Særlige forhold ved EKG hos børn

EKG hos børn er vigtigt for at diagnosticere hjertesygdomme. Teknikken til at tage et EKG, afledningssystemet og det teoretiske grundlag for metoden er fælles for alle aldersgrupper. Fortolkningen af EKG-resultater hos børn er dog mere kompleks på grund af aldersforskelle i individuelle EKG-indikatorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG-bølger og intervaller hos børn

P-bølgen afspejler spredningen af excitation i atriemyokardiet. Den første halvdel af bølgen til dens apex svarer til excitation af højre atrium, den anden til venstre. Varigheden af P-bølgen hos raske børn overstiger ikke 0,1 s. Ved III standardafledning kan bølgen være negativ, bifasisk eller udglattet.

PQ- eller PR-intervallet omfatter P-bølgen og den isoelektriske linje fra P til Q- eller R-bølgen. Intervallet ændrer sig med pulsfrekvensen, og dets normale værdier estimeres ud fra tabeller.

PQ-interval og QRS-kompleks hos børn (varighed i sekunder i afledning II) ifølge Yu. M. Belozerov

Alder, år	Anmodning om bestilling			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Hos nyfødte er intervallet 0,08-0,14 s, hos spædbørn - 0,08-0,16 s, hos ældre børn - fra 0,10 til 0,18 s. Q-bølgen er det mest inkonstante element i børns EKG. Ofte har raske børn en dyb Q-bølge i afledning III. R-bølgen er altid rettet opad. Nyfødte er karakteriseret ved udsving i bølgens højde inden for samme afledning - elektriske alternatorer. S-bølgen er inkonstant negativ. I en tidlig alder er den ofte dyb i standardafledning I. Det ventrikulære QRS-kompleks og T-bølgen, der afspejler spredningen af excitation i det ventrikulære myokardium (depolarisering) og afmatningen af denne excitation (repolarisering), har en samlet varighed hos børn, der ikke overstiger 0,35-0,40 s og er tæt forbundet med hjertefrekvensen.

Hele denne periode betragtes som hjertets elektriske systole, eller mere præcist, dets ventrikler. MK Oskolkova identificerer og anbefaler separat beregning af excitationsfasen - intervallet fra begyndelsen af Q-bølgen til begyndelsen af T-bølgen - og fasen for ophør af excitationen - fra begyndelsen af T-bølgen til dens slutning.

I brystkasserne ændrer forholdet mellem R- og S-bølgerne sig betydeligt med alderen. Disse, såvel som ændringer i hjertets elektriske akse, skyldes den anatomiske og dermed elektrofysiologiske dominans af højre ventrikel hos en nyfødt og et lille barn, som aftager med alderen. Men hvis den anatomiske dominans forsvinder allerede i de første leveuger, forsvinder den elektriske dominans i forholdet i hovedkasserne og forskydninger i hjertets elektriske akse i de første 6 måneder, så kan omstruktureringen af ventrikulære aktivitetsforhold ifølge brystkasserne vare op til 5-6 år. Måske skyldes dette hjertets rotation og ændringer i graden af adhæsion af højre ventrikel til brystvæggen, der forekommer i de første leveår. Zonen med samme amplitude af R- og S-bølgerne i brystkasserne kaldes overgangszonen. Hos nyfødte falder den på kasse V5, som karakteriserer den dominerende dominans af højre ventrikel. I en alder af 1 måned skifter overgangszonen til kasserne V3-4. Ved 1-årsalderen ligger overgangszonen i V2-V3-regionen. Dette er allerede den periode, hvor dominansen af højre ventrikel er ophørt, men der er heller ingen dominans af venstre ventrikel. Nogle gange kan sådanne forhold fortsætte hos børn op til 5-6 år. Men oftere ved 6-årsalderen skifter overgangszonen til afledning V2, og i alle brystkasser, med undtagelse af V1, dominerer R-bølgerne. Samtidig uddybes R-bølgerne, hvilket bekræfter dominansen af venstre ventrikelpotentialerne.

Ændringer i EKG-bølger og -intervaller

En ændring i P-takkens retning kan være patologisk, dvs. dens overgang til negativ i afledning I, II, V eller dens overgang til positiv i afledning aVR.

En stigning i P-bølgens højde med en spids apex indikerer hypertrofi af højre atrium, og dens ekspansion i kombination med spaltning indikerer hypertrofi af venstre atrium. En stigning i PQ-intervallet indikerer en forstyrrelse af atrioventrikulær ledning, dvs. en blokade, og dens forkortelse er et vigtigt tegn på Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW) eller dets varianter. Disse syndromer karakteriserer medfødte anomalier i ledningssystemet, der ligger til grund for forekomsten af rytmeforstyrrelser hos børn.

Forlængelse af det ventrikulære QRS-kompleks forekommer med atrioventrikulær grenblok, ventrikulære ekstrasystoler, ventrikulær paroxysmal takykardi og ventrikulær hypertrofi.

Hypertrofi kan også ledsages af en stigning i spændingen i kompleksets tænder.

