Tuberkulose ved hiv-infektion

Symptomer, klinisk billede og prognose for tuberkulose afhænger af stadiet af HIV-infektion og bestemmes af graden af nedsættelse af immunresponset.

Klinisk klassificering af HIV-infektion

1. Inkubationsstadiet.
2. Stadie af primære manifestationer.

Flowmuligheder

• A. Asymptomatisk.
• B. Akut infektion uden sekundære sygdomme.
• B. Akut infektion med sekundære sygdomme.

3. Subklinisk stadium.
4. Stadie af sekundære sygdomme.

4A. Vægttab på mindre end 10 %. Svampe-, virus- og bakterielæsioner i hud og slimhinder, tilbagevendende faryngitis, bihulebetændelse, helvedesild.

Faser.

• progression i fravær af antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling).

4B. Vægttab på mere end 10 %. Uforklarlig diarré eller feber i mere end en måned, gentagne vedvarende virale, bakterielle, svampe-, protozoale læsioner i indre organer, lokaliseret Kaposis sarkom, gentagen eller dissemineret herpes zoster. Faser.

• progression i fravær af antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling).

4B. Kakeksi. Generaliserede virale, bakterielle, mykobakterielle, svampe-, protozoale og parasitære sygdomme, herunder: candidiasis i spiserøret, bronkierne, luftrøret, lungerne; Pneumocystis-pneumoni; ondartede tumorer; læsioner i centralnervesystemet.

Faser.

• progression i fravær af antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, på baggrund af antiretroviral behandling).

5. Terminalfase.

I inkubationsfasen af HIV-infektion, før serokonversion, multiplicerer virussen sig aktivt, hvilket ofte fører til immundefekt. Ved nedsat immunrespons kan tuberkulose udvikle sig hos personer, der er inficeret med mykobakterier i denne periode, hvilket ofte betragtes som en manifestation af de sene stadier af HIV-infektion (stadier 4B, 4C og 5). Som følge heraf bestemmes prognosen fejlagtigt, og der ordineres behandling og dispensærobservation, som ikke svarer til disse stadier.

Indtrædenen af det primære manifestationsstadium, der opstår i form af akut infektion, ses oftest i de første 3 måneder efter infektion. Det kan gå forud for serokonversion (forekomsten af antistoffer mod HIV i blodet), derfor anbefales en gentagelse af undersøgelsen efter 2-3 måneder hos patienter med tuberkulose, der tilhører højrisikogruppen for HIV-infektion. De kliniske manifestationer af tuberkulose på dette stadie af HIV-infektionen adskiller sig ikke fra dem hos patienter, der ikke er smittet med HIV.

Langtidsobservation af patienter, der har haft tuberkulose i de primære manifestationer, viser, at efter et forbigående fald i immunstatus genoprettes den, og den sædvanlige behandling af tuberkulose giver en god effekt. Efter afslutningen af hovedbehandlingen forbliver patienternes generelle tilstand ofte tilfredsstillende i mange år: der er ingen tilbagefald af tuberkulose, immunstatus undergår ikke væsentlige ændringer, og der opstår ingen andre sekundære sygdomme. HIV-infektion i denne periode kan medføre yderligere kliniske manifestationer, der skal differentieres fra tuberkulose: forstørrede lymfeknuder, lever, milt; diarré, meningeale symptomer.

Den primære kliniske manifestation af HIV-infektion i det latente stadie er vedvarende generaliseret lymfadenopati. Det skal differentieres fra tuberkulose i de perifere lymfeknuder. Ved vedvarende generaliseret lymfadenopati er lymfeknuderne normalt elastiske, smertefrie, ikke sammenvoksede med det omgivende væv, og huden over dem ændres ikke. Varigheden af det latente stadie varierer fra 2-3 til 20 år eller mere, men varer i gennemsnit 6-7 år.

Under forhold med kontinuerlig replikation af virussen i kroppen hos en person, der er smittet med HIV, reduceres immunsystemets kompenserende evner i slutningen af det latente stadie, og der udvikles alvorlig immundefekt. Sandsynligheden for at udvikle tuberkulose stiger igen, og jo mere alvorlig immundefekten bliver, desto flere vævsreaktioner på tuberkulosepatogenet ændrer sig: produktive reaktioner går tabt, alternative reaktioner med spredning af patogenet dominerer i stigende grad.

I stadium 4A optræder de første manifestationer af sekundære sygdomme, der er karakteristiske for HIV-infektion. Da immundefekt ikke udtrykkes i denne periode, adskiller det kliniske, radiologiske og morfologiske billede sig som regel ikke fra det billede, der er karakteristisk for tuberkulose.

Hos patienter i stadium 4B, som normalt udvikler sig 6-10 år efter HIV-infektion, antager det radiografiske billede i stigende grad atypiske træk.

