Kronisk bronkitis - behandling

Kronisk bronkitis er en kronisk inflammatorisk proces i bronkierne, ledsaget af hoste med sputumproduktion i mindst 3 måneder om året i 2 år eller mere, mens der ikke er sygdomme i bronkopulmonale system og ØNH-organer, der kan forårsage disse symptomer.

Behandling af kronisk bronkitis bestemmes i høj grad af sygdommens kliniske form og dens forløb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandlingsprogram for kronisk bronkitis

1. Eliminering af ætiologiske faktorer for kronisk bronkitis.
2. Indlæggelse og sengeleje for visse indikationer.
3. Terapeutisk ernæring.
4. Antibakteriel behandling i perioden med forværring af purulent kronisk bronkitis, herunder metoder til endobronkial administration af lægemidler.
5. Forbedring af bronkiernes dræningsfunktion: slimløsende midler, bronkodilatatorer, positionsdræning, brystmassage, urtemedicin, heparinbehandling, behandling med calcitrin.
6. Afgiftningsbehandling under forværring af purulent bronkitis.
7. Korrektion af respirationssvigt: langvarig lavflow-iltbehandling, hyperbar iltning, ekstrakorporal membraniltning af blod, indånding af befugtet ilt.
8. Behandling af pulmonal hypertension hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis.
9. Immunmodulerende terapi og forbedring af funktionen af det lokale bronkopulmonale forsvarssystem.
10. Øget uspecifik modstand i kroppen.
11. Fysioterapi, træningsterapi, åndedrætsøvelser, massage.
12. Sanatorium- og resortbehandling.

Eliminering af ætiologiske faktorer

Eliminering af de ætiologiske faktorer ved kronisk bronkitis bremser i høj grad sygdommens progression, forhindrer forværring af sygdommen og udviklingen af komplikationer.

Først og fremmest er det nødvendigt kategorisk at holde op med at ryge. Der lægges stor vægt på at eliminere erhvervsmæssige farer (forskellige typer støv, syredampe, alkalier osv.), grundig sanering af foci for kronisk infektion (i ØNH-organer osv.). Det er meget vigtigt at skabe et optimalt mikroklima på arbejdspladsen og derhjemme.

I tilfælde af en udtalt afhængighed af sygdommens indtræden og dens efterfølgende forværringer af ugunstige vejrforhold, er det tilrådeligt at flytte til en region med et gunstigt tørt og varmt klima.

Patienter med udvikling af lokal bronkiektasi får ofte vist kirurgisk behandling. Eliminering af kilden til den purulent infektion reducerer hyppigheden af forværring af kronisk bronkitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indlæggelsesbehandling af kronisk bronkitis og sengeleje

Indlæggelse og sengeleje er kun indiceret for visse patientgrupper i tilfælde af følgende tilstande:

• alvorlig forværring af kronisk bronkitis med stigende respirationssvigt, på trods af aktiv ambulant behandling;
• udvikling af akut respirationssvigt;
• akut lungebetændelse eller spontan pneumothorax;
• manifestation eller forværring af højre ventrikel svigt;
• behovet for at udføre visse diagnostiske og terapeutiske procedurer (især bronkoskopi);
• behovet for kirurgisk indgreb;
• betydelig forgiftning og markant forværring af den generelle tilstand hos patienter med purulent bronkitis.

De resterende patienter med kronisk bronkitis gennemgår ambulant behandling.

Terapeutisk ernæring til kronisk bronkitis

Patienter med kronisk bronkitis anbefales at spise en afbalanceret kost med et tilstrækkeligt vitaminindhold. Det er tilrådeligt at inkludere rå grøntsager og frugter, juice og gærdrikke i kosten.

Ved kronisk bronkitis med udskillelse af en stor mængde sputum forekommer proteintab, og ved dekompenseret pulmonal hjertesygdom ses et øget tab af albumin fra karbunden ind i tarmlumen. Disse patienter får vist en proteinrig kost samt intravenøs dryptransfusion af albumin og aminosyrepræparater (polyamin, neframin, alvezin).

I tilfælde af dekompenseret pulmonal hjertesygdom ordineres diæt nr. 10 med en begrænsning af energiværdi, salt og væske samt et øget kaliumindhold.

Ved svær hyperkapni kan kulhydratbelastning forårsage akut respiratorisk acidose på grund af øget dannelse af kuldioxid og nedsat følsomhed i respirationscentret. I dette tilfælde foreslås det at følge en hypokalorisk diæt på 600 kcal med kulhydratrestriktion (30 g kulhydrater, 35 g proteiner, 35 g fedt) i 2-8 uger. Positive resultater blev observeret hos patienter med overskydende og normal kropsvægt. Efterfølgende ordineres en diæt på 800 kcal om dagen. Diætbehandling for kronisk hyperkapni er ret effektiv.

