Minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Minimale ændringer i glomeruli (lipidnefrose) med lysmikroskopi og immunfluorescensundersøgelser er ikke påvist. Kun elektronmikroskopi afslører fusion af benprocesser af epithelceller (podocytter), som anses for hovedårsagen til proteinuri i denne form for glomerulonefritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Årsager minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Ifølge en hypotese af patogenese udvikles minimale ændringer i glomeruli (lipidnephrose) på grund af en faktor, der forøger den glomerulære vaskulære permeabilitet produceret af T-lymfocytter.

Denne morfologiske form observeres oftere hos børn, og hos drenge er det 2 gange mere sandsynligt end hos piger, men det forekommer også hos voksne, herunder ældre. I observationer af A. Davison (1996) var der blandt de 317 patienter med et nefrotisk syndrom, der var ældre end 60 år, 11% små glomerulære ændringer.

Ofte sygdommen er "minimale ændringer i glomeruli (Lipoid nefrose)" udvikler sig efter en øvre luftvejsinfektion, allergiske reaktioner (fødevareallergi, insektstik, medicin, vaccinationer), og er ofte kombineret med atopiske sygdomme, allergiske lidelser (astma, eksem, mælk intolerance, høfeber) . Nogle gange er det forud og andre infektioner. Rollen af Streptococcus er ikke blevet bevist, antistreptococcal titre af antistoffer nogle gange lavere end hos raske personer. Beskriver visse tilfælde på grund af neoplastiske sygdomme (lymfom, coloncancer, lungecancer et al.), Men er mere sjældne end i membranøs nefropati. Kendt familie historie, mere almindelig hos søskende, hvilket tyder på muligheden for genetisk disposition.

[11], [12], [13], [14]

Symptomer minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose)

De fleste patienter bemærke følgende symptomer på minimal ændring glomerulær (lipoid nefrose): nefrotisk syndrom - med massiv proteinuri, svær ødem, anasarca, svær hypoalbuminæmi, gapovolemiei meget alvorlig hyperlipidæmi; børn udvikler ofte  ascites, nogle gange ledsaget af  smerter i underlivet. Med en skarp hypovolæmi kan udvikle nefrotisk krise med mavesmerter og huderytem og kardiovaskulær chok med kredsløbssvigt, kolde ekstremiteter.

Hos små børn observeres "minimal ændringer" i 80-90% af alle tilfælde af nefrotisk syndrom hos unge - hos 50% hos voksne - hos 10-20%. Et barn under 10 år, der har en nefrotisk syndrom med selektiv proteinuri, og ingen hæmaturi, hypertension, azotæmi og reducerede niveauer af komplement, "minimale ændringer" så sandsynligt, at der ikke er behov for at gøre en nyre biopsi.

Imidlertid er en sådan en isoleret nefrotisk syndrom (i sin "ren" form) ikke altid observeret: 20-25% af patienter med moderat detektere røde blodceller, 10% af børn og 30-35% af voksne - diastolisk hypertension. 47% af de voksne med minimal glomerulære forandringer har  arteriel hypertension, 33% har forbigående mikrohematuri, 96% har hypertriglyceridæmi, 41% har forbigående hyperuricæmi; forholdet mellem mænd og kvinder er 1: 1,4.

I sjældne tilfælde er der glomeruli (lipoid nefrose) minimale ændringer symptomer såsom forsinkelse nitrogenholdige slagger eller endog akut nyresvigt grundlag af hvilke kan være alvorlige hypovolæmi vnutrinefronnaya blokering proteinudfældninger udtrykt spayanie podocytter med lukke huller i basalmembranen, tung ødem interstitium , hyperkoagulation.

ESR er kraftigt accelereret. Under eksacerbationer nedsættes IgG-niveauet sædvanligvis, niveauet af IgE eller IgM, fibrinogen kan forøges. Niveauet af C3-komplement er normalt, og nogle gange forhøjet.

Det er med denne form, at den mest effektive kortikosteroidbehandling, der ofte fører til 1 uge efter, at ødem forsvinder. Senere kan sygdommen tage et tilbagefaldskursus med udviklingen af steroidafhængighed, men kronisk nyresvigt udvikler sig sjældent.

Blandt komplikationerne er de mest alvorlige hypovolemiske chok, nefrotiske kriser, tromboser, svære infektioner. Tidligere - før brug af antibiotika og glucocorticoider - forårsagede disse komplikationer mere end 60% af børnene at dø i de første 5 år af sygdommen. I øjeblikket er prognosen ret gunstig på trods af muligheden for tilbagefald og komplikationer: en 5-årig overlevelsesrate på 95% eller derover.

Behandling minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Spontan remission af et nefrotisk syndrom med urininfektioner er muligt, men de udvikler sig efter lang tid. Risikoen for komplikationer ved langvarigt nefrotisk syndrom, især kardiovaskulær (tidlig aterosklerose) og trombose, stigninger hos voksne og ældre patienter. Da disse komplikationer er farlige, er immunosuppressiv terapi (kortikosteroider, cytostatika, cyclosporin) generelt accepteret.

Med det første opstående nefrotiske syndrom anbefales:

• prednisolon i en dosis på 1 mg / kgg, indtil fuldstændig remission er nået (proteinuri <0,3 g / dag) i mindst 6-8 uger;
• inden for 8 uger efter remission udvikles hos 50% af patienterne i 12-16 uger - hos 60-80% af patienterne. Hvis der kommer en partiel remission (proteinuri <2,0-3,0 g / dag, men> 0,3 g / dag), behandling af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) fortsætte, selv i 6 uger eller mere, så en overgang til tager stoffet hver anden dag med en dråbe på 0,2-0,4 mg / kg hver måned i 48 timer. Hos 20-40% af patienterne udvikler efterfølgende udvikling
• hvis der ikke er remission, anbefales prednisolon at give en konstant nedsættelse af dosis som helhed i 4-6 måneder, og først efter det betragtes patienten som resistent over for kortikosteroider.