I stadium 4B optræder endnu mere udtalte afvigelser fra de typiske tuberkulosemanifestationer, processen er karakteriseret ved generalisering, ofte med en fuldstændig mangel på ændringer på røntgenbilleder af brystet. På baggrund af betydelig immundefekt udvikles andre sekundære sygdomme, hvilket yderligere komplicerer diagnosen af tuberkulose.

Generelt domineres strukturen af tuberkuloseformer i de sene stadier af HIV-infektion (4B, 4C og 5) (mere end 60%) af disseminerede processer og tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder.

Ofte bestemmes en radiologisk triade: bilateral fokal eller fokal dissemination, en stigning i tre eller flere grupper af intrathorakale lymfeknuder, ekssudativ pleuritis, mens hurtige dynamikker i ændringer i det radiologiske billede er mulige både i positiv og negativ retning. Karies i de sene stadier af HIV-infektion opdages kun i 20-30% af tilfældene, hvilket er forbundet med en ændring i vævsreaktioner på baggrund af alvorlig immundefekt.

Et tydeligt klinisk billede kan gå forud for forekomsten af dissemination med 4-14 uger. Hos nogle patienter kan der slet ikke ses ændringer på røntgenbilledet. Blandt de kliniske manifestationer er de mest almindelige symptomer på alvorlig forgiftning: kraftig svedtendens, temperaturstigninger på op til 39 ^° C. I nogle tilfælde generes patienterne af en smertefuld hoste med meget sparsomt sputum; det kan også være fraværende. Kakeksi opdages hos en tredjedel af patienterne.

Procentdelen af bakterieudskillere blandt patienter i de "sene" stadier af HIV-infektion er ikke mere end 20-35%, hvilket er forbundet med et fald i antallet af tilfælde af tuberkulose i henfaldsfasen i denne periode. Tuberkulintest i de "sene" stadier af HIV-infektion er i de fleste tilfælde uinformative.

Under patomorfologisk undersøgelse af fjernede lymfeknuder identificeres ofte massive konglomerater med total kaseation.

Morfologisk undersøgelse registrerer primært alternative reaktioner (nekrose) - 76%. Dissemination er af miliær natur, i nogle tilfælde kan den kun fastslås ved histologisk undersøgelse. Epiteloide og kæmpe Pirogov-Langhans-celler er praktisk talt fraværende, og i stedet for caseation, der er typisk for tuberkulose, observeres koagulationsnekrose og purulent smeltning oftere. I udstrygningsprøver fra disse områder findes der i de fleste observationer (72%) et meget stort antal mykobakterier tuberkulose, der kan sammenlignes med en renkultur. I denne henseende er morfologisk og bakteriologisk undersøgelse af biopsiprøver af særlig betydning for rettidig påvisning af tuberkulose hos patienter i de sene stadier af HIV-infektion (4B, 4C og 5).

Til diagnosticering af tuberkulose og andre sekundære sygdomme i denne periode anbefales det også at anvende PCR-metoden, hvorved det er muligt at detektere det genetiske materiale af patogener i cerebrospinalvæske, pleuravæske, lavage og biopsier.

Vanskeligheden med at diagnosticere tuberkulose skyldes også, at de fleste patienter udvikler andre sekundære sygdomme: candidal stomatitis, visceral candidiasis, tilbagevendende herpes, manifest cytomegalovirusinfektion, HIV-induceret encefalopati, Kaposis sarkom, hjernens toksoplasmose, pneumocystose, kryptokokkose, aspergillose.

Effekten af behandlingen i denne periode afhænger af, hvor hurtigt atypisk tuberkulose opdages, og om der gives tilstrækkelig behandling. Hvis tuberkulose ikke opdages i tide, generaliseres processen, og behandlingen er ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Påvisning af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

Det anbefales, at patienter med høj risiko for at udvikle tuberkulose umiddelbart efter diagnosen HIV-infektion, før udvikling af alvorlig immundefekt, identificeres til efterfølgende dynamisk overvågning af en læge, som i de sene stadier af HIV-infektion, når immundefekten udvikler sig, straks kan ordinere en forebyggende eller primær behandling for tuberkulose.

For at identificere personer med høj risiko for at udvikle tuberkulose på baggrund af HIV-infektion træffes følgende foranstaltninger:

• Alle nydiagnosticerede patienter med HIV-infektion undersøges nødvendigvis af en læge, der i ambulantkortet noterer en detaljeret anamnese vedrørende den øgede risiko for tuberkulose. Patienten informeres om tuberkulose og foranstaltninger til forebyggelse heraf og anbefales straks at besøge en læge for en uplanlagt undersøgelse og testning, hvis der opstår symptomer, der er karakteristiske for tuberkulose:
• umiddelbart efter registrering og derefter 1-2 gange om året (afhængigt af graden af tuberkuloserisiko og stadiet af HIV-infektion udføres radiologisk diagnostik af brystorganerne (der oprettes et røntgenarkiv for patienten);
• Ved registrering af patienter for HIV-infektion udføres en tuberkulintest (2 TE), og derefter udføres den i perioden med dynamisk observation 1-2 gange om året (afhængigt af graden af tuberkuloserisiko og HIV-infektionsstadiet, hvor resultaterne registreres på apotekets observationskort).

