Hudforandringer ved lupus erythematosus: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Rød lupus er en kronisk sygdom, der hovedsageligt er karakteriseret ved forværring om sommeren. Den blev først beskrevet i 1927 af P. Raycr under navnet "Flux scbacc". A. Cazenava (1951) kaldte denne sygdom "rød lupus". Ifølge mange dermatologer afspejler dette navn dog ikke sygdommens essens, og det er passende at kalde den erythematosus.

Lupus erythematosus er sjælden. Den tegner sig for cirka 0,25-1% af hudsygdomme. Kvinder er oftere ramt end mænd. Forholdet mellem mænd og kvinder med diskoid lupus erythematosus er 1:15-1:3. Dette tal for systemisk lupus erythematosus er 1:4-1:9. Det menes, at det forekommer oftere hos kvinder på grund af deres sarte hud. Den hyppige forekomst af lupus erythematosus hos kvinder er også forbundet med aktiviteten af de endokrine kirtler, da tilbagefald og dets alvorlige forløb ofte observeres før menstruation eller efter fødslen. Lupus erythematosus rammer oftest voksne, og det forekommer normalt hos personer, der er udsat for miljøfaktorer (solstråler, vind, pludselige temperaturændringer).

Sygdommen kan forekomme på alle kontinenter, men er mere almindelig i lande med høj luftfugtighed (Skandinavien, England, Nordtyskland, Grækenland, Japan osv.). Trods øget solindstråling er lupus erythematosus sjælden i tropiske lande (Brasilien, Egypten, Syrien). Hvide mennesker bliver syge flere gange oftere end sorte mennesker.

Årsager og patogenese af lupus erythematosus. Oprindelsen af lupus erythematosus er ukendt, men man troede tidligere, at forekomsten af denne sygdom var forbundet med tuberkulose (historisk teori).

Påvisning af cirkulerende antistoffer mod Epstein-Barr og herpes oncovirus i leukocytter og leveren bekræfter sygdommens virale oprindelse.

Elektronmikroskopiske undersøgelser har endnu engang bekræftet det virale koncept. Mikrotubulære partikler er blevet fundet i epitelcellerne i nyrerne hos patienter med systemisk lupus erythematosus. Disse partikler minder meget om ribonukleoproteinerne fra paramyxovirus. Sådanne partikler er ikke kun blevet fundet på patienternes berørte hud, men også på sund hud. Trods de dybdegående undersøgelser mangler litteraturen stadig tilstrækkelig præcis information om de vira, der forårsager sygdommen, isoleret fra vævet i ren form. Ved undersøgelse af partiklerne ved hjælp af cytokemiske og autoradiografiske metoder er eksistensen af fosfolipider og glykoproteiner, snarere end nukleoproteiner, blevet opdaget i deres sammensætning.

Det er nu blevet bevist, at lupus erythematosus er en autoimmun sygdom. Immunsystemet spiller en vigtig rolle i sygdommens udvikling. Antistoffer (autoantistoffer) mod cellekerner og deres komponenter (DNA) er blevet fundet i blodet hos lupuspatienter. Disse antistoffer er ikke kun rettet mod nukleoproteiner, men også mod nukleohiston og DNA (nativt og denatureret). Immunofluorescensreaktionen detekterer altid antinukleær faktor i leukocytter, væv og hud. Hvis der er mistanke om systemisk lupus erythematosus, kan denne reaktion anvendes. Hos 70-80% af patienterne blev IgG og IgM fundet ved grænsen af epidermis og dermis. Ved systemisk lupus erythematosus blev tilstedeværelsen af ovennævnte immunglobuliner fundet på uændret hud. Tilstedeværelsen af antinukleære antistoffer i de immunkomplekser, der cirkulerer i kroppen og er placeret i væv, har ført til ideen om, at lupus er en sygdom med immunkomplekser.