Hos patienter ældre end 65, der har stor risiko for bivirkninger ved steroidbehandling og en relativ lav risiko for tilbagefald, nedsæt dosen og afskaffe prednisolon hurtigere. Med udviklingen af alvorlige komplikationer af steroidbehandling bør hurtigt afbryde lægemidlet.

Hos børn anbefales prednisolon [60 mg / m ²  kropsoverflade, eller 2-3 mg / (kghsut), maks. 80-100 mg / dag]. Denne dosis gives til tidspunktet for remission (ingen proteinuri i mindst 3 dage), der forekommer hos 90% af patienterne i de første 4 ugers behandling og derefter tager prednisolon hver anden dag.

Når kontraindikationer for høje doser af kortikosteroider (fx diabetes, kardiovaskulær sygdom, alvorlig dyslipidæmi, arteriosclerosis obliterans, perifer vaskulær sygdom, psykiske lidelser, osteoporose, etc.), behandling af minimale ændringer i glomeruli (Lipoid nefrose) begynde med cyclophosphamid [2 mg / kghsut)] eller chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)], som kan føre til remission i 8-12 uger med urinvejsinfektioner. Effektiviteten af denne tilgang er blevet bekræftet hos både voksne og ældre patienter.

Behandling af tilbagefald

• Behandling første recidiv nefrotisk syndrom udføres ifølge de samme regler som i sygdommen: prednisolon administreret i en dosis på 1 mg / kghsut) for voksne og 60 mg / m ² / dag for børn under udvikling remission. Derefter reduceres dosis gradvist og skiftes til at tage prednisolon hver anden dag (40 mg / m ²  i 48 timer for børn og 0,75 mg / kg i 48 timer for voksne), der varer 4 uger mere.
• Ved hyppige tilbagefald eller steroidafhængighed eller udtalte bivirkninger af glucocorticoider (hyperkortikose) ordineres cytostatika (reduktion af dosis af prednisolon). Normalt anvendes alkylerende cytotoksiske lægemidler i 12 uger (en periode mindre end i andre morfologiske varianter); mens ca. 2/3 af de steroidafhængige patienter forbliver i remission i 2 år. Langsigtet behandling af minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose) med cytostatika øger ikke kun sandsynligheden for udvikling og varigheden af remission, men også risikoen for alvorlige bivirkninger.
• Med fortsat tilbagefald anbefales det ikke at omplacere cytotoksiske lægemidler, da deres toksiske virkninger er kumulative. Hvis ingen udtrykkelig hypercortisolisme igen anvendt corticosteroider: først i form af impulser methylprednisolon (10-15 mg / kg intravenøst 3 dage i træk), derefter oral prednisolon [0,5 mg / kghsut)] før udvikling remission. Denne dosering reducerer risikoen for komplikationer af kortikosteroidbehandling. Hvis der udvikles hyperkortitis, er efterfølgende eftergivelse med glucocorticoider foreskrevet, cyclosporin i den indledende dosis på 5 mg / kghsut). Under opretholdelse remission i 12 måneder 6- dosis cyclosporin begynder at falde langsomt (med 25% hver anden måned) til bestemmelse af en minimal vedligeholdelsesdosis [sædvanligvis mindst ca. 2,5-3 mg / kghsut)]. Under alle omstændigheder er cyclosporin efter 2 års behandling aflyst på grund af risikoen for nefrotoksicitet.

Sammenlignet med børn svarer voksne til glucocorticoider langsommere og i en mindre procentdel af tilfælde. Komplet remission af nefrotisk syndrom hos 90% af børnene forekommer inden for de første 4 ugers behandling, mens kun hos voksne i 50-60% - i 8 uger og 80% i 16 ugers behandling. Dette forklares af forskelle i behandlingsregimer for børn og voksne, især ved højere doser glucocorticoider hos børn (2-3 gange pr. 1 kg legemsvægt).

Samtidig er risikoen for tilbagefald hos voksne lavere end hos børn, der tilsyneladende er forbundet med en længere indledende behandlingsperiode. Det blev fastslået, at jo længere indledende behandling af minimale ændringer i glomeruli (lipoid nephrose) med glucocorticoider, jo længere remission.

Risikoen for at udvikle nyresvigt hos børn er minimal, men hos patienter ældre end 60 år i 14% af tilfældene udvikles kronisk nyresvigt.

Når steroid modstand fandt sted i første episode eller tilbagevendende, anvendt cytostatika (indenfor 2-3 måneder) eller cyclosporin A - på ovennævnte skema. Det skal bemærkes, at patienter med morfologiske diagnose af MI, der ikke opfylder på en temmelig langvarig behandling af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med høje doser af prednison, i gentagne biopsier, før eller senere afslører omdrejningspunkt segmental glomerulosklerose, der kræver en særlig terapeutisk tilgang. Ved behandling af patienter med urinsymptomer skal følgende bestemmelser derfor tages i betragtning:

• Risikoen for komplikationer af nefrotisk syndrom hos voksne og især ældre patienter er højere end hos børn.
• En standard 6-8 ugers behandling med prednisolon giver remission hos kun halvdelen af de voksne patienter med MI.
• Fortsættelse af behandling til 12-16 uger forårsager remission hos de fleste patienter.
• Med kontraindikationer til steroidbehandling begynder behandlingen med cytostatika.
• Ved ofte tilbagevendende kursus eller steroidafhængighed anvendes cytostatika eller cyclosporin.