I perioden med dynamisk observation af patienter med HIV-infektion, når der opdages hyperergi, en vending eller en stigning i reaktionen på tuberkulin, beslutter lægen individuelt under hensyntagen til stadierne af HIV-infektion og objektive data om spørgsmålet om at ordinere antituberkulosemedicin til patienten.

Hos personer, der producerer sputum, undersøges det for tilstedeværelsen af Mycobacterium tuberculosis. I tilfælde af kliniske eller laboratoriemæssige manifestationer af ekstrapulmonal tuberkulose udføres der, hvis det er muligt, en bakteriologisk undersøgelse af den tilsvarende udskillelse og/eller andre indikerede undersøgelsesmetoder.

Alle patienter med HIV-infektion fra risikogruppen for tuberkulose, der er indlagt på grund af forværring af deres almentilstand, skal undersøges af en læge.

Ambulant observation af patienter med HIV-infektion fra højrisikogruppen for tuberkulose (men uden kliniske manifestationer) udføres af en læge i screeningsdiagnostikrummet på AIDS-centret. Organiseringen af et sådant rum på en anti-tuberkuloseinstitution vil føre til, at patienter med immundefekt vil komme til centret for tuberkuloseinfektion.

Patienter med tuberkulosesymptomer sendes til referencediagnostikrummet på tuberkuloseapoteket. Essensen af at organisere et sådant rum er tilstedeværelsen af en separat indgang til det. Således minimeres krydsfeltet mellem epidemiologisk farlige tuberkulosepatienter og patienter med forskellig genese af immundefekter, der kommer til tuberkuloseapoteket til undersøgelse.

Screening for tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

I de tidlige stadier af HIV-infektion har tuberkulose et typisk forløb, så screeningundersøgelser i denne periode udføres på samme måde som for personer uden.

Indikationer for uplanlagt tuberkulindiagnostik hos børn er angivet i bilag G4 til bekendtgørelsen fra Ruslands Sundhedsministerium dateret 21. marts 2003 M2 109 "Om forbedring af anti-tuberkuloseforanstaltninger i Den Russiske Føderation".

I tilfælde af begyndende immundefekt hos patienter med HIV-infektion øges sandsynligheden for tuberkulose, og i forbindelse med dette er der behov for at øge hyppigheden af screeningsundersøgelser og indføre yderligere metoder til undersøgelse for tuberkulose.

Formulering af diagnose for tuberkulose kombineret med HIV-infektion

Når tuberkulose opdages hos patienter med HIV-infektion, bør en fuldstændig klinisk diagnose omfatte:

• stadium af HIV-infektion;
• detaljeret diagnose af tuberkulose og andre sekundære sygdomme. For eksempel, hvis en patient med HIV-infektion i stadiet med primære manifestationer (det varer et år fra starten af akut infektion eller serokonversion) udvikler tuberkulose på grund af et forbigående fald i immunstatus, er diagnosen: HIV-infektion, stadie med primære manifestationer (PV).

Dette efterfølges af en detaljeret diagnose af tuberkulose (med angivelse af tilstedeværelse eller fravær af bakteriel udskillelse) og andre sekundære og derefter ledsagende sygdomme. Den kliniske klassificering af tuberkulose, der bruges til at formulere dens diagnose, er præsenteret i bilaget til bekendtgørelsen fra Ruslands Sundhedsministerium dateret 21. marts 2003, nr. 109 "Om forbedring af anti-tuberkuloseforanstaltninger i Den Russiske Føderation".

Hvis en patient med HIV-infektion udvikler en begrænset tuberkuloseproces efter afslutningen af den primære manifestationsfase og i mangel af kliniske symptomer, der indikerer immunsystemets insufficiens (eller laboratoriemanifestationer af immundefekt), er det upassende at betragte det som en sekundær sygdom. I et sådant tilfælde er det latente stadie af HIV-infektion indikeret i diagnosen.

Tuberkulose hos patienter med HIV-infektion, som udviklede sig efter afslutningen af den primære manifestationsfase, indikerer stadiet af sekundære sygdomme i nærvær af en af følgende faktorer:

• svær immundefekt, bekræftet ved laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) eller diagnosticeret på baggrund af kliniske manifestationer (candidiasis, herpes osv.);
• spredning af tuberkuloseprocessen;
• et signifikant fald i reaktivitet registreret under morfologisk undersøgelse af væv involveret i tuberkuloseprocessen (for eksempel en lymfeknude).

Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion omfatter to retninger.

• Organisering af kontrolleret behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion.
  • Diagnosen tuberkulose hos patienter med HIV-infektion bekræftes af den phthisiologiske CVK, som omfatter en læge, der har specialiseret sig i HIV-infektion og er bekendt med karakteristikaene for tuberkuloseforløbet i de sene stadier af HIV-infektion.
  • Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion udføres i overensstemmelse med standard tuberkulosebehandlingsregimer godkendt af det russiske sundhedsministerium, men under hensyntagen til de specifikke forhold ved behandling af denne patologi hos patienter med HIV-infektion.
  • Under kemoterapi overvåger det medicinske personale patienternes indtag af antituberkulose- og antiretrovirale lægemidler.
  • Efter afslutningen af hovedbehandlingen for tuberkulose fortsættes patientobservationen af en læge, der specialiserer sig i HIV-infektion, for at forhindre sygdommens tilbagefald.
• Meget aktiv antiretroviral behandling.
• Oprettelse af et system til psykologisk og social tilpasning af patienter med tuberkulose kombineret med HIV-infektion.
  • Udførelse af planlagt og kriseterapi for patienter, deres pårørende eller kære af en psykoterapeut fra det territoriale AIDS-center.
  • Før behandlingen påbegyndes, er det nødvendigt at have en samtale med patienten, hvis formål er at yde moralsk støtte til patienten, forklare forskellen mellem de tidlige og sene stadier af HIV-infektion, overbevise ham om behovet for øjeblikkelig langvarig behandling på et specialiseret hospital, orientere ham om det fortsatte liv i familien, med slægtninge og nære personer, mulig arbejdsaktivitet. Patienten skal informeres om måderne til smitte på begge infektioner, foranstaltninger til deres forebyggelse, regler for kommunikation med seksuelle partnere. Under behandlingen skal patienten med tuberkulose og HIV-infektion konstant have psykologisk støtte for at styrke holdningen til nøje overholdelse af behandlingsregimet og afholdenhed fra stoffer og alkohol.
  • Omfattende rådgivningsbistand fra en socialrådgiver fra det territoriale AIDS-center til patienter, deres pårørende eller kære om spørgsmål vedrørende beskæftigelse, bolig, forskellige ydelser osv.

Placeringen af indlæggelse af patienter med tuberkulose kombineret med HIV-infektion afhænger af dens stadium og prævalens i den pågældende enhed i Den Russiske Føderation.

I et lille antal tilfælde af kombineret patologi i en stat i Den Russiske Føderation udføres indlæggelse af patienter med tuberkulose i stadiet af sekundære sygdomme af en specialist i HIV-infektion, men nødvendigvis med rådgivende bistand fra en højt kvalificeret læge. Dette skyldes, at ud over behandlingen af tuberkulose hos disse patienter er behandling af HIV-infektion samt diagnose og behandling af andre sekundære sygdomme nødvendig. Samtidig er det nødvendigt at overholde alle antiepidemiske foranstaltninger i forbindelse med tuberkuloseinfektion.

I de tidlige stadier af HIV-infektion (2,3,4A) udføres behandlingen af disse patienter af læger med obligatorisk konsultation med en HIV-specialist.

Når HIV-infektion opdages for første gang hos patienter, der modtager indlæggelse på et tuberkulosecenter, er det nødvendigt at udføre en epidemiologisk undersøgelse af HIV-infektionstilfældet. Til dette formål skal Center for Forebyggelse og Kontrol af AIDS i Den Russiske Føderations delstat, under hensyntagen til lokale forhold, fastlægge proceduren for udførelsen af den på tuberkulosecentret og de specialister, der er ansvarlige for rettidigheden og kvaliteten af dette arbejde.

Hvis der er et stort behov for behandling af kombineret patologi i en af Den Russiske Føderations konstituerende enhed, oprettes en specialiseret afdeling, hvis personale omfatter fitisiologer og specialister i infektionssygdomme.

Indikationer for antiretroviral behandling

Mål for højaktiv antiretroviral behandling (HAART):

• forlængelse af levetiden;
• opretholdelse af livskvaliteten hos patienter med asymptomatisk infektion;
• forbedring af livskvaliteten hos patienter med kliniske manifestationer af sekundære sygdomme;
• forebyggelse af udvikling af sekundære sygdomme;
• reducere risikoen for HIV-smitte.

