Endoskopisk skleroterapi

Denne metode betragtes som "guldstandarden" for akut behandling af blødning fra spiserørsvarice. I kyndige hænder kan den stoppe blødningen, men normalt udføres tamponade, og somatostatin ordineres for at forbedre synligheden. Åreknudetrombose opnås ved at indføre en skleroserende opløsning i dem gennem et endoskop. Data om effektiviteten af planlagt skleroterapi for spiserørsvarice er modstridende.

Metodologi

Proceduren udføres under aseptiske forhold med sterile nåle, mundhulen vaskes, og dens hygiejne overvåges. Oftest anvendes et konventionelt fibrogastroskop, lokalbedøvelse og præmedicinering med beroligende midler administreres. Nål nr. 23 skal stikke 3-4 mm ud over kateteret. Et stort (kanaldiameter 3,7 mm) eller dobbeltlumen endoskop giver tilstrækkelig synlighed og sikrere administration af lægemidlet. Dette er især vigtigt i behandlingen af akut blødning.

Det skleroserende middel kan være en 1% opløsning af natriumtetradecylsulfat eller en 5% opløsning af ethanolaminoleat til injektion i åreknuder, samt polidocanol til injektion i det omgivende væv. Injektionen foretages direkte over den gastroøsofageale overgang i et volumen, der ikke overstiger 4 ml pr. 1 åreknude. Lægemidlerne kan også injiceres i åreknuder i maven, der er placeret inden for 3 cm fra den gastroøsofageale overgang.

Det skleroserende middel kan injiceres enten direkte i åreknuden for at udslette dens lumen eller i lamina propria for at forårsage inflammation og efterfølgende fibrose. Intraluminal injektion har vist sig at være mere effektiv til at stoppe akut blødning og er mindre tilbøjelig til at resultere i tilbagefald. Når methylenblåt injiceres sammen med det skleroserende middel, bliver det klart, at lægemidlet i de fleste tilfælde ikke kun trænger ind i åreknudens lumen, men også i det omgivende væv.

Ved akut skleroterapi kan en anden procedure være nødvendig. Hvis det skal gentages tre gange, er yderligere forsøg ikke tilrådelige, og andre behandlinger bør overvejes.

Algoritme til udførelse af skleroterapi anvendt på Royal Hospital of Great Britain

• Præmedicinering med beroligende midler (diazepam intravenøst)
• Lokalbedøvelse af svælget
• Indsættelse af et endoskop med skrå optik (Olympus K 10)
• Indføring af 1-4 ml 5% ethanolaminopløsning eller 5% morruatopløsning i hver knude
• Den maksimale samlede mængde skleroserende middel, der administreres pr. procedure, er 15 ml.
• Omeprazol til kroniske sår i det sklerotiske område
• Åreknuder i maven, der er placeret distalt for hjerteregionen, er vanskeligere at behandle.

Resultater

I 71-88% af tilfældene kan blødningen stoppes; recidivraten reduceres betydeligt. Behandlingen er ineffektiv i 6% af tilfældene. Overlevelsen forbedres ikke hos patienter i gruppe C. Skleroterapi er mere effektiv end tamponade med en sonde og administration af nitroglycerin og vasopressin, selvom recidivraten og overlevelsen kan være den samme. Jo mere erfaren operatøren er, desto bedre resultater. I tilfælde af utilstrækkelig erfaring bør endoskopisk skleroterapi ikke udføres.

Resultaterne af skleroterapi er dårligere hos patienter med store periosofageale venøse kollateraler påvist ved CT.

Komplikationer

Der er større sandsynlighed for komplikationer ved injektioner i vævet omkring åreknuder end i selve venen. Derudover er mængden af injiceret skleroserende middel og Child-klassificeringen af cirrose vigtige. Der er større sandsynlighed for komplikationer ved gentagen planlagt skleroterapi end ved akut skleroterapi udført for at stoppe blødning.

Næsten alle patienter udvikler feber, dysfagi og brystsmerter, som normalt forsvinder hurtigt.

Blødning forekommer ofte ikke fra punkteringsstedet, men fra tilbageværende åreknuder eller fra dybe sår, der trænger ind i venerne i submukosal plexus. I omkring 30% af tilfældene forekommer der ny blødning, før venerne er udslettet. Hvis der opstår blødning fra åreknuder, er gentagen skleroterapi indiceret; hvis det er fra sår, er omeprazol det foretrukne lægemiddel.

Dannelse af striktur er forbundet med kemisk øsofagitis, ulceration og sure opstød; synkeproblemer er også vigtige. Spiserørsudvidelse er normalt effektiv, selvom kirurgi kan være nødvendig i nogle tilfælde.

Perforation (forekommer i 0,5% af tilfældene af skleroterapi) diagnosticeres normalt efter 5-7 dage og er sandsynligvis forbundet med progression af sår.

Pulmonale komplikationer omfatter brystsmerter, aspirationspneumoni og mediastinitis. Pleuraleffusion forekommer i 50% af tilfældene. Restriktiv respirationssvigt udvikler sig 1 dag efter skleroterapi, sandsynligvis på grund af embolisering af lungerne med det skleroserende middel. Feber er almindelig, og kliniske manifestationer af bakteriæmi udvikler sig i 13% af akutte endoskopiske procedurer.

Portvenetrombose forekommer i 36% af tilfældene af skleroterapi. Denne komplikation kan komplicere efterfølgende portokaval shunting eller levertransplantation.

Efter skleroterapi progredierer åreknuder i maven, anorektalregionen og bugvæggen.

Andre komplikationer er også blevet beskrevet: hjertetamponade, perikarditis |69|, hjerneabces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]