Tuberkulose og kroniske uspecifikke lungesygdomme

I daglige kliniske aktiviteter står TB-læger, pulmonologer ofte overfor problemet med sammenhængen mellem kroniske ikke-specifikke lungesygdomme (CHDL) og tuberkulose. Frekvensen af CSNL hos patienter med lungetuberkulose er fra 12-15 til 90% med en tendens til at øge hyppigheden med destruktive og kroniske former. I dette kapitel betragtes to sygdomme: bronchial astma og kronisk obstruktiv lungesygdom - i kombination med respiratorisk tuberkulose.

Tuberkulose knytter ofte til XHZL (paratuberkuløs proces), to sygdomme kan forekomme hos en patient samtidig (metatuberkuløs proces). CSNL udvikler undertiden på grund af tuberkulose efter en resterende ændring (posttuberculous proces). Kronisk obstruktiv lungesygdom bidrager til udviklingen af obstruktivt lidelser eller styrker dem, forværrer mucociliær clearance lidelser og gør dem diffuse. Anvendelsen af systemiske glucocorticoider kan føre til udvikling eller forværring af tuberkulose.

Kronisk obstruktiv lungesygdom er en forebyggbar, reagerende tilstand karakteriseret ved en ufuldstændig reversibel restriktion af luftvejslidstyrken. Begrænsning af luftvejskarakteristika, som normalt er progressiv, er forbundet med en unormal inflammatorisk reaktion i lungerne mod udsættelse for skadelige partikler eller gasser, primært tobaksrøg. Selvom COPD påvirker lungerne, forårsager denne sygdom også signifikante systemiske lidelser.

Behandling af tuberkulose hos patienter med KOL er mindre gunstig. Er det først nødvendigt at undersøge tilstedeværelsen af spyt nontubercular mikroflora og dens modstandsdygtighed over for antibiotika, og for at bestemme respiratoriske funktion (spirogram og flow-volumen kurve) med estimatet reversibilitet af bronkial obstruktion (inhaleret bronkodilaterende test i nærværelse af obstruktion). I de fleste tilfælde er patienter med COPD rygere. Det er kendt, at tobaksrøg påvirker ikke kun den person, men også til mycobakterier, uchaschaya den ene side de tilfælde af mutationer til frembringelse af antibiotikaresistente former, og på den anden side - aktivere deres metabolisme og tilbøjelighed til at reproducere, dvs. øger effektiviteten af behandlingen af følsomme stammer. Med alderen er antallet af patienter med lungetuberkulose i kombination med COPD stigende.

Sværhedsgraden af KOL er opdelt i fire faser, baseret på de kliniske manifestationer og parametre i spirogrammet.

Behandling af kroniske uspecifikke lungesygdomme i tuberkulose

Grundlæggende terapi stabil KOL moderate og tunge strømme er korte holinoblokatory (ipratropiumbromid) og langtidsvirkende (tiotropiumbromid); kan anvendes med en fast sekvens af β ₂ -adrenomimetikami (ipratropiumbromid med fenoterol. Ipratropiumbromid, salbutamol). Leveringsform (aerosol dispensering inhalator, tørpulverinhalator eller forstøver) vælger en læge på basis af tilgængeligheden af medikamentet, patientens færdigheder og evner, individuel tolerance. Effekten af disse lægemidler er blevet påvist hos patienter med respiratorisk tuberkulose med bronkial obstruktivt syndrom. Indåndede glucocorticoider (IGKS) bør kun anvendes med en positiv prøve (testterapi IGKS under styring af spirometri før og efter behandling). Med en stigning i FEV ₁ med 12-15% (mindst 200 ml), hensigtsmæssig brug af inhalerede kortikosteroider eller faste kombinationer af inhalerede kortikosteroider og p ₂ -adrenomimetikov langtidsvirkende (formoterol med budesonid, salmeterol med fluticason). Den langsomt frigivende theophyllin er det valgte lægemiddel, men på grund af den store sandsynlighed for bivirkninger gives præference til inhalationsmedicin. Teofyllins metabolisme forstyrres af rifamyciner. Systemiske kortikosteroider anbefales i KOL som en to-ugers test terapi for tuberkulose anvendes med forsigtighed, og kun i baggrunden af en fuld kompleks af kausal behandling. Mucolytika og mucoregulatorer (ambroxol, acetylcystein) ordineres kun i nærvær af svær at adskille sputum.

