal gastropati. Kombinationen af nadolol og isosorbidmononitrat er mere effektiv end skleroterapi til at reducere risikoen for tilbagevendende blødninger.

Rutinemæssig skleroterapi af øsofagusvaricer udføres med ugentlige intervaller, indtil alle vener er okkluderet. Tre til fem procedurer er normalt nødvendige og kan udføres ambulant. Hyppig endoskopisk overvågning og gentagne injektioner af lægemidler er ikke indiceret efter skleroterapi, da de ikke øger overlevelsen. Skleroterapi bør kun udføres, hvis blødningen kommer igen. Rutinemæssig skleroterapi af øsofageale vener reducerer forekomsten af blødningsrecidiv og behovet for blodtransfusioner, men påvirker ikke den langsigtede overlevelse.

Hvis skleroterapi er ineffektiv, anvendes shunting som en nødforanstaltning - dannelsen af en portocaval eller splenorenal shunt eller TIPS.

Portosystemisk rangering

Portosystemisk shunting udføres for at reducere trykket i portvenen, opretholde den generelle lever- og især portale blodgennemstrømning og, vigtigst af alt, for at reducere risikoen for hepatisk encefalopati, som komplicerer portal hypertension. Ingen af de nuværende shuntingmetoder kan fuldt ud opnå dette mål. Patientens overlevelse bestemmes af leverens funktionelle reserve, da levercellefunktionen forringes efter shunting.

Portacaval rangering

I 1877 udførte Eck den første portocavale shunt hos hunde; det er i øjeblikket den mest effektive metode til at reducere portal hypertension.

Portvenen er forbundet med den inferiore hulvene enten fra ende til side ved ligering af portvenen eller fra side til side uden at forstyrre dens kontinuitet. Trykket i portvenen og levervenen falder, og blodgennemstrømningen i leverarterien øges.

Ende-til-side-forbindelsen giver sandsynligvis en større reduktion af portaltrykket på cirka 10 mmHg. Teknisk set er denne procedure nemmere at udføre.

I øjeblikket anvendes portocavale shunts sjældent, fordi de ofte kompliceres af encefalopati. Nedsat leverblodgennemstrømning forværrer leverfunktionen. Dette komplicerer efterfølgende transplantation af dette organ. Portocavale shunts anvendes stadig efter blødningen er stoppet, med en god funktionel reserve i leveren, når det ikke er muligt at overvåge patienten på et specialiseret center, eller hvis der er risiko for blødning fra åreknuder i maven. Det er også indiceret i de tidlige stadier af primær biliær cirrose, ved medfødt leverfibrose med bevaret hepatocytfunktion og portveneobstruktion i leverporta-regionen.

Efter portocaval shunting falder sandsynligheden for ascites, spontan bakteriel peritonitis og hepatorenalt syndrom.

Ved vurdering af indikationerne for bypassoperation er følgende vigtige: en historie med blødning fra øsofagusvaricer, portal hypertension, bevarelse af portvenen, alder under 50 år, ingen historie med hepatisk encefalopati og barns gruppe A eller B. Hos patienter over 40 år er overlevelsen efter operation lavere, og forekomsten af encefalopati er dobbelt så høj.

Mesentericocaval rangering

Ved mesenterisk-kaval shunting sys en shunt lavet af Dacron-protese mellem den superior mesenteriske vena og den inferior cava vena.

Operationsteknikken er enkel. Portvenens lumen er ikke lukket, men blodgennemstrømningen gennem den bliver ubetydelig. Med tiden bliver shunten ofte tilstoppet, hvorefter tilbagevendende blødninger er mulige. Den mesenterikokavale shunt komplicerer ikke levertransplantation i fremtiden.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

Ved selektiv splenorenal bypass transekteres åreknuder ved den gastroøsofageale overgang, og blodet ledes gennem de korte gastrospleniske vener ind i miltvenen, som er anastomoseret med venstre nyrevene. Det blev antaget, at blodgennemstrømningen i portvenen ville være bevaret, men dette ser ikke ud til at være tilfældet.

De foreløbige resultater af operationen var tilfredsstillende; dødeligheden var 4,1 %, encefalopati-raten var 12 %, 5-års overlevelse var 49 %. Et efterfølgende større randomiseret studie af patienter med alkoholisk levercirrose viste, at dødelighed og encefalopati-rate ikke afveg fra lignende indikatorer ved ikke-selektiv splenorenal shunting. Der blev opnået mere gunstige resultater ved ikke-alkoholisk cirrose, især i tilfælde, hvor åreknuder i maven var hovedproblemet. Derudover er brugen af denne metode berettiget i tilfælde af blødning fra åreknuder ved schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portalhypertension med dilateret miltvene. Operationen forstyrrer ikke efterfølgende levertransplantation.

