Ventrikulær ekstrasystole hos børn

Ekstrasystoli er et uplanlagt, for tidligt hjerteslag. Dette er den mest almindelige type hjertearytmi, der forekommer i alle aldersgrupper og også observeres hos praktisk talt raske mennesker. I barndommen tegner ekstrasystolisk arytmi sig for 75% af alle arytmier.

Et fællestræk for alle typer ekstrasystoler er deres for tidlige forekomst. Koblingsintervallet (R~R) før ekstrasystolen er kortere end RR-intervallet for sinusrytmen. Kun en øsofagus-EKG-optagelse kan give en nøjagtig topisk diagnose af ekstrasystoli.

Ventrikulær ekstrasystoli er en for tidlig excitation i forhold til hovedrytmen, der stammer fra det ventrikulære myokardium. Ventrikulær ekstrasystoli forstyrrer hjerterytmens korrekthed på grund af for tidlige ventriklernes sammentrækninger, post-ekstrasystoliske pauser og den tilhørende asynkrone myokardielle excitation. Ventrikulær ekstrasystoli er ofte hæmodynamisk ineffektiv eller ledsaget af et fald i hjertets minutvolumen. Prognosen for ventrikulær ekstrasystoli afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af organisk hjertepatologi, ekstrasystolens elektrofysiologiske karakteristika (hyppighed, grad af præmaturitet, lokalisering) samt ventrikulær ekstrasystolis evne til at have en negativ effekt på blodcirkulationen - den hæmodynamiske effektivitet af ventrikulær ekstrasystoli.

Epidemiologi

Hyppigheden af ventrikulære ekstrasystoler afhænger af metoden til deres detektion. Med EKG detekteres enkeltstående ventrikulære ekstrasystoler hos 0,8% af nyfødte og 2,2% af unge, og med Holter-monitorering - hos 18% af nyfødte og 50% af unge uden organisk hjertesygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til ventrikulær ekstrasystol hos børn

Årsagerne til ekstrasystoli er forskellige, men i langt de fleste tilfælde er der tale om neurogene lidelser af ekstrakardial oprindelse. Under påvirkning af det parasympatiske system ændres membranpermeabiliteten, niveauet af intra- og ekstracellulært kalium og natrium, intensiteten af transmembrane ionstrømme, hvilket resulterer i forstyrrelser i excitabilitet, automatisme og ledningsevne med forekomsten af ekstrasystoli. En vigtig præeksponeringsfaktor i dannelsen af ekstrasystolisk arytmi er ofte rytmemigrationen mellem sinus- og atrioventrikulære knuder - en konsekvens af vagotoni, sjældnere forgiftning ved organisk hjertepatologi.

Ekstrasystoli kan være et resultat af øget automatisme i nogle celler i ledningssystemet uden for sinusknuden.

Diagnostiske elektrokardiografiske kriterier er ikke altid tilstrækkelige til at skelne mellem nodale og atrielle ekstrasystoler, så lægen har ret til at bruge den generelle betegnelse "supraventrikulære ekstrasystoler".

En anden type ekstrasystoli - ventrikulær - har længe været betragtet som den mest almindelige type rytmeforstyrrelse hos børn. Men for nylig er det blevet fastslået, at mange ekstrasystoler, der tidligere blev betragtet som ventrikulære, faktisk er supraventrikulære med et afvigende QRS-kompleks. Hos raske børn er enkelte, enkeltfokuserede, normalt højreventrikulære ekstrasystoler mere almindelige. Denne ekstrasystoli er baseret på vegetativ dystoni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer og diagnose af ventrikulær ekstrasystoli

I de fleste tilfælde er idiopatisk ventrikulær ekstrasystoli asymptomatisk. Omkring 15 % af ældre børn med hyppig ventrikulær ekstrasystoli beskriver "afbrydelser" eller "huller", "oversprungne slag" i hjerterytmen. Andre symptomer omfatter astenovegetative klager, der afspejler dysfunktion i den sympatiske eller parasympatiske del af det autonome nervesystem (hurtig træthed, søvnforstyrrelser, hovedpine, pludselige svaghedsanfald, svimmelhed, dårlig transporttolerance, kardialgi). Ved ventrikulær ekstrasystoli, der udvikler sig på baggrund af organisk hjertepatologi, afhænger sværhedsgraden af de kliniske symptomer af den underliggende sygdom. Elektrokardiografiske kriterier for ventrikulær ekstrasystoli er tilstedeværelsen af for tidlige ventrikulære kontraktioner med et deformeret bredt QRS-kompleks (mere end 60 ms hos børn under 1 år, mere end 90 ms hos børn fra 1 år til 3 år, mere end 100 ms hos børn i alderen 3-10 år, mere end 120 ms hos børn over 10 år), som adskiller sig markant i morfologi fra den primære sinusrytme. P-bølgerne er fraværende eller inverterede og registreres efter det ventrikulære kompleks, ST-segmentet og G-bølgen er diskordante med det ekstrasystoliske QRS-kompleks, og fusionskomplekser er mulige. Ventrikulære komplekser kan være næsten uudvidede eller let udviddede med ventrikulær ekstrasystoli fra bunden af den høje posteroinferiore forgrening af den venstre bundtgren af His eller med deltagelse af makro-reentry langs bundtgrenene af His.

