Kronisk bronkitis - oversigt over information

Kronisk bronkitis beskrives klassisk som kronisk hoste og sputumproduktion i mindst 3 måneder om året i 2 på hinanden følgende år.

Kronisk bronkitis blev oprindeligt defineret af Dr. Charles Badham i 1814 som "en hoste... som varer ved i mange uger eller måneder... sådanne patienter har altid vejrtrækningsbesvær, ofte med en følelse af tyngde eller flagren... opspyt er normalt kraftig, vedholdende og vedvarende." Meget senere blev kronisk bronkitis defineret som kronisk hoste og opspyt i mindst 3 måneder af året i 2 på hinanden følgende år. Denne definition er blevet brugt i årtier og er fortsat guldstandarden. Imidlertid er flere andre definitioner blevet brugt i kliniske studier. For eksempel defineres kronisk bronkitis som kronisk hypersekretion af slim.5 Andre definitioner omfatter bronkial hypersekretion, kronisk hoste med opspyt, kronisk sputum og kronisk produktiv hoste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Prævalensen af kronisk bronkitis varierer på verdensplan fra 3,4-22,0 % i den generelle befolkning til 74,1 % hos patienter med KOL. [ 9 ] Tabellen beskriver prævalensen af kronisk bronkitis og/eller luftvejssymptomer i flere undersøgelser udført i forskellige regioner i verden.

Årsager kronisk bronkitis

Der er mange risikofaktorer for udvikling af kronisk bronkitis (CB) og KOL, men cigaretrygning er den vigtigste risikofaktor. En finsk undersøgelse af 1.711 mænd over 40 år viste, at den kumulative forekomst af kronisk bronkitis var 42% hos nuværende rygere og 26% hos tidligere rygere.[ 10 ]

En betydelig andel af kronisk bronkitis er dog ikke relateret til cigaretrygning, især blandt unge, kvinder og personer i udviklingslande. I den ovennævnte finske undersøgelse var den samlede forekomst af kronisk bronkitis blandt ikke-rygere 22 %. En analyse af to separate tværsnitsstudier i 1998/2000 og 2007/2010 viste en lignende forekomst af kronisk bronkitis, men en stigning i antallet af aldrig-rygere (fra 7,6 % til 9,1 %), et samlet fald i antallet af nuværende rygere (fra 33,6 % til 26,9 %) og en stigning i forekomsten af allergisk rhinitis (fra 19,5 % til 24,5 %). 40

Specifikke undersøgelser af erhvervsmæssig eksponering (kul- og hårdstensminearbejdere, tunnelarbejdere, betonproducenter og ikke-minearbejdere).
En metaanalyse foretaget af Mamane et al. viste, at eksponering for landbrugspesticider var forbundet med luftvejssymptomer, nedsat åndedrætsfunktion og en øget forekomst af kronisk bronkitis.[ 11 ] Luftforurening kan også være en risikofaktor; en omfattende undersøgelse foretaget af Committee on the Medical Effects of Air Pollutants (COMEAP) i Storbritannien fandt en mulig sammenhæng mellem forekomsten og prævalensen af kronisk bronkitis og langvarig eksponering for luftforurening.[ 12 ] En systematisk gennemgang fandt en sammenhæng mellem brug af fast brændsel og KOL og kronisk bronkitis, især med trærøg sammenlignet med andre biomassebrændstoffer. [ 13 ] Derudover er marihuanarygning blevet forbundet med kronisk bronkitis, [ 14 ] og der er nye beviser for, at e-cigaretter kan være forbundet med CB.

Læs også: Hvad forårsager kronisk bronkitis?

Patogenese

Der opdages hypertrofi og hyperfunktion af bronkierne, øget slimsekretion, relativt fald i serøs sekretion, ændring i sekretets sammensætning - en signifikant stigning i sure mukopolysaccharider i det, hvilket øger sputumets viskositet. Under disse forhold sikrer det cilierede epitel ikke rensning af bronkierne og normal fornyelse af hele sekretlaget; tømning af bronkierne i denne tilstand af mukociliær clearance forekommer kun ved hoste. Sådanne forhold er skadelige for det mukociliære apparat: dystrofi og atrofi af det cilierede epitel forekommer. Samtidig er det kirtelapparat, der producerer lysozym og andre antibakterielle beskyttere, udsat for den samme degeneration. Under disse forhold udvikles bronkogen infektion, hvis aktivitet og tilbagefald i høj grad afhænger af bronkiernes lokale immunitet og udviklingen af sekundær immundefekt.

Spasmer, ødem, fibrøse forandringer i bronkialvæggen med stenose af dens lumen eller dens udslettelse er af stor betydning i sygdommens patogenese. Obstruktion af små bronkier fører til overstrækning af alveolerne under udånding og forstyrrelse af de elastiske strukturer i alveolvæggene, samt til forekomsten af hyperventilerede og fuldstændig ikke-ventilerede zoner, der fungerer som en arteriovenøs shunt. Da blodet, der passerer gennem disse alveoler, ikke er beriget med ilt, udvikles arteriel hypoxæmi. Som reaktion på alveolær hypoxi opstår spasmer i pulmonalarteriolerne med en stigning i den samlede pulmonal-arterielle modstand; prækapillær pulmonal hypertension opstår. Kronisk hypoxæmi fører til polycytæmi og øget blodviskositet, ledsaget af metabolisk acidose, hvilket yderligere øger vasokonstriktionen i lungekredsløbet.