Teknikken med distal splenorenal bypass er kompleks, og der er få kirurger, der kan udføre den.

Generelle resultater af portosystemisk shunting

I lavrisikogruppen er den operative dødelighed cirka 5 %. I højrisikogruppen når den op på 50 %.

Under operation på en portvene, der er påvirket af en patologisk proces, lukker shunten ofte; denne komplikation ender ofte med døden, hvis årsag ofte er leversvigt.

Ved normal funktion af den ende-til-side portokavale anastomose kan blødning fra åreknuder i spiserøret og maven forhindres.

Efter bypass forsvinder de venøse kollateraler i den forreste bugvæg, og miltens størrelse mindskes. Endoskopi efter 6-12 måneder afslører ikke åreknuder.

Hvis shunten er ikke-selektiv, reduceres både portaltrykket og den hepatiske blodgennemstrømning. Som følge heraf forringes leverfunktionen.

I den postoperative periode udvikles gulsot ofte på grund af hæmolyse og forringelse af leverfunktionen.

Nedsat portaltryk med vedvarende lave albuminniveauer forårsager ankelødem. Øget hjertevolumen forbundet med hjertesvigt kan også spille en rolle i dets udvikling.

Shuntens åbenhed overvåges ved hjælp af ultralyd, CT, MR, Doppler-ultralyd eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan være forbigående. I 20-40% af tilfældene udvikles kroniske forandringer, og i omkring en tredjedel af tilfældene personlighedsændringer. Deres hyppighed er højere, jo større shuntens diameter er. De udvikles mest sandsynligt med progressionen af leversygdommen. Encefalopati er mere almindelig hos ældre patienter.

Derudover kan bypassoperation kompliceres af paraplegi på grund af myelopati, parkinsonisme og symptomer på cerebellar skade.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt

De første forsøg på at skabe intrahepatiske portosystemiske shunts hos hunde og mennesker mislykkedes, fordi den kommunikation, der blev skabt mellem lever- og portalvenerne ved hjælp af en ballon, hurtigt lukkede. Det var muligt at opretholde shuntens passage ved hjælp af en ekspanderende Palmaz-stent, som er installeret mellem den intrahepatiske gren af portalvenen og grenen af levervenen.

Normalt udføres TVPS for at stoppe blødning fra åreknuder i spiserøret eller maven. Før man tyr til denne behandlingsmetode, er det dog nødvendigt at sikre sig, at andre metoder, især skleroterapi og indgivelse af vasoaktive lægemidler, har mislykkedes. Hvis blødningen fortsætter, er resultaterne ugunstige. Proceduren udføres under lokalbedøvelse efter præmedicinering med beroligende midler. Under ultralydskontrol identificeres portvenens bifurkation. Den midterste levervene kateteriseres gennem halsvenen, og en nål føres gennem dette kateter ind i en gren af portvenen. En guidewire installeres gennem nålen, og kateteret indsættes igennem den. Nålen fjernes, og trykgradienten i portvenen bestemmes. Punkturkanalen dilateres med en ballon, hvorefter angiografi udføres. Derefter indsættes en metalekspanderende ballonstent Palmaz eller en selvekspanderende metalstent Wallstent med en diameter på 8-12 mm. Stentdiameteren vælges således, at portaltrykgradienten er under 12 mm Hg. Hvis portal hypertension fortsætter, kan en anden stent installeres parallelt med den første. Hele proceduren udføres under ultralydskontrol. Den varer 1-2 timer. TIPS forstyrrer ikke efterfølgende levertransplantationer.

TIPS er en teknisk kompleks intervention. Med tilstrækkelig erfaring fra personalet kan den udføres i 95% af tilfældene. Ifølge en undersøgelse krævede tekniske vanskeligheder, tidlig blødningsgenopblussen, stenose og trombose i shunten dog gentagne TIPS-behandlinger under én indlæggelse af patienten i 30% af tilfældene. I 8% af tilfældene var det ikke muligt at stoppe blødningen, selv efter gentagne interventioner.

Dødeligheden ved installation af en stent er mindre end 1%, og dødeligheden inden for 30 dage er fra 3% til 13%. Interventionen kan kompliceres af blødning - intraabdominal, biliær eller under leverkapslen. Stentforskydning er mulig, og Wallstenten skal rettes ud til sin oprindelige tilstand ved hjælp af en løkke.

Der udvikles ofte infektion, som kan føre til døden. Antibiotika bør administreres forebyggende. Nyresvigt kan udvikles, hvis nyrefunktionen er nedsat og efter intravenøs administration af en stor mængde kontrastmiddel. Stentens stålnet kan beskadige røde blodlegemer og forårsage intravaskulær hæmolyse. Hvis stenten fejlagtigt placeres i den højre leverarterie, udvikles leverinfarkt. Hypersplenisme fortsætter efter bypass.

