Portal hypertension: diagnose

Visualisering af portalveinsystemet

Ikke-invasive metoder

Ikke-invasive undersøgelsesmetoder gør det muligt at bestemme diameteren af portalvenen, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af sikkerhedsstillelse. Du bør være opmærksom på tilstedeværelsen af eventuelle voluminøse formationer. Forskning begynder med de mest enkle metoder - ultralyd og / eller CT. Derefter, hvis det er nødvendigt, ty til mere komplekse metoder til visualisering af fartøjer.

1. Ultralydundersøgelse

Det er nødvendigt at undersøge leveren i længderetningen langs ribbenbue og i tværsnittet i den epigastriske region. Normalt kan du altid se portalen og de øvre mesenteriske årer. Det er sværere at se en miltåre.

Med en forøgelse af portervene kan portræthypertension antages, men dette symptom er ikke diagnostisk. Påvisning af collaterals bekræfter diagnosen af portalhypertension. Ultralyd kan pålideligt diagnosticere trombose i portalvenen, i lumen er det undertiden muligt at identificere områder med øget echogenicitet på grund af tilstedeværelsen af trombi.

Fordelen ved ultralyd før CT er evnen til at få ethvert tværsnit af organet.

Doppler ultralyd

Doppler-ultralyd kan afsløre strukturen af portalvenen og den hepatiske arterie. Resultaterne af undersøgelsen afhænger af en grundig analyse af detaljerne i billedet, tekniske færdigheder og erfaring. Der opstår vanskeligheder ved undersøgelsen af cirrhotisk ændret lever af ringe størrelse såvel som hos overvægtige personer. Kvaliteten af visualisering øges med Doppler-kortlægning. Korrekt udført Doppler ultralyd kan diagnosticere obstruktion af portalvenen som pålideligt som angiografi.

Klinisk betydning af Doppler-ultralyd

Gate venen

• fremkommelighed
• Hepatofugal blodgennemstrømning
• Anatomiske abnormiteter
• Permeabiliteten af portosystemiske shunts
• Akutte forstyrrelser i blodgennemstrømningen

Hepatiske arterie

• Prohodimost (efter transplantation)
• Anatomiske abnormiteter

Leverveje

• Identifikation af Budda-Chiari syndromet

I 8,3% af levercirrhose med Doppler-ultralyd afsløret hepatofugalt blod strømmer gennem portalen, milt og øvre mesenteriske årer. Det svarer til sværhedsgraden af levercirrhose og tilstedeværelsen af tegn på encefalopati. Blødning fra åreknuder er mere almindelig i blodproppen hos hepatopetal.

Doppler ultralyd kan detektere abnormiteter af de intrahepatiske grene af portalvenen, hvilket er vigtigt ved planlægning af kirurgisk indgreb.

Ved hjælp af farve Doppler mapping er anvendelige til identificering portosystemisk shunts, også efter transyugulyarnogo intrahepatiske portosystemisk shunt anvendelse stents (TVPSH) og retningen af blod på dem. Derudover er det muligt at identificere naturlige intra-hepatiske portosystemiske shunts.

Farve Doppler kortlægning er effektiv til diagnosticering af Buddha-Chiari syndrom.

Den hepatiske arterie er vanskeligere at detektere end levervejen på grund af dens mindre diameter og længde. Ikke desto mindre er duplex-ultralyd den vigtigste metode til vurdering af patenteret af leverarterien efter levertransplantation.

Dupleks ultralyd bruges til at bestemme portals blodstrøm. Den gennemsnitlige lineære hastighed af blodgennemstrømningen gennem portåven multipliceres med området af dets tværsnit. Værdier af blodgennemstrømning, der opnås af forskellige operatører, kan variere. Denne metode er mere tilbøjelig til at blive brugt til at opdage akutte, signifikante ændringer i blodgennemstrømningen end at overvåge kroniske ændringer i portalhemodynamikken.

Hastigheden af blodgennemstrømning gennem portåven korrelerer med tilstedeværelsen af varicose-dilaterede spiserøråer og deres størrelse. Med cirrose, reducerer blodstrømmen gennem portåven sædvanligvis; Ved en værdi under 16 cm / s øges sandsynligheden for at udvikle portalhypertension betydeligt. Portalens diameter stiger normalt; I dette tilfælde er stagnationsindekset, i. Forholdet mellem portalvejs tværsnitsareal og gennemsnitshastigheden af blodgennemstrømningen langs den. Dette indeks er forøget for åreknuder og korrelerer med leverfunktionen.