Et fald i kompleksets spænding kan være af myokardiel oprindelse og være forårsaget af myokardiel dystrofi eller inflammatoriske forandringer i myokardiet, samt en krænkelse af ledningsevnen af elektriske potentialer på grund af den store tykkelse af barnets subkutane fedtlag, forekomsten af inflammatorisk ødem i perikardiet eller hydroperikardiet.

Fortykkelser, savtakker og opsplitning af tænderne i ventrikulærkomplekset findes ofte hos børn og kan kun have diagnostisk værdi, hvis de observeres ikke i én, men i to eller tre afledninger og er placeret tæt på tændernes top med en tilstrækkelig høj amplitude. I sådanne tilfælde kan man tale om forstyrrelser i excitationsspredningen gennem ventrikulærmyokardiet.

Tilstedeværelsen af en Q-tak i højre brystkasse, ofte i kombination med en høj R-tak, indikerer højre ventrikelhypertrofi.

Ændringer i Q-bølgen er af stor betydning i elektrokardiografisk diagnostik. Kombinationen af en dyb, ofte udvidet Q-bølge med en reduceret R-bølge og successive ændringer i ST-intervallet og T-bølgen er et symptomkompleks ved fokal myokardieskade. ST-intervallet stiger først over den isoelektriske linje, falder senere, og T-bølgen bliver negativ. Baseret på lokaliseringen af dette symptomkompleks i forskellige afledninger kan man groft bedømme læsionens placering.

• Bagvæg af venstre ventrikel - afledninger II, III og aVF, samtidig udvidelse af R-bølgen i afledning V1-2.
• Forvæg - afledninger V3-4.
• Hjerteseptum - afledninger V1-2.
• Anteroseptal region - afledninger V1-4.
• Lateral væg - afledninger I, aVR, V5-6.
• Anterolateral væg - afledninger I, aVR, V3-6.
• Nedre væg - afledninger II, III, aVF.

Amplituden af R-bølgen i forskellige afledninger bestemmes hovedsageligt af placeringen af hjertets elektriske akse, men den er oftest maksimal i afledning II. Hvis amplituden af R-bølgen i afledning V5 er større end i afledning V6, kan man antage ændringer i hjertets position. Ændringer i størrelsen af R-bølgen i standardafledninger, hvor de kan være lig med R-bølgerne eller endda højere, findes hos nogle raske børn med en udtalt astenisk konstitution, der har det såkaldte hængende hjerte med en elektrisk akse, der er skarpt afbøjet til højre. Et lignende billede observeres hos patienter med forhøjet tryk i lungekredsløbet, hvilket kan være en konsekvens af kroniske lungesygdomme eller medfødte hjertefejl med overløb af lungekredsløbet. Ændringer i ST-segmentets position (over eller under den isoelektriske linje) samt T-bølgen (dens ekspansion, inversion eller bifasicitet, fald eller stigning) betragtes normalt sammen og indikerer forstyrrelser i repolarisationsfasen. Der er mange årsager til forekomsten af disse forstyrrelser. I barndommen er de mest almindelige årsager ekstrakardiale, især elektrolytubalance. Billedet af den terminale del af ventrikulærkomplekset bruges ofte til at diagnosticere og monitorere hypo- og hyperkaliæmi, hypo- og hypercalcæmi hos børn. Ændringer i denne del kan karakterisere myokardiehypoksi, inflammation i hjertemusklen og inflammation i perikardiet. Sekundære forstyrrelser i denne del af EKG'et ledsages af ventrikulær hypertrofi, atrioventrikulær grenblok, ventrikulære ekstrasystoler og paroxystisk takykardi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ændringer i elektrokardiogram opdaget under massescreening af børn og unge

Elektrokardiografiske undersøgelser, der anvendes i et kompleks af forebyggende masseundersøgelser, gør det muligt med høj frekvens at opdage forskellige træk og EKG-syndromer, der ikke har nogen åbenlys forbindelse med sygdomme i det kardiovaskulære system, dvs. hos absolut eller praktisk talt raske børn og unge. På den ene side karakteriserer dette elektrokardiografi som en metode med meget høj følsomhed, der detekterer en bred vifte af funktionelle og metaboliske ændringer i barnets kropstilstand. På den anden side er der tillid til, at der blandt de elektrofysiologiske fund, der afsløres under sådanne undersøgelser, kan være fænomener af forskellig klinisk betydning. I betragtning af kompleksiteten af processerne med rent aldersrelateret udvikling og differentiering af hjertestrukturer, deltagelsen i disse processer af både rent vækst- og akkumuleringsprocesser og resorptivt-destruktive processer, kan det antages, at nogle EKG-ændringer hos praktisk talt raske børn netop kan afspejle modsætningerne og omstruktureringen af hjertets normale vækst og udvikling. Det kan ikke udelukkes, at nogle af de opdagede tegn eller symptomer er en afspejling af tidlige og subklinisk igangværende patologiske processer i myokardiet - dystrofiske, dysplastiske, inflammatoriske eller immunologiske. Resterende forandringer i hjertet efter tidligere sygdomme i hjertemembraner og blodkar kan også påvises. Lægens holdning til sådanne minimale tegn eller tegn på forløbere for sygdomme bør være meget opmærksom.

