Blod i afføringen: årsager, symptomer, diagnose, behandling: hvad er vigtigt at vide

Blod i afføringen er ikke en diagnose i sig selv, men et symptom på blødning i mave-tarmkanalen. Kilden kan være i analkanalen, endetarmen, tyktarmen, tyndtarmen, maven eller endda spiserøret. Tilstedeværelsen af blod alene indikerer ikke den nøjagtige årsag, men det kræver altid evaluering, da det samme eksterne symptom kan skjule både godartede anorektale problemer og potentielt farlige tilstande. [1]

Blod i afføringen kan variere i udseende. Lysrødt blod indikerer ofte en kilde i endetarmen eller analkanalen. Mørkerødt eller rødbrunt blod tyder ofte på en højere kilde i tyktarmen. Sort, tjæreagtig afføring, kaldet melena, er normalt forbundet med blødning fra den øvre mave-tarmkanal. [2]

Der er en vigtig undtagelse: meget kraftig blødning fra den øvre mave-tarmkanal manifesterer sig undertiden også som klart rødt blod fra endetarmen. Derfor kan blodfarven alene ikke endegyldigt bestemme kilden. Lægen sammenligner altid afføringens farve med personens generelle tilstand, symptomets varighed, smerter, opkastning, hæmoglobinniveauer og andre faktorer. [3]

Blødning kan være akut eller kronisk. Akut blødning begynder pludseligt og kan hurtigt føre til svaghed, svimmelhed, besvimelse og shock. Kronisk blødning kan være mindre, intermitterende og mindre mærkbar, men over tid kan den forårsage jernmangelanæmi, træthed, bleghed og åndenød. [4]

Selv hvis blødning er sjælden og virker "forståelig", såsom efter forstoppelse, betyder det ikke, at en undersøgelse ikke er nødvendig. American Society of Colorectal Surgeons understreger specifikt, at rektal blødning ikke automatisk bør tilskrives hæmorider, især hvis symptomet vender tilbage, afføringsvaner ændrer sig, mavesmerter, anæmi eller vægttab udvikler sig. [5]

Tabel 1. Hvordan blodets udseende hjælper med at antyde kilden

Type afføring eller blod	Hvad der oftere antages
Skarlagenrødt blod på papir eller på overfladen af afføringen	Hæmorider, analfissur, anden anorektal kilde
Mørkerødt eller rødbrun blod blandet med afføring	Kilde i tyktarmen eller den distale tyndtarm
Sort tjæreagtig afføring	Blødning i øvre gastrointestinal region
Blod uden synlig smerte efter belastning	Oftest hæmorider, men ikke kun
Intermitterende blødning og tegn på anæmi	Kronisk skjult eller næppe mærkbar blødning

Tabellen opsummerer den nuværende forståelse af symptomerne på gastrointestinal blødning og anorektal blødning. [6]

De vigtigste årsager til blod i afføringen

De mest almindelige og samtidig mest misvisende årsager er hæmorider og analfissurer. Indre hæmorider ledsages typisk af små mængder af klart rødt blod på afføring, papir eller i toiletkummen efter afføring, ofte uden betydelig smerte. Analfissurer er derimod mere typisk karakteriseret ved smerter, svie, kramper og en blodstribe på overfladen af hård afføring. Begge tilstande er almindelige, men de bør ikke bruges som en forklaring på hver blødningsepisode uden en undersøgelse. [7]

En af de mest almindelige årsager til alvorlig blødning fra den nedre mave-tarmkanal hos voksne, og især hos ældre, er divertikelsygdom. Ved divertikelblødning opstår blødningen ofte pludseligt, kan være ret kraftig og er ikke altid ledsaget af smerter. Hos nogle patienter stopper blødningen af sig selv, men hos andre vender den tilbage og kræver endoskopisk eller radiologisk endovaskulær intervention. [8]