Topisk ikke-invasiv diagnostik af ventrikulær ekstrasystoli baseret på EKG-data udføres baseret på en række algoritmer. Højre ventrikulære ekstrasystoler er karakteriseret ved den ventrikulære komplekse morfologi af typen venstre grenblok, venstre ventrikulære ekstrasystoler er karakteriseret ved typen højre grenblok. Denne regel har undtagelser på grund af det faktum, at EKG-data i højere grad afspejler subepikardielle elektrofysiologiske processer, og ekstrasystoler, der stammer fra endokardielle zoner, kan ændre deres morfologi. Overvindelse af en betydelig afstand fra endokardiet til epikardiet. De mest ugunstige er belastning (sympatisk-afhængig), såvel som tidlige og meget tidlige ventrikulære ekstrasystoler overlejret på T-bølgens nedadgående knæ, dens apex eller opadgående knæ, undertiden på enden af ST-segmentet af det foregående normale QRS-kompleks.

I betragtning af at ikke alle typer ekstrasystoli indikerer vegetativ dystoni, bør alle patienter med ekstrasystoli gennemgå EKG-optagelse i hvile og under belastning i samråd med en kardiolog. I klinisk praksis opdages ekstrasystoli normalt ved et uheld - under undersøgelse under en luftvejssygdom eller kort efter den. Tilsyneladende skyldes dette hyperaktiviteten af trofotropiske enheder i den tidlige periode af rekovalescens, når vagustonus er fremherskende, på baggrund af nedsat aktivitet af sympatoadrenale mekanismer. Nogle gange klager børn selv aktivt over "slag" i brystet, bemærker hjerterytmeforstyrrelser, men dette gælder i højere grad for den ældre aldersgruppe. Generelt er klager forbundet med ekstrasystoli eller manifestationer af hæmodynamiske forstyrrelser fraværende. Sådanne manifestationer som svimmelhed, svaghed observeres kun ved ekstrasystolisk arytmi på baggrund af alvorlig hjerteskade med en forstyrrelse af den generelle hæmodynamik.

Børn med ekstrasystoli i en vegetativ dystonis struktur udviser klager af traditionel karakter - øget træthed, irritabilitet, svimmelhed, periodisk hovedpine osv. Analyse af disse børns livshistorie viser, at 2/3 af børnene med ekstrasystoli havde patologi i den præ- og perinatale periode. Rollen af fokus på kronisk infektion, især kronisk tonsillitis, i opståen af ekstrasystoli, som vist i de senere år, er klart overdrevet. Selv tonsillektomi fritager ikke børn for denne arytmi, hvilket kun bekræfter den prædisponerende rolle af denne type patologi. Med hensyn til deres fysiske udvikling adskiller børn med ekstrasystoli sig ikke fra deres jævnaldrende. Derfor skal den kliniske vurdering af ekstrasystoli udføres omfattende under hensyntagen til klager, anamnese, tilstanden af det kardiovaskulære, centrale og vegetative nervesystem.

Et vigtigt træk ved ekstrasystoli i vegetativ dystoni er et fald i hyppigheden af ekstrasystoler i ortostatisk stilling, under fysisk anstrengelse (cykelergometri), under en test med atropin, hvilket bekræfter arytmiens afhængighed af tilstanden af den parasympatiske del af ANS (de såkaldte labile ekstrasystoler i hvile). Kardiologer opdeler ekstrasystoler i sjældne (op til 5 pr. 1 min), mellemfrekvens (6-15 pr. 1 min), hyppige (mere end 15 ekstrasystoliske komplekser pr. 1 min). Det er sædvanligt at tælle ekstrasystoler pr. 100 QRS-komplekser; hyppige er dem, der udgør mere end 10%. Ved daglig hjerterytmeovervågning ses en klar sammenhæng mellem hyppigheden af ekstrasystoler og barnets krops funktionelle tilstande - et fald i hyppigheden af ekstrasystoler i perioden med maksimal aktivitet, leg; en stigning i hyppigheden - i en periode med relativ hvile, i de dybe søvnfaser.

