Gastrisk polypose

Mavepolypper er adskilte intra-intestinale fremspring af slimhinde- eller submukøsvæv. Disse læsioner repræsenterer proliferative vækster, der kan indeholde potentiale for malign transformation. [ 1 ] Mavepolypper har flere undertyper, hvor de mest almindeligt forekommende og beskrevne er triaden af gastriske hyperplastiske polypper (GHP'er), karakteriseret ved markant foveolær cellehyperplasi, fovealkirtelpolypper (FGP'er), karakteriseret ved dilaterede og uregelmæssigt fordelte mavekirtler, overvejende dækket af positionelle celler med en mindre andel af hovedceller, og adenomatøse polypper, karakteriseret ved lavgradig dysplasi af kirtelceller. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gruppen af mavepolypper omfatter dog også en langt bredere differentiering af læsioner, herunder carcinoider (grupperinger af endokrine celler, der resulterer i en fremspringende masse), infiltrative læsioner (xanthomer, lymfoide proliferationer), mesenkymale proliferationer (gastrointestinale tumorer, leiomyom, fibrøse polypper) og hamartomatøse læsioner (Peutz-Jager, Cowden, juvenil), som alle kan forårsage en mukosal/submukosal fremspring, der præsenterer sig som en mavepolyp. Det er vanskeligt at genkende den sandsynlige histopatologi af en polyp blot ved endoskopi; i de fleste tilfælde er biopsi og histopatologisk evaluering nødvendig for at vejlede behandlingen.

Epidemiologi

Prævalensen og fordelingen af mavepolypper varierer meget afhængigt af kilden, men ifølge en gennemgang af adskillige velunderbyggede studier varierede prævalensen af mavepolypper hos patienter, der gennemgik endoskopi, fra 2 % til 6 %.[ 5 ] Af disse tegner GHP'er sig for 17 % til 42 %, FGP'er tegner sig for 37 % til 77 %, adenomer tegner sig for 0,5 % til 1 %, og maligniteter tegner sig for cirka 1 % til 2 %.[ 6 ] Mavepolypper findes oftest i fundus, og deres prævalens stiger med alderen. Kønsfordelingen i litteraturen varierer meget. FGP'er er dog mere almindelige hos kvinder og adenomer hos mænd. Forskelle i kost og livsstil i forskellige populationer bidrager til de store forskelle, der rapporteres i forskellige studier.[ 7 ]

Årsager gastrisk polyp

Langt de fleste mavepolypper opdages tilfældigt under endoskopisk undersøgelse eller obduktion, så årsagen til deres dannelse er ikke velforstået.

Udviklingen af gastriske hyperplastiske polypper menes at være relateret til kronisk inflammation, normalt forbundet med H. pylori-infektion og atrofisk gastritis. Sammenhængen med H. pylori skyldes, at gastriske hyperplastiske polypper i mange tilfælde (70%) regresserer inden for et år efter udryddelse af H. pylori-infektion, forudsat at reinfektion ikke forekommer. Der vides mindre om årsagerne til gastriske polypper. Imidlertid har flere undersøgelser vist en sammenhæng med kronisk brug af protonpumpehæmmere, hvilket tyder på, at deres udvikling kan være medieret af en mekanisme, der involverer undertrykkelse af mavesyre.

De mest almindeligt forbundet risici for udvikling af adenom omfatter alder og kronisk inflammation/irritation af det berørte væv, hvilket fører til intestinal metaplasi og efterfølgende risiko for malign transformation, normalt forbundet med erhvervede mutationer, der involverer ekspressionen af p53- og Ki-67-gener. Det er værd at bemærke her, at påvisning af gastrisk adenom hos en ung patient kan indikere tilstedeværelsen af en mere alvorlig genetisk lidelse, familiær adenomatøs polypose (FAP), som fortjener yderligere undersøgelse. [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer gastrisk polyp

Langt størstedelen af mavepolypper er asymptomatiske, hvor over 90% af dem opdages tilfældigt under endoskopi. De mest almindelige klager forbundet med påvisning af mavepolypper er dyspepsi, sure opstød, halsbrand, mavesmerter, tidlig mæthedsfornemmelse, obstruktion af maveudløbet, gastrointestinal blødning, anæmi, træthed og jernmangel. Kun sjældent kan en fysisk undersøgelse hjælpe med at opdage mavepolypper, da de fleste er mindre end 2 cm i størrelse.[ 10 ]

Diagnosticering gastrisk polyp

Da de fleste mavepolypper er asymptomatiske eller opdages ved et tilfælde, begynder evalueringen oftest med klager over dyspepsi eller opdagelsen af anæmi ved rutinemæssige blodprøver. Mavepolypper kan ses på ikke-invasiv billeddannelse, såsom computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), men kun i det sjældne tilfælde af en meget stor polyp. Guldstandarden til diagnosticering af mavepolypper er øsofagogastroduodenoskopi (EGD) udført af en erfaren behandler.