En anden vigtig årsag er vaskulære læsioner, primært angiodysplasi og angioektasi. Disse er særligt betydningsfulde ved tilbagevendende episoder med uforklarlig blødning, ved jernmangelanæmi og i situationer, hvor koloskopi ikke afslører nogen åbenlys kilde i tyktarmen. I tyndtarmen betragtes vaskulære læsioner generelt som den hyppigste årsag til blødning. [9]

Blod i afføringen er almindeligt ved inflammatorisk tarmsygdom og infektiøs colitis. Disse tilstande involverer typisk blod sammen med diarré, trang til at optage, mavesmerter og undertiden feber, vægttab og forhøjede inflammatoriske markører. Ved ulcerøs colitis kan blod i afføringen være et af de mest mærkbare symptomer, selv i de tidlige stadier af sygdommen. [10]

Polypper og kolorektal cancer er særligt vigtige at undgå. Blod i afføringen kan være det første mærkbare symptom på en tumor, og ikke kun hos ældre. National Cancer Institute bemærker, at hos personer under 50 år er fire advarselstegn forbundet med tidlig kolorektal cancer mavesmerter, rektal blødning, diarré og jernmangelanæmi. Rektal blødning viste den stærkeste sammenhæng med diagnosen. [11]

Endelig stammer ikke alt blod i afføringen fra tyktarmen. Mavesår i maven og tolvfingertarmen, gastritis, slimhindeskader efter opkastning, spiserørsvaricer og andre årsager til øvre blødninger kan manifestere sig som melena og undertiden mørkerødt eller skarlagenrødt blod i tilfælde af massivt blodtab. Det er især vigtigt at huske rollen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og blodfortyndende medicin, som øger risikoen for blødning og kan forværre dens sværhedsgrad. [12]

Tabel 2. Almindelige årsager og kliniske tegn

Årsag	Hvad der er særligt typisk
Hæmorider	Lysrødt blod efter afføring, ofte uden smerter
Analfissur	Smerter under afføring, krampe, lidt skarlagenrødt blod
Divertikulær blødning	Pludseligt, undertiden rigeligt, skarlagenrødt eller bordeauxrødt blod
Inflammatorisk tarmsygdom	Blod sammen med diarré, smerter, trang til blod, vægttab
Infektiøs colitis	Blodig afføring ledsaget af diarré, smerter og undertiden feber
Polypper og kolorektal cancer	Tilbagevendende blod, anæmi, afføringsændringer, vægttab
Ulcerøs blødning	Sort, tjæreagtig afføring, svaghed, nogle gange opkastning af blod
Angiodysplasi og angioektasi	Tilbagevendende blødning, anæmi, undertiden uklar kilde

Tabellen er baseret på materiale om gastrointestinal blødning, hæmorider, inflammatorisk tarmsygdom og tidlige tegn på kolorektal cancer.[13]

Når der er behov for akut hjælp

Den farligste situation er kombinationen af blod i afføringen med tegn på kredsløbsproblemer. Disse tegn omfatter besvimelse, alvorlig svaghed, klam sved, bleghed, kolde hænder og fødder, hurtig puls, forvirring, åndenød og alvorlig svimmelhed. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (US) understreger, at shock på grund af gastrointestinal blødning er livstruende og kræver øjeblikkelig behandling. [14]

Sort, tjæreagtig afføring kræver også akut undersøgelse, især hvis den ledsages af opkastning med kaffegrums, svaghed, præsynkope eller et blodtryksfald. Dette er typisk for blødning i øvre gastrointestinal fase og betragtes som en nødsituation. Gentagen passage af skarlagenrødt blod med blodpropper er lige så alarmerende. [15]

Ikke blot massiv blødning, men også tilbagevendende blødning betragtes som farlig. Hvis der opstår blod gentagne gange, hvis afføringsmønster og -hyppighed ændrer sig, hvis der opstår anæmi, vægttab, natlige symptomer eller mavesmerter, er en personlig undersøgelse hos en læge og ofte en koloskopi nødvendig. "Vent og se"-tilgangen fører ofte til en sen diagnose. [16]

