Lupus erythematosus og lupus nefritis

Systemisk lupus erythematosus er den mest almindelige sygdom fra gruppen af diffuse bindevævssygdomme, der udvikler sig på basis af genetisk ufuldkommenhed i immunsystemet og er karakteriseret ved produktion af en bred vifte af autoantistoffer mod komponenter i cellekernen og cytoplasmaet, en krænkelse af den cellulære forbindelse af immunitet, hvilket fører til udvikling af inflammation i immunkomplekset.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Prævalensen af systemisk lupus erythematosus i europæiske lande er 40 pr. 100.000 indbyggere, og incidensen er 5-7 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, og disse tal afhænger af race, alder og køn. Mere end 70% af patienterne bliver syge i alderen 14-40 år, og incidensen er højest i alderen 14-25 år. Systemisk lupus erythematosus udvikler sig hos kvinder i den fødedygtige alder 7-9 gange oftere end hos mænd.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager lupus erythematosus og lupus nefritis.

Årsagen til systemisk lupus erythematosus er ukendt og betragtes i øjeblikket som en multigenisk sygdom, da en række faktorer (genetiske, seksuelle, miljømæssige) er blevet identificeret, der spiller en rolle i udviklingen af immunforstyrrelser, der ligger til grund for sygdommen.

• Betydningen af genetiske faktorer bekræftes af sygdommens racemæssige karakteristika, den høje hyppighed af udvikling af patologien hos individer med visse haplotyper af HLA-systemet, dens høje prævalens blandt patienters slægtninge, såvel som hos individer med mangel på tidlige komponenter i komplementsystemet (især C2-komponenten).
• Kønshormonernes rolle i ætiologien fremgår af den betydelige overvægt af kvinder blandt patienter med systemisk lupus erythematosus, hvilket er forbundet med østrogeners evne til at undertrykke immuntolerance og clearance af cirkulerende immunkomplekser af mononukleære fagocytter. Betydningen af hyperøstrogenæmi understreges af den høje hyppighed af debut og forværring af systemisk lupus erythematosus under graviditet og efter fødslen, samt den nylige stigning i forekomsten af kvinder i postmenopausen, der tager hormonbehandling med lægemidler, der indeholder østrogener.
• Blandt miljøfaktorer tillægges ultraviolet stråling den største betydning (sygdommens debut eller forværring efter solindstråling). Årsagen til dette er uklar, men det antages, at hudskader forårsaget af eksponering for denne stråling øger ekspressionen af autoantigener og dermed immunresponset.
• Andre eksogene faktorer, der ofte forårsager sygdommens udvikling, omfatter lægemidler (hydralazin, isoniazid, methyldopa) og infektioner (herunder virale).

Lupus nefritis er en typisk immunkompleks nefritis, hvis udviklingsmekanisme afspejler patogenesen af systemisk lupus erythematosus som helhed. Ved systemisk lupus erythematosus forekommer polyklonal aktivering af B-celler, som kan være forårsaget af både en primær genetisk defekt og en dysfunktion af T-lymfocytter og et fald i forholdet mellem CD4 ⁺ - og CD8 ⁺ -celler. Udtalt aktivering af B-lymfocytter ledsages af produktion af en bred vifte af autoantistoffer (primært mod nukleare og cytoplasmatiske proteiner) med efterfølgende dannelse af immunkomplekser.

Af største betydning i patogenesen af lupus nefritis er antistoffer mod dobbeltstrenget (nativt) DNA, som korrelerer med nefritisens aktivitet og findes i både cirkulerende og fikserede immunkomplekser i nyrernes glomeruli.

Produktionen af antistoffer mod DNA, som ikke er til stede i fri form uden for cellerne (i kombination med histoner danner det nukleosomer inden for den komplekse struktur af nuklear kromatin), og som dermed er utilgængelig for immunsystemet, bliver mulig på grund af tabet af immuntolerance over for ens eget antigen. Dette fænomen er igen forbundet med en forstyrrelse af apoptoseprocessen - den fysiologiske fjernelse af gamle og beskadigede celler. Forstyrret apoptose fører til fremkomsten af frie nukleosomer, som som følge af defekt fagocytose sammen med andre komponenter i kernerne af døde celler trænger ind i det ekstracellulære miljø og stimulerer immunsystemet til at producere autoantistoffer (primært antistoffer mod nukleosomer, hvoraf nogle er antistoffer mod DNA).

Ud over antistoffer mod DNA skelnes der en række autoantistoffer mod forskellige cellulære strukturer, hvis rolle i patogenesen af systemisk lupus erythematosus er forskellig. Nogle af dem har høj specificitet og patogenicitet. Især anti-Sm-antistoffer er patognomoniske for systemisk lupus erythematosus generelt og menes at tjene som en tidlig præklinisk markør for sygdommen, og anti-Ro- og anti-Clq-antistoffer er forbundet med alvorlig nyreskade. Tilstedeværelsen af antifosfolipid-antistoffer er forbundet med udviklingen af antifosfolipidsyndrom ved systemisk lupus erythematosus (se "Nyreskade ved antifosfolipidsyndrom").

