Kromoendoskopi af spiserøret og mavesækken

Kromoendoskopi er en metode til endoskopisk undersøgelse af mave-tarmkanalen (GIT) med farvning med forskellige farvestoffer, der er sikre for mennesker, af mistænkte patologiske overfladiske forandringer i slimhinden i de undersøgte organer. Metoden gør det muligt at identificere og differentiere minimale patologiske forandringer i slimhindens epitel ved hjælp af en omfattende visuel undersøgelse gennem et endofibroskop og histologisk undersøgelse af målrettede biopsimaterialer. Nogle gange defineres kromoendoskopimetoden som en metode til farvning af epitelstrukturerne i GIT, der anvendes til undersøgelse af patienter under en endoskopisk undersøgelse.

For at øge effektiviteten af kræftdiagnostik, såvel som differentialdiagnostik af godartede og ondartede læsioner i spiserøret og maven under endoskopiske undersøgelser af disse organer, bruger læger fra forskellige lande, sammen med visuel undersøgelse af slimhindens tilstand og flere målrettede biopsier for at opnå mere præcist materiale til histologisk og/eller cytologisk undersøgelse, nu i stigende grad såkaldte "vitale" farvestoffer og tyr til en yderligere metode til undersøgelse af patienter - kromoendoskopi.

Allerede i 1966 blev der på den første verdenskongres for gastroenterologer præsenteret en rapport, hvis essens var at understrege hensigtsmæssigheden af at anvende kromoendoskopi til undersøgelse af patienter ved at sprøjte methylenblåt farvestof på overfladen af sandsynlige patologiske forandringer i slimhinden under gastroskopi med efterfølgende omfattende vurdering af disse forandringer i maveslimhinden. Senere begyndte kromoendoskopisk undersøgelse af spiserøret og mavesækken at blive betragtet som et supplement til den sædvanlige endoskopiske undersøgelse og blev også i stigende grad anvendt ved undersøgelse af andre organer i mave-tarmkanalen. I øjeblikket bliver kromoendoskopi af mave-tarmkanalen stadig mere udbredt i praksis med patientundersøgelse.

Normalt, når man udfører kromoendoskopi, afhængigt af de tilgængelige muligheder og kontraindikationer for brugen af forskellige farvestoffer ved undersøgelse af specifikke patienter, anvendes Lugols opløsninger, methylenblåt, toluidinblåt, congorødt eller phenolrødt og andre til at diagnosticere gastrointestinale læsioner, herunder spiserøret og/eller maven, blandt hvilke der undertiden skelnes absorberende farvestoffer og reagenser.

Absorberende farvestoffer (Lugols opløsning, methylenblåt, toluidinblåt) opfanges af specielle epitelceller, hvilket muliggør detektion af patologisk ændrede områder af mave-tarm-slimhinden. Brugen af kontrastfarvestoffer (Congorødt, phenolrødt) ved undersøgelse af patienter med mave-tarmkanalen gør det i et betydeligt antal tilfælde muligt at skelne patologisk ændrede områder af epitelet fra uændrede områder af mave-tarm-slimhinden; disse farvestoffer anvendes oftest i endoskopi udført med forstørrelse. Reaktive stoffer muliggør detektion af visse varianter af sekretet, hvormed de indgår i en kemisk reaktion, hvilket fører til en ændring i slimhindens farve.

Kromoendoskopi af spiserøret gør det muligt at detektere pladecellekarcinom i spiserøret, adenokarcinom i den distale spiserør (den såkaldte "Barretts kræft"), i maven - tidlig kræft i risikogrupper (hos patienter med perniciøs anæmi, hos patienter med en historie med pladecellekarcinom i ØNH-organerne, med achalasi i kardia, med kemiske forbrændinger af spiserøret, samt hos personer med en "opereret" mave). Kromoendoskopi er også indiceret til diagnosticering af tidlig kræft før endoskopisk mukosektomi for nøjagtigt at bestemme tumorgrænserne. I sådanne tilfælde er det mest berettiget at bruge Lugols opløsning som farvestof. Lugols vandige opløsning (10 ml 1-4% kaliumjodopløsning) reagerer med glykogen i det normale pladecelleepitel i spiserørets slimhinde og ændrer dets farve. Absorption af Lugols opløsning af normale glykogenholdige celler hjælper med at skelne grænserne for sundt væv, dysplastiske og neoplastiske celler, der ikke indeholder glykogen og derfor ikke farves med dette farvestof. Før kromoendoskopi udføres, anbefales det at skylle det organ, der undersøges, med vand for at vaske slim væk, og derefter påføre den anvendte opløsning på slimhinden.