Ændringer i aktiviteten i det autonome og centrale nervesystem, såvel som neuroendokrine organer, er af stor betydning fra et patogenetisk synspunkt. I sygdommens indledende periode oplever mange patienter en stigning i nervesystemets excitationsproces, som efterfølgende går over i hæmning. Nogle gange begynder systemisk lupus erythematosus med ændringer i nervesystemet (psykose, epilepsi, chorea, lupusmeningitis osv.).

Patienterne viste sig at have et svækket hypothalamus-hypofyse-binyresystem, sygdomsprogression under graviditet, efter abort og fødsel, forhøjede østrogenniveauer, nedsatte testosteronniveauer, hyperfunktion eller dysfunktion af skjoldbruskkirtlen, hvilket indikerer en større betydning af det endokrine system i udviklingen af sygdommen.

Der er en opfattelse af, at lupus erythematosus har en arvelig natur. Familiære tilfælde af sygdommen udgør 1,1-1,3%. Der er beskrevet et tilfælde af fødslen af 4 børn med denne sygdom hos en syg kvinde, der lider af den diskoide form af lupus erythematosus. Nogle raske slægtninge til patienter med lupus erythematosus viste tegn, der er karakteristiske for denne sygdom - hypergammaglobulinæmi, en stigning i indholdet af total og fri oxyprolin i blodserumet, tilstedeværelsen af en antinukleær faktor.

Som immunogenetiske studier viser, er antigenerne A11, B8, B18, B53, DR2, DR3 mere almindelige, og disse indikatorer afhænger i høj grad af alder, køn, kliniske tegn, sygdomsforløbet og den population, der undersøges. Nogle forskere, der har studeret HLA-systemet i lupus erythematosus, har udtrykt den opfattelse, at fra et patogenetisk synspunkt er ring- og systemiske former af denne sygdom én proces. Et gen, der prædisponerer for at forårsage lupus erythematosus (HLA BD/DR), blev identificeret, og som er placeret mellem loci på den korte arm af kromosom 6.

Lupus erythematosus udvikler sig også under påvirkning af infektiøse agenser (streptokokker og stafylokokker), forskellige lægemidler (hydrolysin, antibiotika, sulfonamider, vacciner, serum), miljøfaktorer (ultraviolet bestråling, infrarøde stråler, stråling osv.), patologier i indre organer (hepatitis, gastritis, nedsat aminosyre- og vitaminmetabolisme).

Lupus erythematosus behandles af hudlæger og terapeuter, men specialisternes holdning til dette problem er forskellig. Mens de fleste hudlæger anser akut og kronisk lupus erythematosus for at være én sygdom, der forekommer i forskellige former, anser terapeuter dem for at være uafhængige sygdomme, der ikke er afhængige af hinanden.

Ifølge nogle forskere er lupus annulare en form for lupus erythematosus, hvor den patologiske proces er begrænset til huden. Systemisk lupus er også en form for lupus erythematosus.

Den patologiske proces, der begynder i huden, spreder sig imidlertid gradvist til de indre organer og bevægeapparatet.

Klassificering af lupus erythematosus. Der findes ingen generelt accepteret klassificering af lupus erythematosus. De fleste praktiserende hudlæger skelner mellem kronisk (kronisk erythematosus, der danner et ar), akut eller systemisk (akut erythematosus) og subakutte former for lupus erythematosus.

I den systemiske form af sygdommen beskadiges de indre organer sammen med huden. Det kliniske billede af den kroniske form manifesterer sig i form af diskoid (eller ringformet), dissemineret lupus erythematosus, centrifugal erytem af Biett og dyb form af Kaposi-Irgang lupus erythematosus.

