Kemoprofylakse af tuberkulose

Kemoprofylakse er brugen af anti-tuberkulosemedicin for at forhindre udviklingen af sygdommen hos personer, der har størst risiko for at få tuberkulose. Ved hjælp af specifikke kemoterapimediciner er det muligt at reducere populationen af mykobakterier tuberkulose, der er trængt ind i menneskekroppen, og skabe optimale betingelser for fuld interaktion mellem immunkompetente celler. Brugen af anti-tuberkulosemedicin til forebyggende formål reducerer sandsynligheden for tuberkulose med 5-7 gange.

I nogle tilfælde gives kemoprofylakse til børn, unge og voksne. Ikke-inficerede med Mycobacterium tuberculosis, med en negativ reaktion på tuberkulin - primær kemoprofylakse. Primær kemoprofylakse er normalt en kortvarig nødforanstaltning hos personer, der bor i områder med en høj forekomst af tuberkulose. Sekundær kemoprofylakse ordineres til personer inficeret med Mycobacterium tuberculosis (med en positiv reaktion på tuberkulin), som ikke har kliniske eller radiologiske tegn på tuberkulose, samt til patienter med resterende ændringer i organer efter tidligere tuberkulose.

Kemoprofylakse af tuberkulose er nødvendig:

• klinisk raske børn, unge og personer under 30 år, der for første gang er smittet med Mycobacterium tuberculosis (en "vending" af tuberkulintesten) (behandlingsregimet bestemmes individuelt under hensyntagen til risikofaktorer);
• Børn, unge og voksne, der er i husstandskontakt med patienter med aktiv tuberkulose (med bakterieudskillere):
• børn og unge, der har været i kontakt med patienter med aktiv tuberkulose på børneinstitutioner (uanset om patienten har været udsat for MBT);
• børn og unge, der bor på anti-tuberkulose-tjenesteinstitutioners område;
• børn fra familier med husdyravlere, der arbejder i regioner med høje forekomster af tuberkulose, børn fra familier, der holder husdyr, der er ramt af tuberkulose, på deres egne gårde;
• nydiagnosticerede personer med tegn på tidligere tuberkulose og personer, der har gennemgået behandling for tuberkulose:
• personer med udtalte resterende ændringer i organer efter tuberkulose (kemoprofylaksekurser udføres under hensyntagen til arten af de resterende ændringer);
• Nyfødte vaccineret med BCG-vaccinen på fødehospitalet, født af mødre med tuberkulose, hvis sygdom ikke blev opdaget rettidigt (kemoprofylakse udføres 8 uger efter vaccination);
• personer med spor af tidligere tuberkulose, i nærvær af ugunstige faktorer (akutte sygdomme, operationer, skader, graviditet), der kan forårsage en forværring af sygdommen;
• personer, der har gennemgået behandling for tuberkulose, med udtalte restforandringer i lungerne, og som befinder sig i et farligt epidemiologisk miljø;
• personer med spor af tidligere tuberkulose, hvis de har sygdomme, hvis behandling med forskellige lægemidler (f.eks. glukokortikoider) kan forårsage en forværring af tuberkulose (diabetes, kollagenose, silikose, sarkoidose, mavesår og sår på tolvfingertarmen osv.).

Ved valg af lægemidler til kemoprofylakse lægges der særlig vægt på effektiviteten og specificiteten af deres virkning på Mycobacterium tuberculosis; den mest berettigede er brugen af isonicotinsyrehydrazid og dets analoger. Kemoprofylakse udføres normalt med det mest aktive lægemiddel i denne gruppe - isoniazid. For børn, unge og unge (under 30 år) med en hyperergisk reaktion på Mantoux-testen med 2 TE anbefales profylakse med to lægemidler - isoniazid og ethambutol. For voksne og unge er den daglige dosis isoniazid til daglig brug 0,3 g, for børn - 8-10 mg/kg. I tilfælde af isoniazidintolerance anvendes fthivazid: voksne 0,5 g 2 gange dagligt, børn 20-30 mg/kg pr. dag i 2 doser. Både voksne og børn skal ordineres vitamin B6 _og C.