En separat gruppe består af patienter, der tager antikoagulantia og trombocythæmmende midler. Med disse lægemidler kræver selv en tilsyneladende mindre blødningsepisode en mere omhyggelig vurdering. De nuværende retningslinjer understøtter dog ikke uafhængig seponering af medicin, da risikoen for blødning er ledsaget af risikoen for trombose, hjerteanfald eller slagtilfælde. [17]

Selv hvis blødningen virker "typisk hæmoridisk", er et lægebesøg nødvendigt, hvis symptomet fortsætter efter hjemmebehandling, hvis episoderne vender tilbage, hvis personen er over 45 år og ikke er blevet screenet for nylig, eller hvis der er en familiehistorie med kolorektal cancer eller inflammatorisk tarmsygdom. Tilstedeværelsen af hæmorider udelukker ikke en anden, mere alvorlig tilstand. [18]

Tabel 3. Hvornår der er behov for akut behandling, og hvornår der er behov for en rutinemæssig undersøgelse

Situation	Taktik
Besvimelse, svær svaghed, koldsved, hurtig puls	Øjeblikkelig akutbehandling
Sort tjæreagtig afføring	Akut vurdering samme dag
Flere klare røde eller størknede blodprøver	Akut vurdering samme dag
Blod under indtagelse af antikoagulantia og trombocythæmmende midler	Akut lægekontakt uden uautoriseret seponering af medicin
Tilbagevendende blod, anæmi, vægttab, ændringer i afføring	En planlagt, men hurtig personlig undersøgelse
Mindre engangsblødning efter forstoppelse	En lægelig vurdering er stadig nødvendig, selvom det kan være mindre akut.

Tabellen opsummerer de nuværende kriterier for mistanke om gastrointestinal blødning. [19]

Diagnostik

Diagnosen starter med en detaljeret sygehistorie og fysisk undersøgelse, snarere end straks med en omfattende endoskopi. Det er vigtigt at afklare den specifikke type blod, der ses, om det er forbundet med afføring, om der er smerter, forstoppelse, diarré, feber, vægttab, anæmi, brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, aspirin eller antikoagulantia, og om lignende episoder er forekommet tidligere. Hvis der er mistanke om en anorektal kilde, er en perianal undersøgelse, digital rektal undersøgelse og, hvis muligt, anoskopi obligatorisk. [20]

Blodprøver udføres normalt først. Disse omfatter hæmoglobin, blodplader, koagulationsparametre, nyrefunktion og undertiden blodtype og Rh-faktor. Hvis der er diarré, kan det være nødvendigt at foretage afføringstest for infektiøse årsager. I tilfælde af gentagne episoder og mistanke om kronisk blodtab vurderes jern- og ferritinniveauer. [21]

Koloskopi er fortsat den primære metode til at identificere kilden hos hæmodynamisk stabile patienter med mistanke om blødning i den nedre del af mave-tarmkanalen. Den moderne tilgang adskiller sig dog fra det gamle paradigme: at udføre koloskopi inden for de første 24 timer hos stabile patienter har ikke vist nogen klar fordel i forhold til at udføre proceduren inden for 14 dage. Derfor træffes beslutningen om, hvorvidt det haster, ikke "af vane", men snarere baseret på tilstandens sværhedsgrad og sandsynligheden for fortsat blødning. [22]

Hvis blødningen er betydelig og vedvarende, især i tilfælde af hæmodynamisk ustabilitet, spiller computertomografi-angiografi en afgørende rolle. Det hjælper med hurtigt at lokalisere kilden og definere den vaskulære anatomi til efterfølgende embolisering. Ifølge en gennemgang baseret på de opdaterede retningslinjer fra American College of Gastroenterology er denne metode særligt nyttig til betydelig blødning i nedre del af kroppen. [23]

Hvis det kliniske billede stærkt tyder på en øvre kilde, bliver gastroskopi den første forsvarslinje. Dette er især vigtigt i tilfælde af melena, hæmatemese, epigastriske smerter, brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og tegn på massivt blodtab. Ved øvre blødning identificerer gastroskopi ikke kun årsagen, men muliggør også øjeblikkelig hæmostase. [24]