Når man skal udpege HAART, hvis utilstrækkelige implementering er forbundet med risikoen for dannelse af lægemiddelresistente virusstammer, er det ud over medicinske kriterier nødvendigt at tage hensyn til sociopsykologiske kriterier, såsom patientens parathed og evne til at gennemgå den ordinerede behandling fuldt ud. Om nødvendigt er det nødvendigt at stimulere patientens interesse for terapi (rådgivning, psykosocial støtte osv.). Vælg det mest bekvemme lægemiddelregime for ham. Før HAART ordineres, underskriver patienten et informeret samtykke.

Tilstedeværelsen af HIV-infektion er i sig selv ikke en indikation for ordination af HAART. Det er uhensigtsmæssigt at ordinere det for tidligt, og det giver dårligere resultater at ordinere det for sent.

Absolutte aflæsninger;

• klinisk: stadier 2B, 2C eller 4B, 4C i progressionsfasen;
• Laboratorium: CD4-tal mindre end 0,2x10 ⁹ /l. Relative aflæsninger:
• klinisk: stadier 4A (uanset fase). 4B, 4C i remissionsfasen;
• Laboratorium: CD4-tal lig med 0,2-0,35x10 ⁹ /l, HIV RNA-niveau ("virusmængde") mere end 100 tusind kopier i 1 ml.

I tilfælde af relative indikationer anbefaler nogle eksperter og retningslinjer at starte behandlingen, mens andre anbefaler at fortsætte patientens overvågning uden at ordinere behandling. I denne situation anbefaler det føderale videnskabelige og metodologiske center for AIDS at starte behandlingen med patientens aktive ønske og tillid til hans gode overholdelse af behandlingen, samt hvis både kliniske og laboratoriemæssige relative indikationer for behandling er til stede på samme tid.

Niveauet af CD4-lymfocytter og HIV-RNA tages i betragtning som indikationer for udnævnelse af HAART, hvis patienten ikke har haft nogen sygdomme ledsaget af inflammatoriske processer eller vaccinationer inden for en måned før deres vurdering.

Hvis der for første gang identificeres laboratorieindikationer for udnævnelse af HAART, og der ikke er kliniske indikationer for start af behandling, er gentagne undersøgelser nødvendige for at beslutte om behandlingen:

• med intervaller på mindst 4 uger med CD4-niveauer mindre end 0,2x10 ⁹ /l;
• med intervaller på mindst 1,2 uger med et CD4-tal på 0,2-0,35x10/l.

Når man ordinerer HAART til kliniske indikationer, skal det tages i betragtning, at svampe- og bakterielle læsioner (læsioner i hud og slimhinder, abscesser, flegmone, lungebetændelse, endokarditis, sepsis osv.) hos personer, der tager psykofarmaka, ofte ikke udvikler sig som følge af HIV-infektion, men som en manifestation af immundefekt forbundet med stofbrug. I disse tilfælde er det nødvendigt at undersøge antallet af CD4-lymfocytter for at ordinere HAART.

Hos de fleste patienter anbefales det at starte HAART med behandlinger, der udover to lægemidler fra gruppen af nukleosid HIV revers transkriptasehæmmere indeholder ét lægemiddel fra gruppen af ikke-nukleosid HIV revers transkriptasehæmmere. Hvis patienten imidlertid har en HIV-infektion i stadium 4B (progressionsfase) med et CD4-lymfocytniveau på mindre end 0,05x10 ⁹ /l eller et HIV-RNA-tal på mere end 1 million kopier i 1 ml, anbefales det at starte behandlingen med behandlinger, der indeholder ét lægemiddel fra gruppen af HIV-proteasehæmmere og to lægemidler fra gruppen af nukleosid HIV revers transkriptasehæmmere.

Førstelinjebehandling med aktiv antiretroviral behandling

Anbefalet førstelinjebehandling med HAART:

• efavirenz 0,6 g én gang dagligt + zidovudin 0,3 g 2 gange eller 0,2 g 3 gange dagligt + lamivudin 0,15 g 2 gange dagligt.

For nogle patienter kan standard HAART-regimet ikke ordineres (primært på grund af de mange bivirkninger ved de inkluderede lægemidler), især:

• Efavirenz er kontraindiceret til gravide kvinder og kvinder, der planlægger (eller overvejer) graviditet og fødsel, mens de er i antiretroviral behandling. Dette lægemiddel anbefales ikke til kvinder i den fertile alder, som ikke bruger barriereprævention, eller til personer, der arbejder om natten;
• Zidovudin anbefales ikke til patienter med anæmi og granulocytopeni. Hvis hæmoglobinniveauet er mindre end 80 g/l, kan stavudin inkluderes i HAART-regimet i stedet for zidovudin.

Hvis der identificeres absolutte eller relative kontraindikationer for et af de lægemidler, der anbefales til standardregimet, foretages der ændringer i det.