Kemoprofylakse gives normalt i 3-6 måneder. Under hensyntagen til risikofaktorer og indikationer kan en gentagelseskur gives efter 6 måneder. Behandlingsregime og -metode bestemmes individuelt.

Under specifikke epidemiologiske forhold kan kemoprofylakse mod tuberkulose ordineres til andre befolkningsgrupper.

Forebyggende kemoterapi

På nuværende tidspunkt er det blevet bevist, at kemoprofylakse er tilrådelig for børn og unge i den tidlige periode af primær tuberkuloseinfektion. Effektiviteten af kemoprofylakse påvirkes af forskellige faktorer:

• tilstedeværelsen af samtidige sygdomme og ikke-specifik reaktivitet i kroppen;
• hastigheden af isoniazidinaktivering (langsomme acetylatorer har en
  højere effektivitet);
• alder (effektiviteten er lavere hos børn under 7 år, da evnen til at tilpasse sig forskellige miljøfaktorer i denne alder er mindre);
• sæsonbestemte kurser (lavere effektivitet om vinteren og sommeren);
• kvaliteten af BCG-vaccination og revaccination;
• brugen af forskellige (for eksempel hyposensibiliserende) lægemidler.

Den forværrede epidemiologiske situation forårsaget af socioøkonomiske og demografiske ændringer har ført til en stigning i antallet af personer smittet med tuberkulose. Infektionsraten for børn med tuberkulose i Rusland er 10 gange højere end i udviklede lande. Antallet af børn, der er smittet for første gang, er mere end fordoblet i løbet af det seneste årti, og i nogle regioner udgør de op til 2 % af hele børnepopulationen. Dette kræver forebyggende foranstaltninger i de mest sårbare grupper af børnepopulationen. Desværre er traditionel kemoprofylakse, som har eksisteret siden 1970'erne, ikke altid effektiv nok.

De største problemer ved kemoprofylakse og forebyggende behandling af tuberkulose er udvælgelsen af lægemidler til profylakse, bestemmelsen af varigheden af deres administration og vurderingen af behandlingens effektivitet og risiko.

Siden 1971 har kemoprofylakse været obligatorisk for børn og unge fra risikogrupper for tuberkulose. Isoniazid anvendes i en dosis på 10 mg/kg i 3 måneder efter påvisning af en positiv eller hyperergisk reaktion på tuberkulin; hvis den positive reaktion fortsætter, ordineres en anden kemoprofylaksekur i 3 måneder med to lægemidler.

Indtagelse af lægemidler fra gruppen af isonicotinsyrehydrazider og deres analoger giver en tilfredsstillende beskyttende effekt, men deres hepatotoksicitet og sandsynligheden for udvikling af lægemiddelresistens hos Mycobacterium tuberculosis ved langvarig brug af isoniazid (6-12 måneder) afgør relevansen af at søge efter andre muligheder.

Alternative behandlingsregimer:

• Indtagelse af rifampicin i kombination med pyrazinamid (med eller uden isoniazid) reducerer behandlingsvarigheden til 3 måneder,
• tager rifampicin som monoterapi (dens effektivitet er sammenlignelig med isoniazids, men det er mindre giftigt);
• brug af mindre giftige analoger af isoniazid;
• brug af rifampicinderivater.

Væksten i lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis og faldet i effektiviteten af behandlingen af patienter med tuberkulose skyldes i høj grad uregelmæssig lægemiddelindtagelse eller manglende overholdelse af det optimale behandlingsregime (doser og administrationshyppighed). I denne henseende er klar organisering og streng kontrol nødvendig ved udførelse af kemoprofylakse. Valget af den optimale form for kemoprofylakse er vigtigt: på tuberkulosesanatorier, skoler og førskoleinstitutioner af sanatoriumstype, på ambulant basis.

