Nyretransplantation

Nyretransplantation er den mest almindelige type organtransplantation; hovedindikationen er nyresygdom i slutstadiet. Absolutte kontraindikationer omfatter komorbiditeter, der kan kompromittere transplantatoverlevelse (f.eks. alvorlig hjertesygdom, malignitet) og kan påvises ved evaluering. En relativ kontraindikation er dårligt kontrolleret diabetes, som kan føre til nyresvigt. Patienter over 60 år kan være kandidater til transplantation, hvis de generelt er raske, funktionelt uafhængige, med god social støtte, med en relativt god prognose for overlevelse, og hvis nyretransplantation forventes at forbedre livskvaliteten væsentligt uden dialyse. Patienter med type I-diabetes kan også være kandidater til transplantation, forudsat at de har gennemgået samtidig bugspytkirtel-nyre- eller bugspytkirtel-efter-nyre-transplantation.

Mere end halvdelen af donornyrerne kommer fra raske, hjernedøde individer. Omkring 1/3 af disse nyrer er marginale med fysiologiske eller proceduremæssige funktionsnedsættelser, men anvendes, fordi behovet er så stort. De resterende donornyrer kommer fra levende donorer; fordi organforsyningen er begrænset, anvendes aplotransplantationer fra omhyggeligt udvalgte levende, ubeslægtede donorer i stigende grad.

De vigtigste metoder til behandling af patienter med kronisk nyresvigt i terminalt stadie er programmeret hæmodialyse og nyretransplantation. Behovet for kontinuerlig hæmodialyseprocedurer til afgiftning tvinger patienten til at besøge en specialiseret klinik hver anden eller tredje dag og ledsages ofte af betydelige iatrogene komplikationer (blødning, anæmi, svimmelhed, besvimelse, mulighed for infektion med viral hepatitis osv.). Samtidig kan nyretransplantation give radikalt bedre resultater i tilfælde af vellykket operation og give næsten optimal livskvalitet. Niveauet af perioperativ dødelighed og forventet levetid efter transplantation adskiller sig væsentligt fra lignende indikatorer hos patienter i hæmodialyse. Derfor er et betydeligt antal voksne med terminal nyresygdom kandidater til nyretransplantation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomiske og fysiologiske træk ved urinvejssystemet og patofysiologiske ændringer ved terminal nyresvigt

Der er mange årsager til nyresvigt i slutstadiet: diabetisk nefropati, glomerulonefritis af forskellige ætiologier, polycystisk nyresygdom, kronisk pyelonefritis, obstruktiv uropati, Alports syndrom, lupusnefritis og andre, herunder tilfælde af ukendt ætiologi. Nedsat nyrefunktion af enhver ætiologi fører i sidste ende til udvikling af uræmisk syndrom. Ved uræmi er patienterne ude af stand til at regulere volumen og sammensætningen af kropsvæsker, hvilket fører til væskeophobning, acidæmi og ubalance af elektrolytter såsom kalium, fosfor, magnesium og calcium. Tegn på progressiv sekundær dysfunktion i andre kropssystemer udvikler sig. Selv patienter, der understøttes af hæmodialyse, kan opleve perifer neuropati, perikardielle eller pleurale effusioner, renal osteodystrofi, gastrointestinal og immunologisk dysfunktion.

[ 6 ], [ 7 ]

Præmedicinering

Diazepam IM 10-20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

Chloropyramin IM 20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Betamethason IM 4 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen.

Patienter kan få immundæmpende medicin før operationen. Der findes forskellige behandlingsmuligheder, men de mest almindeligt anvendte er cyclosporin, azathioprin og kortikosteroider. Methylprednisolon gives ofte intravenøst ved induktion af anæstesi eller lige før blodgennemstrømningen til transplantatet genoprettes. Immundæmpende medicin har mange bivirkninger, men der bør lægges særlig vægt på muromonab-CD3 (et monoklonalt antistof mod T-lymfocytter), som kan forårsage lungeødem og anfald.

Præoperativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før operationen

Ved transplantation af levende donorer er en detaljeret donorundersøgelse praktisk talt ubegrænset i tid og skal udføres omhyggeligt og rutinemæssigt.