Hvis patienten har et niveau af alaninaminotransferase svarende til grad 2-toksicitet eller højere, anbefales det at anvende HAART-regimer med HIV-proteasehæmmere.

Alternativt førstelinje HAART-regime:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsler 2 gange dagligt + zidovudin 0,3 g 2 gange eller 0,2 g 3 gange dagligt + lamivudin 0,15 g 2 gange dagligt.

Anbefalet HAART-regime for gravide kvinder:

• nelfinavir 1,25 g 2 gange dagligt + zidovudin 0,3 g 2 gange dagligt eller 0,2 g 3 gange dagligt + lamivudin 0,15 g 2 gange dagligt.

Hyppighed af laboratorietests til vurdering af effektiviteten og sikkerheden af HAART:

• HIV RNA-niveau og CD4-lymfocyttal - 1 og 3 måneder efter start af HAART, derefter en gang hver 3. måned;
• klinisk blodprøve - 2 uger, 1 måned, 3 måneder efter starten af HAART, derefter en gang hver 3. måned;
• biokemisk blodprøve - 1 og 3 måneder efter starten af HAART, derefter en gang hver 3. måned;
• i tilfælde af kronisk viral hepatitis - den første ALT-test 2 uger efter starten af HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Karakteristika ved højaktiv antiretroviral behandling hos patienter med tuberkulose

Nogle eksperter anbefaler at udsætte HAART indtil afslutningen af antituberkulosemedicin: i dette tilfælde forenkles patientbehandlingen, begge infektioner behandles i henhold til standardregimer, og bivirkningerne af lægemidlerne øges ikke. Hos patienter med et lavt CD4-lymfocyttal kan en forsinkelse i opstart af HAART dog føre til nye komplikationer af HIV-infektion og endda død. Derfor anbefales det ikke at udsætte starten af HAART for patienter med tuberkulose med en meget høj risiko for HIV-infektionsprogression (med et CD4-lymfocyttal på mindre end 0,2 10 ⁹ /l eller generalisering af tuberkuloseprocessen).

Bivirkninger med antituberkulosemedicin udvikler sig normalt i de første 2 måneder af behandlingen. I den forbindelse anbefales det at starte HAART mellem 2 uger og 2 måneder efter starten af antituberkulosebehandlingen, afhængigt af antallet af CD4-lymfocytter.

Patienter med tuberkulose bør ordineres den anbefalede eller alternative HAART-behandling.

Alternativer til efavirenz omfatter saquinavir/ritonavir (400/400 mg to gange dagligt eller 1600/200 mg én gang dagligt), lopinavir/ritonavir (400/100 mg to gange dagligt) og abacavir (300 mg to gange dagligt).

I stedet for efavirenz kan nevirapin (200 mg én gang dagligt i 2 uger, derefter 200 mg to gange dagligt) også anvendes som en del af følgende behandlinger: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin, hvis der ikke er andre alternativer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolisme af HIV-proteasehæmmere

Rifamyciner (rifabutin og rifampicin) inducerer aktiviteten af cytochrom P450-enzymer, der metaboliserer ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere og HIV-proteasehæmmere, og reducerer derfor serumkoncentrationerne af disse antiretrovirale lægemidler. Til gengæld øger disse to grupper af antiretrovirale lægemidler serumkoncentrationerne af rifabutin og rifampicin gennem den samme mekanisme. Lægemiddelinteraktioner kan således føre til ineffektivitet af antiretrovirale lægemidler og øget toksicitet af antituberkuloselægemidler. Antituberkuloselægemidlet rifabutin kan anvendes i kombination med alle HIV-proteasehæmmere (undtagen saquinavir) og alle ikke-nukleosid HIV-revers transkriptasehæmmere, hvis dosis justeres med jævne mellemrum.

Tuberkulose og moderskab

Graviditet og fødsel ledsages af omstrukturering af det endokrine systems funktioner, ændringer i immunitet, stofskifte og er risikofaktorer for tuberkulose. Forekomsten af tuberkulose hos gravide kvinder og kvinder i fødsel er 1,5-2 gange højere end den samlede forekomst af tuberkulose hos kvinder. Tuberkulose kan udvikle sig når som helst under graviditeten, men oftere i de første 6 måneder efter fødslen. Tuberkulose, der forekommer hos kvinder under graviditet og i perioden efter fødslen, er normalt mere alvorlig end den, der opdages før graviditeten.

Tuberkulose, der først opstod under graviditet

Kvinder, der udvikler tuberkulose under graviditeten, udvikler forskellige former for lungetuberkulose.

Hos unge, tidligere uinficerede kvinder, der er udsat for primær infektion med Mycobacterium tuberculosis, påvises ofte primær tuberkulose.