Antibiotika til kronisk bronkitis

Antibakteriel behandling udføres i perioden med forværring af purulent kronisk bronkitis i 7-10 dage (nogle gange med alvorlig og langvarig forværring i 14 dage). Derudover ordineres antibakteriel behandling ved udvikling af akut lungebetændelse på baggrund af kronisk bronkitis.

Ved valg af et antibakterielt middel tages der også hensyn til effektiviteten af den tidligere behandling. Kriterier for effektiviteten af antibakteriel behandling under en eksacerbation:

• positiv klinisk dynamik;
• slimet karakter af sputum;

Reduktion og forsvinden af indikatorer for en aktiv infektiøs og inflammatorisk proces (normalisering af ESR, leukocyttal, biokemiske indikatorer for inflammation).

Ved kronisk bronkitis kan følgende grupper af antibakterielle midler anvendes: antibiotika, sulfonamider, nitrofuraner, trichopolum (metronidazol), antiseptiske midler (dioxidin), phytoncider.

Antibakterielle lægemidler kan administreres i form af aerosoler, oralt, parenteralt, endotrakealt og endobronkialt. De sidste to metoder til brug af antibakterielle lægemidler er de mest effektive, da de tillader det antibakterielle stof at trænge direkte ind i betændelsesstedet.

Antibiotika ordineres under hensyntagen til sputumfloraens følsomhed over for dem (sputum skal undersøges ved hjælp af Mulder-metoden, eller sputum opnået under bronkoskopi skal undersøges for flora og følsomhed over for antibiotika). For at ordinere antibakteriel behandling, før resultaterne af en bakteriologisk undersøgelse modtages, er sputummikroskopi med Gram-farvning nyttig. Normalt er en forværring af en infektiøs og inflammatorisk proces i bronkierne ikke forårsaget af ét infektiøst agens, men af en sammenslutning af mikrober, der ofte er resistente over for de fleste lægemidler. Ofte er gramnegativ flora og mycoplasma-infektion blandt patogenerne.

Det korrekte valg af antibiotika til kronisk bronkitis bestemmes af følgende faktorer:

• mikrobielt infektionsspektrum;
• det infektiøse agens følsomhed over for infektion;
• distribution og penetration af antibiotikumet i sputum, i bronkialslimhinden, bronkialkirtler og lungeparenkym;
• cytokinetik, dvs. lægemidlets evne til at ophobe sig inde i cellen (dette er vigtigt for behandling af infektioner forårsaget af "intracellulære infektiøse agenser" - klamydia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) giver følgende data om ætiologien af akut og forværret kronisk bronkitis:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria eller Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Andre 3%

Ifølge Yu. Novikov (1995) er de vigtigste patogener i forværring af kronisk bronkitis:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. hæmolytisk 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mykoplasma 4,9%
• Uidentificeret patogen 14%

Ofte opdages en blandet infektion ved kronisk bronkitis: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Ifølge ZV Bulatova (1980) er andelen af blandet infektion i tilfælde af forværring af kronisk bronkitis som følger:

• mikrober og mycoplasma - i 31% af tilfældene;
• mikrober og vira - i 21% af tilfældene;
• mikrober, mycoplasmavirus - i 11% af tilfældene.

Infektionsstoffer frigiver toksiner (for eksempel H. influenzae - peptidglykaner, lipooligosaccharider; Str. pneumoniae - pneumolysin; P. aeruginosae - pyocyanin, rhamnolipider), som beskadiger det cilierede epitel, bremser ciliære oscillationer og endda forårsager døden af det bronkiale epitel.

Ved ordination af antibakteriel behandling efter fastlæggelse af patogentypen tages følgende omstændigheder i betragtning.

H. influenzae er resistent over for beta-laktam-antibiotika (penicillin og ampicillin), hvilket skyldes produktionen af enzymet TEM-1, som ødelægger disse antibiotika. Erythromycin er også inaktivt mod H. influenzae.

For nylig har der været rapporter om en betydelig spredning af Str. pneumoniae-stammer, der er resistente over for penicillin og mange andre beta-lactam-antibiotika, makrolider og tetracyklin.

M. catarrhal er en normal saprofytisk flora, men kan ofte forårsage forværring af kronisk bronkitis. Et kendetegn ved Moraxella er dens høje evne til at hæfte sig til orofaryngeale celler, og dette er især typisk for personer over 65 år med kronisk obstruktiv bronkitis. Moraxella er oftest årsagen til forværring af kronisk bronkitis i områder med høj luftforurening (centre for metallurgisk industri og kulindustri). Omkring 80% af Moraxella-stammerne producerer beta-laktamaser. Kombinerede præparater af ampicillin og amoxicillin med clavulansyre og sulbactam er ikke altid aktive mod beta-laktamaseproducerende Moraxella-stammer. Dette patogen er følsomt over for septrim, bactrim, biseptol og er også meget følsomt over for 4-fluorquinoloner og erythromycin (dog er 15% af Moraxella-stammerne ikke følsomme over for det).