Patienter med nyreskader fra dødsboende kan tilkaldes akut til hospitalet, når et egnet organ er tilgængeligt, og behandles derefter som akutopererede patienter. Vigtige basale undersøgelser omfatter:

• bestemmelse af hæmoglobin-, kreatinin-, urinstof- og elektrolytniveauer;
• EKG;
• røntgenbillede af brystet.

Afhængigt af væskebalancen og den metaboliske status kan patienterne gennemgå hæmodialyse før operationen for at korrigere hyperkaliæmi og syre-base-balanceforstyrrelser. Efter dialyse er det vigtigt at fastslå patienternes volumenstatus, den endelige hæmatokrit, elektrolyt- og bikarbonatniveauer, og om der er en resteffekt af heparin. Plasmakalium- og calciumniveauer bør være normale for at udelukke forekomsten af arytmier, hjertesygdomme og anfald. Hypovolæmi bør undgås, da hypotension øger risikoen for akut tubulær nekrose (ATN) i transplantatet.

Patienter med svær uræmi har, selv i dialyse, et hæmatokritniveau på 6-8 g/dl. Protrombintid og partiel tromboplastintid er normalt normale, men hypokoagulation, der er tilbage efter dialyse, bør korrigeres før operation. Det skal huskes, at uræmi fører til forlængelse af blødningstiden.

Mange patienter havde svær anæmi før brugen af rekombinante erythropoietiner og havde ofte brug for perioperative blodtransfusioner. Nu bruges behandling med erythropoietiner til at opretholde Hb på 9,5 g/dl for at forbedre motionstolerancen. Erythropoietiner kan dog forværre hypertension og føre til øget koagulation.

Hvis der er funktionsnedsættelse på grund af pleura- eller perikardiale effusioner, kan det være nødvendigt at behandle disse. Da mange voksne modtagere har diabetes, bestemmes tilstedeværelsen af samtidig iskæmisk hjertesygdom normalt ved hjælp af motionstest og om nødvendigt koronarangiografi.

Kandidater til nyretransplantation præsenterer typisk med forsinket mavetømning på grund af diabetes, perifer neuropati og præoperativ angst. Præoperativ brug af H2-receptorantagonister, antiemetika, metoclopramid eller natriumcitrat kan være passende. Præmedicinering med anxiolytika såsom midazolam eller diazepam kan være nødvendig. Som i alle nødsituationer er hurtig induktion og intubation af patienten afgørende.

Grundlæggende metoder til anæstesi

I øjeblikket bruger nyretransplantation forskellige typer generel kombineret anæstesi, hvis komponenter kan omfatte:

• IA;
• IV-bedøvelse;
• RAA.

Med generel kombineret anæstesi, sammen med pålidelig analgesi, muskelafslapning og neurovegetativ beskyttelse, sikres kontrol af mekanisk ventilation, hvilket bliver særligt vigtigt under kirurgiske manipulationer nær diafragmaet, derfor er artrose normalt den foretrukne metode.

Nyretransplantation bruger succesfuldt RAA-metoder - epidural og spinal anæstesi - som komponenter i generel kombineret anæstesi. Risikoen for neurologiske komplikationer ved langvarig tilstedeværelse af et kateter i det epidurale rum kan dog øges på grund af en kombination af mulig hypotension og hypokoagulation, især på baggrund af initial overdreven heparinisering efter hæmodialyse. RAA kan komplicere vurderingen af intravaskulært volumen og situationen med volumenforbelastning. Induktion af anæstesi: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, enkeltdosis eller Thiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, enkeltdosis millioner

Propofol intravenøst 2 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl intravenøst 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkeltdosis eller pipecuroniumbromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), enkeltdosis eller cisatracuriumbesylat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkeltdosis. Induktion af anæstesi kan udføres med propfol, thiopental eller etomidat under overvågning af hæmocytparametre. Lægemidler med høj affinitet for proteiner (f.eks. thiopental) bør administreres i reducerede doser. Propofol anvendes med succes til TIVA, dens fordel anses for at være en reduktion af PONV-syndrom.

Hvis der er mistanke om ufuldstændig ventrikeltømning (især ved gastroøsofageal refluks eller perifer neuropati), er hurtig induktion og intubation indiceret.