Ultralyd tegn på portal hypertension:

• en forøgelse af portens diameter, miltåre og utilstrækkelig udvidelse af portalven under inspiration. Diameteren af portåven ved udløb er normalt mindre end 10 mm, ved inspiration - 12 mm. Hvis portalens diameter er mere end 12 mm under udånding og næsten ikke reagerer med en stigning i diameter ved inspiration, er dette et ubestrideligt tegn på portalhypertension. Diamlen af miltvenen ved udånding er normal til 5-8 mm ved indånding - op til 10 mm. Udvidelse af diameteren af miltvenen mere end 10 mm er et pålideligt tegn på portalhypertension;
• en stigning i diameteren af den overordnede mesenteriske venen; i norm er dens diameter ved indånding op til 10 mm ved udånding - op til 2-6 mm. En stigning i diameteren af den overordnede mesenteriske vene og fraværet af en stigning i dens diameter ved inspiration er et mere pålideligt tegn på portalhypertension end en forøgelse af portalen og miltårernes diameter.
• rekanalisering af navlestrengen
• port-caval, gastro-renale anastomoser bestemmes.

2. Splenomanometri udføres efter punktering af milten med en nål på 0,8 mm i diameter, som derefter forbindes til et vandmanometer.

Normalt overstiger trykket ikke 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Tryk 200-300 mm.vod.st. Indikerer moderat portalhypertension, 300-500 mm. Aq. Art. Og ovenfor angiver en signifikant hypertension.

3. Hepatomanometri udføres efter en punktering af leveren, uanset positionen af nålen i leveren, afspejler trykket nær sinusoider trykket i portalsystemet. Intrahepatisk tryk er normalt 80-130 mm vand. I tilfælde af CP øges det med en faktor 3-4.
4. Portomanometri - direkte måling af tryk i portalsystemet ( portåre ) kan udføres under laparotomi, såvel som under transumbilisk portografi. I dette tilfælde indsættes et kateter i portåven gennem gennemstrømningsvenen. Tilstedeværelse er portalhypertension udtrykt moderat (portaltryk er 150-300 mm vand) og udtrykkes kraftigt (portaltryk er over 300 mmHg).
5. Portomanometriya slutter portogepatografiey - gennem kateteret i den portale vene injicerede kontrastmiddel, det er således muligt at foretage en vurdering af tilstanden af vaskulære leje af leveren og intrahepatisk lager enhed.
6. Splenoportografi udføres efter splanometonomi, et kontrastmiddel injiceres gennem kateteret ind i milten. Splenoportography giver en idé om tilstanden af portalen seng splenitis-: dens åbenhed, de forgrenede Kar portal vene og leveren, tilstedeværelsen af anastomose mellem milten vene og iris. Med den intrahepatiske blok på splenoportogrammet er kun de vigtigste stamme af forgrening af portåven synlige. Med en ekstrahepatisk blok gør splenoportografi det muligt at bestemme dets placering.
7. Hepatovenografi og kavografiya er afgørende for anerkendelsen af Badka-Chiari syndromet.
8. Esophagoskopi og gastroskopi - giver mulighed for at identificere spiserør i spiserøret og maven (hos 69% af patienterne), hvilket er et pålideligt tegn på portalhypertension.
9. Esophagography - påvisning af spiserør i spiserøret ved hjælp af fluoroscopy og radiografi. I dette tilfælde defineres de varicose-dilated esophageal vener som cirkulære oplysninger i form af en kæde eller forgreningsstrimler. Samtidig kan man se udvidelsen af vener i hjertens del af maven. Undersøgelsen skal udføres med en tykk bariumsuspension i patientens position på bagsiden.
10. Recto-manoscopy afslører åreknuder i udviklingen af collaterals langs den mesenteriske hæmoroidale vej. Under slimhinde i rektus og sigmoid colon er åreknuder med en diameter på op til 6 mm synlige.
11. Selektiv arteriografi (celiacografi, etc.) anvendes sjældent, normalt før kirurgi. Metoden gør det muligt at trække en konklusion om tilstanden af blodgennemstrømning i hepatisk arterie.
12. Beregnet Tomografi

Efter indførelsen af et kontrastmiddel bliver det muligt at bestemme portalens lumen og identificere varicose-dilaterede vener, der er placeret i retroperitonealrummet, såvel som periviscerale og parøsofageale vener. De åreknuder-dilaterede spiserøråer buler ind i dets lumen, og denne hævelse efter indførelsen af kontrastmiddel bliver mere mærkbar. Du kan identificere navlestrengen. Spiseforvrængede vener i maven er visualiseret som ringformede strukturer, som ikke kan skelnes fra maven.