I tilfælde af blandet infektion (Moraxella + Haemophilus influenzae) producerende β-laktamaser, er ampicillin, amoxicillin, cefalosporiner (ceftriaxon, cefuroxim, cefaclor) muligvis ikke effektive.

Når man vælger et antibiotikum til patienter med forværring af kronisk bronkitis, kan man bruge anbefalingerne fra P. Wilson (1992). Han foreslår at identificere følgende patientgrupper og dermed grupper af antibiotika.

• Gruppe 1 - Tidligere raske personer med postviral bronkitis. Disse patienter har normalt viskøs, purulent opspyt, og antibiotika trænger ikke godt ind i bronkialslimhinden. Denne patientgruppe bør rådes til at drikke rigeligt med væske, tage slimløsende midler og urteinfusioner med bakteriedræbende egenskaber. Hvis der imidlertid ikke er nogen effekt, anvendes antibiotika som amoxicillin, ampicillin, erythromycin og andre makrolider samt tetracykliner (doxycyklin).
• Gruppe 2 - Patienter med kronisk bronkitis, rygere. De samme anbefalinger gælder for dem som for personer i gruppe 1.
• Gruppe 3 - Patienter med kronisk bronkitis med samtidig alvorlige somatiske sygdomme og en høj sandsynlighed for tilstedeværelsen af resistente former for patogener (moraxella, hæmofil bacillus). Til denne gruppe anbefales beta-lactamase-stabile cephalosporiner (cefaclor, cefixim), fluorquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin osv.), amoxicillin med clavulansyre.
• Gruppe 4 - Patienter med kronisk bronkitis med bronkiektasi eller kronisk lungebetændelse, der udskiller purulent sputum. De samme lægemidler, der blev anbefalet til patienter i gruppe 3, samt ampicillin i kombination med sulbactam, anvendes. Derudover anbefales aktiv dræningsbehandling og fysioterapi. Ved bronkiektasi er Haemophylus influenzae den mest almindelige patogen, der findes i bronkierne.

Hos mange patienter med kronisk bronkitis er forværringen af sygdommen forårsaget af klamydia, legionella og mycoplasma.

I disse tilfælde er makrolider og i mindre grad doxycyklin yderst aktive. Særligt bemærkelsesværdige er de yderst effektive makrolider ozythromycin (sumamed) og roxithromycin (rulid), rovamycin (spiramycin). Efter oral administration trænger disse lægemidler godt ind i bronkialsystemet, forbliver i vævet i lang tid i tilstrækkelig koncentration og akkumuleres i polymorfonukleære neutrofiler og alveolære makrofager. Fagocytter leverer disse lægemidler til stedet for den infektiøse og inflammatoriske proces. Roxithromycin (rulid) ordineres med 150 mg 2 gange dagligt, azithromycin (sumamed) - med 250 mg 1 gang dagligt, rovamycin (spiramycin) - med 3 millioner IE 3 gange dagligt oralt. Behandlingsvarigheden er 5-7 dage.

Ved ordination af antibiotika bør der tages hensyn til individuel tolerance over for lægemidlerne, dette gælder især for penicillin (det bør ikke ordineres ved alvorligt bronkospasmodisk syndrom).

Antibiotika i aerosoler anvendes sjældent i øjeblikket (antibiotika i aerosoler kan fremkalde bronkospasme, og effekten af denne metode er desuden ikke stor). Oftest anvendes antibiotika internt og parenteralt.

Når der påvises grampositiv kokflora, er den mest effektive behandling med semisyntetiske penicilliner, hovedsageligt kombinerede (ampiox 0,5 g 4 gange dagligt intramuskulært eller oralt) eller cefalosporiner (kefzol, cephalexin, claforan 1 g 2 gange dagligt intramuskulært), med gramnegativ kokflora - aminoglykosider (gentamicin 0,08 g 2 gange dagligt intramuskulært eller amikacin 0,2 g 2 gange dagligt intramuskulært), carbenicillin (1 g intramuskulært 4 gange dagligt) eller den nyeste generation af cefalosporiner (fortum 1 g 3 gange dagligt intramuskulært).

I nogle tilfælde kan bredspektrede antibiotika, makrolider (erythromycin 0,5 g 4 gange dagligt oralt, oleandomycin 0,5 g 4 gange dagligt oralt eller intramuskulært, erycyclin - en kombination af erythromycin og tetracyclin - i kapsler på 0,25 g, 2 kapsler 4 gange dagligt oralt), tetracycliner, især depottabletter (metacyclin eller rondomycin 0,3 g 2 gange dagligt oralt, doxycyclin eller vibramycin i kapsler på 0,1 g 2 gange dagligt oralt) være effektive.