Symptomer på lupus erythematosus. I begyndelsen af sygdommen observeres subjektive tegn næsten ikke. Oftest manifesterer lupus erythematosus sig i form af en kronisk ringformet form, hvor udslættet kan forekomme på forskellige områder af huden. Udslættet optræder normalt i ansigtet i form af lyserøde-rødlige pletter, der vokser langs kanterne og har tendens til at smelte sammen. Først skaller overfladen af pletterne ikke af, men senere opstår der barberingslignende skæl, der sidder fast fast på huden. Pletterne øges i størrelse og bliver til store pletter, inflammationen øges noget, og der udvikles hudinfiltration. Over tid absorberes infiltratet i midten af læsionen, atrofi opstår i stedet, og en kam dækket af små skæl observeres omkring læsionen. I denne periode afvises afskalningen gradvist, når man kradser med en negl, og fremspring er synlige under afskalningen. Når man kradser eller fjerner skæl, føler patienten en let smerte, så han kaster hovedet tilbage. Dette kaldes "Besnier-Meshchersky"-symptomet. Når skællene afstødes, observeres fremspring under dem ("kvindelig hæl"-symptom), og der dannes dybe tragtformede former på huden efter at skællene er faldet af. Således er 3 zoner af læsionen synlige efterhånden som sygdommen skrider frem: den centrale zone er den arrlignende atrofizone, den midterste zone er hyperkeratotisk, og den perifere zone er erytem. Samtidig findes telangiektasi, de- og hyperpigmentering i sygdommens fokus. I sygdommens indledende fase ligner læsionen på hudoverfladen en sommerfugl. Hos 80% af patienterne begynder den patologiske proces med skader på næsens hud. Erytem kan også findes på andre dele af kroppen - i hovedbunden, ørerne, halsen, maven, lemmerne. Hvis udslættet er placeret i hovedbunden, observeres hårtab (alopeci), og på mundslimhinden - leukoplaki, erosion og sår. Ødem og revner opstår på læberne. Jo mere infiltration der udvikles i det patologiske fokus, desto mere ardannelse udvikles der i stedet. Man kan endda se grimme, dybe ar. Ardannelse udvikles oftest hurtigere i hovedbunden. Hår falder af på atrofieret hud, og nogle gange kan lupus erythematosus komme igen på dette sted. Hudkræft kan udvikles på gamle ar, der opstod efter lupus erythematosus.

Afhængigt af de kliniske tegn er der flere kliniske former for lupus erythematosus. Hvis der opstår brune pletter omkring det patologiske fokus, er dette pigmentformen af lupus erythematosus. Ved hyperkeratose smuldrer små skæl som kalk, og der observeres hyperkeratose. Som følge af væksten af det papillære lag i dermis og udviklingen af hyperkeratose, ligner den patologiske proces en vortelignende tumor. Hvis der er blålige, ødematøse plaques, ofte placeret i øreflippen, er dette en tumorform. Ved seboroisk form er den patologiske proces placeret på den seboroiske hud og hårsækkene, og dens overflade er dækket af gulbrune, fedtede skæl. Ved lemlæstelsen observeres vævsresorption på grund af den højt udviklede atrofi på næse og øreflippe. Nogle gange kan man i lupus erythematosus' fokuspunkter se dannelsen af bobler og blærer - dette er en pemfigoid form.

Forkert og irrationel behandling af lupus erythematosus kan føre til udvikling af lupus karcinom.

Ved lupus erythematosus er underlæben påvirket hos 9% af patienterne, overlæben hos 4,8% og mundslimhinden hos 2,2%.

Ved annulær lupus erythematosus påvirkes øjnene meget sjældent. Lupus ectropion, choroiditis, keratitis, blepharoconjunctivitis og iritis er blevet beskrevet i videnskabelig litteratur.

Den disseminerede form af sygdommen tegner sig for 10% af alle tilfælde af lupus erythematosus. I den disseminerede form er udslættet udbredt, placeret som klynger i ansigtet, hovedbunden og øvre del af brystet og ligner diskoid lupus erythematosus. Udslættets kant er dog klar og ikke-inflammeret. Ud over erytem observeres infiltration, hyperkeratose og atrofi i centrene. På ben og hænder og håndleddene kan man se erytematøse pletter med et blåligt skær. Følgelig bliver udslættet i den disseminerede form gradvist lig udslættet i den systemiske form af lupus erythematosus. I denne form ændrer patientens generelle tilstand sig dog noget, temperaturen er subfebril, erytrocytsedimentationshastigheden øges, leukopeni, anæmi, smerter i led og muskler observeres. Mange patienter har centre for kronisk infektion (kronisk tonsillitis, bihulebetændelse, huller i tænderne osv.).