I store bronkier udvikles overfladisk infiltration, i mellemstore og små bronkier, såvel som i bronkioler, kan denne infiltration være dyb med udvikling af erosioner, ulcerationer og dannelse af meso- og panbronkitis. Remissionsfasen er karakteriseret ved et generelt fald i inflammation, et signifikant fald i mængden af ekssudat, proliferation af bindevæv og epitel, især ved ulceration af slimhinden. Den sidste fase af den kroniske inflammatoriske proces i bronkierne er sklerose af deres vægge, atrofi af kirtler, muskler, elastiske fibre, brusk. Irreversibel stenose af bronkiallumen eller dens udvidelse med dannelse af bronkiektasi er mulig.

Læs også: Kronisk bronkitis - Patogenese

Symptomer kronisk bronkitis

Sygdommens indtræden er gradvis. Det første symptom er morgenhoste med udskillelse af slim. Gradvist begynder hosten at opstå om natten og i løbet af dagen og intensiveres, som ved kronisk bronkitis, ved indånding af kold, fugtig eller varm, tør luft. Mængden af slim øges, det bliver mukopurulent og purulent. Dyspnø opstår og udvikler sig, først under fysisk anstrengelse og derefter i hvile.

Læs også: Kronisk bronkitis - Symptomer

Niveauer

I det kliniske forløb af kronisk bronkitis skelnes der mellem fire stadier: katarrhal, purulent, obstruktiv og purulent-obstruktiv. Den tredje fase er karakteriseret ved emfysem og bronkial astma, den fjerde - ved purulente komplikationer (bronkiektasi).

Forms

De fleste pulmonologer foreslår at skelne mellem primær og sekundær kronisk bronkitis.

Primær kronisk bronkitis forstås som kronisk bronkitis som en uafhængig sygdom, der ikke er forbundet med nogen anden bronkopulmonal patologi eller skade på andre organer og systemer. Ved primær kronisk bronkitis er der en diffus læsion af bronkialtræet.

Sekundær kronisk bronkitis er ætiologisk forbundet med kroniske inflammatoriske sygdomme i næsen og bihulerne; med kroniske begrænsede inflammatoriske sygdomme i lungerne (kronisk lungebetændelse, kronisk absces); med tidligere lungetuberkulose; med alvorlige hjertesygdomme, der opstår med tilstoppet lungekredsløb; med kronisk nyresvigt og andre sygdomme. Normalt er sekundær kronisk bronkitis lokal, sjældnere - diffus.

Kronisk bronkitis er den mest almindelige sygdom i det bronkopulmonale system. I USA rammer for eksempel kun kronisk obstruktiv bronkitis (COB), dvs. den mest prognostisk ugunstige form for kronisk bronkitis, omkring 6% af mænd og 3% af kvinder, i Storbritannien - 4% af mænd og 2% af kvinder. Hos personer over 55 år er prævalensen af denne sygdom omkring 10%. Andelen af kronisk bronkitis i den samlede struktur af sygdomme i luftvejene af ikke-tuberkuløs oprindelse når i øjeblikket op på mere end 30%.

Afhængigt af forløbets art, sværhedsgraden af den patologiske proces i bronkierne og karakteristikaene ved sygdommens kliniske billede, skelnes der mellem to hovedformer for kronisk bronkitis:

1. Kronisk simpel (ikke-obstruktiv) bronkitis (CNB) er en sygdom, der er karakteriseret ved skade på overvejende de proksimale (store og mellemstore) bronkier og et relativt gunstigt klinisk forløb og prognose. Den primære kliniske manifestation af kronisk ikke-obstruktiv bronkitis er en konstant eller periodisk hoste med sputumproduktion. Tegn på mild bronkial obstruktion optræder kun i perioder med eksacerbation eller i de allerseneste stadier af sygdommen.
2. Kronisk obstruktiv bronkitis (COB) er en sygdom, der er karakteriseret ved dybere degenerative-inflammatoriske og sklerotiske forandringer, ikke kun i de proximale, men også i de distale luftveje. Det kliniske forløb af denne form for kronisk bronkitis er normalt ugunstigt og er karakteriseret ved langvarig hoste, gradvist og støt stigende dyspnø og nedsat tolerance over for fysisk aktivitet. Nogle gange, ved kronisk obstruktiv bronkitis, opdages tegn på lokal bronkial skade (bronkiektasi, arforandringer i bronkialvæggen, pneumosklerose).