Hvis koloskopi og gastroskopi ikke kan forklare blødningen, og episoderne fortsætter, overvejer lægen en tyndtarmskilde. I denne situation anvendes kapselendoskopi, enteroskopi og andre billeddannelsesteknikker. Immunologisk okkult blodtest kan bruges til at triage patienter med symptomer på mulig kolorektal cancer i primærplejen, men det erstatter ikke klinisk evaluering og endoskopi for tydeligt blod i afføringen eller for betydelige røde flag. [25]

Tabel 4. Hvilke diagnostiske metoder er nødvendige, og hvorfor?

Metode	Hvad bruges det til?
Undersøgelse af det perianale område og digital undersøgelse	Søg efter fissurer, hæmorider, rektale tumorer og andre anorektale patologier
Anoskopi	Afklaring af kilden i analkanalen og den distale endetarm
Fuldstændig blodtælling	Vurdering af anæmi og sværhedsgraden af blodtab
Koagulations- og nyrefunktionstest	Risikovurdering og forberedelse til interventioner
Koloskopi	Den primære metode, når der er mistanke om en lavere kilde hos en stabil patient
Gastroskopi	Den primære metode ved mistanke om en øvre kilde
Computertomografi angiografi	Hurtig lokalisering af aktiv signifikant blødning
Kapselendoskopi	Søgning efter en kilde i tyndtarmen i tilfælde af uklar blødning

Tabellen er baseret på aktuelle data om diagnosticering af gastrointestinal blødning og anbefalinger for hæmorider og blødning i nedre gastrointestinal region. [26]

Behandling

Behandlingen afhænger ikke af tilstedeværelsen af blod i selve afføringen, men af årsagen og sværhedsgraden af blødningen. I tilfælde af betydeligt blodtab er det første skridt stabilisering: venøs adgang, væskeerstatning, overvågning af vitale tegn, blodforberedelse om nødvendigt og hurtig identifikation af den sandsynlige kilde. Med hensyn til transfusion af røde blodlegemer anvendes en restriktiv strategi nu mere almindeligt: hos hæmodynamisk stabile patienter uden akut myokardieiskæmi sigtes der mod et hæmoglobinniveau under 7 g/dl, mens man hos patienter med hjerte-kar-sygdomme ofte overvejer en højere tærskel på cirka 8 g/dl. [27]

Endoskopisk behandling spiller en central rolle. Under gastroskopi eller koloskopi kan lægen udføre injektion, termisk eller mekanisk hæmostase. Dette bekræfter ikke blot diagnosen, men stopper også blødningen uden kirurgi. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (US) angiver eksplicit, at endoskopi og angiografi er de primære behandlingsmetoder for gastrointestinal blødning. [28]

Ved vedvarende signifikant blødning i den nedre del af mave-tarmkanalen efter en positiv computertomografiangiografi (CT-angiografi) udføres transarteriel embolisering. Ifølge en gennemgang baseret på retningslinjerne fra American College of Gastroenterology resulterer embolisering inden for 90 minutter efter en positiv angiografi i blødningskontrol i cirka 98 % af tilfældene, selvom risikoen for komplikationer og efterfølgende negative udfald fortsat er til stede. [29]

Hvis hæmorider er årsagen, betragtes kostfibre, tilstrækkeligt væskeindtag og ændringer i toiletvaner, især undgåelse af langvarig toiletbesøg og anstrengelse, som førstelinjebehandling. American Society of Colorectal Surgeons bemærker, at kost- og adfærdsmæssige foranstaltninger er grundlaget for behandlingen, mens fibre reducerer risikoen for vedvarende symptomer og blødning. Ved analfissurer er det vigtigt at blødgøre og iblødsætte afføringen, og ved kroniske fissurer betragtes topiske calciumkanalblokkere som den foretrukne førstelinjebehandling baseret på tolerabilitet. [30]

