Minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

Minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose) detekteres ikke ved lysmikroskopi og immunofluorescensundersøgelser. Kun elektronmikroskopi afslører fusionen af de stilkede processer i epitelceller (podocytter), hvilket betragtes som hovedårsagen til proteinuri i denne form for glomerulonefritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

Ifølge en hypotese om patogenese udvikles minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose) som følge af en faktor, der øger glomerulær vaskulær permeabilitet, produceret af T-lymfocytter.

Denne morfologiske form observeres oftere hos børn, og hos drenge 2 gange oftere end hos piger, men den findes også hos voksne, inklusive ældre. I observationer foretaget af A. Davison (1996) blandt 317 patienter med nefrotisk syndrom over 60 år havde 11% således minimale ændringer i glomeruli.

Sygdommen "minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose)" udvikler sig ofte efter en infektion i de øvre luftveje, allergiske reaktioner (fødevareallergi, insektbid, medicin, vaccination) og kombineres ofte med atopiske sygdomme, allergiske lidelser (astma, eksem, mælkeintolerance, høfeber). Nogle gange forudgås den af andre infektioner. Streptokokkers rolle er ikke bevist, titere af antistreptokokantistoffer er nogle gange lavere end hos raske individer. Isolerede tilfælde af association med neoplastiske sygdomme (lymfom, tarmkræft, lungekræft osv.) er blevet beskrevet, men de er sjældnere end ved membranøs nefropati. Familiære tilfælde er kendt, oftere hos søskende, hvilket tyder på muligheden for en genetisk prædisposition.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

De fleste patienter rapporterer følgende symptomer på minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose): nefrotisk syndrom - med massiv proteinuri, svær ødem, anasarka, svær hypoalbuminæmi, hypovolæmi, meget svær lipidæmi; ascites udvikles ofte hos børn, nogle gange ledsaget af mavesmerter. Ved svær hypovolæmi kan nefrotisk krise med mavesmerter og huderytem og kardiovaskulært shock med kredsløbssvigt udvikle sig, kolde ekstremiteter.

Hos små børn observeres "minimale ændringer" i 80-90% af alle tilfælde af nefrotisk syndrom, hos unge - i 50%, hos voksne - i 10-20%. Hos et barn under 10 år, der har nefrotisk syndrom med selektiv proteinuri og ingen hæmaturi, hypertension, azotæmi og ingen nedsatte komplementniveauer, er "minimale ændringer" så sandsynlige, at der ikke er behov for at foretage en nyrebiopsi.

Imidlertid observeres et sådant isoleret nefrotisk syndrom (i sin "rene" form) ikke altid: 20-25% af patienterne har moderat erytrocyturi, 10% af børn og 30-35% af voksne har diastolisk hypertension. 47% af voksne med minimale glomerulære forandringer har arteriel hypertension, 33% har forbigående mikrohæmaturi, 96% har hypertriglyceridæmi, 41% har forbigående hyperurikæmi; forholdet mellem mænd og kvinder er 1:1,4.

I sjældne tilfælde observeres symptomer på minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose), såsom tilbageholdelse af nitrogenholdigt affald eller endda akut nyresvigt, hvilket kan være baseret på alvorlig hypovolæmi, intranephronblokering med proteinudfældninger, udtalt adhæsion af podocytter med lukning af huller i basalmembranen, alvorligt interstitielt ødem, hyperkoagulation.

ESR accelereres kraftigt. Under eksacerbationer er IgG-niveauet normalt reduceret, IgE- eller IgM-niveauet, fibrinogen kan være forhøjet. C3-komplementniveauet er normalt og nogle gange forhøjet.

Det er i denne form, at kortikosteroidbehandling er mest effektiv, hvilket ofte fører til, at ødemet forsvinder inden for 1 uge. Efterfølgende kan sygdommen tage et tilbagevendende forløb med udvikling af steroidafhængighed, men kronisk nyresvigt udvikles sjældent.

Blandt komplikationerne er de mest alvorlige hypovolæmisk shock, nefrotiske kriser, tromboser og alvorlige infektioner. Tidligere - før brugen af antibiotika og glukokortikoider - førte disse komplikationer til død i løbet af de første 5 år af sygdommen hos mere end 60% af børnene. I øjeblikket er prognosen ret gunstig, på trods af muligheden for tilbagefald og komplikationer: 5-års overlevelse er 95% og højere.

Behandling minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

Spontane remissioner af nefrotisk syndrom ved urinvejsinfektioner er mulige, men de udvikler sig efter lang tid. Risikoen for komplikationer ved langvarigt nefrotisk syndrom, især kardiovaskulært (tidlig åreforkalkning) og trombose, øges hos voksne og ældre patienter. Da disse komplikationer er farlige, accepteres immunsuppressiv behandling (kortikosteroider, cytostatika, cyclosporin) generelt.

Ved nydiagnosticeret nefrotisk syndrom anbefales det:

• prednisolon i en dosis på 1 mg/(kg x dag) indtil fuldstændig remission er opnået (proteinuri <0,3 g/dag) i mindst 6-8 uger;
• Inden for 8 uger udvikles remission hos 50% af patienterne, inden for 12-16 uger hos 60-80% af patienterne. Hvis der opstår delvis remission (proteinuri <2,0-3,0 g/dag, men >0,3 g/dag), fortsættes behandlingen af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) i yderligere 6 uger eller mere, hvorefter det er muligt at skifte til at tage lægemidlet hver anden dag med et fald hver måned på 0,2-0,4 mg/kg i 48 timer. Tilbagefald udvikles efterfølgende hos 20-40% af patienterne;
• Hvis remission ikke indtræffer, anbefales prednisolon givet med en konstant dosisreduktion over i alt 4-6 måneder, og først derefter betragtes patienten som resistent over for kortikosteroider.