Ved forværring af COPD skal der anvendes kortvirkende β ₂ -adrenomimetika eller kombinerede lægemidler (måler aerosol inhalator med spacer eller gennem en forstøver). En kort kur med systemiske steroider (fx prednison 30 mg per dag i 14 dage) udføres kun i patienter compliance modtager høj kvalitet kompleks behandling og har ingen kontraindikationer til corticosteroid terapi. I alvorlige tilfælde anbefales ikke-invasiv mekanisk ventilation, overførsel af patienten til intensivafdelingen, brug af lav-flow oxygenbehandling.

Antibakteriel terapi gives til patienter med KOL, tilstedeværelsen af symptomer på bakteriel infektion (stigning på opspyt ekspektoration ændre farver - gul eller grøn udseende eller amplifikation feber). De foretrukne lægemidler er aminopenicilliner med β-lactamase-inhibitorer, nye makrolider (azithromycin, clarithromycin), "respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin. Moxifloxacin, gemifloxacin). Det skal bemærkes, at mange fluoroquinoloner er effektive mod mycobakterie tuberkulose og kan inddrages i behandlingsregimer for resistente former for tuberkulose.

Bronchial astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftveje, hvor mange celler og cellulære elementer deltager. Kronisk inflammation er forbundet med bronchial hyperreaktivitet, hvilket fører til gentagne episoder med vejrtrækning, åndenød, brystsmerter og hoste, især om natten eller tidligt om morgenen. Dette er normalt forbundet med diffus, men variabel bronchial obstruktion, som ofte er reversibel både spontant og under påvirkning af behandlingen. Patienter med bronchial astma har større sandsynlighed for at udvikle allergiske reaktioner på medicin.

Ifølge føderale protokoller har bronchial astma fire grader af sværhedsgrad.

Trin 1 - præparater "på forespørgsel".

Patienter med kortvarige dagtimersymptomer, der opstår fra tid til anden (≤2 om ugen om eftermiddagen). Natlige symptomer er til stede.

• Hurtigt virkende inhaleret β ₂ -adrenomimetik til lindring symptomer (<2 om dagen).
• Når symptomerne øges og / eller periodisk øger deres sværhedsgrad - regelmæssig konstant terapi (trin 2 eller højere).

Trin 2. Et af stofferne med konstant terapi + terapi

• Lave doser af IGSC som indledende konstant terapi i enhver alder.
• Alternativ konstant terapi med leukotrienantagonister, hvis patienter ikke / ikke vil bruge IGKS.

Trin 3. Et eller to lægemidler til konstant terapi + "on demand" præparater.

• For voksne - en kombination af lave doser af inhalerede kortikosteroider med inhaleret β ₂ -adrenomimetikom langtidsvirkende enkelt inhalator (salmeterol + fluticason eller budesonid + formoterol) eller i separate inhalatorer
• Inhaleret beta _2- adrenomimetik langtidsvirkende (salmeterol eller formoterol) bør ikke anvendes som monoterapi.
• For børn - øgede doser af IGKS til medium.

Yderligere fase 3 - muligheder for voksne.

• Forøg dosis af IGKS i gennemsnit.
• Lavdosis IGKS i kombination med leukotrienantagonister.
• Lavdoser af theophyllin med vedvarende frigivelse.

Trin 4. To (altid) et lægemiddel eller mere til konstant terapi + et præparat «på efterspørgsel».

• Medium eller højdosis inhalerede kortikosteroider i kombination med inhaleret β ₂ -adrenomimetikom langvarig virkning.
• Mellem- eller høje doser af IGKS i kombination med en leukotrienantagonist.
• Lave doser af theophyllin vedvarende frigivelse ud over mediet eller høje doser af inhalerede kortikosteroider i kombination med inhaleret β ₂ -adrenomimetikom langvarig virkning.

Trin 5. Yderligere lægemidler med konstant terapi + terapi "på efterspørgsel."

• Tilføjelse af orale glucocorticoider til andre lægemidler med konstant terapi kan være effektive, men betydelige bivirkninger er mulige.
• Tilsætning af anti-IgE-terapi til andre lægemidler med konstant terapi forbedrer kontrollerbarheden af atopisk bronchial astma i tilfælde, hvor kontrol ikke er opnået.

Behandling af bronchial astma hos patienter med tuberkulose udføres efter de samme principper, men under hensyntagen til en række funktioner. Udnævnelsen af systemiske glucocorticoider og IGKS bør ledsages af et kontrolleret indtag af antituberkuløse lægemidler. Afklaring af theophyllinpræparater med anvendelse af anti-tuberkulosemedicin (især rifampicin) er lavere, halveringstiden er længere, hvilket kræver en lavere dosis theophyllinlægemidler, især hos ældre patienter.