Mange indenlandske forfattere mener, at kemoprofylakse bør udføres med to lægemidler i tilfælde af risikofaktorer. I områder med ugunstige epidemiske forhold (kontakt med bakterieudskillere, især hos patienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose) er det nødvendigt individuelt at vælge et kemoprofylakseregime og ordinere gentagne kure for at forhindre udvikling af tuberkulose hos børn.

I forbindelse med udbredte lægemiddelresistente tuberkulose-mykobakterier udsættes børn i stigende grad for stammer, der er resistente over for anti-tuberkulose-lægemidler, især isoniazid. Under disse omstændigheder reduceres effektiviteten af isoniazid-monoterapi kemoprofylakse betydeligt, så det er nødvendigt at bruge reservelægemidler i 3 måneder eller mere.

Dette berettiger behovet for at revidere de kemoprofylakseregimer, der blev udviklet i begyndelsen af det 20. århundrede, og for at anvende en differentieret tilgang til forebyggende behandling, der tager hensyn til sygdommens risikofaktorer (medicinsk-biologiske, epidemiologiske, sociale, klinisk-genealogiske), som bestemmer sandsynligheden for infektion og tuberkulose, arten af tuberkulinfølsomhed og tilstanden af immunologisk reaktivitet hos inficerede børn.

Organisering af forebyggende behandling for børn og unge fra risikogrupper

Forebyggende behandling af børn og unge, der er smittet med Mycobacterium tuberculosis for første gang ("virage", tidlig periode med latent tuberkuloseinfektion), samt børn fra højrisikogrupper, ordineres af en fthisiopediatriker.

Risikofaktorer, der bidrager til udvikling af tuberkulose hos børn og unge: epidemiologiske, medicinsk-biologiske, aldersrelaterede, kønsrelaterede og sociale.

Epidemiologiske (specifikke) faktorer:

• kontakt med personer, der er syge med tuberkulose (familie eller tilfældig kontakt);
• kontakt med dyr, der er syge med tuberkulose. Medicinske og biologiske (specifikke) faktorer:
• ineffektiv BCG-vaccination (effektiviteten af BCG-vaccination vurderes ud fra størrelsen af mærket efter vaccination: hvis størrelsen af vaccinationsarret er mindre end 4 mm eller hvis det er fraværende, anses immunbeskyttelsen for utilstrækkelig);
• hyperergisk følsomhed over for tuberkulin (ifølge Mantoux-testen med 2 TE).

Medicinske og biologiske (uspecifikke) faktorer:

• samtidige kroniske sygdomme (urinvejsinfektioner, kronisk bronkitis, bronkial astma, allergisk dermatitis, kronisk hepatitis, diabetes mellitus, anæmi, psykoneurologisk patologi);
• hyppige akutte respiratoriske virusinfektioner i anamnesen (gruppen af "ofte syge børn").

Alder og køn (uspecifikke) faktorer:

• alder op til 3 år;
• præpubertet og ungdomsårene (13 til 17 år);
• kvindeligt køn (i ungdomsårene er piger mere tilbøjelige til at blive syge).

Sociale (uspecifikke) faktorer:

• alkoholisme, stofmisbrug hos forældre;
• forældres ophold i fængsler, arbejdsløshed;
• bor på børnehjem, børnehjem, sociale centre, berøvelse af forældrerettigheder, hjemløshed;
• stor familie, enlig forsørgerfamilie;
• at bo i et migrantmiljø.

Indikationer for henvisning til en læge

• tidlig periode med primær tuberkuloseinfektion ("turnaround"), uanset niveauet af Mantoux-reaktionen med 2 TE og tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• hyperergiske Mantoux-reaktioner med 2 TE, uanset tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• en forøgelse af størrelsen af Mantoux-reaktionspapulen med 2 TE med 6 mm eller mere, uanset niveauet af Mantoux-reaktionen med 2 TE og tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• gradvis stigning i følsomhed over for tuberkulin over flere år med en gennemsnitlig intensitet og sværhedsgrad af Mantoux-reaktionen på 2 TE, uanset tilstedeværelsen af risikofaktorer;
• vedvarende følsomhed over for tuberkulin af moderat intensitet og sværhedsgrad af Mantoux-reaktionen med 2 TE, i nærvær af to eller flere risikofaktorer;
• alvorlig reaktion på tuberkulin (papuler 15 mm eller mere) hos børn og unge fra sociale risikogrupper.