I det autonome nervesystem, vurderet ud fra traditionelle kriterier, har børn med ekstrasystoli en overvægt af den parasympatiske del - vagotoni - eller dystoni med forekomst af vagotone tegn (marmorering af huden, øget svedtendens, diffus, rød, forhøjet dermografi osv.). Disse børn lider ofte af vestibulopati, øget meteosensitivitet og meteotropisme. De har andre viscerovegetative manifestationer - natlig enurese, biliær dyskinesi, gastroduodenitis.

Vegetativ reaktivitet er øget i de fleste tilfælde - hypersympatisk. Børn med vegetativ dystoni og ekstrasystoli har som regel utilstrækkelig vegetativ støtte til aktivitet (hyperdiastoliske, asympatisk-toniske varianter af klinoortose registreres hos 2/3 af børnene). Udførelse af en cykelergometrisk belastning bekræfter utilstrækkeligheden af reaktionerne i det kardiovaskulære system, hvilket manifesterer sig ved en stigning i pulsen med en utilstrækkelig stigning i blodtrykket (hos raske mennesker stiger det systoliske blodtryk proportionalt med stigningen i hjertefrekvensen), hos patienter reduceres fysisk præstation og stresstolerance. Disse data bekræfter den funktionelle insufficiens af de ergotropiske enheder i det autonome nervesystem, manifesteret ved maladaptive reaktioner i den sympatiske afdeling.

Undersøgelsen af centralnervesystemet hos børn med ekstrasystoli afslører milde restsymptomer i form af individuelle mikroorganiske tegn. Deres kombination med hypertensive-hydrocephalisk syndrom diagnosticeret ved kraniogrammer og ekkoencefaloskopi indikerer en restkarakter af organisk cerebral insufficiens som følge af et ugunstigt forløb af graviditet og fødsel. Analyse af tilstanden af uspecifikke systemer i hjernen hos børn med ekstrasystoli, udført ved den polygrafiske metode i forskellige funktionelle tilstande, viser dysfunktion i strukturerne i det limbisk-retikulære kompleks, manifesteret ved utilstrækkelig aktivering og overvægt af deaktiverende (hæmmende) apparater. Cerebrale forandringer er mere udtalte ved højre ventrikulære ekstrasystoler med et afvigende QRS-kompleks. Lokal epileptisk aktivitet på elektroencefalogrammet hos patienter med ekstrasystoli blev ikke observeret.

I det psykologiske aspekt var denne patientkategori stort set lig børn med arteriel hypotension. Samtidig kom angst- og depressive lidelser med ekstrasystoli til udtryk meget mildere, hypokondrisk fiksering på ens eget helbred var mindre. Det skal bemærkes, at på trods af følelsesmæssig labilitet og et højt niveau af neurotisme klarede børn med ekstrasystoli sig godt i skolen, og antallet af interpersonelle konflikter, de havde, var betydeligt mindre end ved andre typer arytmi.

Klassificering af ventrikulær ekstrasystol

Ventrikulære ekstrasystoler opdeles afhængigt af deres placering i højre ventrikel (oftest fra udløbskanalen hos børn) og venstre ventrikel. Afhængigt af forekomsthyppigheden opdeles ventrikulære ekstrasystoler som følger: mindre end 30 i timen, 30-100 i timen, 100-600 i timen, mere end 600 i timen (eller op til 5 i minuttet), 5-10 i minuttet, mere end 10 i minuttet; eller op til 15.000 i døgnet og mere end 15.000 i døgnet. Ventrikulære ekstrasystoler med en forekomsthyppighed på mere end 5 i minuttet (ifølge EKG-data) eller mere end 300 i timen (ifølge Holter-monitoreringsdata) betragtes som hyppige. Ventrikulær ekstrasystoli med en registreringsfrekvens på mere end 15.000 pr. dag anses ifølge Holter-monitoreringsdata for at være kritisk med hensyn til at vurdere sandsynligheden for at udvikle sekundære arytmogene forandringer i myokardiet hos børn.