Hos patienter over 65 år, som har en høj risiko for bivirkninger ved steroidbehandling og en forholdsvis lav risiko for tilbagefald, reduceres dosis, og prednisolon seponeres hurtigere. Hvis der udvikles alvorlige komplikationer ved steroidbehandling, bør lægemidlet seponeres hurtigt.

Til børn anbefales prednisolon [60 mg/m2 ^{kropsoverflade} eller 2-3 mg/(kg x dag), maksimalt 80-100 mg/dag]. Denne dosis gives, indtil der udvikles remission (fravær af proteinuri i mindst 3 dage), hvilket forekommer hos 90 % af patienterne i løbet af de første 4 uger af behandlingen, derefter tages prednisolon hver anden dag.

I tilfælde af kontraindikationer for høje doser kortikosteroider (f.eks. diabetes mellitus, kardiovaskulær patologi, svær dyslipidæmi, udslettende aterosklerose i perifere kar, psykiske lidelser, osteoporose osv.) påbegyndes behandling af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med cyclophosphamid [2 mg/kg x dag)] eller chlorbutin [0,15 mg/(kg x dag)], som ved urinvejsinfektioner kan føre til remission inden for 8-12 uger. Effektiviteten af denne tilgang er blevet bekræftet hos både voksne og ældre patienter.

Behandling af tilbagefald

• Behandling af det første tilbagefald af nefrotisk syndrom udføres efter de samme regler som ved sygdommens debut: prednisolon ordineres i en dosis på 1 mg/kg x dag) til voksne og 60 mg/m² ^/ dag til børn, indtil remission udvikler sig. Derefter reduceres dosis gradvist, og man skifter til at tage prednisolon hver anden dag (40 mg/m² ⁱ 48 timer til børn og 0,75 mg/kg i 48 timer til voksne), i yderligere 4 uger.
• Ved hyppige tilbagefald, steroidafhængighed eller udtalte bivirkninger af glukokortikoider (hyperkorticisme) ordineres cytostatika (reduktion af prednisolondosis). Normalt anvendes alkylerende cytostatika i 12 uger (en kortere periode end ved andre morfologiske varianter); i dette tilfælde forbliver omkring 2/3 af steroidafhængige patienter i remission i 2 år. Langtidsbehandling af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med cytostatika øger ikke kun sandsynligheden for udvikling og varighed af remission, men også risikoen for alvorlige bivirkninger.
• Ved vedvarende tilbagefald anbefales gentagen administration af cytostatika ikke, da deres toksiske virkninger er kumulative. Hvis der ikke er udtalt hyperkortikisme, anvendes kortikosteroider igen: først i form af methylprednisolon-pulser (10-15 mg/kg intravenøst i 3 dage i træk), derefter prednisolon oralt [0,5 mg/kg x dag] indtil remission udvikler sig. Dette regime reducerer risikoen for komplikationer ved kortikosteroidbehandling. Hvis hyperkortikisme udvikler sig, ordineres cyclosporin med en initialdosis på 5 mg/kg x dag efter opnåelse af remission med glukokortikoider. Hvis remissionen opretholdes i 6-12 måneder, reduceres cyclosporindosis langsomt (med 25 % hver 2. måned) for at bestemme den minimale vedligeholdelsesdosis [normalt ikke mindre end 2,5-3 mg/kg x dag)]. Under alle omstændigheder bør cyclosporin seponeres efter 2 års behandling på grund af risikoen for nefrotoksicitet.

Sammenlignet med børn reagerer voksne langsommere på glukokortikoider og i en mindre procentdel af tilfældene. Fuldstændig remission af nefrotisk syndrom forekommer hos 90% af børnene inden for de første 4 uger af behandlingen, mens det hos voksne kun er 50-60%, der oplever det inden for 8 uger og 80% inden for 16 uger af behandlingen. Dette forklares med forskelle i behandlingsregimer for børn og voksne, især højere (2-3 gange højere pr. 1 kg kropsvægt) doser af glukokortikoider hos børn.

Samtidig er risikoen for tilbagefald hos voksne lavere end hos børn, hvilket sandsynligvis skyldes en længere initial behandlingsperiode. Det er blevet fastslået, at jo længere den initiale behandling af minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med glukokortikoider varer, desto længere remissionen varer.

Risikoen for at udvikle nyresvigt hos børn er minimal, men hos patienter over 60 år udvikles kronisk nyresvigt i 14% af tilfældene.

I tilfælde af steroidresistens, der opstod under den første episode eller under tilbagefald, anvendes cytostatika (i 2-3 måneder) eller cyclosporin A - i henhold til ovenstående skema. Det skal bemærkes, at hos patienter med en morfologisk diagnose af myokardieinfarkt, som ikke reagerer på en tilstrækkelig langvarig behandling af minimale ændringer i glomeruli (lipoid nefrose) med høje doser prednisolon, påvises fokal segmental glomerulosklerose før eller siden i gentagne biopsier, hvilket kræver en særlig terapeutisk tilgang. Ved behandling af patienter med urinvejsinfektioner bør følgende derfor tages i betragtning:

• Risikoen for komplikationer ved nefrotisk syndrom hos voksne og især ældre patienter er højere end hos børn.
• Standard 6-8 ugers behandling med prednisolon giver kun remission hos halvdelen af voksne patienter med myokardieinfarkt.
• Fortsat behandling i 12-16 uger forårsager remission hos de fleste patienter.
• Hvis der er kontraindikationer for steroidbehandling, påbegyndes behandlingen med cytostatika.
• Ved hyppigt tilbagevendende forløb eller steroidafhængighed anvendes cytostatika eller cyclosporin.