Divertikulose i tarmen

Divertikulose er en klinisk tilstand, hvor der udvikles adskillige sæklignende fremspring (divertikler) i hele fordøjelseskanalen. Selvom divertikler kan dannes på svage punkter i væggene i både tyndtarmen og tyktarmen, forekommer de fleste i tyktarmen (oftest i sigmoidregionen).

De fleste mennesker med divertikulose er asymptomatiske. Diverticulitis opstår, når der er symptomatisk divertikulose (f.eks. blødning fra divertikler); diverticulitis (f.eks. akut eller kronisk inflammation, der kan kompliceres af absces- og fistledannelse,[ 1 ] tarmobstruktion eller perforation); eller associeret segmental colitis (f.eks. inflammation i segmenterne af tyktarmsslimhinden mellem divertikler).[ 2 ],[ 3 ]

Meckels divertikel er en medfødt fremspring i den terminale ileum, en rest af den embryonale blomme-tarmkanal.

Epidemiologi

Prævalensen af divertikulose er højest i den vestlige verden. Divertikulose rammer mellem 5% og 45% af befolkningen i den vestlige verden. Samlet set stiger prævalensen af divertikulose med alderen fra under 20% i 40-årsalderen til 60% i 60-årsalderen. Cirka 95% af patienter i den vestlige verden med divertikulose har divertikler i sigmoideumregionen. Af alle patienter med divertikulose har 24% divertikler, der primært påvirker sigmoideumregionen, 7% har divertikler ensartet fordelt i hele tyktarmen, og 4% har divertikler, der kun er placeret proksimalt for sigmoideumregionen.[ 4 ],[ 5 ]

I Asien har divertikulose en prævalens på cirka 13 % til 25 %. Personer med divertikulose i denne region har også overvejende højresidige kolondivertikler (i modsætning til den vestlige verden, hvor venstresidige divertikler er meget mere almindelige). Cirka 5 % til 15 % af patienter med divertikulose oplever blødning. En tredjedel af disse oplever kraftig blødning. Hos 50 % til 60 % af patienterne, der oplever divertikelblødning, er kilden fra højresidige divertikler, muligvis på grund af den tyndere væg i højresidige tyktarm eller den bredere hals og kuppel af højresidige divertikler (f.eks. øget overfladeareal for skade på de rektale kar). [ 6 ]

Diverticulitis forekommer hos cirka 4 % til 15 % af patienter med divertikler, og forekomsten stiger med alderen. I gennemsnit er patienter indlagt med diverticulitis cirka 63 år gamle. Den samlede forekomst af diverticulitis fortsætter med at stige og steg med 26 % fra 1998 til 2005, med de største stigninger set hos patienter i alderen 18 til 44 år. Under 50 år er divertikulose mere almindelig hos mænd, mens sygdommen er lidt mere almindelig hos kvinder mellem 50 og 70 år. Efter 70-årsalderen er forekomsten af divertikulose betydeligt højere hos kvinder. [ 7 ]

Årsager Divertikulose i tarmen

Divertikulose menes at opstå på grund af peristaltiske lidelser (f.eks. tarmspasmer), intestinal dyskinesi eller højt segmentalt intraluminalt tryk. Selvom den nøjagtige årsag er ukendt, er adskillige miljømæssige og livsstilsmæssige risikofaktorer blevet forbundet med denne tilstand.[ 8 ] Adskillige undersøgelser har vist, at en kost med lavt fiberindhold og rig på rødt kød kan være forbundet med en øget risiko for divertikulose,[ 9 ] selvom en kost med højt fiberindhold ikke reducerer symptomer på ukompliceret divertikelsygdom. Hos patienter med symptomatisk kompliceret divertikelsygdom (f.eks. inflammation eller blødning) kan en kost med højt fiberindhold være gavnlig, da den reducerer den samlede inflammation og ændrer tarmmikrobiotaen positivt.

Risikoen for diverticulitis og blødning er signifikant højere hos patienter, der er overvægtige eller har en stor taljeomkreds. Rygere har vist sig at have en øget forekomst af divertikulære abscesser eller perforationer. Lægemidler forbundet med en øget risiko for diverticulitis eller blødning omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, opioider og steroider.

