Nyretuberkulose - Symptomer og diagnose

Symptomer på nyretuberkulose

Symptomer på nyretuberkulose er desværre få og uspecifikke. I det parenkymatøse stadie, hvor inflammationsfokus kun er til stede i organvævet, kan kliniske manifestationer være minimale og sparsomme: mild utilpashed, lejlighedsvis subfebril temperatur. Hos 30-40% af patienterne kan kliniske manifestationer være fraværende. Efterhånden som processen skrider frem, kan der forekomme smerter i lænderegionen, makrohæmaturi og dysuri.

Smerter på den berørte side observeres hos 7% af patienterne i den indledende fase og hos 95% - med en fremskreden destruktiv proces; det kan være dumpe smerter på baggrund af progression af infiltrativ inflammation og gradvist udviklede processer, der forstyrrer udstrømningen af urin fra nyrerne. Når der opstår destruktion, afstødning af nekrotiske kaseøse masser, især med ændringer i ureteropelviske segment og ureter, kan smerten ligne nyrekolik med alle dens kliniske træk, ledsaget af kulderystelser, feber, tegn på forgiftning. Imidlertid kan lyse symptomer på en akut inflammatorisk proces i nyrerne være fraværende.

Smertefri makrohæmaturi observeres hos 17% af patienterne. Arteriel hypertension som tegn på specifik nyreskade forekommer i 1% af observationerne i de indledende stadier og i 20% ved fremskreden tuberkulose. Makroskopisk hæmaturi forekommer ifølge opsummerende statistikker kun i 8-10% af tilfældene, er ikke massiv og ledsages sjældent af passage af blodpropper i urinen.

De mest almindelige symptomer på nyretuberkulose er: dysuri, hyppig smertefuld vandladning (2% i de indledende stadier og 59% i subtotal og total destruktion). Dysuri opstår på grund af tidlig skade på blæren. Anamnese giver vigtig information: en historie med tuberkulose i lunger, lymfeknuder, ekssudativ pleuritis, tuberkulose i knogler og led osv. bør give mistanke om mulig nyretuberkulose. Langvarig kontakt med tuberkulosepatienter i familien og hjemme, i arbejdsgrupper, på fængselssteder osv. er af stor anamnestisk betydning.

Diagnose af nyretuberkulose

Historie om lungetuberkulose eller tuberkulose i andre organer; ekstrarenal tuberkulose, der eksisterer samtidig med nyretuberkulose; tuberkulose hos nære slægtninge; kontakt med tuberkulosepatienter; ændringer, der er karakteristiske for tidligere tuberkulose, afsløret ved røntgenundersøgelse af lungerne - alt dette giver os mistanke om nyresygdommens specifikke karakter. Hos de fleste patienter med nyretuberkulose kan en omfattende undersøgelse afsløre skader på andre organer og systemer ved en specifik proces. Diagnose og behandling af urogenital tuberkulose er især relevant i dag, hvor der i vores land er en udtalt tendens til stigende forekomst af lungetuberkulose.

Desværre stilles diagnosen ikke altid rettidigt, hvilket fratager patienten muligheden for fuld konservativ behandling og ofte gør sygdommens udfald gunstigt. Mange patienter med nydiagnosticeret nyretuberkulose lider af alvorlige, fremskredne former af sygdommen og kræver nefrektomi. Sen diagnose af nyretuberkulose skyldes ikke så meget sygdomsprocessens atypiske eller latente forløb, men utilstrækkelig information fra praktiserende læger om denne alvorlige og hyppige sygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriediagnostik af nyretuberkulose

Laboratoriediagnostik af nyretuberkulose spiller en vigtig rolle. Kliniske blodprøver er stort set uspecifikke. Enzymimmunoassay muliggør påvisning af antistoffer mod humane og bovine mykobakterier. Det er meget specifikt til at påvise tuberkuloseprocessen, men ubrugeligt til at specificere dens lokalisering.

Vigtig og pålidelig information, der giver mistanke om tuberkulose, gives af en generel urinanalyse. Den afslører en vedvarende, stærkt sur reaktion, proteinuri (92% af patienterne), hvilket er falsk, ikke overstiger 0,001 g og ikke ledsages af dannelse af cylindre; betydelig leukocyturi (70-96% af patienterne), mindre udtalt mikrohæmaturi (30-95%) i fravær af banal mikroflora. I dette tilfælde er en rutinemæssig urindyrkning, på trods af pålidelige tegn på betændelse i nyrer og urinveje, normalt steril (aseptisk pyuri). Det skal understreges, at kombinationen af de beskrevne laboratorietegn bestemt bør advare enhver læge med hensyn til specifik tuberkuløs nyreskade.