Den akkumulerede erfaring giver os mulighed for at opdele relativt hyppige og minimale EKG-ændringer i to grupper.

1. EKG-syndromer, der kan klassificeres som aldersnormale varianter eller forbigående fænomener af aldersudviklingsmæssig karakter:
   • moderat sinus takykardi og bradykardi;
   • gennemsnitlig højre atriumrytme;
   • pacemakerens migration gennem atrierne mellem sinusknuden og midtatriale og automatikcentre (hos børn i alderen 14-15 år);
   • respiratoriske vekselvirkninger af EKG-tænder;
   • "fejl" i R-bølgen i afledning V3;
   • ridge-syndrom - forsinket excitation af den højre supraventrikulære ridge - udvidelse af S-tak i afledningerne V1 og/eller V2.
2. EKG-syndromer, der indtager en mellemposition mellem normal og patologisk, eller borderline-syndromer, der kræver obligatorisk yderligere dybdegående undersøgelse af barnet, dets observation og sporing af udviklingen af EKG-ændringer:
   • sinus takykardi med en hjertefrekvens på mere end 100 slag/minut;
   • sinusbradykardi med en hjertefrekvens på mindre end 55 slag/minut;
   • gennemsnitlig højre atriumrytme og pacemakerens migration mellem sinusknuden og midtatrielle automatiseringscentre hos børn i alderen 16-18 år;
   • lavere atrierytme;
   • supraventrikulær ekstrasystoli;
   • sinoatriel blokade af anden grad, atrioventrikulær blokade af første grad, ufuldstændige blokader af de anterior-superior eller postero-inferior grene af venstre ben af det atrioventrikulære bundt;
   • fænomen med forkortet PQ-interval;
   • præmatur ventrikulær repolarisationssyndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-kompleks EKG hos børn i forskellige aldre

Analyse af det ventrikulære kompleks er vigtig for at karakterisere myokardiets elektriske aktivitet. Den beskrives ved varigheden af den elektriske systole, værdien af det systoliske indeks (forholdet mellem tiden for den elektriske systole og den samlede varighed af RR-cyklussen), og ved forholdet mellem excitationstiden og tidspunktet for excitationens afslutning. En ændring i varigheden af den elektriske systole indikerer en forstyrrelse af myokardiets funktionelle tilstand.

Hjertets elektriske akse bestemmes af graden af ensidig overvægt af ventriklernes elektriske aktivitet og hjertets position i brysthulen. Den måles ved forholdet mellem R- og S-bølgerne i to standardafledninger - I og III - og aflejringen af disse værdier på de tilsvarende koordinater i Einthoven-trekanten. Hos nyfødte observeres en skarp afvigelse af hjertets elektriske akse til højre, der i gennemsnit når vinkelværdier fra +135 ° til +150 °. En sådan afvigelse varer ikke ved i relativt kort tid og falder i intervallet fra 3 måneder til 1 år til 90-75 °, og hos ældre børn kan den i gennemsnit være omkring 35 °. Den aldersspecifikke position af den elektriske akse kan ændre sig betydeligt, når der opstår blokader eller hypertrofi af en af hjertets ventrikler.

T-vektorens elektriske akse danner en tilstødende vinkel med hjertets elektriske akse (QRS), som er maksimal hos nyfødte. Her når dens værdi 75-85°. Senere falder værdien af denne vinkel betydeligt.

EKG-overvågning hos børn

I de sidste 1-2 årtier er metoden med kontinuerlig registrering og automatisk analyse af elektrokardiografidata blevet stadig mere udbredt.

Til dette formål er der blevet skabt bærbare optageenheder med mulighed for kontinuerlig eller intermitterende EKG-optagelse. Enheden forstyrrer ikke et barn på selv 3-4 år, når det udfører alle nødvendige huslige og legeaktiviteter. Den største interesse og informationsindhold er en elektrokardiogramoptagelse i løbet af nattens søvn. Holter-overvågning anvendes:

• at identificere hjertearytmier i patientgrupper med høj risiko for deres forekomst ( medfødte hjertefejl, kardiomyopati, primær pulmonal hypertension osv.);
• at bekræfte den arytmogene karakter af regelmæssige eller tilbagevendende forstyrrelser i barnets velbefindende ( hjertesmerter, svaghedsanfald, svimmelhed eller besvimelse );
• at vurdere hyppigheden, strukturen og cykliciteten af allerede identificerede hjerterytmeforstyrrelser hos børn;
• at vurdere effektiviteten af de trufne behandlingsforanstaltninger.

Brugen af Holter-EKG-monitorering hos tilsyneladende raske børn har givet os helt nye ideer om hyppigheden af hjerterytmeforstyrrelser, effekten af nattesøvn på forskellige rytme- og EKG-indekser, og forekomsten af hjerterytmepauser, der varer fra 1 til 1,4 sekunder hos 100 % af raske børn under søvn. Det er blevet nødvendigt at skabe yderligere kriterier for vurdering af normal og patologisk hjerterytme.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]