Uændret, ikke-keratiniseret epitel efter påføring af farvestoffet får en sort, mørkebrun eller grønbrun farve efter 2-3 sekunder. Strukturen af den uforanderlige slimhinde er "rynket". Områderne med leukoplaki-lokalisering bliver mørkebrune, når de farves. Efter 5-10 minutter falmer de farvede områder af slimhinden (i mangel af yderligere effekter på den). Det er nødvendigt at huske, at kun raske celler i spiserørets pladeepitel farves, og celler med udtalt inflammation (ved øsofagitis), dysplasi og/eller kræft farves ikke. På grund af dette tillader farvning med Lugols opløsning at identificere uændret pladeepitel i slimhinden (positiv farvning) på baggrund af malignt epitel (ingen farvning). Fraværet af farvning af slimhindeepitelet indikerer et fald i glykogen i cellerne i det ikke-keratiniserende epitel ved svær inflammation, dysplasi, metaplasi og tidlig kræft. Kirtelepitelet eller metaplasi af epitelet i Barretts øsofagus farves heller ikke med Lugols opløsning. Denne metode øger følsomheden, specificiteten og nøjagtigheden af endoskopisk detektion af Barretts øsofagus med henholdsvis 89, 93 og 91%.

Det er dog nødvendigt at huske, at differentialdiagnostik af inflammation, dysplasi og kræft udelukkende baseret på farvning er umulig. Derfor er multipel målrettet biopsi af de påviste patologiske områder af slimhinden indiceret efter kromoskopi (uanset hvilket organ der undersøges).

Indikationer for øsofageal kromoendoskopi: mistanke om Barretts øsofagus; opfølgende undersøgelse af patienter med Barretts øsofagus for at detektere mulige foci af dysplasi og kræft (primært patienter fra højrisikogrupper: pladecellekarcinom i spiserøret, pladecellekarcinom i ØNH-organerne i anamnesen, achalasi i hjertet). Kontraindikationer for brug af Lugols opløsning - allergisk reaktion på jod, hypertyreose; bivirkninger - allergiske reaktioner, irritation i halsen (i form af en brændende fornemmelse, prikken, smerte).

Methylenblåt er et farvestof, der farver de absorberende epitelceller i tyndtarmen og tyktarmens slimhinde blå, områder med ufuldstændig og fuldstændig intestinal metaplasi i spiserøret og maven, bortset fra metaplasi af den hjerteformede type af søjleformet epitel. Hovedindikationen for brugen af dette farvestof er diagnosen Barretts øsofagus.

Methylenblåt farver ikke det uændrede flade flerlagede epitel i spiserøret, men det farver ujævnt eller utilstrækkeligt ensartet dysplasi og kræft i det aktivt absorberende epitel. Som regel afsløres et mosaikbillede af cylindrisk epitel af hjertetypen og intestinal metaplasi efter farvning af slimhinden i Barretts øsofagus. Det skal huskes, at Barretts kræft primært udvikler sig i området med intestinal metaplasi.

For at opnå fulde resultater ved udførelse af kromoendoskopi med methylenblåt er der flere muligheder for at "forberede" slimhinden i spiserøret og mavesækken, før methylenblåt-opløsningen påføres. Først skal mavesækken renses for slim, som også kan farves med methylenblåt. Til dette formål anbefales det 2 timer før den endoskopiske undersøgelse at tage 1,5-2 g bagepulver opløst i 50 ml varmt vand, derefter 1 time før undersøgelsen - 50 ml af en 0,25% vandig opløsning af methylenblåt. Derefter udføres øsofagogastroskopi (EGDS) ved hjælp af den sædvanlige metode. Ved udførelse af en endoskopisk undersøgelse anbefales det omhyggeligt at vurdere tilstedeværelsen eller fraværet af misfarvning af slimhinden i spiserøret og mavesækken, identificere intensiteten af misfarvningen, placeringen og grænserne for de farvede områder af slimhinden i mave og spiserør.

