Myliær tuberkulose

Når den diffuse spredning af tuberkulosebakterier i kroppen ledsages af forekomsten af mange meget små foci i form af tuberkler - tuberkler eller granulomer - knuder på størrelse med et hirsekorn (på latin - milium), diagnosticeres miliær tuberkulose).

Sådanne tuberkulosefokusser i denne type sygdom kan findes ikke kun i lungerne, men også i andre organer. [ 1 ]

Epidemiologi

Ifølge WHO-data for 2018 blev tuberkulose diagnosticeret hos næsten 10 millioner mennesker, og omkring 1,6 millioner patienter døde af den. Samtidig siger eksperter, at på globalt plan kan omkring en tredjedel af befolkningen have en latent infektion (især i udviklingslande). [ 2 ]

Miliær lungetuberkulose tegner sig for 1-2% af alle tilfælde af tuberkulose i denne lokalisering. Og dens ekstrapulmonale former udgør mindst 20% af den samlede tuberkulosestatistik. [ 3 ]

Årsager Miliær tuberkulose

Som bekendt er årsagerne til tuberkulose infektion med bakterien Mycobacterium tuberculosis. Den samme patogene mikroorganisme af slægten actinomycetes, som kommer ind i kroppen via luftbårne dråber, forårsager også multipel småfokal eller spredt miliær tuberkulose.

Denne progressive sygdom kan opstå under primær hæmatogen eller lymfogen spredning (spredning) af mykobakterier i hele kroppen eller påvirke andre organer, hvis eksisterende tuberkulose ikke behandles.

Se også - Dissemineret lungetuberkulose.

Er miliær tuberkulose smitsom eller ej? Med hensyn til smitsomheden af denne type infektion med tuberkulosebaciller er der en opfattelse af, at graden af dens smitsomhed for andre er lavere, da den spredes gennem blod- (eller lymfe-) strømmen.

Tuberkulosebakterier overføres fra syge mennesker, og tuberkulose er smitsom, når der er kliniske symptomer, der indikerer patogenets aktivitet. Men hvis mykobakterien ikke fører til udvikling af sygdommen, det vil sige, at infektionen hos en person er latent (asymptomatisk), kan han ikke smitte andre.

Samtidig viser klinisk erfaring, at resultatet af tuberkulin-hudtesten – Mantoux-testen – ofte er falsk negativt, og i ti ud af hundrede tilfælde bliver den latente form med tiden aktiv (smitsom). Og hvornår dette vil ske, er umuligt at forudsige. [ 4 ]

Risikofaktorer

De ubestridte risikofaktorer for udvikling af miliær tuberkulose er kontakt med patienter og tilstande, der fører til immundæmpning – en svækkelse af kroppens immunforsvar.

Og immunforsvaret er svækket:

• Ved HIV og AIDS observeres miliær tuberkulose hos 10% af patienter med AIDS (se – Tuberkulose ved HIV-infektion );
• med dårlig ernæring og kronisk alkoholisme;
• hos kræftpatienter, herunder efter kemoterapi;
• ved kronisk nyresvigt og kontinuerlig dialyse;
• på grund af antistofmangelsyndrom (hypogammaglobulinæmi);
• i tilfælde af langvarig brug af immunsuppressive lægemidler og kortikosteroider.

Risikoen for, at latent infektion udvikler sig til aktiv tuberkulose, er også øget ved diabetes.

Patogenese

Tuberkulose er en snigende og kompleks sygdom, og på trods af at patogenesen af M. tuberculosis er velkendt af ftisiologer, er den nøjagtige mekanisme for skade i dens miliære former ikke fuldt ud klarlagt.

Hos personer inficeret med mykobakterier, der oprindeligt kommer ind i kroppen, påvirkes de øvre eller bageste segmenter af lungelapperne normalt, og aktivering af alveolære makrofager fører til fagocytose af bacillerne. Det vil sige, at immuniteten begrænser deres videre reproduktion, og normalt er der ingen kliniske manifestationer ved en sådan infektion.

Men selv i latent form kan Ghon-foci (primære tuberkulosekomplekser med indkapslede inaktive bakterier) også indeholde levedygtige baciller, der er i en sovende tilstand. Og hvis immuniteten svækkes, sker der endogen reaktivering af M. tuberculosis: de begynder at formere sig i makrofager og spredes til nærliggende celler og andre organer ad hæmatogen vej.

Foci i miliær tuberkulose har udseende af homogene mikronoder (1-3 mm i diameter) med en tæt konsistens, diffust spredt i lungerne. [ 5 ]

I dette tilfælde manifesterer destruktive ændringer i lungerne ved miliær tuberkulose sig i form af vævsinfiltration af disse knuder, som kan kombineres, danne større fokus på forandring og forårsage fibrose i lungevævet.

Symptomer Miliær tuberkulose

De første tegn på miliær tuberkulose manifesterer sig ved en forværring af den generelle tilstand og svaghed.

Kombinationen af symptomer, såvel som tegn på ekstrapulmonal lokalisering af læsioner, afhænger af sygdommens form.

Kliniske former for miliær tuberkulose omfatter først og fremmest miliær lungetuberkulose, som påvises hos 1-7% af patienter med alle former for tuberkulose. Andre typiske symptomer på tuberkulose observeres også, især natlig hyperhidrose (øget svedtendens); appetitløshed og vægttab; hoste (tør eller med slimet opspyt) og progressiv dyspnø.

Sygdommens manifestationer er oftest subakutte eller kroniske; sjældnere forekommer akut miliær tuberkulose.

