Tuberkulose og kroniske uspecifikke lungesygdomme

I deres daglige kliniske arbejde støder fitisiologer og pulmonologer ofte på problemet med forholdet mellem kroniske uspecifikke lungesygdomme (CNLD) og tuberkulose. Hyppigheden af CNLD hos patienter med lungetuberkulose varierer fra 12-15 til 90% med en tendens til at stige i hyppighed i destruktive og kroniske former. Dette kapitel undersøger to sygdomme: bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesygdom - i kombination med tuberkulose i luftvejene.

Tuberkulose går ofte hånd i hånd med kronisk tuberkulose (paratuberkuløs proces), og to sygdomme kan forekomme hos samme patient samtidigt (metatuberkuløs proces). Kronisk tuberkulose udvikler sig undertiden som følge af tuberkulose på baggrund af resterende forandringer (posttuberkuløs proces). Kronisk tuberkulose bidrager til udviklingen af obstruktive lidelser eller forstærker dem, forværrer forstyrrelser i mucociliær clearance og gør dem diffuse. Brugen af systemiske glukokortikoider kan føre til udvikling eller forværring af tuberkulose.

Kronisk obstruktiv lungesygdom er en forebyggelig og behandlingsbar tilstand, der er karakteriseret ved luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel. Luftvejsobstruktionen, som normalt er progressiv, skyldes en unormal inflammatorisk reaktion i lungerne på eksponering for skadelige partikler eller gasser, primært tobaksrøg. Selvom KOL påvirker lungerne, forårsager sygdommen også betydelig systemisk dysfunktion.

Tuberkuloseforløbet hos patienter med KOL er mindre gunstigt. Det er først og fremmest nødvendigt at undersøge sputum for tilstedeværelsen af ikke-tuberkuløs mikroflora og dens resistens over for antibiotika, samt at bestemme funktionen af ekstern respiration (spirogram og flow-volumen-kurve) med en vurdering af reversibiliteten af bronkoobstruktivt syndrom (testinhalation af en bronkodilatator ved obstruktion). I de fleste tilfælde er patienter med KOL rygere. Det er kendt, at tobaksrøg ikke kun påvirker mennesker, men også mykobakterier, hvilket på den ene side øger tilfældene af deres mutationer med dannelsen af antibiotikaresistente former, og på den anden side aktiverer deres metabolisme og tendens til at reproducere sig, dvs. øger effektiviteten af behandlingen med hensyn til følsomme stammer. Med alderen stiger antallet af patienter med lungetuberkulose i kombination med KOL.

KOL er opdelt i fire stadier afhængigt af sværhedsgraden baseret på kliniske manifestationer og spirogramparametre.

Behandling af kroniske uspecifikke lungesygdomme ved tuberkulose

Grundlæggende behandling for stabil moderat til svær KOL er korttidsvirkende (ipratropiumbromid) og langtidsvirkende (tiotropiumbromid) antikolinergika; en fast kombination med β2 adrenerge agonister (ipratropiumbromid med fenoterol, ipratropiumbromid med salbutamol) kan anvendes. Administrationsformen (dosisinhalator, tørpulverinhalator eller forstøver) vælges af lægen baseret på lægemidlets tilgængelighed, patientens færdigheder og evner samt individuel tolerance. Effektiviteten af disse lægemidler er blevet bevist hos patienter med tuberkulose i luftvejene med bronkoobstruktivt syndrom. Inhalerede glukokortikoider (IGCS) bør kun anvendes med en positiv test (IGCS-testbehandling under spirometrikontrol før og efter behandling). Ved en stigning i FEV1 _på 12-15% (og ikke mindre end 200 ml) anbefales det at anvende ICS eller faste kombinationer af ICS og langtidsvirkende β2 adrenerge agonister (budesonid med formoterol, fluticason med salmeterol). Langsomt frigivende theophylliner er de foretrukne lægemidler, men på grund af den høje sandsynlighed for bivirkninger foretrækkes inhalerede lægemidler. Theophyllinmetabolisme hæmmes af rifamyciner. Systemiske glukokortikoider, der anbefales til KOL som en to-ugers testbehandling, anvendes med forsigtighed ved tuberkulose og kun på baggrund af fuldgyldig kompleks etiotropisk behandling. Mukolytika og mukoregulatorer (ambroxol, acetylcystein) ordineres kun i nærvær af vanskeligt adskillelig sputum.