Ifølge moderne koncepter er førstelinjelægemidlerne i behandlingen af forværring af kronisk bronkitis således ampicillin (amoxicillin), herunder i kombination med beta-laktamasehæmmere (clavulansyre Augmentin, Amoxiclav eller sulbactam Unasin, Sulacillin), orale cefalosporiner af anden eller tredje generation, fluorquinolonlægemidler. Hvis der er mistanke om mykoplasmas, klamydia, legionellas rolle i forværringen af kronisk bronkitis, anbefales det at anvende makrolidantibiotika (især azithromycin - sumamed, roxithromycin - rulid) eller tetracykliner (doxycyklin osv.). Kombineret brug af makrolider og tetracykliner er også mulig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidlægemidler til kronisk bronkitis

Sulfanilamidlægemidler anvendes i vid udstrækning i akutte tilfælde af kronisk bronkitis. De har kemoterapeutisk aktivitet mod grampositiv og ikke-negativ flora. Lægemidler med forlænget frigivelse ordineres normalt.

Biseptol i tabletter à 0,48 g. Ordineret oralt, 2 tabletter 2 gange dagligt.

Sulfaton i tabletter à 0,35 g. På den første dag ordineres 2 tabletter morgen og aften, de følgende dage 1 tablet morgen og aften.

Sulfamonomethoxin i tabletter à 0,5 g. På den første dag ordineres 1 g morgen og aften, de følgende dage 0,5 g morgen og aften.

Sulfadimethoxin ordineres på samme måde som sulfamonomethoxin.

For nylig er en negativ effekt af sulfonamider på funktionen af det cilierede epitel blevet fastslået.

Nitrofuran-lægemidler

Nitrofuran-lægemidler har et bredt virkningsspektrum. Furazolidon ordineres hovedsageligt med 0,15 g 4 gange dagligt efter måltider. Metronidazol (Trichopolum), et bredspektret lægemiddel, kan også anvendes i tabletter på 0,25 g 4 gange dagligt.

Antiseptiske midler

Blandt bredspektrede antiseptika fortjener dioxidin og furacilin mest opmærksomhed.

Dioxidin (0,5% opløsning på 10 og 20 ml til intravenøs administration, 1% opløsning i 10 ml ampuller til kavitet og endobronkial administration) er et lægemiddel med en bred antibakteriel virkning. 10 ml af 0,5% opløsning i 10-20 ml isotonisk natriumchloridopløsning administreres langsomt intravenøst. Dioxidin anvendes også i vid udstrækning i form af aerosolinhalationer - 10 ml af 1% opløsning pr. inhalation.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncidale præparater

Fytoncider omfatter klorofyllipt, et præparat fremstillet af eukalyptusblade, der har en udtalt antistafylokokvirkning. En 1% alkoholopløsning tages oralt, 25 dråber 3 gange dagligt. Den kan administreres intravenøst langsomt, 2 ml af en 0,25% opløsning i 38 ml steril isotonisk natriumchloridopløsning.

Fytoncider omfatter også hvidløg (inhaleret) eller indtaget oralt.

Endobronkial sanitet

Endobronkial sanering udføres ved endotrakeale infusioner og fibrobronkoskopi. Endotrakeal infusion ved hjælp af en larynxsprøjte eller et gummikateter er den enkleste metode til endobronkial sanering. Antallet af infusioner bestemmes af procedurens effektivitet, mængden af sputum og sværhedsgraden af dets suppuration. Normalt infunderes 30-50 ml isotonisk natriumchloridopløsning opvarmet til 37 °C i luftrøret først. Efter ekspektorering af sputumet administreres antiseptika:

• furacilinopløsning 1:5000 - i små portioner på 3-5 ml under inhalation (50-150 ml i alt);
• dioxidopløsning - 0,5% opløsning;
• Kalanchoejuice fortyndet 1:2;
• Hvis der er bronkoækgaser, kan der administreres 3-5 ml antibiotikaopløsning.

Fiberbronkoskopi under lokalbedøvelse er også effektiv. Til desinficering af bronkierne anvendes følgende: furacilinopløsning 1:5000; 0,1% furaginopløsning; 1% rivanolopløsning; 1% chlorophylliptopløsning i en 1:1 fortynding; dimexidopløsning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapi

Aerosolbehandling med fytoncider og antiseptiske midler kan udføres ved hjælp af ultralydsinhalatorer. De skaber ensartede aerosoler med optimal partikelstørrelse, der trænger ind i de perifere dele af bronkierne. Brugen af lægemidler i form af aerosoler sikrer deres høje lokale koncentration og ensartede fordeling af lægemidlet i bronkierne. Ved hjælp af aerosoler kan du inhalere antiseptiske midler som furacilin, rivanol, chlorophyllipt, løg- eller hvidløgssaft (fortyndet med 0,25% novocainopløsning i forholdet 1:30), graninfusion, tyttebærbladkondensat, dioxid. Efter aerosolbehandling udføres postural dræning og vibrationsmassage.