En kvantitativ urintest (Nechiporenko-test) kan give mere pålidelige data, hvis urinen udtages direkte fra den berørte nyre ved kateterisering. I tvivlstilfælde er en sammenlignende analyse af leukocyturi før og under provokation ved subkutan administration af tuberkulin (prototypen af Koch-testen), som øger dens intensitet i nærvær af en specifik proces, mulig. Ikke mindre værdifulde er resultaterne af såning og bakteriologisk undersøgelse af urin udtaget direkte fra den berørte nyre.

Nyretuberkulose kan kombineres med uspecifik pyelonefritis, især hos patienter, der har gennemgået instrumentelle diagnostiske undersøgelser og massiv antimikrobiel behandling. En sådan kombination komplicerer i høj grad genkendelsen af tuberkuloseprocessen, da sekundær uspecifik flora (op til 70% af observationerne) tiltræder, og urinreaktionen ændrer sig mod neutral eller alkalisk. Manglen på den ønskede effekt på baggrund af banal antibakteriel og antiinflammatorisk behandling hos patienter med pyelonefritis, selv i nærvær af uspecifik flora, bør være en indikation for polymerasekædereaktion, urinkulturer og bakteriologiske undersøgelser til diagnosticering af tuberkulose.

En af de førende metoder til diagnosticering af denne sygdom kan med rette betragtes som bakteriologisk. Til dette formål opsamles en morgenportion urin under aseptiske forhold og under opsyn af medicinsk personale i en steril beholder til udsåning på specielle elektive medier. Dette gør det muligt efter 2-3 uger at identificere den indledende vækst af mykobakterier ved hjælp af fluorescensmikroskopi og give et omtrentligt svar, og inden for 2-3 måneder at bestemme deres vækst med bestemmelse af følsomhed over for lægemidler. Biologiske tests ved intraperitoneal indføring af patientens urin i et marsvin og observation i 2-4 uger, på trods af følsomheden (de kan være positive selv med en ekstremt lav titer af patogenet ned til enkeltmykobakterier), anvendes ikke i vid udstrækning i dag på grund af betydelige økonomiske omkostninger.

Med hensyn til følsomhed (mere end 1 mycobacterium i 1 ml) kan kun polymerasekædereaktionen i urin sammenlignes med bioassayet. Efter 5 timer kan nyretuberkulose bekræftes med en følsomhed på 94% og en specificitet på 100%. Under moderne forhold kan en pålidelig diagnose af tuberkulose således kun stilles ved hjælp af diagnostiske metoder: polymerasekædereaktion i urin, bakteriologisk (vækst af Mycobacterium tuberculosis i urinkultur) og morfologisk, når histologisk undersøgelse af nyrevæv, urinveje og blærevægsbiopsi afslører karakteristiske tegn på tuberkuløs inflammation med tilstedeværelsen af Pirogov-Langhans kæmpeceller.

Tuberkulindiagnostik

Blandt andre diagnostiske metoder, især i tvivlstilfælde, anvendes såkaldte provokerende tuberkulintests. Dosis til disse formål er normalt 20 TE, og om nødvendigt kan den øges til 100 TE. Efter subkutan administration vurderes den fokale reaktion ved at undersøge urinen. I dette tilfælde bekræftes inflammationens specifikke karakter af en stigning i titeren af dannede elementer i sedimentet, især ved undersøgelse af nyrerurin. Nogle gange er det muligt at opnå vækst af mycobacteria tuberculosis. Da den tuberkuløse proces i nyrerne ofte er ensidig, og urinen i blæren fortyndes på grund af den upåvirkede nyre, falder celletiteren, især mycobacteria, kraftigt, og resultaterne af provokationen, når man kun undersøger blæreurin, kan være negative. Derfor er det om nødvendigt tilrådeligt at kombinere provokerende tuberkulintests med kateterisering af den tilsvarende ureter for at få urin direkte fra nyrerne og retrograd ureteropyelografi, hvorved undersøgelsernes informativitet øges.