Oftere forekommer reaktivering af endogen tuberkuloseinfektion. I dette tilfælde diagnosticeres dissemineret tuberkulose eller forskellige former for sekundær tuberkulose. Et alvorligt sygdomsforløb med udtalt tuberkuloseforgiftning kan have en negativ indvirkning på fosterudviklingen og føre til spontan abort.

I graviditetens første trimester er de første manifestationer af tuberkulose, forårsaget af moderat forgiftning (svaghed, utilpashed, appetitløshed, vægttab), ofte forbundet med graviditetsforgiftning. I anden halvdel af graviditeten forekommer tuberkulose, på trods af udtalte morfologiske ændringer i lungerne, også ofte uden udtalte kliniske symptomer, hvilket komplicerer dens påvisning betydeligt.

Udviklingen af tuberkulose under graviditet kan være forbundet med HIV-infektion. I disse tilfælde findes tuberkuloselæsioner ikke kun i lungerne, men også i andre organer.

Graviditetens indvirkning på tuberkulose

Ikke alle kvinder oplever en forværring af tuberkulose under graviditeten. Tuberkulose bliver sjældent aktiv i faserne med kompaktering og forkalkning, og omvendt er der en kraftig stigning eller progression i faserne af den aktive proces. Særligt alvorlige udbrud forekommer hos patienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose. Den første halvdel af graviditeten og perioden efter fødslen er mest farlige for forværring af tuberkulose. Udbrud i perioden efter fødslen er særligt ondartede.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tuberkuloses indvirkning på graviditets- og fødselsforløbet

Ved alvorlige destruktive eller disseminerede former for tuberkulose udvikles toksikose i første og anden halvdel af graviditeten ofte som følge af forgiftning og iltmangel, og for tidlige fødsler forekommer ofte. Nyfødte oplever et større fysiologisk vægttab, og genoprettelsen er langsommere. Rettidig administration af specifik terapi gør det muligt at bringe graviditeten til en vellykket fødsel og undgå forværringer i postpartumperioden.

Diagnose af tuberkulose ved HIV-infektion

Tuberkulose hos gravide kvinder opdages under undersøgelse for klager over svaghed, træthed, overdreven svedtendens, appetitløshed, vægttab, lav temperatur, samt hoste - tør eller med opspyt, åndenød, brystsmerter. Hvis sådanne klager opstår, bør fødselslægen-gynækologen på klinikken for fødselsforberedelse henvise patienten til tuberkuloseklinikken. På apoteket udføres Mantoux-testen med 2 TE PPD-L, og der udføres kliniske blod- og urinprøver. Hvis der er opspyt, undersøges det for Mycobacterium tuberculosis ved hjælp af bakterioskopiske og bakteriologiske metoder, derudover - ved hjælp af PCR.

Røntgenundersøgelse under graviditet udføres undtagelsesvis i komplekse diagnostiske situationer og beskytter fosteret med et blyskjold eller forklæde.

Hvis der er mistanke om tuberkulose, eller diagnosen bekræftes, undersøges medlemmer af den gravides familie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Graviditetshåndtering hos en patient med tuberkulose

I de fleste tilfælde er tuberkulose ikke en grund til kunstig abort. Kompleks anti-tuberkulosebehandling gør det ofte muligt at bevare graviditeten uden at skade mor og barns helbred. Graviditet bevares normalt hos patienter med aktiv lungetuberkulose uden ødelæggelse og bakteriel udskillelse, med tuberkuløs pleuritis, såvel som hos kvinder, der tidligere har gennemgået kirurgiske indgreb for lungetuberkulose uden komplikationer.

Indikationer for afbrydelse af graviditet hos patienter med tuberkulose er som følger:

• progressivt forløb af nydiagnosticeret lungetuberkulose, tuberkuløs meningitis, miliær tuberkulose:
• fibro-kavernøs, dissemineret eller cirrhotisk tuberkulose i lungerne:
• lungetuberkulose i kombination med diabetes mellitus, kroniske sygdomme i andre systemer og organer med alvorlige funktionelle forstyrrelser (lunge-hjerte-, kardiovaskulær-, nyresvigt);
• lungetuberkulose, som kræver kirurgisk indgreb.

Graviditeten bør afbrydes med kvindens samtykke i løbet af de første 12 uger. I forberedelsesperioden og efter graviditetsafbrydelsen er det nødvendigt at intensivere anti-tuberkulosebehandlingen. En gentagelse af graviditeten anbefales tidligst efter 2-3 år.

Gravide kvinder med en bekræftet tuberkulosediagnose registreres og overvåges af en lokal læge og fødselslæge-gynækolog. Hvis en gravid kvinde diagnosticeres med progressiv tuberkulom, kavernøs eller fibrokavernøs tuberkulose med bakteriel udskillelse, kan muligheden for kirurgisk indgreb i lungen for hurtigt at stoppe bakteriel udskillelse ikke udelukkes.