Nogle forskere anser den disseminerede form af sygdommen for at være en mellemting mellem de ringformede og systemiske former for lupus erythematosus. Grænsen mellem disse former for sygdommen er ikke klart defineret, og der er ingen klar grænse mellem de disseminerede og systemiske former. Derfor kan den disseminerede form udvikle sig til den systemiske form. I dette tilfælde er det meget vigtigt at detektere LE-celler, da kroppen hos sådanne patienter gennemgår processen med nukleose, det vil sige immunologiske forandringer, der er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus. Sygdommen varer i mange år. Den vender tilbage i efterårs- og forårsmånederne.

Centrifugal erytem, som er en overfladisk form for lupus erythematosus, blev beskrevet af Biett (1928). Denne form forekommer hos 5% af patienterne. Sygdommen begynder med forekomsten af et lille ødem på ansigtshuden, begrænset og centrifugal erytem af en lyserød-rød eller blå-rød farve. Erytem ligner en sommerfugl og kan observeres på begge kinder eller kun på næsen ("sommerfugl uden vinger"). Der er ingen tegn på hyperkeratose og aratrofi på udslættet, eller de kan ikke ses på grund af svag udvikling. Centrifugal erytem adskiller sig fra den ringformede form i sit kliniske forløb. Ved behandling af centrifugal erytem opnås en god effekt ved konventionelle metoder. Nogle gange, i perioden med fravær af solskinsdage, forsvinder denne form uden behandling. Men om efteråret og vinteren, under påvirkning af kulde og vind, og om sommeren og foråret, under påvirkning af solen, vender den meget hurtigt tilbage og spreder sig på kort tid til hele ansigtshuden.

Der observeres også udvidelse af blodkarrene. Tilsyneladende er dette grunden til, at nogle forfattere har identificeret rosacea-lignende og telangiektatiske former for lupus erythematosus. Kliniske former er en variant af forløbet af centrifugal erytem. Ved centrifugal erytem bliver udslæt i ansigtet lig de erytematøse elementer ved lupus erythematosus. Erytem ved akut lupus erythematosus er meget fremtrædende, men dets grænser er ikke skarpe og klare. Et sådant klinisk billede observeres, når denne form for lupus erythematosus er alvorlig og tilbagevendende.

Ved subakutte og kroniske former for systemisk lupus erythematosus er symmetrisk placeret erytem næsten umulig at skelne fra centrifugal erytem. Derfor opstår spørgsmålet, om centrifugal erytem er et tegn på systemisk lupus erythematosus, som er kronisk. Sygdommens systemiske forløb bestemmes dog ikke af hududslæt, men af skader på indre organer, blod og andre systemer.

Ifølge nogle forfattere var kliniske og hæmatologiske ændringer hos patienter med den disseminerede form meget lig dem hos patienter med systemisk lupus erythematosus. Disse ændringer i centrifugal erytem er dog mindre udtalte. Når sygdommen overgår til den systemiske form, er langvarig eksponering for solindstråling, hyppig ondt i halsen, graviditet og andre faktorer vigtige. Den gradvise overgang af sygdommen fra én form til en anden (forsvinden af centrifugal erytem og opståen af den systemiske form) kan ikke bemærkes. Som det fremgår af ovenstående data, betragtes centrifugal erytem som en potentielt farlig sygdom, den kan ikke sammenlignes med annulær lupus erythematosus, og sådanne patienter bør efterlades under langvarig ambulatorisk observation for mere dybdegående klinisk og laboratorietestning.