Morfologisk set skelnes der mellem monomorfe ventrikulære ekstrasystoler (én morfologi af det ventrikulære kompleks) og polymorfe (mere end én morfologi af det ventrikulære kompleks); tætheden af ekstrasystoler - enkelte ventrikulære ekstrasystoler og parrede (parrede); periodiciteten - sporadiske og regelmæssige; tidspunktet for forekomst og graden af præmaturitet - tidlige, sene og interpolerede. Under hensyntagen til den cirkadiske repræsentation klassificeres ventrikulære ekstrasystoler som dagtimerne, natten og blandede.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af ventrikulær ekstrasystol hos børn

Problemstillinger vedrørende behandling af ekstrasystoli er ikke tilstrækkeligt udviklet til dato og indeholder mange kontroversielle emner, tilsyneladende på grund af forskellige vurderinger af graden af hjertets organiske involvering i ekstrasystoli. Børn behøver normalt ikke at blive ordineret antiarytmiske lægemidler. Terapien bør være kompleks og langvarig. Problemstillinger vedrørende lægemiddelbehandling af ekstrasystoli er beskrevet tilstrækkeligt detaljeret i særlige retningslinjer for pædiatrisk kardiologi. Det er nødvendigt at udføre den primære behandling i henhold til reglerne for behandling af den tilsvarende form for vegetativ dystoni ved hjælp af hele arsenalet af ikke-medicinske midler (akupunktur, fysioterapi osv.), psykotrope og generelle styrkende lægemidler, psykoterapi.

Børn med ventrikulære ekstrasystoler kræver som regel ikke akut behandling. Børn med sjældne ventrikulære ekstrasystoler kræver ikke behandling, hvis der ikke foreligger data for organisk hjertesygdom eller centrale hæmodynamiske forstyrrelser. De har brug for dynamisk observation mindst én gang om året, og ved kliniske symptomer anbefales Holter-monitorering én gang om året. Interventionel behandling er ikke indiceret.

I tilfælde af hyppig idiopatisk ventrikulær ekstrasystol er det nødvendigt at overvåge tilstanden af central hæmodynamik, hvor en ændring i form af et fald i udstødningsfraktionen og en stigning i dilatation af hjertehulrummene betragtes som en indikation for interventionel behandling.

Lægemiddelbehandling af vagusafhængige ventrikulære ekstrasystoler omfatter korrektion af neurovegetative lidelser. Hvis der påvises tegn på diastolisk dysfunktion af myokardiet ifølge ekkokardiografidata, anbefales forstyrrelser i repolarisationsprocessen ifølge EKG eller stresstest, metabolisk og antioxidantbehandling. Børn med ventrikulære ekstrasystoler på baggrund af hjertesygdomme får vist behandling af den underliggende sygdom, korrektion af metaboliske forstyrrelser i myokardiet, hypokaliæmi og hypomagnesæmi.

Indikation for interventionel behandling (radiofrekvenskateterablation) eller antiarytmisk terapi (hvis radiofrekvenskateterablation er umulig) hos børn med ventrikulære ekstrasystoler er hyppig (mere end 15.000 ventrikulære ekstrasystoler pr. dag) ekstrasystoli, ledsaget af udvikling af arytmogen dysfunktion. Det er vigtigt at anvende den mest skånsomme protokol for radiofrekvenseffekter hos børn. I den umiddelbart postoperative periode anbefales det at udføre en kontrolleret ekkokardiografisk undersøgelse, Holter-monitorering. Betablokkere foretrækkes ved ordination af antiarytmisk terapi, da de reducerer risikoen for ventrikulær takykardi og ventrikulær flimmer, og forværrer ikke myokardiefunktionen i tilfælde af kredsløbssvigt. Valg af antiarytmiske lægemidler udføres under kontrol af EKG-data og Holter-monitorering, under hensyntagen til mætningsdoser og arytmiens døgnrytme. Det tilrådes at beregne lægemidlets maksimale terapeutiske effekt under hensyntagen til de perioder på dagen, hvor ventrikulær ekstrasystoli er mest udtalt. Undtagelserne er langtidsvirkende lægemidler og amiodaron. Hvis der i anamnesen er indikationer på en mulig sammenhæng mellem arytmi og en infektionssygdom, administreres en enkelt behandling med NSAID'er. Ved yderligere symptomer på kredsløbssvigt ordineres ACE-hæmmere.

Prognosen hos børn med ventrikulære ekstrasystoler på baggrund af organisk hjertesygdom afhænger af effektiviteten af behandlingen af den underliggende sygdom og graden af arytmikontrol. Kriterier for en gunstig prognose: monomorf ventrikulær ekstrasystol, undertrykt af fysisk anstrengelse, hæmodynamisk stabil (effektiv), ikke forbundet med organisk hjertesygdom.