Ved fødsel sendes en kvinde med tuberkulose til et særligt fødehospital. Hvis der ikke findes et sådant fødehospital, skal fødselslægen og fødselslægen underrette fødeafdelingen på forhånd for at implementere organisatoriske foranstaltninger for at forhindre patienten i at komme i kontakt med raske kvinder i fødsel. Fødsel hos patienter med aktiv tuberkulose er ofte vanskeligere end hos raske kvinder, med større blodtab og andre komplikationer. Ved lungetuberkulose med pulmonal-hjerteinsufficiens, i nærvær af kunstig pneumothorax, tilrådes kirurgisk fødsel ved kejsersnit.

Intrauterin infektion af fosteret med Mycobacterium tuberculosis er sjælden. Mekanismerne for en sådan infektion er hæmatogen gennem navlestrengen eller aspiration af inficeret fostervand. Efter fødslen er barnets kontakt med en mor, der er syg med tuberkulose, meget farlig i form af primær infektion med Mycobacterium tuberculosis og tuberkulosesygdom.

Behandling af nyfødte med tuberkulose og HIV-infektion

Pleje af et barn født af en mor med tuberkulose:

• Hvis en gravid kvinde har aktiv tuberkulose, uanset isolering af Mycobacterium tuberculosis, træffes følgende foranstaltninger:
  • læger på fødeafdelingen underrettes på forhånd om tilstedeværelsen af tuberkulose hos moderen under fødslen;
  • den fødende kvinde placeres i en separat boks;
  • umiddelbart efter fødslen isoleres barnet fra moderen;
  • overfør barnet til kunstig fodring;
  • barnet er vaccineret med BCG;
  • barnet er adskilt fra moderen i immunitetsdannelsesperioden - mindst 8 uger (barnet udskrives til hjemmet hos slægtninge eller anbringes på en specialiseret afdeling, hvis det er angivet);
  • hvis der er kontraindikationer for vaccination, eller hvis isolation er umulig, gives barnet kemoprofylakse;
  • Før udskrivelse foretages en undersøgelse af barnets fremtidige miljø;
  • Før udskrivelse desinficeres alle lokaler;
  • Moderen er indlagt til behandling.
• Hvis barnet har været i kontakt med moderen, før BCG-vaccinen blev givet (barnet er født uden for et lægehus osv.), træffes følgende foranstaltninger:
  • Moderen er indlagt til behandling, barnet er isoleret fra moderen,
  • vaccination mod tuberkulose udføres ikke,
  • barnet får ordineret et kemoprofylakseforløb i 3 måneder;
  • efter kemoprofylakse udføres Mantoux-testen med 2 TE;
  • i tilfælde af en negativ Mantoux-reaktion med 2 TE udføres BCG-M-vaccination;
  • Efter vaccinationen forbliver barnet adskilt fra moderen i mindst 8 uger.
• Hvis tuberkuloseklinikken ikke var bekendt med moderens tuberkulose, og tuberkulose blev opdaget efter at barnet fik BCG-vaccinen, træffes følgende foranstaltninger:
  • barnet er adskilt fra moderen;
  • barnet får ordineret forebyggende behandling uanset tidspunktet for BCG-vaccinen;
  • Sådanne børn er under nøje observation på tuberkuloseapoteket, da de er den gruppe, der er mest udsatte for at udvikle tuberkulose.

Moderen gennemgår en røntgenundersøgelse af lungerne 1-2 dage efter fødslen, og under hensyntagen til de bakteriologiske data fastlægges yderligere taktikker vedrørende muligheden for amning og den nødvendige behandling.

Amning af nyfødte er kun tilladt for mødre med inaktiv tuberkulose, der ikke frigiver Mycobacterium tuberculosis. Moderen bør ikke tage antituberkulosemedicin på dette tidspunkt for ikke at påvirke dannelsen af immunitet efter barnets BCG-vaccination.

Behandling af tuberkulose hos gravide kvinder med HIV-infektion

Behandling af tuberkulose hos gravide kvinder såvel som ammende mødre udføres i overensstemmelse med standard kemoterapiregimer og individualisering af behandlingstaktikker. Ved valg af lægemidler er det nødvendigt at overveje:

• Mulige bivirkninger af aminosalicylsyre og ethionamid i form af dyspeptiske lidelser, så de bør ikke ordineres til graviditetsforgiftning;
• embryotoksisk effekt af streptomycin og kanamycin, som kan forårsage døvhed hos børn, hvis mødre er blevet behandlet med disse lægemidler;
• mulig teratogen effekt af ethambutol, ethionamid.

Det mindst farlige for den gravide kvinde og fosteret er isoniazid. Det bør ordineres til terapeutiske formål og for at forhindre forværring af tuberkulose.