Ifølge en anden metode til at forberede patienters maveslimhinde til kromoendoskopi påføres først en acetylcysteinopløsning for at fjerne overfladisk slim, hvis virkningstid er 2 minutter, derefter påføres en 0,5% opløsning af methylenblåt. Ifølge den næste variant kan kromoendoskopi med methylenblåt med succes udføres efter sprøjtning med mucolytiske opløsninger for at vaske maveslimen ud, samt for at fjerne overskydende farvestof.

Metoden til endoskopisk kromoskopi ved hjælp af en 0,5% opløsning af methylenblåt er ret informativ, især efter at endoskopisten er blevet forberedt på en sådan undersøgelse og med sit vedvarende ønske om at identificere og genkende arten af patologiske forandringer i slimhinden i spiserøret og maven i hvert enkelt tilfælde.

Når en patient forberedes til øsofaguskromoendoskopi, kan man i stedet for et mukolytisk middel (pronase) sprøjte 20 ml (for hver 5 cm af spiserøret) af en 10% opløsning af N-asetyloustein gennem kateteret. Derefter anbefales det at introducere en 0,5% opløsning af methylenblåt. Overskydende farvestof bør vaskes af med 50-120 ml vand eller saltvand efter 2 minutter. Farvning af slimhinden betragtes som positiv, når der fremkommer en blå eller violet farve, som fortsætter på trods af efterfølgende afvaskning af overskydende farvestof med saltvand eller vand. Derefter udføres en endoskopisk undersøgelse af det undersøgte organ og målrettede biopsier af patologiske områder af slimhinden.

Essensen af slimhindefarvningsmekanismen er penetrationen af methylenblåt til en betydelig dybde gennem bredere intercellulære kanaler i tumorvæv (sammenlignet med den uændrede slimhinde). Sprøjtning af methylenblåt over slimhinden resulterer i blå farvning af kræftområder, hvilket tydeligt fremhæver dem mod baggrunden af den ufarvede slimhinde i det undersøgte organ. Det er nødvendigt at huske, at methylenblåt også kan farve områder med intestinal metaplasi af maveslimhinden.

Methylenblåt-farvning af spiserørets slimhinde giver mulighed for at mistænke tilstedeværelsen af specialiseret cylindrisk epitel af tarmtypen på baggrund af stratificeret pladeepitel i spiserøret (baseret på resultaterne af histologisk undersøgelse af fragmenter af målrettede biopsier med positiv farvning af slimhinden), for at detektere dysplasi og/eller tidlig kræft baseret på materialerne fra histologisk undersøgelse af fragmenter af målrettede biopsier (med svag, heterogen farvning eller i fravær af farvning med methylenblåt i området for lokalisering af specialiseret cylindrisk epitel på spiserørets slimhinde).

Methylenblåt farver selektivt specialiseret søjleformet epitel, hvilket muliggør diagnosticering af Barretts øsofagus, selv hos patienter med meget korte segmenter af læsionen. I Barretts øsofagus kan akkumulering af methylenblåt i celler være fokal eller diffus (mere end 75-80% af slimhinden i Barretts øsofagus er farvet blå). Størstedelen af spiserørsslimhinden hos patienter med et langt segment (mere end 6 cm) i Barretts øsofagus er normalt farvet diffust.

Alvorlig dysplasi eller endoskopisk uopdageligt adenocarcinom baseret på visuel undersøgelse gennem et endofibroskop i Barretts øsofagus kan detekteres ved histologisk undersøgelse af materialer fra flere målrettede biopsier opnået fra lysere områder med farvning på en blå baggrund af farvestofophobning i spiserørets slimhinde. Pålidelige morfologiske tegn på slimhinden i Barretts øsofagus er tilstedeværelsen af specialiseret prismatisk epitel i form af krypter eller villi dækket med prismatiske celler, der udskiller slim, og bægerceller i spiserørets slimhinde. Denne metode er mere effektiv til at differentiere benigne og maligne læsioner i spiserøret og maveslimhinden ved kompleks anvendelse af methylenblåt og congorødt opløsninger til farvning af slimhinden.

Selvom methylenblåt er en ikke-giftig forbindelse med en virkningsvarighed på 3 minutter, er det stadig tilrådeligt at advare patienter om muligheden for forekomst af blågrøn urin og afføring (bivirkning) 24 timer efter undersøgelsen.

