Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis er en meget sjælden variant af glomerulonefritis med et progressivt forløb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Morfologisk er proliferationen af mesangialceller karakteristisk, hvilket skaber lobularitet af glomeruli ("lobulær nefritis") og fortykkelse eller dobbeltkontur af kapillærvæggen - på grund af penetration (interposition) af mesangialceller ind i dem. Afhængigt af placeringen og arten af elektrontætte aflejringer skelnes der mellem tre (undertiden fire) typer mesangiokapillær nefritis, som er identiske klinisk og adskiller sig en smule i laboratoriedata og transplantationsresultater. Type I og II er mere almindelige. Ved type I er immunaflejringer lokaliseret under endotelet og i glomerulis mesangiale region (subendotel eller klassisk mesangiokapillær glomerulonefritis), ved type II ("sygdomme med tætte aflejringer") er særlige osmiofile elektrontætte aflejringer af uklar natur placeret inde i basalmembranen.

Incidensen blandt andre typer glomerulonefritis var i 1970'erne 10-20%; i de senere år er mesangiokapillær glomerulonefritis blevet mindre almindelig i Europa og Nordamerika (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis

Årsagerne til mesangiokapillær glomerulonefritis er opdelt i virus- og bakterieinfektioner. Ofte udvikles mesangiokapillær glomerulonefritis type I med HBV-infektion, men for nylig er der blevet lagt særlig vægt på forholdet mellem mesangiokapillær glomerulonefritis type I og HCV. Kryoglobuliner påvises hos 50-60% af patienter med mesangiokapillær glomerulonefritis type I inficeret med HCV. Tilfælde forbundet med streptokokinfektion, infektiv endokarditis, samt med udvikling af mesangiokapillær glomerulonefritis i schistosomiasis, lungetuberkulose og malaria er blevet beskrevet.

Sammen med den idiopatiske form opdages mesangiokapillær glomerulonefritis i systemisk lupus erythematosus, blandet kryoglobulinæmi, Sjögrens syndrom, uspecifik ulcerøs colitis, sarkoidose, lymfomer, neoplasmer osv.

Genetiske faktorer kan spille en rolle i udviklingen af mesangiokapillær glomerulonefritis. Der er beskrevet familiære tilfælde af sygdommen hos søskende og i flere generationer.

Et karakteristisk træk ved mesangiokapillær glomerulonefritis er hypokomplementæmi med et fald i niveauet af C3- og/eller C4-komponenter, hvilket især ofte opdages ved type II. Hypokomplementæmi er forårsaget af en forstyrrelse af komplementsyntesen og katabolismen, samt tilstedeværelsen i blodserumet af et særligt immunoglobulin - C3-nefritisk faktor, rettet mod C3-konvertase.

Mesangiokapillær glomerulonefritis (normalt type II) kombineres undertiden med partiel lipodystrofi (en sygdom, der også forekommer ved hypokomplementæmi).

Unge mænd og børn (yngre alder for type I) er lidt mere tilbøjelige til at blive syge. Det er sjældent hos ældre.

[ 12 ]

Symptomer mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis

Symptomerne på mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis er de samme for alle morfologiske varianter: hæmaturi er karakteristisk (hos 10-20% forbigående makrohæmaturi), udtalt proteinuri og nefrotisk syndrom (ofte med elementer af akut nefrotisk syndrom), nedsat nyrefunktion. Mesangiokapillær glomerulonefritis er årsagen til 10% af tilfældene af nefrotisk syndrom hos voksne og 5% hos børn. Arteriel hypertension observeres hyppigt, nogle gange er den alvorlig.

Kombinationen af nefrotisk syndrom med hæmaturi og hypertension bør altid give anledning til bekymring om muligheden for mesangiokapillær nefritis. Anæmi er mulig (forbundet med tilstedeværelsen af aktiveret komplement på overfladen af røde blodlegemer). Ved type II beskrives en ejendommelig retinopati (diffuse bilaterale symmetriske gule læsioner).

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis begynder ofte med akut nefritisk syndrom med pludselig udvikling af hæmaturi, svær proteinuri, ødem og hypertension; i dette tilfælde diagnosticeres akut nefritis fejlagtigt. Hos næsten 1/3 af patienterne kan sygdommen manifestere sig som hurtigt fremadskridende nyresvigt med tilstedeværelsen af "halvmåner" i nyrebiopsien.

På grund af den hyppige kombination af mesangiokapillær glomerulonefritis med infektioner og systemiske sygdomme, er en grundig undersøgelse af samtidig patologi nødvendig i hvert tilfælde.

Processens forløb er støt progressivt, spontane remissioner er sjældne. Mesangiokapillær glomerulonefritis er en af de mest ugunstige former; i mangel af behandling udvikles terminal nyresvigt efter 10 år hos næsten 50%, efter 20 år - hos 90% af patienterne. Ifølge J.St. Cameron et al. (1983) var 10-års overlevelsen for patienter med nefrotisk syndrom 40%, patienter uden nefrotisk syndrom - 85%. Et særligt træk ved forløbet af mesangiokapillær glomerulonefritis er den "trinvise" progression og relativt pludselige forværring af nyrefunktionen hos nogle patienter. Klinisk dårlige prognostiske tegn er tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom, diastolisk hypertension, nedsat nyrefunktion og påvisning af serologiske tegn på HCV og HBV-infektion. Komplementniveauer har ingen prognostisk værdi. Mesangiokapillær glomerulonefritis, især type II, recidiverer ofte ved transplantation.