I de senere år er aerosolpræparatet bioparoxocobtal blevet anbefalet til behandling af kronisk bronkitis. Det indeholder én aktiv komponent, fusafungin, et præparat af svampeoprindelse, der har antibakterielle og antiinflammatoriske virkninger. Fusanfungin er aktivt mod overvejende grampositive kokker (stafylokokker, streptokokker, pneumokokker) samt intracellulære mikroorganismer (mycoplasma, legionella). Derudover har det svampedræbende aktivitet. Ifølge White (1983) er fusafungins antiinflammatoriske virkning forbundet med undertrykkelsen af iltradikalproduktion af makrofager. Bioparox anvendes i form af doserede inhalationer - 4 indåndinger hver 4. time i 8-10 dage.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Forbedring af bronkiernes dræningsfunktion

Genoprettelse eller forbedring af bronkiernes drænfunktion er af stor betydning, da det fremmer starten på klinisk remission. Hos patienter med kronisk bronkitis øges antallet af slimdannende celler og sputum i bronkierne, dens natur ændrer sig, den bliver mere viskøs og tyk. En stor mængde sputum og en stigning i dens viskositet forstyrrer bronkiernes drænfunktion, ventilation-perfusionsforholdet og reducerer aktiviteten af det lokale bronkopulmonale forsvarssystem, herunder lokale immunologiske processer.

For at forbedre bronkiernes dræningsfunktion anvendes ekspektoranter, postural dræning, bronkodilatatorer (i nærvær af bronkospastisk syndrom) og massage.

Ekspektoranter, urtemedicin

Ifølge definitionen af BE Votchal er slimløsende midler stoffer, der ændrer sputumets egenskaber og letter dets udskillelse.

Der findes ingen generelt accepteret klassificering af slimløsende midler. Det anbefales at klassificere dem efter virkningsmekanisme (VG Kukes, 1991).

Klassificering af slimløsende midler

1. Midler der fremmer ekspektorering:
   • lægemidler, der virker refleksivt;
   • resorptive lægemidler.
2. Mukolytiske (eller sekretolytiske) lægemidler:
   • proteolytiske lægemidler;
   • aminosyrederivater med SH-gruppe;
   • mukoregulatorer.
3. Rehydratorer af slimsekreter.

Sputum består af bronkiale sekreter og spyt. Normalt har bronkialslim følgende sammensætning:

• vand med opløst natrium, klor, fosfor, calciumioner (89-95%); sputumets konsistens afhænger af vandindholdet, den flydende del af sputum er nødvendig for den normale funktion af mucociliær transport;
• uopløselige makromolekylære forbindelser (høj- og lavmolekylære, neutrale og sure glykoproteiner - muciner), som bestemmer sekretionens viskøse natur - 2-3%;
• komplekse plasmaproteiner - albuminer, plasmaglykoproteiner, immunoglobuliner af klasse A, G, E;
• antiproteolytiske enzymer - 1-antichymotrilsin, 1-α-antitrypsin;
• lipider (0,3-0,5%) - fosfolipider af overfladeaktivt stof fra alveoler og bronkioler, glycerider, kolesterol, frie fedtsyrer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronkodilatatorer til kronisk bronkitis

Bronkodilatatorer anvendes til kronisk obstruktiv bronkitis.

Kronisk obstruktiv bronkitis er en kronisk diffus ikke-allergisk inflammation i bronkierne, der fører til progressiv forringelse af lungeventilation og gasudveksling af den obstruktive type og manifesterer sig ved hoste, åndenød og sputumproduktion, der ikke er forbundet med skade på andre organer og systemer (Konsensus om kronisk obstruktiv bronkitis fra den russiske lungespecialistkongres, 1995). Efterhånden som kronisk obstruktiv bronkitis skrider frem, udvikles lungeemfysem, blandt andet som årsagerne til udmattelse og nedsat produktion af proteasehæmmere.

De vigtigste mekanismer for bronkial obstruktion:

• bronkospasme;
• inflammatorisk ødem, infiltration af bronkialvæggen under forværring af sygdommen;
• hypertrofi af bronkialmusklerne;
• hyperkrini (øget mængde sputum) og dyskrini (ændring i sputumets reologiske egenskaber, det bliver tyktflydende, tykt);
• kollaps af små bronkier under udånding på grund af et fald i lungernes elastiske egenskaber;
• fibrose af bronkialvæggen, udslettelse af deres lumen.

Bronkodilatatorer forbedrer bronkiernes passage ved at eliminere bronkospasmer. Derudover stimulerer methylxanthiner og beta2-agonister funktionen af det cilierede epitel og øger udskillelsen af sputum.