Oplysninger, der kræves for henvisning af børn og unge til en læge

• datoer for BCG-vaccination og revaccination;
• data om årlige Mantoux-reaktioner med 2 TE fra fødselsøjeblikket;
• data om tilstedeværelsen og varigheden af kontakt med tuberkulosepatienter;
• resultater af fluorografisk undersøgelse af barnets nære slægtninge;
• data om tidligere akutte, kroniske, allergiske sygdomme:
• data fra tidligere undersøgelser foretaget af en læge med speciale i lungesygdomme;
• resultater af klinisk og laboratorieundersøgelse (generel blodprøve, generel urinprøve);
• ekspertudtalelse (hvis der er samtidige sygdomme);
• barnets eller den unges sociale historie (levevilkår, økonomisk tryghed, migrationshistorik).

Lægen ordinerer forebyggende behandling på et differentieret grundlag. I tilfælde af specifikke risikofaktorer (manglende BCG-vaccination, kontakt med en tuberkulosepatient) udføres behandlingen på et hospital eller sanatorium; i andre tilfælde bestemmes omfanget og placeringen af den forebyggende behandling individuelt.

Efter yderligere undersøgelse af en læge og udelukkelse af en lokal proces ordineres barnet kemoprofylakse eller forebyggende behandling.

Specifik forebyggelse af tuberkulose med kemoterapi udføres for to kategorier af børn og unge.

Primær forebyggelse af tuberkulose - hos ikke-inficerede børn og unge, der har kontakt med tuberkulosepatienter (IV GDU med en apoteker).

Sekundær forebyggelse af tuberkulose - hos inficerede børn og unge, udføres efter positive resultater af screening for tuberkulindiagnostik (VI GDU af en læge).

Grupper, hvor kemoprofylakse bør ordineres

• Smittede børn og unge:
  • - i den tidlige periode af primær tuberkuloseinfektion ("tuberkulinomsætningstest") uden lokale ændringer;
  • i den tidlige periode af primær tuberkuloseinfektion ("drejende tuberkulintest") med en hyperergisk reaktion på tuberkulin;
  • med stigende følsomhed over for tuberkulin:
  • med hyperergisk følsomhed over for tuberkulin;
  • med vedvarende følsomhed over for tuberkulin i kombination med risikofaktorer.
• Børn og unge i kontakt med tuberkulosepatienter.

Forebyggende behandling af børn fra tuberkuloserisikogrupper bør være individuel under hensyntagen til epidemiologiske og sociale risikofaktorer. Kemoprofylakse med ét antituberkuloselægemiddel (isoniazid, ftivazid eller metazid) i ambulant behandling kan kun gives til børn fra gruppe IV, VIA, VIB i mangel af yderligere (specifikke eller ikke-specifikke) risikofaktorer. Kontakt med tuberkulosepatienter og tilstedeværelsen af andre risikofaktorer er truende indikatorer, der bidrager til udviklingen af tuberkulose. Forebyggende behandling til sådanne børn administreres med to antituberkuloselægemidler i specialiserede børneinstitutioner. Hvis patienter har allergiske sygdomme, administreres forebyggende behandling på baggrund af desensibiliserende terapi.

Kemoprofylakse gives til børn i 3 måneder, forebyggende behandling gives individuelt, afhængigt af risikofaktorer, i 3-6 måneder. Effektiviteten af kemoprofylakse (forebyggende behandling) bestemmes ved hjælp af kliniske og laboratorieparametre samt resultaterne af tuberkulintests. Et fald i følsomhed over for tuberkulin, tilfredsstillende kliniske og laboratorieparametre samt fravær af sygdommen indikerer effektiviteten af de forebyggende foranstaltninger. En øget følsomhed over for tuberkulin eller negativ dynamik i kliniske og laboratorieparametre kræver yderligere undersøgelse af barnet.