Patogenese

Divertikler opstår på svage punkter i tarmvæggen, hvor vasa recta penetrerer muscularis annularis. Langt størstedelen af kolondivertikler er normalt "falske" divertikler, som er slimhinder og submucosa, der stikker ud gennem en defekt eller svaghed i muscularis og kun er dækket udvendigt af serosa. Ægte divertikler er meget mindre almindelige (f.eks. Meckels divertikel) og involverer fremspring af alle lag i tarmvæggen (f.eks. slimhinder, muscularis og serosa).[ 10 ]

Den primære prædisponerende faktor for dannelsen af kolondivertikler er unormal kolonmotilitet (f.eks. intestinale spasmer eller dyskinesi), hvilket resulterer i øgede segmentale muskelkontraktioner, øget intraluminalt tryk og opdeling af tarmlumen i separate kamre. Fordi sigmoidregionen i tyktarmen har den mindste diameter, er det også det segment med det højeste intraluminale tryk. Vævssygdomme i ledbåndene, såsom Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom eller arvelig polycystisk nyresygdom, kan også prædisponere for dannelsen af kolondivertikler, da disse sygdomme ofte involverer strukturelle ændringer (f.eks. svaghed) i tarmvæggen.

Divertikler er tilbøjelige til blødning på grund af vasa recta's nærhed til tarmlumen, da slimhinden og submucosaen stikker ud gennem muscularis propria. Ved dannelsen af divertikler er vasa recta kun adskilt fra tarmlumen af slimhindelaget og har større risiko for skade. Dette resulterer i excentrisk intimal fortykkelse, medial likvefaktion og i sidste ende segmentale svagheder langs disse arterier, hvilket prædisponerer vasa recta til at briste og bløde ind i tarmlumen. Divertikulær blødning forekommer normalt uden inflammation eller infektion i divertiklerne (dvs. divertikulitis).

Diverticulitis skyldes normalt mikroskopisk eller makroskopisk perforation af et divertikel, som kan skyldes obstruktion (f.eks. fækalitis). Øget intrakolonisk tryk eller uophørligt (fortykket og komprimeret) fødemateriale med efterfølgende inflammation og fokal nekrose fører i sidste ende til perforation af divertikel. Den tilhørende inflammation er normalt mild, og perikoløst fedt og omentum har tendens til at adskille divertikelperforationerne. Dette kan føre til absces- eller fisteldannelse eller tarmobstruktion, men kan ikke føre til. I sjældne tilfælde kan perforationerne være store og åbne og føre til peritonitis.

Histopatologi. Slimhinden i divertikulum og det omkringliggende kolonområde udviser ændringer på histologisk og vævsniveau. Slimhinden i divertikulum undergår udvidelse af lamina propria på grund af akkumulering af lymfoplasmacytiske infiltrater. Histologiske ændringer omfatter også slimudtømning, udvikling af lymfoglandulære komplekser og fokal Paneth-cellemetaplasi. Akut inflammation manifesterer sig i form af kryptitis og kryptabcesser. Blødning kan ses i divertikulum og det omkringliggende væv. I området af slimhinden omkring divertikulumåbningerne ser vi yderligere ændringer, herunder pseudohypertrofi af orbicularis-musklen, hvilket fører til øgede slimhindefolder og muskularisering af lamina propria, glandulær hyperplasi og hæmosiderinaflejringer, der er synlige i submukosa. Disse træk kan normalt ikke skelnes fra inflammatorisk tarmsygdom.

Symptomer Divertikulose i tarmen

De fleste mennesker med divertikulose har ingen symptomer, og selve tilstanden er ikke farlig. Nogle patienter kan dog opleve uforklarlige mavesmerter eller kramper, ændringer i tarmfunktionen eller blod i afføringen. Enhver blødning forbundet med divertikulose er asymptomatisk. Divertikulose mistænkes, hvis en patient har en historie med hidtil uset rektal blødning eller uforklarlige mavesmerter eller kramper eller ændringer i tarmfunktionen.

Akut diverticulitis (f.eks. inflammation, infektion eller perforation) mistænkes normalt, når en patient præsenterer sig med smerter i den nedre del af maven (især i venstre side). Patienter kan også præsentere sig med ømhed i maven og et forhøjet antal hvide blodlegemer (leukocytose). En CT-scanning af maven vil hjælpe med at skelne komplicerede fra ukomplicerede tilstande i denne sammenhæng.

Forms

Klassificering af intestinale divertikler

• Medfødte (f.eks. Meckels divertikel) og erhvervede divertikler.
• Sande og falske divertikler.
• Efter lokalisering: tyndtarmdivertikler; tyktarmdivertikler.

Komplikationer og konsekvenser

• akut (kronisk) divertikulitis opstår som følge af mikroperforering af divertikulumvæggen og tilføjelsen af en infektiøs proces og udvikler sig hos 10-25% af patienter med divertikelsygdom;
• peridivertikulitis - en lokaliseret inflammatorisk proces, et mellemstadium mellem divertikulitis og abscesdannelse; [ 11 ]
• absces (intramural mikroabsces er mulig); tarmstenose og tarmobstruktion (adhæsionsprocessen omkring divertikulum udvikler sig gradvist i modsætning til andre komplikationer);
• perforation af divertikulum med udvikling af peritonitis; tarmblødning; fistler; bakterielt overvækstsyndrom.

