Familiær adenomatøs polypose

Familiær adenomatøs polypose er en arvelig sygdom, der er baseret på udviklingen af flere polypper i tyktarmen, hvilket fører til tyktarmskræft i 40-årsalderen. Sygdommen er normalt asymptomatisk, men hæm-positiv afføring kan observeres. Diagnosen stilles ved koloskopi og genetisk testning. Behandling af familiær adenomatøs polypose er kolektomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager familiær adenomatøs polypose?

Familiær adenomatøs polypose (FAP) er en autosomal dominant lidelse, hvor mere end 100 adenomatøse polypper beklæder tyktarmen og endetarmen. Sygdommen forekommer hos 1 ud af 8.000 til 14.000 personer. Polypper er til stede hos 50% af patienterne i 15-årsalderen og hos 95% i 35-årsalderen. Malignitet udvikler sig hos næsten alle ubehandlede patienter inden 40-årsalderen.

Patienter kan også have en række ekstraintestinale manifestationer (tidligere kaldet Gardner syndrom), herunder godartede og ondartede læsioner. Godartede læsioner omfatter desmoidtumorer, osteomer i kraniet eller mandibula samt talgcyster og adenomer andre steder i mave-tarmkanalen. Patienter har en øget risiko for malignitet i tolvfingertarmen (5 % til 11 %), bugspytkirtlen (2 %), skjoldbruskkirtlen (2 %), hjernen (medulloblastom <1 %) og leveren (hepatoblastom hos 0,7 % af børn <5 år).

Diffus familiær polypose er en arvelig sygdom, der manifesterer sig ved den klassiske triade: tilstedeværelsen af flere polypper (omkring flere hundrede) fra slimhindens epitel; læsionens familiære karakter; lokalisering af læsionen i hele mave-tarmkanalen. Sygdommen ender med den obligatoriske udvikling af kræft som følge af polyppernes malignitet.

Symptomer på diffus (familiær) polypose

Mange patienter med familiær adenomatøs polypose har ingen symptomer, men rektal blødning, normalt okkult, observeres undertiden.

Klassificering af familiær adenomatøs polypose

Der findes mange klassifikationer af polyposer. Klassifikationen af V.S. Morson (1974) er populær i udlandet, og der skelnes mellem 4 typer: neoplastisk (adenomatøs), hamartomatøs (herunder juvenil polypose og Peutz-Jeghers polypose), inflammatorisk, uklassificeret (flere små polypper). Klassifikationen af sygdomme ledsaget af dannelsen af pseudopolypper, såsom uspecifik ulcerøs colitis og Crohns sygdom, som diffus polypose rejser indvendinger, da formationerne ikke er relateret til ægte polypper.

I den indenlandske litteratur er klassificeringen af VD Fedorov, AM Nikitin (1985) blevet udbredt, idet der ikke kun tages hensyn til morfologiske ændringer, men også stadierne i sygdommens udvikling. Ifølge denne klassificering skelnes der mellem 3 former for polypose: proliferativ diffus, juvenil diffus og hamartomatøs.

Proliferativ diffus polypose (forekomst af proliferationsprocesser i polypper) er en form, der igen er opdelt i 3 stadier, hvilket giver os mulighed for at spore sygdommens dynamik op til udviklingen af kræft. Det er i denne patientgruppe, at hyppigheden af malignitet hos polypper er højest. I stadium I (hyperplastisk eller miliær polypose) er slimhinden oversået med små (mindre end 0,3 cm) polypper, hvor der histologisk, på baggrund af uændret slimhinde, påvises enkelte krypter med hyperkromt epitel og dannende grupper af store kirtler. Efterhånden som epitelet prolifererer, er en stadig større gruppe af krypter involveret i processen, og der dannes polypper. I stadium II (adenomatøs polypose) dannes typiske tubulovilløse adenomer på op til 1 cm, og i stadium III (adenopillomatøs polypose) dannes typiske tubulovilløse og villøse adenomer. Indekset for malignitet af polypper i stadium I var 17%, og i stadium III - 82%. Malignitet udviklede sig undertiden i én, og oftere i flere polypper samtidigt.

Ved juvenil diffus polypose observeres malignitet meget sjældnere (højst 20%), og ved Peutz-Jeghers syndrom - i isolerede tilfælde.

Morfologen står over for særlige vanskeligheder, når han skal stille en diagnose, eller rettere, når han skal navngive varianten af diffus polypose, da en enkelt patient kan have en kombination af alle varianter - fra hyperplastisk til juvenil. Det anbefales at stille en diagnose baseret på de "dominerende" polypper. I dette tilfælde diagnosticeres kræft undertiden hos patienter med en hamartomatøs eller juvenil variant af polypose. I disse tilfælde opstår malignitet i et tubulært eller tubulovilløst adenom, som blev isoleret blandt juvenile og hamartomatøse polypper, eller der opstod malignitet i adenomatøse områder i blandede polypper.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose af familiær adenomatøs polypose

Diagnosen stilles, når der opdages mere end 100 polypper under koloskopi. Diagnosen kræver genetisk testning for at identificere en specifik mutation, som skal være til stede hos førstegradsslægtninge. Hvis genetisk testning ikke er tilgængelig, bør slægtninge gennemgå årlig sigmoideoskopi-screening fra 12-årsalderen, med en reduktion af screeningsfrekvensen hvert tiende år. Hvis polypper ikke opdages inden 50-årsalderen, fastsættes screeningsfrekvensen som for patienter med en gennemsnitlig risiko for malignitet.

Børn af forældre med familiær adenomatøs polypose bør screenes for hepatoblastom fra fødsel til 5-årsalderen med årlige serumføtoproteinniveauer og muligvis leverultralyd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af diffus (familiær) polypose

Kolektomi er indiceret, når diagnosen stilles. Total proktokolektomi med ileostomi eller proktektomi med ileoanal pouchdannelse eliminerer risikoen for kræft. Hvis subtotal kolektomi (fjernelse af det meste af tyktarmen, så endetarmen forlades) med ileorektal anastomose udføres, bør den resterende endetarm undersøges hver 3. til 6. måned; nye polypper bør fjernes eller elektrokauteriseres. Aspirin eller COX-2-hæmmere kan bidrage til at reducere forekomsten af nye polypper. Hvis nye polypper opstår for hurtigt eller i stort antal, er fjernelse af endetarmen med permanent ileostomi nødvendig.

Efter kolektomi har patienter brug for endoskopi af den øvre gastrointestinale region hver 6. måned i 4 år, afhængigt af antallet af polypper (uanset type) i mavesækken og tolvfingertarmen. Årlig fysisk undersøgelse af skjoldbruskkirtlen og ultralyd efter behov anbefales også.