CT med arteriel portografi giver mulighed for at identificere måder sikkerhedsstillelse blodstrøm og arteriovenøse shunts.

13. Magnetic resonance imaging

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) giver dig mulighed for klart at visualisere skibene, da de ikke er involveret i dannelsen af signalet og at studere dem. Det bruges til at bestemme lumen af shunts, samt at vurdere portal blodgennemstrømning. Dataene om magnetisk resonansangiografi er mere pålidelige end dataene fra Doppler-ultralyd.

14. Radiografi abdominal letter identifikationen af ascites, lever-splenomegali og forkalkning lever- og milt arterier, hovedsageligt forkalkninger stammen eller grene af portalen vene.

Røntgenundersøgelse giver dig mulighed for at bestemme størrelsen af leveren og milten. Af og til er det muligt at afsløre en forkalket portåre; Beregnet tomografi (CT) er mere følsom.

Med infarkt i tarmen hos voksne eller enterocolitis hos spædbørn, er det undertiden muligt at påvise lineære skygger forårsaget af gasakkumuleringer i portalensforgreningerne, især i leverenes perifere regioner; gas dannes som et resultat af vital aktivitet af patogene mikroorganismer. Udseendet af gas i portalvenen kan associeres med dissemineret intravaskulær koagulering. CT og ultralyd (ultralyd) detekterer gas i portalvenen oftere, for eksempel med purulent cholangitis, hvor prognosen er mere gunstig.

Tomografi af en uparret vene kan afsløre sin stigning, da en betydelig del af collaterals indtræder det.

Det er muligt at udvide skyggen af den venstre paravertebrale region på grund af den laterale forskydning af den forstørrede semi-upparerede vene i pleura mellem aorta og rygsøjlen.

Med en betydelig udvidelse af spiserørets sikkerhedsåre opdages de på brystet røntgen som en volumetrisk formation i mediastinumet placeret bag hjertet.

Undersøgelse med barium

Studiet med barium er stort set forældet efter indførelsen af endoskopiske metoder.

For at studere spiserøret er der brug for en lille mængde barium.

Normalt har slimhinderens slimhinde form af lange, tynde, jævnt fordelte linjer. Spiral-dilaterede vener på baggrund af en jævn kontur af spiserøret ser ud som mangler ved påfyldning. Oftest er de placeret i den nederste tredjedel, men de kan spredes opad og ses langs hele spiserørets længde. Deres påvisning ledsages af, at de bliver forstørret, og som sygdommen skrider frem, kan denne udvidelse blive betydelig.

Spiserør i spiserør er næsten altid ledsaget af en udvidelse af mavesårene, der passerer gennem cardia og foring dens bund; de har et ormlignende udseende, så det kan være svært at skelne dem ud fra slimhindefolderne. Sommetider ser mavesårets udvidede blodårer ud som en lobed formation på bunden af maven, der ligner en kræftformet tumor. Differential diagnose kan hjælpe kontrast portografi.

15. flebografi

Hvis der med levercirrhose ved en eller anden metode er etableret permeabilitet i portalvenen, er bekræftelse ved venografi ikke nødvendig; Det er angivet i planlægningen af levertransplantation eller kirurgi på portalvenen. Hvis der ifølge scintigrafi antages en portal-venetrombose, kræver verifikation af diagnosen venografi.

Portalvenens permeabilitet er af stor betydning ved diagnosticering af splenomegali hos børn og til udelukkelse af invasion af portærvenen af hepatocellulær carcinom, der udviklede sig mod cirrose.

Den anatomiske struktur af portalveinsystemet bør undersøges før sådanne operationer som portosystemisk shunting, resektion eller levertransplantation. Brug af venografi kan kræves for at bekræfte patensen af den overlejrede portosystemiske shunt.

Ved diagnosticering af kronisk hepatisk encefalopati er sværhedsgraden af sikkerhedscirkulationen i portalveinsystemet vigtig. Fraværet af sikkerhedsstillelse cirkulation udelukker denne diagnose.