Ved forværring af KOL anvendes korttidsvirkende β2 adrenerge agonister eller kombinationslægemidler (en doseret aerosolinhalator med spacer eller via en forstøver). En kort kur med systemiske steroider (f.eks. prednisolon med 30 mg dagligt oralt i 14 dage) administreres kun til patienter, der overholder skemaet og modtager fuld kompleks behandling, og som ikke har kontraindikationer for kortikosteroidbehandling. I svære tilfælde anbefales ikke-invasiv mekanisk ventilation, overførsel af patienten til intensiv afdeling og brug af lavflow-iltbehandling.

Antibakteriel behandling ordineres til patienter med KOL ved tegn på bakteriel infektion (øget mængde sputum, ændring i sputumfarve - gul eller grøn, forekomst eller stigning i feber). De foretrukne lægemidler er aminopenicilliner med β-laktamasehæmmere, nye makrolider (azithromycin, clarithromycin) og "respiratoriske" fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin). Det skal bemærkes, at mange fluorquinoloner er effektive mod Mycobacterium tuberculosis og kan indgå i behandlingsregimer for resistente former for tuberkulose.

Bronkial astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, der involverer mange celler og cellulære elementer. Kronisk inflammation er forbundet med bronkial hyperreaktivitet, hvilket fører til tilbagevendende episoder med hvæsen, åndenød, trykken for brystet og hoste, især om natten eller tidligt om morgenen. Det er normalt forbundet med diffus, men variabel luftvejsobstruktion, som ofte er reversibel, enten spontant eller med behandling. Patienter med astma er mere tilbøjelige til at udvikle allergiske reaktioner på medicin.

Ifølge føderale protokoller har bronkial astma fire sværhedsgrader.

Trin 1 - lægemidler "på forespørgsel".

Patienter med kortvarige symptomer i dagtimerne, der opstår fra tid til anden (≤2 om ugen i løbet af dagen). Ingen symptomer om natten.

• Hurtigtvirkende inhaleret β2 adrenerg agonist til symptomlindring (<2/uge i løbet af dagen).
• Hvis symptomerne bliver hyppigere og/eller deres sværhedsgrad periodisk øges, er regelmæssig kontinuerlig behandling (trin 2 eller højere) indiceret.

Trin 2. Et af lægemidlerne til kontinuerlig terapi + terapi

• Lavdosis ICS som initial kronisk behandling i alle aldre.
• Alternativ kontinuerlig behandling med leukotrienantagonister, når patienter ikke kan/ikke ønsker at bruge ICS.

Trin 3. En eller to lægemidler til kontinuerlig behandling + lægemidler “efter behov”.

• Til voksne - en kombination af lave doser ICS med en langtidsvirkende inhaleret β2 adrenerg agonist i én inhalator (fluticason + salmeterol eller budesonid + formoterol) eller i separate inhalatorer
• En langtidsvirkende inhaleret beta2 adrenerg agonist (salmeterol eller formoterol) bør ikke anvendes som monoterapi.
• For børn - øg dosis af ICS til gennemsnittet.

Yderligere niveau 3 - muligheder for voksne.

• Øg dosis af ICS til medium.
• Lave doser af ICS i kombination med leukotrienantagonister.
• Lavdosis theophyllin med forlænget frigivelse.

Trin 4. To (altid) eller flere lægemidler til kontinuerlig behandling + et lægemiddel "efter behov".

• Mellemstore eller høje doser af ICS i kombination med en langtidsvirkende inhaleret β2 adrenerg agonist.
• Mellemstore eller høje doser af ICS i kombination med en leukotrienantagonist.
• Lavdosis theophyllin med forlænget frigivelse i tillæg til mellemstore eller høje doser af ICS i kombination med en langtidsvirkende inhaleret β2 adrenerg agonist.

Trin 5. Yderligere lægemidler til kontinuerlig behandling + behandling efter behov.

• Tilføjelse af orale glukokortikoider til andre lægemidler i kronisk behandling kan være effektivt, men betydelige bivirkninger er mulige.
• Tilføjelse af anti-IgE-behandling til andre lægemidler i kontinuerlig behandling forbedrer kontrollen af atopisk bronkial astma i tilfælde, hvor kontrol ikke er opnået.

Behandling af bronkial astma hos patienter med tuberkulose udføres efter de samme principper, men under hensyntagen til en række karakteristika. Administration af systemiske glukokortikoider og ICS bør nødvendigvis ledsages af kontrolleret indtagelse af antituberkulosemedicin. Clearance af theophyllinpræparater ved indtagelse af antituberkulosemedicin (især rifampiciner) er lavere, halveringstiden er længere, hvilket kræver en reduktion af dosis af lægemidler i theophyllingruppen, især hos ældre patienter.