Bronkodilatatorer ordineres under hensyntagen til den daglige rytme af bronkial passage. Sympatomimetiske midler (beta-adrenerge receptorstimulanter), antikolinerge lægemidler, purinderivater (phosphodiesterasehæmmere) - methylxanthiner anvendes som bronkodilatatorer.

Sympatomimetiske midler stimulerer beta-adrenerge receptorer, hvilket fører til øget adenylcyclaseaktivitet, ophobning af cAMP og derefter en bronkodilatorisk effekt. Brug efedrin (stimulerer beta-adrenerge receptorer, hvilket giver bronkodilatation, samt alfa-adrenerge receptorer, hvilket reducerer hævelse af bronkialslimhinden) 0,025 g 2-3 gange dagligt, et kombinationslægemiddel theofedrin 1/2 tablet 2-3 gange dagligt, bronholitin (et kombinationslægemiddel, hvoraf 125 g indeholder glaucin 0,125 g, efedrin 0,1 g, salvieolie og citronsyre 0,125 g hver) 1 spiseskefuld 4 gange dagligt. Bronholitin forårsager en bronkodilatorisk, hostestillende og slimløsende effekt.

Det er især vigtigt at ordinere efedrin, theophedrin og broncholitin i de tidlige morgentimer, da det er på dette tidspunkt, at bronkial obstruktion topper.

Ved behandling med disse lægemidler er bivirkninger mulige forbundet med stimulering af både beta1- (takykardi, ekstrasystoli) og alfa-adrenerge receptorer (arteriel hypertension).

I denne henseende lægges der størst vægt på selektive beta2-adrenerge stimulanter (stimulerer selektivt beta2-adrenerge receptorer og har stort set ingen effekt på beta1-adrenerge receptorer). Solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek og også det delvist beta2-selektive stimulerende middel astmopent anvendes normalt. Disse lægemidler anvendes i form af doserede aerosoler, 1-2 inhalationer 4 gange dagligt.

Ved langvarig brug af beta-adrenerge receptorstimulanter udvikles takyfylaksi - et fald i bronkiernes følsomhed over for dem og et fald i effekten, hvilket forklares med et fald i antallet af beta2-adrenerge receptorer på membranerne i bronkiernes glatte muskler.

I de senere år er langtidsvirkende beta2-adrenerge stimulanter (virkningsvarighed ca. 12 timer) kommet i brug - salmeterol, fortemol i form af doserede aerosoler 1-2 inhalationer 2 gange dagligt, spiropent 0,02 mg 2 gange dagligt oralt. Disse lægemidler er mindre tilbøjelige til at forårsage takyfylaksi.

Purinderivater (methylxanthiner) hæmmer fosfodiesterase (dette fremmer akkumuleringen af cAMP) og adenosinreceptorer i bronkierne, hvilket forårsager bronkodilatation.

Ved alvorlig bronkial obstruktion ordineres euphyllin med 10 ml af en 2,4% opløsning i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning intravenøst meget langsomt, intravenøst ved drop for at forlænge dens virkning - 10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin i 300 ml isotonisk natriumchloridopløsning.

Ved kronisk bronkial obstruktion er det muligt at anvende euphyllin-præparater i tabletter på 0,15 g 3-4 gange dagligt oralt efter måltider eller i form af alkoholopløsninger, som absorberes bedre (euphyllin - 5 g, 70% ethylalkohol - 60 g, destilleret vand - op til 300 ml, tag 1-2 spiseskefulde 3-4 gange dagligt).

Af særlig interesse er forlængede theophyllinpræparater, der virker i 12 timer (taget to gange dagligt) eller 24 timer (taget én gang dagligt). Theodur, theolong, theobilong, theotard ordineres med 0,3 g to gange dagligt. Uniphyllin sikrer et ensartet niveau af theophyllin i blodet hele dagen og ordineres med 0,4 g én gang dagligt.

Ud over den bronkodilaterende effekt forårsager theophylliner med forlænget frigivelse også følgende virkninger ved bronkial obstruktion:

• reducere trykket i lungearterien;
• stimulere mucociliær clearance;
• forbedre kontraktiliteten af membranen og andre respirationsmuskler;
• stimulerer frigivelsen af glukokortikoider fra binyrerne;
• have en vanddrivende effekt.

Den gennemsnitlige daglige dosis theophyllin for ikke-rygere er 800 mg, for rygere - 1100 mg. Hvis patienten ikke tidligere har taget theophyllinpræparater, bør behandlingen påbegyndes med mindre doser, som gradvist (efter 2-3 dage) øges.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinerge midler

Perifere M-antikolinergika anvendes; de blokerer acetylkolinreceptorer og fremmer dermed bronkodilatation. Inhalationsformer af antikolinergika foretrækkes.