Flebografi kan også opdage en defekt i påfyldningen af portalvenen eller dens grene, hvilket indikerer en kompression ved voluminøs dannelse.

Portalens vene på venerne

Hvis blodgennemstrømningen gennem portåven ikke forstyrres, er kun milt- og portalårene modsat. Ved krydset mellem milten og de øvre mesenteriske årer kan en påfyldningsdefekt detekteres på grund af blanding af kontrast og normalt blod. Størrelsen og kursen i milten og portalerne er udsat for store udsving. Inden i leveren forgrenes portalens akse gradvist og diameteren af dets grene falder. Efter et stykke tid nedsætter gennemsigtigheden af leverenvæv på grund af fyldningen af sinusoider. Ved senere røntgenbilleder er leveråder sædvanligvis ikke synlige.

Med levercirrhose er det venografiske billede ret variabelt. Det kan forblive normalt, eller på det kan ses talrige sikkerhedsskibe og en betydelig forvrængning af mønsteret af intrahepatiske skibe (billedet af "træ om vinteren".

Når extrahepatisk obstruktion, portal eller milt vene obstruktion blod begynder strømme bort på talrige beholdere, og tilslutning af milten milten vene med membranen, brystkassen og bugvæggen.

Intrahepatiske grene kommer sædvanligvis ikke til oplysning, selvom der ved en ubrudt portalportal blokering kan blod strømme rundt om det blokerede område langs bypass-fartøjerne, der strømmer ind i portalens distale sektioner; I dette tilfælde visualiseres intrahepatiske vener klart, omend med en vis forsinkelse.

16. Vurdering af leverblodstrømmen

Fremgangsmåde til kontinuerlig farveindføring

Hepatisk blodgennemstrømning kan måles ved at injicere en konstant hastighed af indocyaningrøn og installere et kateter i levervejen. Blodstrømmen beregnes ved Fick-metoden.

For at bestemme blodgennemstrømningen er der behov for et farvestof, der kun fjernes af leveren og i en konstant hastighed (hvilket fremgår af stabilt blodtryk) og ikke deltager i enterohepatisk cirkulation. Ved hjælp af denne metode blev der observeret et fald i hepatisk blodgennemstrømning i den undersøgte liges stilling, med besvimelse, hjertesvigt, cirrhose og fysisk anstrengelse. Hepatisk blodgennemstrømning stiger med feber, men ændrer sig ikke med en stigning i hjerteproduktionen, observeret for eksempel ved thyrotoksikose og graviditet.

En metode baseret på bestemmelse af ekstraktion fra plasma

Hepatisk blodgennemstrømning kan måles efter intravenøs administration af indocyaningrøn, analyse af koncentrationskurven af farvestoffet i den perifere arterie og levervejen.

Hvis stoffet ekstraheres af leveren er næsten 100%, som observeres for eksempel ved brug af en kompleks kolloid albumin denatureret ved opvarmning med ¹³¹ I, kan estimeres hepatisk blodgennemstrømning i clearance af stoffer fra perifere kar; i dette tilfælde er der ikke behov for at kateterisere levervejen.

Med cirrose kan op til 20% af blodet, som går gennem leveren, blive omtalt for at omgå den normale vej af blodgennemstrømningen, og udskillelsen af stoffer i leveren reduceres. I disse tilfælde er en hepatisk venekateterisering nødvendig for at måle hepatisk ekstraktion og således vurdere hepatisk blodgennemstrømning.

Elektromagnetiske flowmålere

Elektromagnetiske flowmålere med en rektangulær pulsform giver mulighed for separat måling af blodgennemstrømning gennem portalven og leverarterien.

Blod strømmer gennem en uparret vene

Hoveddelen af blodet, der strømmer gennem spiserørspidset vener i spiserøret og maven, træder ind i den uparvede vene. Blodstrømning gennem en uparret vene kan måles ved termodilution ved anvendelse af et dobbelt kateter anbragt i en uparret vene under fluoroskopisk kontrol. I alkoholisk cirrhose, kompliceret ved blødning fra varicose-dilaterede årer, er blodgennemstrømningen ca. 596 ml / min. Blodstrømning gennem den uparrede vene reduceres signifikant efter udnævnelsen af propranolol.

[1], [2], [3]