Det vigtigste kendetegn ved kronisk obstruktiv bronkitis er tidlig skade på lungernes luftvejsdele, manifesteret ved tegn på respirationssvigt, der langsomt udvikler sig parallelt med stigningen i graden af bronkial obstruktion. Det antages, at ved kronisk obstruktiv bronkitis er det årlige fald i VC mere end 50 ml om året, mens det ved kronisk ikke-obstruktiv bronkitis er mindre end 30 ml om året.

Klinisk vurdering af patienter med kronisk bronkitis kræver således obligatorisk identifikation af to hovedformer af sygdommen. Derudover er diagnosen af sygdommens fase (forværring, remission), arten af inflammation i bronkialslimhinden (katarr, mukopurulent, purulent), sygdommens sværhedsgrad, tilstedeværelsen af komplikationer (respirationssvigt, kompenseret eller dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom osv.) vigtig.

Nedenfor er den enkleste og mest tilgængelige klassificering af kronisk bronkitis.

Klassificering af kronisk bronkitis

Form for kronisk bronkitis:

• simpel (ikke-obstruktiv);
• obstruktiv.

Kliniske, laboratoriemæssige og morfologiske karakteristika:

• katarr;
• mukopurulent eller purulent.

Sygdomsfase:

• forværring;
• klinisk remission.

Sværhedsgrad:

• mild - FEV1 større end 70%;
• gennemsnit - FEV1 inden for 50 til 69%;
• svær - FEV1 mindre end 50% af forventet værdi.

Komplikationer af kronisk bronkitis:

• lungeemfysem;
• respirationssvigt (kronisk, akut, akut på baggrund af kronisk);
• bronkiektasi;
• sekundær pulmonal arteriel hypertension;
• pulmonal hjertesygdom (kompenseret og dekompenseret).

Den givne klassificering tager højde for anbefalingerne fra European Respiratory Society, hvor sværhedsgraden af kronisk bronkitis vurderes ud fra størrelsen af faldet i FEV1 sammenlignet med de forventede værdier. Det er også nødvendigt at skelne mellem primær kronisk bronkitis - en uafhængig nosologisk form - og sekundær bronkitis, som en af manifestationerne (syndromet) af andre sygdomme (f.eks. tuberkulose). Derudover er det, når man stiller en diagnose af kronisk bronkitis i den akutte fase, tilrådeligt at angive det mulige årsagssammenhæng ved bronkopulmonal infektion, selvom denne tilgang endnu ikke er blevet udbredt i bred klinisk praksis.

Læs også: Kronisk bronkitis - Klassificering

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticering kronisk bronkitis

Diagnosen stilles ved hjælp af fibrobronkoskopi, som visuelt evaluerer de endobronkiale manifestationer af den inflammatoriske proces (katarrhal, purulent, atrofisk, hypertrofisk, hæmoragisk, fibroulcerativ endobronkitis) og dens sværhedsgrad (men kun op til niveauet af subsegmentale bronkier). Bronkoskopi muliggør biopsi af slimhinden og histologiske metoder for at afklare arten af dens morfologiske ændringer, samt at identificere trakeobronkial hypotonisk dyskinesi (øget mobilitet af væggene i luftrøret og bronkierne under vejrtrækning, op til ekspiratorisk kollaps af væggene i luftrøret og hovedbronkierne - som ved laryngomalaci, kun med modsat fortegn) og statisk retraktion (ændring i konfiguration og reduktion af lumen i luftrøret og bronkierne), hvilket kan komplicere kronisk bronkitis og være en af årsagerne til bronkial obstruktion. Ved kronisk bronkitis forekommer de vigtigste patologiske ændringer imidlertid i de mindre bronkier, så bronko- og radiografi anvendes til diagnose af denne sygdom.

Læs også: Kronisk bronkitis - Diagnose

Differential diagnose

Kronisk bronkitis adskiller sig fra bronkial astma, tuberkulose og lungekræft. Kronisk bronkitis adskiller sig primært fra bronkial astma ved fraværet af astmaanfald, mens obstruktiv bronkitis er karakteriseret ved konstant hoste og åndenød. Der findes også andre laboratoriemetoder til differentialdiagnose af disse sygdomme, såsom sputummikroskopi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling kronisk bronkitis

Farmakologisk behandling af kronisk bronkitis sigter mod at opnå tre hovedmål: lindring af symptomer ved stabil sygdom (mukoaktive stoffer, beta-adrenerge agonister, muskarinreceptorantagonister), reduktion af tab af lungefunktion (rygestop), forebyggelse af eksacerbationer (mukoaktive stoffer, makrolider, fosfodiesterase-4, PDE-4-hæmmere) og behandling af eksacerbationer (antibiotika, glukokortikoider), når de opstår.

Hvis der opstår purulent sputum, tegn på forgiftning, leukocytose og forhøjet ESR, bør kronisk bronkitis behandles med antimikrobiel terapi (aminopenicilliner i kombination med beta-lactamasehæmmere, makrolider, fluorquinoliner osv.) i forløb, der er tilstrækkelige til at undertrykke infektionens aktivitet over en periode på 7-14 dage.

Læs også: Kronisk bronkitis - Behandling