Hvis kilden er placeret i den øvre mave-tarmkanal og f.eks. er forbundet med ulcerøs blødning, anvendes højdosis protonpumpehæmmerbehandling efter vellykket endoskopisk hæmostase. European Society of Gastrointestinal Endoscopy anbefaler i sine opdaterede retningslinjer en sådan behandling efter endoskopisk kontrol af ulcerøs blødning for at reducere risikoen for recidiv. Yderligere behandling afhænger af årsagen, såsom behovet for udryddelse af Helicobacter pylori eller seponering af forårsagende medicin. [31]

Et separat og meget vigtigt problem er blødning i forbindelse med antikoagulant og antitrombocytbehandling. En fælles retningslinje fra American College of Gastroenterology og Canadian Gastroenterology Association understøtter ikke rutinemæssige trombocyttransfusioner hos patienter i antitrombocytbehandling uden alvorlig trombocytopeni og anbefaler ikke automatisk seponering af aspirin, hvis det ordineres til sekundær forebyggelse af kardiovaskulære hændelser. Derfor er det en potentielt farlig fejltagelse at seponere sådan medicin selv, når der opstår blod i afføringen. [32]

Tabel 5. Behandling afhængigt af årsagen

Årsag	Hvad er typisk grundlaget for behandling?
Hæmorider	Fibre, væske, korrektion af belastning, lokal og minimalt invasiv behandling efter behov
Analfissur	Blødgøring af afføring, bade, lokale calciumkanalblokkere og undertiden kirurgisk behandling
Divertikulær blødning	Koloskopisk hæmostase; i tilfælde af aktiv blødning, angiografi og embolisering
Ulcerøs blødning	Gastroskopisk hæmostase, protonpumpehæmmere, behandling af årsagen til såret
Inflammatorisk tarmsygdom	Antiinflammatorisk og immunmodulerende behandling baseret på en bekræftet diagnose
Infektiøs colitis	Behandlingen afhænger af patogenet og sværhedsgraden
Angiodysplasi og angioektasi	Endoskopisk behandling, undertiden lægemiddelbehandling og gentagne interventioner
Blødning forbundet med antitrombotiske lægemidler	Individuel korrektion under lægens opsyn, uden uautoriseret afbestilling

Tabellen opsummerer de nuværende tilgange til behandling af hovedårsagerne til blod i afføringen. [33]

Forebyggelse, overvågning og screening

Forebyggelse begynder med at reducere sandsynligheden for de mest almindelige godartede årsager til blødning. For hæmorider og fissurer er blød, regelmæssig afføring, tilstrækkelig kostfiber, normalt væskeindtag og undgåelse af langvarig presning nøglen. Selvom dette ikke er universel beskyttelse mod alle årsager, virker det for det anorektale område. [34]

Medicingennemgang er også vigtig. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) øger risikoen for gastrointestinal blødning, mens antikoagulantia og trombocythæmmende midler kan forværre eksisterende blødning. Hvis sådan medicin er nødvendig af kardiovaskulære årsager, bør justeringen foretages af en læge, ikke af patienten selv. [35]

For asymptomatiske voksne med gennemsnitlig risiko for kolorektal cancer er screening en separat forebyggende strategi. Den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester anbefaler screening for personer i alderen 45-75 år, mens beslutningen for personer i alderen 76-85 år træffes individuelt under hensyntagen til deres helbredstilstand og tidligere screeninger. Screeningsmulighederne omfatter koloskopi og højfølsomme afføringstest. [36]

Men det er vigtigt at skelne mellem screening og diagnose. Screening er beregnet til personer uden symptomer. Hvis der allerede er synligt blod i afføringen, handler det ikke om screening, men om at diagnosticere årsagen. I en sådan situation kræver synlig blødning en klinisk vurdering, uanset alder, og selv ung alder bør ikke berolige hverken patienten eller lægen. [37]