Stenose og okklusion af stenten. Lav trykgradient mellem portalvenen og levervenen bidrager til udviklingen af okklusion. Den vigtigste årsag til stentlukning er lav blodgennemstrømning gennem den. Det er vigtigt at overvåge stentens åbenhed dynamisk. Dette kan gøres ved konventionel portografi eller Doppler og duplex ultralyd, som giver en semi-kvantitativ vurdering af shuntens funktionelle tilstand. Shuntokklusion fører ofte til tilbagevendende blødninger fra åreknuder.

Tidlig stentokklusion forekommer i 12% af tilfældene, er normalt forårsaget af trombose og er forbundet med tekniske vanskeligheder under installationen. Sene okklusioner og stenose er forbundet med overdrevne ændringer i intimaen af den levervenesektion, der er forbundet med stenten. De er mere almindelige hos patienter i børnegruppe C. Stenose og okklusion af stenten udvikler sig hos en tredjedel af patienterne inden for 1 år og hos to tredjedele inden for 2 år. Hyppigheden af disse komplikationer afhænger af diagnostikkens effektivitet. I tilfælde af stentokklusion udføres revisionen under lokalbedøvelse. Stentens lumen kan udvides ved perkutan kateterisation, eller en anden stent kan installeres.

Stopper blødning.TIPS resulterer i et fald i portaltrykket på cirka 50 %. Hvis blødningen er forårsaget af portal hypertension, stopper den uanset om den blødende vene er placeret i spiserøret, maven eller tarmen. Dette er især vigtigt for blødninger, der ikke stopper efter skleroterapi og opstår på baggrund af nedsat leverfunktion. TIPS er mere effektivt til at reducere recidivraten af blødninger end skleroterapi, men dets effekt på overlevelse er ubetydelig. Recidivraten af blødninger efter 6 måneder varierer fra 5 % til 19 %, og efter 1 år - 18 %.

Encefalopati efter TIPS.Placering af en ikke-selektiv side-til-side portosystemisk shunt forårsager et fald i portalblodforsyningen til leveren, så leverfunktionen forringes efter TIPS. Ikke overraskende er forekomsten af encefalopati efter denne procedure næsten den samme (25-30%) som efter kirurgisk portokaval shunting. Hos 9 ud af 30 patienter med en stent blev der observeret 24 episoder med hepatisk encefalopati, og hos 12% udviklede de de novo. Risikoen for at udvikle hepatisk encefalopati afhænger af patientens alder, børnegruppe og shuntstørrelse. Encefalopati er mest udtalt i løbet af den første måned efter operationen. Det falder ved spontan stentlukning. Det kan reduceres ved at placere en anden mindre stent i en fungerende intrahepatisk stent. Resistent encefalopati er en indikation for levertransplantation.

Den hyperdynamiske type blodcirkulation, karakteristisk for cirrose, forværres efter TIPS. Hjertets minutvolumen og blodvolumenet i blodet stiger. Blodstagnation i de indre organer er mulig. Hvis patienten lider af samtidig hjertesygdom, kan der udvikles hjertesvigt.

Andre indikationer: En intrahepatisk stent placeret i TIPS, som er en portosystemisk shunt placeret end-on, kan reducere ascites hos patienter med Child B. I kontrollerede forsøg var den dog ikke mere effektiv end konventionelle behandlinger og forbedrede ikke overlevelsen.

Ved hepatorenalt syndrom forbedrer TIPS patienternes tilstand og øger deres chancer for at få en levertransplantation.

TIPS er effektivt ved ascites og kronisk Budd-Chiari syndrom.

Konklusioner. TVPS er en effektiv metode til at stoppe akut blødning fra øsofageale og gastriske varicer, når skleroterapi og vasoaktive lægemidler er ineffektive. Dens anvendelse ved tilbagevendende blødning fra øsofageale varicer bør sandsynligvis begrænses til tilfælde af hepatocellulær insufficiens, hvor levertransplantation er planlagt.

Metoden er teknisk kompleks og kræver en vis erfaring. Komplikationer som stentokklusion og udvikling af hepatisk encefalopati forhindrer en varig terapeutisk effekt. TIPS er en enklere behandlingsmetode og forårsager færre komplikationer end kirurgisk anvendelse af en portosystemisk shunt. Det kan forventes, at komplikationer i den fjerne periode efter stentplacering vil være de samme som dem, der observeres ved kirurgisk anvendelse af shunts.