Diagnosticering Divertikulose i tarmen

Mistanke om divertikulose er baseret på klinisk præsentation (f.eks. historie med rektal blødning eller uforklarlige mavesmerter og kramper, ændringer i tarmfunktionen) og kan bekræftes ved koloskopi [ 12 ] eller røntgen efter barium-enema. [ 13 ] Hvis patienten har svære mavesmerter, foretrækkes abdominal CT-scanning imidlertid for at undgå risikoen for tarmperforation i forbindelse med tarminfektion eller inflammation.

Koloskopi i en forberedt tarm er fortsat den bedste undersøgelse til at identificere kilden til blødning, når der er blod i afføringen. Hvis koloskopi er usikkert, som i tilfælde af akut eller alvorligt blodtab, kan angiografi, CTA eller radionuklidscanning overvejes for at identificere kilden.[ 14 ]

Patienter med akut diverticulitis kan kræve yderligere behandling. Ukompliceret diverticulitis behandles konservativt med intravenøs eller oral antibiotika. Kompliceret diverticulitis (f.eks. med tilhørende fistel, absces, obstruktion eller perforation) kan kræve hospitalsindlæggelse og/eller kirurgi for at behandle komplikationer ud over antibiotikabehandling. Tilsvarende kan patienter med sepsis, immunsuppression, fremskreden alder, betydelige komorbiditeter, høj feber (højere end 39,2 °C), betydelig leukocytose, manglende evne til at tolerere oral indtagelse, manglende compliance eller svigt af ambulant behandling kræve hospitalsindlæggelse for passende behandling. [ 15 ]

Differential diagnose

Divertikulose viser sig med blødning fra endetarmen, og det meste af tiden er dette det eneste symptom. Differentialdiagnose omfatter:

• Hæmorider.
• Sår i tarmvæggen.
• Inflammatorisk tarmsygdom.
• Analfissur.
• Anal absces eller fistel.
• Koloniske polypper.
• Tyktarmskræft.
• Forstoppelse.
• Strålebehandling.
• Angiodysplasi.
• Tyktarmsbetændelse.
• Proktitis.

Behandling Divertikulose i tarmen

Behandling sigter normalt mod at reducere tarmspasmer, hvilket kan opnås ved at øge kostfiber- og væskeindtaget. Tyktarmens volumen reducerer mængden af spasmer og reducerer derfor tarmtrykket. Studier har ikke vist nogen positive eller negative sammenhænge mellem divertikelsygdom og indtagelse af nødder, korn, kalium, β-caroten, C-vitamin og magnesium. Beviserne for sammenhængen mellem divertikelsygdom og indtagelse af alkohol og rødt kød er kontroversielle. De fleste blødninger forbundet med divertikulose er selvbegrænsende og kræver ikke intervention. I nogle tilfælde kan endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk indgreb dog være nødvendigt for at stoppe vedvarende blødning (f.eks. injektion, koagulation (ætsning, argonplasma-koagulation) eller mekaniske anordninger (klemmer, bånd, slynger)). Hvis kilden ikke kan identificeres i tilfælde af tilbagevendende blødning, kan kirurgi for at fjerne dele af den syge tarm (f.eks. koektomi) overvejes. Tilsvarende er kirurgisk indgreb mere sandsynligt i tilfælde af et kæmpe divertikel med en øget risiko for infektion og ruptur. [ 16 ], [ 17 ]

Forebyggelse

Divertikulose i tarmen kan forebygges ved at tage forebyggende foranstaltninger mod forstoppelse: tilstrækkeligt med kostfibre, terapeutisk motion, massage.

Vejrudsigt

Intestinal divertikulose har en gunstig prognose i de fleste tilfælde, men i nogle situationer kan det føre til udvikling af alvorlige og livstruende komplikationer. Dette kan ikke kun forklares med selve komplikationernes sværhedsgrad, men også med den overvejende læsion hos ældre mennesker, som ofte allerede har samtidige sygdomme.

Akut divertikulitis forekommer hos 10-25% af patienter med divertikelsygdom. Succesraten for konservativ behandling af akut divertikulitis er 70% for den første episode og kun 6% for den tredje episode.

I gennemsnit oplever 20-30% af patienter med divertikelsygdom kompliceret af blødning tilbagevendende blødninger efter flere måneder eller år. Forebyggende symptomatisk behandling af ukompliceret sygdom med øget indtag af kostfibre i nogle tilfælde (5-10%) reducerer forekomsten af komplikationer og forbedrer sygdomsforløbet.