Behandling mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritis

Behandling af mesangiokapillær glomerulonefritis er stadig utilstrækkeligt udviklet. En række foreslåede tilgange er ikke tilstrækkeligt underbyggede og betragtes som kontroversielle af mange forfattere. Ugunstige prognostiske tegn er tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom og nyredysfunktion fra sygdommens begyndelse. Hos patienter med nefrotisk syndrom er 10-års nyreoverlevelsen ikke mere end 50%.

Det er nødvendigt at huske på muligheden for sekundære former for mesangiokapillær glomerulonefritis, som kræver andre terapeutiske tilgange: dette er mesangiokapillær glomerulonefritis ved kroniske infektioner (herunder HBV- og HCV-virusinfektioner), kryoglobulinæmi og forskellige former for plasmacelledyskrasier. Antibakteriel behandling, alfa-interferon, plasmaferese eller kemoterapi kan være indiceret for disse sygdomme.

Hos de resterende patienter anbefales følgende tilgange, hvis idiopatisk mesangiokapillær glomerulonefritis bekræftes.

Behandling af mesangiokapillær glomerulonefritis uden nefrotisk syndrom

Patienter med proteinuri mindre end 3 g/dag og normal CF kræver ikke aktiv behandling; ved arteriel hypertension er streng kontrol af blodtrykket vigtig, helst med ACE-hæmmere; i tilfælde af høj proteinuri og faldende CF kan prednisolon og cytostatika eller en kombination af aspirin og dipyridamol anvendes.

Behandling af mesangiokapillær glomerulonefritis med nefrotisk syndrom

Kortikosteroider/kortikosteroider og cytostatika

Ved det første anfald af nefrotisk syndrom og normal nyrefunktion kan kortikosteroider påbegyndes [1 mg/(kg x dag) i 2 måneder]. Resultaterne er dog bedre hos børn, der har opnået mest erfaring med langvarig steroidbehandling.

Når kortikosteroider kombineres med cytostatika, er resultaterne bedre. R. Faedda et al. (1994) observerede i behandlingen af 19 patienter med glukokortikoider (initialt med methylprednisolon-pulser, derefter oral prednisolon) og cyclophosphamid i gennemsnit 10 år med efterfølgende observation (7,5 år) remission hos 15 ud af 19 patienter (mens 40% af patienterne udviklede gonadalsvigt); nogle patienter havde tilbagefald, som også var ringere end kombineret behandling. I vores gruppe på 28 patienter med mesangiokapillær glomerulonefritis, der fik cytostatika (cyclophosphamid, chlorbutin eller azathioprin) i kombination med prednisolon, var 10-års nyreoverlevelsen 71%, hvilket er signifikant højere end det, der normalt observeres hos ubehandlede nefrotikere med mesangiokapillær glomerulonefritis. I et andet studie af 9 alvorligt syge patienter med mesangiokapillær glomerulonefritis behandlet med cyclophosphamid-pulser, blev de bedste resultater (100 % nyreoverlevelse efter 7 år) registreret hos 4 patienter med et højt morfologisk aktivitetsindeks (>4), som fik mindst 6 g af lægemidlet over 6 måneder. Samtidig var nyreoverlevelsen mindre end 50 % hos 5 patienter med samme aktivitetsindeks, men mindre aktivt behandlet (som fik mindre end 6 g af lægemidlet).

I denne henseende er det i tilfælde af alvorligt nefrotisk syndrom eller nefrotisk syndrom med faldende nyrefunktion bedre straks at starte med en kombination af kortikosteroider og cytostatika (sidstnævnte kan være i form af cyclophosphamid-pulser).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatika, antikoagulantia og trombocythæmmende midler

I ukontrollerede studier gav en kombination af cytostatika, antikoagulantia og antitrombocytmidler gode resultater. I et kontrolleret studie, der vurderede effekten af cyclophosphamid, dipyridamol og warfarin, blev der ikke fundet nogen signifikant effekt på proteinuri eller progression af nyresvigt. I et andet kontrolleret studie med patienter med type I mesangiokapillær glomerulonefritis, bremsede dipyridamol (225 mg/dag) og aspirin (975 mg/dag) progressionshastigheden i løbet af de første 4 år, men inden det 10. år var disse forskelle mellem behandlede og ubehandlede patienter udvisket (nyreoverlevelse henholdsvis 49 og 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciclosporin

Data om brugen af cyclosporin til behandling af mesangiokapillær glomerulonefritis er meget begrænsede. I ukontrollerede studier forårsagede cyclosporin [4-6 mg/(kg x dag)] i kombination med lave doser prednisolon et moderat fald i proteinuri. På grund af potentiel nefrotoksicitet og øget hypertension anvendes cyclosporin dog i øjeblikket ikke i vid udstrækning hos patienter med mesangiokapillær glomerulonefritis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]