Metode til udførelse af kemoprofylakse

Behandlingen udføres efter en omfattende undersøgelse foretaget af en læge. Forebyggende behandling af nyligt smittede tuberkulosepatienter (PIIPA), der ikke har risikofaktorer, med uændrede kliniske, laboratorie- og immunologiske parametre, udføres med ét lægemiddel fra gruppen af nikotinsyrehydrazider og analoger (isoniazid eller metazid i en dosis på 10 mg/kg, fthivazid i en dosis på 20 mg/kg, én gang dagligt, om morgenen, i kombination med pyridoxin) i 6 måneder. Behandlingen udføres ambulant eller på et sanatorium.

Til forebyggende behandling anvendes to antibakterielle lægemidler. Isoniazid i en dosis på 10 mg/kg én gang dagligt om morgenen i kombination med pyridoxin og ethambutol 20 mg/kg eller pyrazinamid 25 mg/kg én gang dagligt ordineres til børn i nærvær af risikofaktorer med ændrede kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer for kroppens reaktivitet. Følsomheden over for tuberkulin i Mantoux-reaktionen med 2 TE PPD-L er udtalt, hyperergisk, følsomhedstærsklen er ved 6. fortynding og derover, positive reaktioner er ved 3 fortyndinger og derover af den graduerede Pirquet-reaktion. Behandlingen udføres i 6 måneder - afhængigt af dynamikken i tuberkulinfølsomheden i intermitterende tilstand, på et hospital eller på et sanatorium.

Øget følsomhed over for tuberkulin (GDU VIB) hos patienter, der tidligere er blevet inficeret med tuberkulose, efter undersøgelse (GDU 0) og sanering af foci af ikke-specifik infektion i fravær af risikofaktorer for sygdommen kræver profylaktisk behandling med ét antituberkuloselægemiddel i 6 måneder intermitterende ambulant eller på sanatorium. Ved risikofaktorer, ændringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer for kroppens reaktivitet udføres forebyggende behandling med to antibakterielle lægemidler (intermitterende administration er mulig). Følsomhed over for tuberkulin i Mantoux-reaktionen med 2 TE PPD-L er udtalt, hyperergisk, følsomhedstærsklen er ved 6. fortynding og højere, positive reaktioner er ved 3 fortyndinger og højere af den graduerede Pirquet-reaktion. Behandlingen udføres i 6 måneder - afhængigt af dynamikken i tuberkulinfølsomhed, ambulant eller på sanatorium.

Hyperergisk følsomhed over for tuberkulin (HTS VIB) i fravær af risikofaktorer og ændringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske parametre kræver profylaktisk behandling med ét antituberkulosemiddel i 3 måneder ambulant eller på et sanatorium i kombination med antihistaminer. Hvis følsomheden over for tuberkulin falder til det normale (undtagen ved primær infektion), kan behandlingen stoppes. Hvis hyperergisk følsomhed over for tuberkulin fortsætter, fortsættes behandlingen i 6 måneder med to antituberkulosemidler; røntgentomografi af brystorganerne er nødvendig. Ultralyd af abdominale organer, urinanalyse for BK.

I nærvær af risikofaktorer, ændringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer for kroppens reaktivitet og hyperergisk følsomhed med en følsomhedstærskel over for tuberkulin i den 6. fortynding eller mere, med positive reaktioner på 3 fortyndinger eller mere af den graduerede Pirquet-reaktion, udføres forebyggende behandling i 6 måneder - afhængigt af dynamikken i tuberkulinfølsomhed, på et hospital eller i et sanatorium.