Levertransplantation

Ved levercirrose og blødning fra varicer er dødsårsagen muligvis ikke selve blodtabet, men hepatocellulært svigt. I disse tilfælde er den eneste løsning levertransplantation. Overlevelse efter transplantation afhænger ikke af, om der er udført skleroterapi eller portosystemisk shunting tidligere. Overlevelsen efter skleroterapi efterfulgt af levertransplantation er højere end efter skleroterapi alene. Dette kan forklares ved, at patienter med lavere risiko blev henvist til transplantationscentre. Ustoppelig blødning fra varicer og terminal leversygdom er indikationer for organtransplantation.

En tidligere placeret portocaval shunt komplicerer teknisk set transplantation, især hvis der er udført manipulationer på leverhilum. Splenorenale og mesenterisk-cavale shunts, såvel som TIPS, er ikke en kontraindikation for levertransplantation.

Efter transplantation undergår de fleste af de hæmodynamiske og humorale ændringer forårsaget af cirrose regression. Blodgennemstrømningen i vena azygos normaliseres langsomt, hvilket indikerer en langsom lukning af portvenekollateralerne.

Farmakologiske virkninger på portalvenens blodgennemstrømning

Portalhypertensionsyndrom er en af manifestationerne af den hyperdynamiske type blodcirkulation med øget hjertevolumen og nedsat perifer modstand. Ved dette syndrom ændres aktiviteten i det autonome nervesystem betydeligt. Inddragelsen af mange hormonelle faktorer indikerer muligheden for farmakologisk virkning på visse manifestationer af portalhypertension. Teoretisk set kan trykket (og blodgennemstrømningen) i portvenen reduceres ved at reducere hjertevolumen, reducere blodgennemstrømningen ved vasokonstriktion af de indre organer, udvide venerne i de indre organer, reducere intrahepatisk vaskulær modstand eller endelig kirurgisk portokaval shunting. Det er nødvendigt at stræbe efter at bevare blodforsyningen til leveren og dens funktion, derfor er metoder til at reducere trykket ved at reducere vaskulær modstand mere at foretrække end ved at reducere blodgennemstrømningen.

Nedsat hjertevolumen

Hjertets minutvolumen kan reduceres ved at blokere myokardiets beta1-adrenerge receptorer. Propranolol har en del af denne effekt. Metoprolol og atenolol, kardioselektive blokkere, reducerer trykket i portvenen mindre effektivt end propranolol.

Nedsat blodgennemstrømning gennem portvenen

Brugen af vasopressin, terlipressin, somatostatin og propranolol, som forårsager vasokonstriktion i indre organer, er allerede blevet diskuteret.

Portale og intrahepatiske vasodilatatorer

Glatte muskler i portvenen indeholder beta1 adrenoreceptorer. De portosystemiske kollateraler er sandsynligvis allerede maksimalt udvidede, og deres muskellag er dårligt udviklet. De reagerer mindre kraftigt på vasodilatorstimuli end store vener. Serotonin forårsager betydelig sammentrækning af portalsystemets kar, der virker gennem S2-receptorer. Kollateralernes følsomhed over for serotonin kan være øget. Serotoninhæmmeren ketanserin forårsager et fald i portaltrykket ved cirrose. Dens udbredte anvendelse som et antihypertensive lægemiddel hæmmes af bivirkninger, herunder encefalopati.

Ved levercirrose kan tonusen i venevæggens muskler også påvirkes. I isoleret perfunderet lever er det blevet vist, at stigningen i vaskulær modstand i portvenen kan reduceres af vasodilatorer, herunder prostaglandin E1 _og isoprenalin. Tilsyneladende er deres virkning rettet mod kontraktile myofibroblaster. Et fald i portaltrykket er muligt med nitroglycerin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat og skyldes sandsynligvis systemisk vasodilatation. Derudover forårsager disse lægemidler et lille fald i intrahepatisk resistens i isoleret lever og ved cirrose.

Verapamil, en calciumkanalblokker, har vist sig at reducere portalvenens trykgradient og den intrahepatiske resistens. Denne effekt kunne dog ikke påvises ved administration til patienter med levercirrose. Ved alkoholisk cirrose er det sympatiske nervesystem overaktivt. Intravenøs administration af clonidin, en centralt virkende alfa-adrenerg receptoragonist, til patienter med alkoholisk levercirrose resulterede i et fald i postsinusoidal vaskulær resistens. Et fald i systemisk arterielt tryk begrænser brugen af dette lægemiddel.

Konklusion: farmakologisk kontrol

Forholdet mellem hjertets minutvolumen, systemisk modstand og flow, samt portal modstand og flow er ikke let at vurdere. Der er en gensidig sammenhæng mellem hepatisk arteriel flow og portal flow - en stigning i den ene forårsager et fald i den anden.

I fremtiden kan man forvente mere egnede lægemidler til behandling af portal hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]