Ved den dybe form af Kaposi-Irgang lupus erythematosus optræder dybt placerede lymfeknuder i det subkutane væv, deres dybe center atrofierer, de findes oftest på hoved, skuldre og arme. Nogle gange optræder sår efter lymfeknuderne. Ved denne form af sygdommen observeres, udover lymfeknuder, patologiske foci, der er karakteristiske for lupus erythematosus. Af de subjektive symptomer er kløe mest forstyrrende. Histopatologi. Ved den kroniske form af lupus erythematosus observeres follikulær hyperkeratose, atrofi af basallagscellerne i epidermis, og proliferation af plasmaceller, lymfocytter, histiocytter og ødem i dermis.

Systemisk lupus erythematosus opstår pludseligt eller som følge af progression af kronisk erythematosus og er alvorlig. Under påvirkning af forskellige stressforhold, infektioner og ultraviolette stråler kan kronisk eller dissemineret lupus erythematosus udvikle sig til en systemisk form.

Afhængigt af det kliniske forløb skelnes der mellem akutte, subakutte og kroniske former af sygdommen. Den akutte form af sygdommen findes oftest blandt kvinder i alderen 20-40 år. Temperaturen stiger (39-40°C), der er smerter i leddene, hævelse, rødme og ændringer i fingerleddenes konfiguration. Der er forskellige udslæt på huden, som kan findes over hele kroppen og på slimhinderne. I starten er overfladen af det erytematøse udslæt dækket af skæl, de spreder sig gradvist til andre dele af kroppen eller smelter sammen og optager et betydeligt område. Blærer og skorper optræder på den rødmende hud, patienterne generes af kløe eller svie. Nogle gange ligner udslættet erythema multiforme exudativ eller toksisk-allergisk dermatitis. Patienternes læber er hævede og dækket af blodige-purulente skorper. I nogle tilfælde kan udslættet på patienternes krop være fraværende eller begrænset. Cirka 5-10% af patienter med akut systemisk lupus erythematosus har ikke hududslæt. Under en forværring af sygdommen forværres patientens helbred, temperaturen stiger, ledsmerter, søvnløshed, anoreksi og kvalme observeres. I alvorlige tilfælde af lupus erythematosus ligger patienten i sengen, kan ikke rejse sig, taber sig, bliver svag og udmattet. I denne periode påvises LE-celler i blodet under laboratorietest, hvilket er meget vigtigt for at stille en diagnose. Subakut systemisk lupus erythematosus er mindre almindelig; den kan udvikle sig uafhængigt eller efter annulær kronisk lupus erythematosus. Der er foci af sygdommen på lukkede områder af kroppen, en ændring i den generelle tilstand, ledsmerter og en stigning i temperaturen. Udslættet på huden ligner erysipelas. Sammen med begrænset ødem observeres hyperæmi og afskalning af huden. Erythematøs-papulære udslæt forbliver på huden i lang tid, og efterfølgende kan leveren og andre indre organer være involveret i processen. Afhængigt af det organ og system, hvor den patologiske proces manifesterer sig, er der hud-artikulære, nyre-, lunge-, neurologiske, kardiovaskulære, gastrointestinale, hepatiske og hæmatologiske former for lupus erythematosus.

Ved knæledsformen af lupus erythematosus observeres der, udover hududslæt, også ledskader i form af ledsmerter og gigt. Nogle gange ses tegn på ledskader, før hudsymptomer på sygdommen udvikles. Små led påvirkes først, derefter de store. Deformation af blodkar observeres hos 10% af patienterne. Muskelskade observeres hos 25-50% af patienterne. Muskelskade ved lupus erythematosus er vanskelig at skelne fra muskelsmerter og myositis ved dermatomyositis.

Ved systemisk lupus erythematosus observeres nyreskade (lupus nefritis). Kliniske tegn på lupus nefritis afhænger af aktivitetsgraden i den patologiske proces. I sygdommens indledende periode er nyrerne normalt ikke involveret i den patologiske proces. Efterfølgende, uden behandling eller aktivering, optræder protein, erytrocytter, leukocytter og cylindre i urinen. Lupus nefritis manifesterer sig oftest som fokal glomerulonefritis, nefrose, nefrosonefritis, fokal interstitiel nefritis og adskiller sig ikke i klinisk billede fra nyrepatologi forårsaget af andre faktorer. I alvorlige tilfælde af sygdommen optræder tegn som hypertension, generelt ødem, uræmi og nyresvigt osv.