Børn og unge med tuberkulosefokus (GDU IV), som ikke er inficerede med tuberkulose og har været inficeret i et år eller mere uden yderligere medicinske og sociale risikofaktorer, modtager et tre måneders behandlingsforløb med ét antituberkuloselægemiddel. Hvis en negativ reaktion på tuberkulin (2 TE PPD-L) fortsætter efter behandlingsforløbet, anbringes personer, der ikke er inficeret med tuberkulose, under opsyn af en læge på apoteket.

Hvis der opdages en "vending" i tuberkulinprøver eller hyperergisk følsomhed over for tuberkulin, bør behandlingen fortsættes i op til 6 måneder med to antituberkuloselægemidler (under hensyntagen til Mycobacterium tuberculosis' lægemiddelresistens) med en røntgentomografisk undersøgelse af brystorganerne, ultralyd af maveorganerne og urinanalyse for Mycobacterium tuberculosis. Børn smittet med tuberkulose med lav følsomhed over for tuberkulin placeres under opsyn af en læge efter et tre måneders behandlingsforløb. Hvis følsomheden over for tuberkulin øges under observation, ordineres et gentaget behandlingsforløb med to antituberkuloselægemidler i 3 måneder.

Børn og unge med en hyperergisk reaktion på tuberkulin eller med en "vending" i tuberkulinprøver eller med en øget følsomhed over for tuberkulin på mere end 6 mm, som er i kontakt med en patient med tuberkulose, der udskiller mykobakterier, modtager kontrolleret forebyggende behandling med to antituberkuloselægemidler under hensyntagen til mykobakteriernes lægemiddelfølsomhed. I tilfælde af yderligere medicinske og sociale risikofaktorer udføres behandlingen på sanatorium eller på hospital.

Kemoprofylakse af tuberkulose hos HIV-inficerede børn og unge

Kemoprofylakse hos HIV-smittede personer kan reducere risikoen for tuberkulose og forlænge patienternes levetid. Indikationer for kemoprofylakse er relateret til forekomsten af tuberkuloseinfektion blandt HIV-smittede patienter. Et vigtigt kriterium for at beslutte om kemoprofylakse og dens varighed er antallet af personer, der er smittet med tuberkulose fra en HIV-smittet patient med tuberkulose. Denne indikator afhænger af patientens overlevelsestid med og uden behandling. Overlevelsestiden for HIV-positive tuberkulosepatienter, der udskiller mykobakterier, er kort, og overlevelsesraten for AIDS-patienter når ikke op til et år.

Et af kriterierne for udvælgelse af patienter til profylaktisk behandling er størrelsen af papulen, der opstår som reaktion på intradermal administration af tuberkulin i en standardfortynding (2 TE). Der blev dog ikke fundet nogen direkte korrelation mellem denne indikator og antallet af CD4 ⁺ lymfocytter i blodet hos HIV-inficerede patienter. Effektiviteten af kemoprofylakse er den samme hos personer med undertrykt og bevaret immunitet. Indirekte fordele ved kemoprofylakse afhænger af arten af kontakten mellem en HIV-inficeret person og en tuberkulosepatient og overlevelsestiden for sådanne personer med og uden behandling. Tilhørsforhold til en højrisikogruppe for en patient (HIV-inficerede stofmisbrugere med positive reaktioner på 2 TE PPD-L eller uden reaktion på tuberkulin) er en direkte indikation for kemoprofylakse. Med korrekt implementering af specifik kemoterapi falder incidensraten fra 5,7 til 1,4 pr. 100 tilfælde pr. år.

Tidspunktet for kemoprofylakse og rækkefølgen af indtagelse af lægemidlerne er ikke defineret. De mest berettigede anses for at være 6-måneders kure med isoniazid til HIV-inficerede patienter med et CD4 ⁺ lymfocyttal i blodet på 200 pr. mm3 ^eller mindre. Terapien gør det muligt at øge patienternes forventede levetid med i gennemsnit 6-8 måneder og forhindrer udviklingen af kliniske former for tuberkulose hos 19-26%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]