Differential diagnose

Nedenfor er nogle vigtige forskelle at overveje ved diagnosticering af mavepolypper:

• Hyperplastisk polyp i maven
• Fundisk kirtelpolyp
• Adenom
• Familiær adenomatøs polypose
• Karcinom
• Karcinoid
• Xanthoma
• Gastrointestinale stromale tumorer
• Leiomyom
• Fiberpolypper
• Peutz-Jegher syndrom
• Cowden syndrom
• Juvenile polypper
• Hæmangiom
• Lymfangiom
• Lymfom
• Neurom

Behandling gastrisk polyp

Da det er vanskeligt at skelne den underliggende histopatologi af en mavepolyp udelukkende baseret på endoskopisk billeddannelse, er biopsi og en bloc-resektion nødvendige for at vejlede behandlingen.[ 11 ]

Det er veldokumenteret, at potentialet for malignitet stiger med læsionsstørrelsen, så det anbefales, at alle læsioner større end 10 mm fjernes ved endoskopisk mukosal resektion (EMR). En mere konservativ tilgang, der anvendes af nogle behandlere, involverer fjernelse af alle polypper større end 5 mm. Før enhver mukosal manipulation administreres en dosis af en protonpumpehæmmer (PPI) intravenøst for at reducere surhedsgraden af slimhinden og forbedre hæmostasen. I mange tilfælde fortsættes PPI i 4 til 8 uger efter endoskopi med biopsi for at fremme heling på biopsi-/resektionsstederne. Hvis der påvises H. pylori -infektion på patologien, påbegyndes antibiotikabehandling. Når polypper fjernes eller biopsieres, eller gastritis påvises, udfører endoskopisten typisk samtidig gastrisk kortlægning for at bestemme ætiologien af gastritis, herunder kold pincet-biopsier af slimhinden på flere steder i maven.[ 12 ]

Behandling og opfølgning efter biopsi bestemmes af de histopatologiske fund af de polypper, der blev fjernet under esophagogastroduodenoskopi (EGD). For GHP'er fjernet ved EGD uden påvisning af dysplasi anbefales en enkelt gentagen EGD efter 1 års opfølgning. Hvis H. pylori påvises i GHP-associerede biopsier, udføres en gentagen EGD ofte efter 3 til 6 måneder for at gentage biopsien for at bekræfte udryddelse af infektionen og for at overvåge regression af mavepolypperne. For FGP, hvis der er en historie med kronisk PPI-brug, anbefales det at seponere lægemidlet, hvis det er muligt, og udføre en opfølgende EGD inden for 1 år, hvis der blev påvist læsioner større end 5 til 10 mm ved den første EGD, og for at overvåge responsen på behandlingen. Påvisning af et adenom ved mikroskopisk evaluering af en mavepolyp indikerer behov for en EGD inden for 1 år. Hos en patient yngre end 40 år, der har flere adenomer påvist ved EGD, anbefales en omfattende familiehistorie og koloskopi for at udelukke FAP. Hvis der påvises dysplasi eller tidligt adenocarcinom ved mikroskopisk evaluering af en mavepolyp, udføres en gentagen EGD 1 år og igen 3 år efter den første endoskopi.[ 13 ]

Vejrudsigt

Generelt er prognosen for mavepolypper god: nogle undersøgelser indikerer påvisning af malignitet hos mindre end 2% af de undersøgte polypper. Polypkarakteristika, der indikerer en dårlig prognose, omfatter stor størrelse, patientens højere alder og tilstedeværelsen af flere adenomer. Det er kendt, at risikoen for at opdage dysplasi eller malignitet stiger signifikant med læsioner større end 20 mm hos ældre patienter, og at tilstedeværelsen af flere adenomer kan indikere tilstedeværelsen af FAP, som har en høj risiko for adenocarcinom.

Kilder

1. Park DY, Lauwers GY. Mavepolypper: klassificering og behandling. Arch Pathol Lab Med. 2008 april;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofysiologiske og kliniske aspekter af gastriske hyperplastiske polypper. World J Gastroenterol. 2016 28. oktober;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Behandling af mavepolypper: en patologibaseret vejledning til gastroenterologer. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 juni;6(6):331-41.
4. Burt RW Gastriske fundiske kirtelpolypper. Gastroenterologi. 2003 Nov;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Mavepolypper: en gennemgang af kliniske, endoskopiske og histopatologiske træk og behandlingsbeslutninger. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 okt;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Gastrisk hyperplastisk polyp med fokal kræft. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016 maj;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hyperplastiske polypper i maven: associationer med histologiske mønstre af gastritis og gastrisk atrofi. Am J Surg Pathol. 2001 april;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Distributionstendenser for mavepolypper: en endoskopidatabaseanalyse af 24.121 nordkinesiske patienter. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Det nuværende spektrum af mavepolypper: et 1-årigt nationalt studie med over 120.000 patienter. Am J Gastroenterol. 2009 juni;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Gastriske polypper: Retrospektiv analyse af 41.253 øvre endoskopier. Gastroenterol Hepatol. 2017 okt;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, British Society of Gastroenterology. Behandling af mavepolypper. Gut. 2010 sep;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prævalens af godartede mavepolypper i en stor patologidatabase. Dig Liver Dis. 2015 feb.;47(2):164-9.
13. ASGE Standards of Practice Committee. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Endoskopis rolle i behandlingen af præmaligne og maligne tilstande i maven. Gastrointest Endosc. 2015 Jul;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Effekt af lægemiddelbehandling på hyperplastiske mavepolypper inficeret med Helicobacter pylori: et randomiseret, kontrolleret forsøg. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.