Aflejringer af immunkomplekser i renal glomeruli dannes som følge af lokal dannelse eller aflejring af cirkulerende immunkomplekser. Dannelsen af aflejringer påvirkes af størrelsen, ladningen, aviditeten af immunkomplekser, mesangiets evne til at eliminere dem og lokale intrarenale hæmodynamiske faktorer. Antallet og lokaliseringen af immunaflejringer samt sværhedsgraden af den inflammatoriske reaktion i glomeruli er af vis betydning. Ved at forårsage aktivering af komplementsystemet fremmer immunkomplekser migrationen af monocytter og lymfocytter ind i glomeruli, som udskiller cytokiner og andre inflammatoriske mediatorer, der aktiverer koagulationskaskaden, cellulær proliferation og akkumulering af den ekstracellulære matrix.

Ud over immunkomplekser spiller andre patogenetiske faktorer en rolle i udviklingen af lupus nefritis: endotelskade forårsaget af antifosfolipidantistoffer med efterfølgende forstyrrelse af prostacyklinproduktion og blodpladeaktivering, hvilket fører til mikrotrombose af glomerulære kapillærer, arteriel hypertension (hvis sværhedsgrad skyldes aktiviteten af lupus nefritis) og hyperlipidæmi i nærvær af nefrotisk syndrom. Disse faktorer bidrager til yderligere skade på glomeruli.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomer lupus erythematosus og lupus nefritis.

Symptomerne på lupus nefritis er polymorfe og består af en kombination af forskellige tegn, hvoraf nogle er specifikke for systemisk lupus erythematosus.

• Forhøjet kropstemperatur (fra subfebril til høj feber).
• Hudlæsioner: De mest almindelige er erytem i ansigtet i form af en "sommerfugl", diskoid udslæt, men erytematøse udslæt andre steder er mulige, såvel som sjældnere typer hudlæsioner (urtikarie, hæmoragisk, papulonekrotisk udslæt, retikulær eller dendritisk livedo med sårdannelse).
• Ledskader er oftest repræsenteret af polyarthralgi og gigt i hændernes små led, sjældent ledsaget af leddeformation.
• Polyserositis (pleuritis, perikarditis ).
• Perifer vaskulitis: kapillær sygdom i fingerspidserne, sjældnere i håndflader og fodsåler, cheilitis (vaskulitis omkring læbernes røde kant), enanthem i mundslimhinden.
• Lungeskade: fibroserende alveolitis, diskoid atelektase, høj membranposition, hvilket fører til udvikling af restriktiv respirationssvigt.

Komplikationer og konsekvenser

Den patologiske proces involverer hud, led, serøse membraner, lunger, hjerte, men den største fare for patienternes liv er skader på centralnervesystemet og nyrerne. Klinisk påvises nyreskade (lupus nefritis) hos 50-70% af patienterne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering lupus erythematosus og lupus nefritis.

Med et omfattende klinisk billede af systemisk lupus erythematosus er diagnosen lupus nefritis praktisk talt ikke vanskelig.

Diagnosen stilles ved tilstedeværelse af 4 eller flere af de 11 diagnostiske kriterier fra American Society of Rheumatology (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling lupus erythematosus og lupus nefritis.

Behandling af lupus erythematosus og lupus nefritis afhænger af sygdommens aktivitet, den kliniske og morfologiske variant af nefritis. Nyrebiopsi er nødvendig for at bestemme karakteristikaene ved morfologiske ændringer for at vælge passende behandling samt for at vurdere sygdommens prognose. Terapien bør svare til sygdommens aktivitet: jo højere aktivitet og jo mere alvorlige de kliniske og morfologiske tegn på sygdommen er, desto tidligere bør aktiv behandling ordineres. Der er opnået betydelige fremskridt i behandlingen af lupus nefritis i løbet af de sidste 20 år på grund af udviklingen af komplekse terapeutiske regimer, der primært omfatter to grupper af lægemidler.

Vejrudsigt

I de seneste årtier har immunsuppressiv behandling haft den største indflydelse på forløbet og prognosen for systemisk lupus erythematosus og især lupus nefritis. Brugen af først glukokortikoider og derefter cytostatika førte til en stigning i 5-års overlevelsesraten for patienter med systemisk lupus erythematosus generelt fra 49 til 92% (1960-1995), patienter med lupus nefritis - fra 44 til 82%, inklusive i den mest alvorlige, klasse IV - fra 17 til 82%.

De vigtigste faktorer for en ugunstig nyreprognose hos patienter med Yulchanochny nefritis er forhøjede blodkreatininniveauer ved sygdommens debut og arteriel hypertension. Yderligere prognostiske faktorer omfatter lang varighed af nefritis, forsinket immunsuppressiv behandling, høj proteinuri eller nefrotisk syndrom, trombocytopeni, hypokomplementæmi, lav hæmatokrit, debut af systemisk lupus erythematosus i barndommen eller i en alder over 55 år, samt negroid race, rygning, mandligt køn og lav social status. Responsen på immunsuppressiv behandling, bestemt efter et år ud fra proteinuriniveauer og kreatininkoncentration i blodet, tjener som en bekvem indikator til vurdering af den langsigtede nyreprognose.

Dødsårsagerne hos patienter med lupus nefritis omfatter nyresvigt, såvel som infektioner, herunder sepsis, vaskulære sygdomme (koronar hjertesygdom, cerebrovaskulære komplikationer), tromboemboliske komplikationer, delvist forbundet med antifosfolipidsyndrom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]