Argumenterne for en bredere anvendelse af antikolinergika ved kronisk obstruktiv bronkitis er følgende omstændigheder:

• Antikolinergika forårsager bronkodilatation i samme grad som beta2-adrenerge stimulanter, og nogle gange endda mere udtalt;
• Antikolinergika's effektivitet falder ikke, selv ved langvarig brug;
• Med patientens stigende alder, såvel som med udviklingen af lungeemfysem, falder antallet af beta2-adrenerge receptorer i bronkierne gradvist, og følgelig falder effektiviteten af beta2-adrenerge receptorstimulanter, mens bronkiernes følsomhed over for den bronkodilaterende effekt af antikolinergika forbliver.

Ipratropiumbromid (Atrovent) anvendes - i form af en afmålt aerosol 1-2 inhalationer 3 gange dagligt, oxytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) - et langtidsvirkende antikolinergikum, der ordineres i en dosis på 1-2 inhalationer 2 gange dagligt (normalt om morgenen og før sengetid), hvis der ikke er nogen effekt - 3 gange dagligt. Lægemidlerne er stort set fri for bivirkninger. De udviser en bronkodilaterende effekt efter 30-90 minutter og er ikke beregnet til at lindre et kvælningsanfald.

Antikolinergika kan ordineres (i mangel af en bronkodilaterende effekt) i kombination med beta2-adrenerge stimulanter. Kombinationen af atrovent med det beta2-adrenerge stimulant fenoterol (berotek) fås i form af en doseret aerosol berodual, som anvendes 1-2 doser (1-2 inhalationer) 3-4 gange dagligt. Samtidig brug af antikolinergika og beta2-agonister øger effektiviteten af bronkodilaterende behandling.

Ved kronisk obstruktiv bronkitis er det nødvendigt individuelt at vælge basisk behandling med bronkodilatorer i overensstemmelse med følgende principper:

• For at opnå maksimal bronkodilatation i løbet af dagen vælges basisk terapi under hensyntagen til de cirkadiske rytmer af bronkial obstruktion;
• Ved valg af basisk behandling styres både subjektive og objektive kriterier for bronkodilatatorers effektivitet: forceret ekspirationsvolumen i 1 s eller peak ekspirationsflowhastighed i l/min (målt ved hjælp af en individuel peak flowmeter);

Ved moderat bronkial obstruktion kan bronkial passage forbedres med kombinationslægemidlet theophedrin (som sammen med andre komponenter inkluderer theophyllin, belladonna, efedrin) 1/2, 1 tablet 3 gange dagligt eller ved at tage pulvere med følgende sammensætning: efedrin 0,025 g, platyfimin 0,003 g, euphyllin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 pulver 3-4 gange dagligt).

Følgende behandlingstaktikker for kronisk obstruktiv bronkitis anbefales.

Førstelinjelægemidlerne er ipratrotumbromid (atrovent) eller oxitropiumbromid; hvis der ikke er nogen effekt af behandling med inhalerede antikolinergika, tilføjes beta2-adrenerge receptorstimulanter (fenoterol, salbutamol osv.) eller kombinationslægemidlet berodual anvendes. Hvis der i fremtiden ikke er nogen effekt, anbefales det sekventielt at tilføje forlængede theofylliner til de foregående stadier, derefter inhalerede former for glukokortikoider (Ingacort (flunisolidhemihydrat) er den mest effektive og sikre; hvis det ikke er tilgængeligt, anvendes Becotide, og endelig, hvis de foregående behandlingsstadier er ineffektive, anvendes korte kure med orale glukokortikoider). OV Aleksandrov og ZV Vorobyova (1996) anser følgende skema for at være effektivt: prednisolon ordineres med en gradvis stigning i dosis til 10-15 mg over 3 dage, derefter anvendes den opnåede dosis i 5 dage, og derefter reduceres den gradvist over 3-5 dage. Før fasen med ordination af glukokortikoider anbefales det at tilføje antiinflammatoriske lægemidler (Intal, Tayled) til bronkodilatatorer, som reducerer hævelse af bronkialvæggen og bronkial obstruktion.

Oral administration af glukokortikoider er naturligvis uønsket, men i tilfælde af alvorlig bronkial obstruktion, hvor ovenstående bronkodilatatorbehandling ikke har haft nogen effekt, kan det være nødvendigt at anvende dem.

I disse tilfælde foretrækkes det at bruge korttidsvirkende lægemidler, f.eks. prednisolon, urbazon, forsøg at bruge små daglige doser (3-4 tabletter dagligt) i en kort periode (7-10 dage), med efterfølgende overgang til vedligeholdelsesdoser, som det er tilrådeligt at ordinere om morgenen intermitterende (dobbelt vedligeholdelsesdosis hver anden dag). En del af vedligeholdelsesdosis kan erstattes af inhalation af becotide, ingacort.