Ved systemisk lupus erythematosus er det kardiovaskulære system ofte involveret i den patologiske proces. Endokarditis, perikarditis og myokarditis observeres, og i alvorlige tilfælde af sygdommen tegn på pankarditis. Nogle patienter udvikler Limbal-Sachs sygdom (eller Limbal-Sachs endokarditis). I dette tilfælde observeres der sammen med endokarditis kliniske tegn som myokarditis, polyserositis, hepatitis, splenomegali og neuritis. På grund af ændringer i blodkarvæggene opstår Raynauds syndrom.

Der er også ændringer i centralnervesystemet (polyneuritis, myeloradiculoneuritis, encephalitis, myelitis, encephaloradiculitis, svær leptomeningitis, akut cerebralt ødem), lunger (interstitiel lungebetændelse, pleuritis), mave-tarmkanalen (abdominalt syndrom), lever (lupus hepatitis), leukopeni, trombocytopeni, hæmolytisk anæmi, lymfopeni, øget ESR. Nogle gange forstørres milten og lymfeknuderne, håret falder af, huden bliver tør, og neglene bliver skøre.

Lupus erythematosus, der optræder med udslæt svarende til erythema multiforme exudativ, er blevet beskrevet. Kombinationen af disse sygdomme blev først bemærket i 1963 af Rovel (Rovels syndrom). Mens nogle dermatologer anser Rovels syndrom for at være en af formerne for lupus erythematosus, klassificerer andre det som to sygdomme, der udvikler sig samtidigt.

Identifikation af tegn på sygdommen (erytem, follikulær hyperkeratose, ardannelse), ændringer i blodet (leukopeni, lymfopeni, anæmi, trombocytopeni, gammaglobulinæmi, øget ESR), antistoffer modsat LE-celler og cellekernen er af stor betydning for at stille diagnosen.

Histopatologi: Ved systemisk lupus erythematosus observeres fibrinøs degeneration i hudens og de indre organers kollagenfibre, og et infiltrat bestående af leukocytter observeres i dermis.

Differentialdiagnose. I den indledende periode med annulær eller dissemineret lupus erythematosus skal den skelnes fra psoriasis, rosacea, tuberkuløs lupus, sarkoidose, den erytematøse form for pemphigus og andre sygdomme.

Behandling af lupus erythematosus. Behandlingen fastsættes afhængigt af sygdommens form. Ved annulær lupus erythematosus ordineres febernedsættende lægemidler (resochin, hingamin, plaquenil, delagil) med 0,25 g 2 gange dagligt i 5-10 dage. Derefter tages en pause på 3-5 dage. Disse lægemidler fremskynder binyrernes arbejde, påvirker stofskiftet i bindevævet, hvilket resulterer i fotodesensibilisering. Indtagelse af presocil, der indeholder 0,04 g resohip, 0,00075 g prednisolop og 0,22 g aspirin, 6 gange dagligt, vil give en god effekt. Vitaminbehandling (gruppe B, ascorbinsyre, nikotinsyre osv.) øger behandlingens effektivitet.

Ved systemisk lupus erythematosus ordineres systemiske glukokortikoider sammen med febernedsættende lægemidler, hvilket giver en god effekt. Dosis af steroidlægemidler ordineres afhængigt af sygdommens kliniske forløb og patientens tilstand (i gennemsnit anbefales 60-70 mg prednisolon). Samtidig anbefales behandling med vitaminer (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), da de øger effekten af steroidhormoner og febernedsættende lægemidler. En god effekt observeres ved brug af aromatiske retinoider (acitretin i en dosis på 1 mg/kg).

Kortikosteroidcremer og salver anvendes udvortes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]