Ultralyddiagnostik af nyretuberkulose

Desværre tillader denne metode ikke at diagnosticere tidlige manifestationer af nyretuberkulose og er kun effektiv i destruktive, kavernøse former af processen. Ved kavernøse nyrelæsioner er det muligt at identificere afrundede ekkonegative formationer, der er omgivet af en tæt ekkopositiv membran, da kavernøsens grænse, i modsætning til cysten, er tæt. Nogle gange er individuelle ekkopositive indeslutninger synlige i væskeindholdet i midten af kavernøsen på grund af det heterogene indhold. Ultralyddiagnostik tillader ikke en pålidelig diagnose af en specifik proces i nyren, men det hjælper betydeligt med at fastslå sværhedsgraden og den præcise lokalisering af destruktive ændringer. Resultaterne af en ultralydsundersøgelse giver mulighed for at afklare indikationer for andre stråleundersøgelser og gør det også muligt at bedømme regressionen eller progressionen af en specifik proces under behandlingen.

Røntgendiagnostik af nyretuberkulose

På oversigtsbilledet og native nefrotomogrammer kan man bemærke en forøgelse af nyrens konturer, områder med forkalkning, oftere med forkalkning af en sektion eller hele nyren. Ekskretionsurografi og retrograd ureteropyelografi er traditionelt af stor betydning for at få information om arten, lokaliseringen og prævalensen af tuberkuløse læsioner.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse af nyretuberkulose

Brugen af multispiral CT og MR, især med kontrastmiddel, hos patienter med nyretuberkulose muliggør en klar identifikation af destruktive foci placeret i parenkymet. Disse metoder gør det muligt visuelt at vurdere forholdet mellem destruktive foci og calyceal-bækkensystemet, elementer i nyresinus og hovedkarrene, samt at afklare involveringen af regionale lymfeknuder i den inflammatoriske proces.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionukliddiagnostik af nyretuberkulose

Radionuklidundersøgelser (dynamisk nefroscintigrafi) giver et indblik i nyrens funktionelle kapacitet som helhed og segment for segment, og vurderer dynamikken i optaget, akkumuleringen af radiofarmaceutikummet i parenkymet og dets udskillelse gennem urinvejene. I dette tilfælde er det muligt at anvende isotopiske præparater, der i højere grad er tropiske for nyrens vaskulære, glomerulære og tubulære system. Kombinationer af sådanne undersøgelser med tuberkulinprovokation anvendes med succes. Forværring af nyrefunktionsindikatorerne efter introduktion af tuberkulin sammenlignet med de oprindelige indikerer indirekte muligheden for en specifik læsion.

Morfologisk diagnostik af nyretuberkulose

På grund af den patologiske process fokale natur er nyrebiopsi med efterfølgende histologisk undersøgelse i tilfælde af tuberkuløse læsioner ineffektiv og farlig på grund af spredning af infektion til det omgivende væv. I tilfælde af dysuri tillader endoskopiske undersøgelser med biopsi af ændrede områder af slimhinden at diagnosticere tuberkuløse læsioner. Hos mere end 50% af patienter med nyretuberkulose, selv i fravær af synlige ændringer i blærens slimhinde, kan der dog ved en grundig histologisk undersøgelse af dens biopsiprøver, der er taget endoskopisk, påvises kæmpe Pirogov-Langhans-celler i det submukøse lag, hvilket indikerer en specifik læsion.

Differentialdiagnose af nyretuberkulose

Differentialdiagnostik af nyretuberkulose bør udføres ved hydronefrose, ureterohydronefrose og pyelonefritis, især ved pyonefrose og tilstedeværelsen af purulente fistler i lænderegionen. Radiografiske tegn på processen skal skelnes fra medullær nekrose, der komplicerer forløbet af purulent pyelonefritis, og anomalier i den medullære substans (svampet nyre, calyceal divertikel, megacalyx, megacalyx). Udelukkede destruktive foci ved tuberkulose kan ligne cystiske og tætte tumorlignende formationer i parenkymet, der deformerer konturerne af nyren og calyceal-bækkensystemet. Det ledende kriterium bør være en kombination af kliniske, laboratorie-, ultralyd-, radiologiske og andre data. Vedvarende dysuri og pyuri bør være en indikation for at udelukke banal kronisk inflammation ved hjælp af laboratorieprøver af urin i to (hos mænd, tre, med en undersøgelse af prostatasekretion) portioner og bakteriologiske undersøgelser, samt uretrocystoskopi og endovesikal biopsi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]