Ved akut generaliseret tuberkulose observeres kulderystelser og høj leverfeber (med temperaturspring); hurtig hjerterytme; vejrtrækningsbesvær; cyanose i huden; kvalme og opkastning (hvilket indikerer forgiftning) og nedsat bevidsthed. Denne tilstand - på grund af en vis lighed med symptomerne på tyfusfeber - kan defineres som en tyfusform eller tyfus miliær tuberkulose, som oftest udvikler sig under primær infektion.

I den ekstrapulmonale form af sygdommen kan infektionen påvirke flere organer på én gang. Og så diagnosticeres patienter med miliær tuberkulose af flere lokalisationer, som manifesterer sig i en række, ofte uspecifikke symptomer og fører til dysfunktion af det berørte organ eller et bestemt organsystem.

Således kan miliær tuberkulose i leveren være asymptomatisk, eller den kan være ledsaget af feber og hyperhidrose og føre til organhypertrofi – hepatomegali.

Læs også:

• Tarmtuberkulose
• Tuberkulose i bugspytkirtlen
• Tuberkulose af nyrerne
• Tuberkulose af meninges (tuberkuløs meningitis)

En af de sjældent diagnosticerede former for tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er miliær hudtuberkulose, som hos voksne betragtes som en sekundær form af sygdommen (resultatet af hæmatogen spredning af infektion fra det primære fokus), og i barndommen og ungdomsårene - en primær form, med infektion af huden ved kontakt. De mest almindelige områder med skade er ansigt, hals, ekstensorflader på lemmerne og torsoen. På baggrund af konstitutionelle symptomer på tuberkulose vises mange små røde knuder på huden, som ikke forårsager kløe eller smerter, men meget hurtigt bliver til sår, så diagnosen kan stilles som miliær-ulcerøs tuberkulose i huden og subkutant væv. [ 6 ]

Komplikationer og konsekvenser

Iltmangel (respiratorisk distresssyndrom) forbundet med patologiske forandringer i alveolvæggene og nedsat iltdiffusion til blodet; pleural empyem med fibrothorax; dannelse af en bronkopleural fistel - komplikationer af miliær tuberkulose i lungerne.

Miliær levertuberkulose kan kompliceres af forhøjede bilirubinniveauer i blodet og udvikling af gulsot, samt fedthepatose og amyloiddegeneration. Tarmobstruktion er den mest almindelige komplikation ved miliær intestinal tuberkulose.

Meningeal miliær tuberkulose (hvis risiko er øget hos børn) kan føre til øget intrakranielt tryk, hydrocephalus og kranienervelammelse. Konsekvensen af den generaliserede form af sygdommen er multiorgansvigt. [ 7 ]

Diagnosticering Miliær tuberkulose

Tidlig diagnose hjælper med at behandle miliær tuberkulose effektivt og reducere yderligere spredning af infektionen, men specialister, der undersøger tuberkulosepatienter, erkender eksistensen af visse vanskeligheder på grund af sygdommens mange varianter og den manglende specificitet af de kliniske manifestationer af mange former.

Standardtests er påkrævet: isolering af M. tuberculosis fra sputum og bronkial lavage, PCR-test af tuberculosis bacillus-DNA, analyse af adenosindeaminase-niveauer i blodet, ESR. Histologisk undersøgelse af vævsbiopsiprøver udføres også. [ 8 ]

Læs mere:

• Laboratoriediagnostik af tuberkulose
• Tuberkulose: Påvisning af Mycobacterium tuberculosis
• Metoder til påvisning af tuberkulose

Hvordan instrumentel diagnostik udføres, hvis primære metode fortsat er radiografi, og ultralyd, CT og MR med høj opløsning kan bruges til at afklare diagnosen, er beskrevet detaljeret i publikationen - Instrumentel diagnostik af tuberkulose.

Miliær tuberkulose visualiseres på røntgenbillede af thorax ved mikrofokal dissemination af begge lunger - en klynge af flere, klart definerede, diffuse fibronodulære opaciteter. Nogle patienter kan have ensidig pleuraleffusion med fortykkelse af den viscerale og parietale pleura.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik er vigtig: miliær lungetuberkulose skal skelnes fra kryptokokkose og sarkoidose i lungerne, fra malign pleural mesotheliom; miliær tuberkulose i hjernen - fra meningokok- eller stafylokokmeningitis; kutan miliær tuberkulose kræver særlig omhyggelig differentiering fra dermatologiske sygdomme, fra udslæt ved syfilis (tuberkuløse syfilider) osv.

Mere information i materialerne:

• Diagnose af ekstrapulmonal tuberkulose
• Diagnose af tuberkulose i meninges

Behandling Miliær tuberkulose

Den primære behandling af tuberkulose i enhver form er etiotropisk og varer 6-12 måneder; de vigtigste lægemidler er antibakterielle lægemidler mod tuberkulose: Isoniazid, Rifampicin, Macroside 500 (Pyrazinamid, Pyrazidin), Natriumpara-aminosalicylat osv.

Læs mere om deres bivirkninger, kontraindikationer, anvendelsesmetoder og dosering i publikationen - Tabletter mod tuberkulose.

I tilfælde af abscesdannelse af læsioner og vævsnekrose udføres kirurgisk behandling.

Forebyggelse

Den primære forebyggende foranstaltning er BCG-vaccination eller tuberkulosevaccination.

Læs også:

• Sanitær og social forebyggelse af tuberkulose
• Kemoprofylakse af tuberkulose

I tilfælde af påvist latent infektion er forebyggende behandling af tuberkulose mulig.

Vejrudsigt

Miliær tuberkulose er en livstruende sygdom; dødelige udfald af miliær tuberkulose observeres i næsten 27% af tilfældene blandt voksne patienter og i mere end 15% af tilfældene hos børn. [ 9 ], [ 10 ]

En gunstig prognose kan kun opnås med den tidligst mulige opdagelse af infektion og effektiv antibiotikabehandling.