Toluidinblåt anvendes som en 1% opløsning ved undersøgelse af patienter med læsioner i slimhinden i spiserøret og maven. Før kromoendoskopi (før farvning med en 1% vandig opløsning af toluidinblåt) sprøjtes mistænkelige områder af slimhinden, hvor der er mistanke om patologiske forandringer, med en 1% opløsning af eddikesyre, som har en mukolytisk virkning, efterfulgt af vask af overskydende farvestof.

Toluidinblåt anvendes til undersøgelse af patienter med Barretts øsofagus for at detektere områder med metaplasi i spiserørets slimhinde. Det skal dog huskes, at når man farver spiserørets slimhinde med dette farvestof, er det ikke muligt visuelt at skelne gastrisk metaplasi fra intestinal metaplasi gennem et endofibroskop. Farvning af slimhindens periulcerøse zone med blåt kan hjælpe med at skelne et godartet sår fra en ulcereret "sårlignende" kræft.

Congorød er en pH-indikator. Under kromoendoskopisk undersøgelse af maven anvendes dette farvestof som en 0,3-0,6% opløsning, og det kan anvendes alene eller i kombination med methylenblåt. Disse farvestoffer anvendes sekventielt ved undersøgelse af patienter. Først farves maveslimhinden med Congorødt for at identificere områder med slimhindeatrofi med områder med "misreguleret" slimhindeaflastning. Derefter farves slimhinden med methylenblåt for at bestemme intestinal metaplasi, der akkumulerer farvestoffet. Congorød som en 0,1% opløsning og 20 ml af en 5% natriumbicarbonatopløsning påføres overfladen af slimhinden, derefter administreres tetragastrin intramuskulært, og efter 15 og 30 minutter udføres en endoskopisk undersøgelse af maveslimhinden (efter at yderligere ændringer i slimhindens farve er ophørt). Tidlig mavekræft defineres som et "afbleget" område af slimhinden, der ikke er farvet af de to ovennævnte farvestoffer.

Fenolrødt anvendes som en 0,1% opløsning under gastrisk kromoendoskopi. Under endoskopisk undersøgelse fordeles en 1,1% opløsning af fenolrødt og 5% urinstof jævnt over overfladen af maveslimhinden, og resultatet vurderes 2-4 minutter efter påføring af farvestoffet. Den kliniske anvendelse af dette farvestof er påvisning af Helicobacter pylori (HP)-kontaminering af maveslimhinden, baseret på evnen til at bestemme HP ved en stigning i niveauet af urease produceret af HP. En ændring i slimhindens farve fra gul til rød indikerer tilstedeværelsen af HP, mens områder med gastrisk metaplasi ikke ændrer deres farve.

Indigokarmin er et farvestof, der ikke absorberes, men aflejres i fordybningerne i slimhindens folder, hvilket skaber en kontrasterende overflade. Dette forbedrer synligheden af heterogeniteten i de ændrede områder. Før kromoendoskopi med indigokarmin vaskes slimhinden først med vand for at fjerne slim, derefter påføres en 0,1-1% opløsning af indigokarmin på slimhinden i det undersøgte organ, hvorefter der udføres en endoskopisk undersøgelse af slimhinden med efterfølgende (om nødvendigt) målrettede biopsier. De vigtigste indikationer for biopsier: påvisning af eller mistanke om tidlig mavekræft; påvisning af atrofi af tolvfingertarmenes tarmtotter ved cøliaki; påvisning af patologiske forandringer i spiserørets slimhinde.

Den såkaldte "Zoom-endoskopi" (endoskopi med forstørrelse) er nyttig ved undersøgelse af patienter med henblik på mere præcis endoskopisk revision af mistænkelige områder, især efter farvning af slimhinden. Øget kontrast i slimhinden er mulig ved forudgående påføring af eddikesyre (før farvning) på slimhinden.

Desværre giver kromoendoskopi ifølge vores observationer ikke altid mere information om tilstanden af den menneskelige mave-tarmkanal end en konventionel endoskopisk undersøgelse. Det anbefales derfor naturligvis, efter en visuel undersøgelse af tilstanden af slimhinden i det undersøgte mave-tarmorgan, at udføre en målrettet biopsi for at opnå materiale til histologisk eller cytologisk undersøgelse. I et vist omfang skyldes endoskopisters "negative" holdning til kromoendoskopi også behovet for at inddrage yderligere medicinsk personale, hvilket fører til en forlængelse af varigheden af endoskopisk undersøgelse af patienter.

Prof. Yu. V. Vasiliev. Kromoendoskopi af spiserør og mave // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]