Overvågning efter en blødningsepisode afhænger af årsagen. For nogle patienter er det tilstrækkeligt at lindre forstoppelse og behandle anorektal patologi, mens andre kræver opfølgende jern- og hæmoglobintests. Andre igen kræver gentagen endoskopi eller langvarig behandling for inflammatorisk tarmsygdom eller vaskulære læsioner. Den farligste mulighed er at antage, at problemet er løst, blot fordi blødningen midlertidigt er stoppet. [38]

Tabel 6. Hvornår koloskopi er særligt vigtig

Situation	Koloskopiens rolle
Tilbagevendende blod i afføringen	Vises ofte for at søge efter en kilde
Anæmi og vægttab	Særligt vigtigt for at udelukke tumorer og inflammation
Ændring af afføringsvaner	Ofte vist
Ingen åbenlys anorektal kilde ved undersøgelse	Vises oftere
Blødning fortsætter efter behandling af hæmorider	Yderligere søgning efter kilden er nødvendig.
Asymptomatisk person 45-75 år med gennemsnitlig risiko	Det bruges som en af screeningsmulighederne.

Tabellen er baseret på retningslinjer for hæmorider, kolorektal cancer og vurdering af nedre blødninger.[39]

Ofte stillede spørgsmål

Hvis blodet er lyserødt, er det så næsten altid hæmorider?
Nej. Lysrødt blod er ganske vist ofte forbundet med hæmorider og analfissurer, men det kan også være forårsaget af inflammatorisk tarmsygdom, endetarmssvulster og andre årsager. Nuværende retningslinjer advarer eksplicit om, at rektal blødning ikke automatisk bør tilskrives hæmorider. [40]

Er der farlig blødning uden smerter?
Ja. For eksempel kan divertikelblødning være pludselig og ret kraftig uden betydelig smerte. Polypper og kolorektal cancer bløder også ofte uden smerter. Fraværet af smerter gør ikke situationen sikker. [41]

Hvad er farligst: skarlagenrødt blod eller sort afføring?
Begge kan være alvorlige. Sort, tjæreagtig afføring indikerer ofte en øvre kilde og kræver akut undersøgelse. Skarlagenrødt blod kan være et tegn på en fissur, massiv nedre blødning eller endda alvorlig øvre blødning. [42]

Er det muligt at vente, hvis der kun var en lille blødning, og det kun var en enkeltstående hændelse?
En lille, engangsepisode er ganske vist oftere forbundet med en godartet årsag, men selv i denne situation er en personlig samtale med en læge tilrådelig, især hvis der er forstoppelse, alder over 45, anæmi, en familiehistorie med kolorektal cancer eller et tilbagefald af symptomet. Hvis episoderne gentages, er det ikke længere en mulighed at vente. [43]

Har alle med blod i afføringen brug for en koloskopi?
Ikke alle, men mange har. Beslutningen afhænger af alder, sygehistorie, blodtype, undersøgelsesresultater, tilstedeværelsen af anæmi, vægttab og andre røde flag. Hvis en klar anorektal kilde ikke bekræftes, øges koloskopiens rolle dramatisk. [44]

Hvis der allerede er hæmorider til stede, kan de så antages at være årsagen uden yderligere testning?
Nej. Tilstedeværelsen af hæmorider udelukker ikke muligheden for en anden patologi. At blødning udelukkende skyldes hæmorider betragtes som en af de almindelige årsager til forsinket diagnose af kolorektal cancer. [45]

Hvad skal du gøre med aspirin eller antikoagulantia, hvis der opstår blødning?
Stop ikke med at tage det på egen hånd. Nuværende retningslinjer kræver en samtidig vurdering af risikoen for fortsat blødning og risikoen for trombose. For nogle lægemidler og kliniske situationer er det vigtigere at fortsætte behandlingen end øjeblikkelig seponering. [46]

Kan blod i afføringen hos unge mennesker også være et tegn på kræft?
Ja, selvom godartede årsager er mere almindelige hos unge mennesker. Det amerikanske National Cancer Institute understreger, at rektal blødning hos personer under 50 år er et af de vigtigste advarselstegn på tidlig kolorektal cancer og har den stærkeste sammenhæng med diagnosen blandt de undersøgte symptomer. [47]