Det tilrådes at udføre differentieret behandling af kronisk obstruktiv bronkitis afhængigt af graden af nedsættelse af den eksterne respiratoriske funktion.

Der er tre sværhedsgrader af kronisk obstruktiv bronkitis afhængigt af det forcerede ekspirationsvolumen i det første sekund (FEV1):

• mild - FEV1 lig med eller mindre end 70%;
• gennemsnit - FEV1 inden for 50-69%;
• svær - FEV1 mindre end 50%.

Positionsdræning

Positionsdræning (postural) er brugen af en bestemt kropsstilling for bedre ekspektorering. Positionsdræning udføres hos patienter med kronisk bronkitis (især i purulente former) med nedsat hosterefleks eller for viskøs sputum. Det anbefales også efter endotrakeale infusioner eller indgivelse af ekspektoranter i form af en aerosol.

Det udføres to gange dagligt (morgen og aften, men kan gøres oftere) efter indtagelse af bronkodilatatorer og slimløsende midler (normalt infusion af termopsis, følfod, vild rosmarin, plantain) samt varm lindete. Efter 20-30 minutter indtager patienten skiftevis stillinger, der fremmer maksimal tømning af sputum fra bestemte segmenter af lungerne under tyngdekraftens påvirkning og "strømmer" til de refleksogene hostezoner. I hver stilling udfører patienten først 4-5 dybe, langsomme vejrtrækningsbevægelser, hvor han eller hun indånder luft gennem næsen og udånder gennem sammenpressede læber; derefter, efter en langsom, dyb indånding, hoster han eller hun 3-4 gange, 4-5 gange. Et godt resultat opnås ved at kombinere drænagestillinger med forskellige metoder til vibration af brystet over de drænede segmenter eller kompression af det med hænder på udånding, massage, udført kraftigt nok.

Postural drænage er kontraindiceret i tilfælde af hæmoptyse, pneumothorax eller betydelig dyspnø eller bronkospasme, der opstår under proceduren.

Massage til kronisk bronkitis

Massage er en del af den komplekse behandling af kronisk bronkitis. Den fremmer ekspektoration og har en bronkial afslappende effekt. Klassisk, segmental og punktmassage anvendes. Sidstnævnte type massage kan forårsage en betydelig bronkial afslappende effekt.

Heparinbehandling

Heparin forhindrer degranulering af mastceller, øger aktiviteten af alveolære makrofager, har en antiinflammatorisk virkning, antitoksisk og diuretisk virkning, reducerer pulmonal hypertension og fremmer ekspektoration.

De vigtigste indikationer for heparin ved kronisk bronkitis er:

• tilstedeværelsen af reversibel bronkial obstruktion;
• pulmonal hypertension;
• respirationssvigt;
• aktiv inflammatorisk proces i bronkierne;
• ICE-sivdrom;
• betydelig stigning i sputumviskositet.

Heparin ordineres med 5000-10.000 IE 3-4 gange dagligt under huden på maven. Lægemidlet er kontraindiceret ved hæmoragisk syndrom, hæmoptyse og mavesår.

Behandlingsvarigheden med heparin er normalt 3-4 uger, efterfulgt af gradvis nedtrapning ved at reducere enkeltdosis.

Brug af calcitonin

I 1987 foreslog VV Namestnikova behandling af kronisk bronkitis med colcitrin (calcitrin er en injicerbar medicinsk form af calcitonin). Det har en antiinflammatorisk virkning, hæmmer frigivelsen af mediatorer fra mastceller og forbedrer bronkial passage. Det anvendes til obstruktiv kronisk bronkitis i form af aerosolinhalationer (1-2 E i 1-2 ml vand pr. 1 inhalation). Behandlingsforløbet er 8-10 inhalationer.

Afgiftningsterapi

Til afgiftning i perioden med forværring af purulent bronkitis anvendes intravenøs dryp-infusion af 400 ml hemodez (kontraindiceret ved alvorlig allergi, bronkospastisk syndrom), isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer-opløsning, 5% glukoseopløsning. Derudover anbefales det at drikke rigeligt med væske (tranebærsaft, hybenafkog, lindete, frugtsaft).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korrektion af respirationssvigt

Progressionen af kronisk obstruktiv bronkitis og lungeemfysem fører til udvikling af kronisk respirationssvigt, hvilket er hovedårsagen til forringelsen af patientens livskvalitet og handicap.

Kronisk respirationssvigt er en tilstand i kroppen, hvor opretholdelsen af blodets normale gassammensætning på grund af skader på det ydre åndedrætssystem enten ikke er sikret, eller det opnås primært ved at aktivere kompensationsmekanismer i selve det ydre åndedrætssystem, det kardiovaskulære system, blodtransportsystemet og metaboliske processer i vævene.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]