Da de fleste af disse patienter har hypertension, anvendes benzodiazepiner (midazolam 5-15 mg) og fentanyl 0,2-0,3 mg i vid udstrækning til at reducere stressresponset på laryngoskopi og trakeal intubation.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler (atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat) anvendes overvejende til intubation. Deres anvendelse er berettiget, fordi udskillelsen af disse lægemidler ikke afhænger af nyrefunktionen, og de nedbrydes ved Hoffman-elimination. Atracuriumbesylat og cisatracuriumbesylat er de foretrukne muskelafslappende midler, fordi de er mindst afhængige af nyremetabolismen, selvom laudanosin, en metabolit af atracurium, kan akkumuleres hos patienter med nyresvigt i slutstadiet. Laudanosin øger MAC'en for halothan hos forsøgsdyr, men forårsager ikke et lignende klinisk resultat hos mennesker. Responsen på vecuroniumbromid kan være uforudsigelig ved nyresygdom, og neuromuskulær overvågning anbefales under genopretning af nyremetabolismen efter transplantation. Brugen af pipecuroniumbromid og pancuroniumbromid bør undgås, da deres virkning kan være forlænget på grund af, at 80% af disse lægemidler elimineres gennem nyrerne.

Nyretransplantation gør i ringe grad brug af depolariserende muskelafslappende midler. Suxamethoniumchlorid ved intubationsdosis hos patienter med nyresvigt kan øge plasmakalium med gennemsnitligt 0,5 mmol/L (maksimalt 0,7 mmol/L). Hjertestop og død er blevet rapporteret hos patienter med præeksisterende hyperkaliæmi, når suxamethoniumchlorid genoptages. Normale plasmakaliumniveauer opnået ved nylig hæmodialyse er ikke en kontraindikation for brugen af suxamethoniumchlorid. Det bør ikke administreres til patienter med plasmakaliumniveauer over 5,5 mmol/L eller til patienter med uræmisk neuropati. Under disse omstændigheder ændres teknikken med sekventiel hurtig induktion, og suxamethoniumchlorid anvendes ikke.

Vedligeholdelse af anæstesi:

(generel balanceret anæstesi baseret på isofluran) Isofluran ved inhalation 0,6-2 MAC I (i minimal flow-tilstand)

+

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1-0,2 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans eller (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/t

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1-0,2 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans eller

(generel kombineret anæstesi baseret på forlænget epidural blokade)

Lidokain 2% opløsning, epidural I 2,5-4 mg/kg/t

+

Bupivacain 0,5% opløsning, epidural 1-2 mg/kg/t

+

Fentanyl IV bolus 0,1 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Midazolam intravenøst som bolus på 1 mg. Administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat 1-1,5 mg/kg/t eller cisatracuriumbesylat 0,5-0,75 mg/kg/t. Isofluran er det foretrukne lægemiddel blandt inhalationsanæstetika, da kun 0,2% af dette lægemiddel metaboliseres.

Isofluran producerer uorganiske fluoridioner i meget små mængder og forårsager sjældent hjertearytmier. Isofluran har også den mindste effekt på CO og renal blodgennemstrømning sammenlignet med andre inhalationsanæstetika.

Sevofluran er meget lovende til brug i transplantationer på grund af dets minimale indvirkning på lever- og nyrefunktion. Nylige undersøgelser har vist, at det kan anvendes uden restriktioner i friskgasflowtilstande med lav og minimal flow.

Enfluran har ikke signifikante bivirkninger på transplantatfunktionen, men niveauet af uorganiske fluoridioner når 75 % af det nefrotoksiske niveau, og derfor anbefales enfluran ikke.

Halothan anvendes stadig i vid udstrækning, men det skal huskes, at dets arytmogene potentiale kan øges hos patienter med kronisk nyresygdom.

Dinitrogenoxid udelades ofte fra gasbedøvelsesblandingen for at undgå tarmdistension, især hos børn.

Fentanyl anvendes i normale doser, fordi dets udskillelse primært sker gennem metabolisme i leveren.

Morfin kan forårsage langvarige virkninger såsom sedation og respirationsdepression ved nyresvigt på grund af akkumulering af dets aktive metabolit, morfin-6-glucuronid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuverende behandling

Hos voksne implanteres nyren retroperitonealt i det øvre bækken ved hjælp af en paramedian nedre abdominal tilgang. Hos børn, der vejer under 20 kg, anvendes implantation i bughulen normalt. Ved revaskularisering af transplantatet hos voksne anastomoseres nyrekarrene til vena iliaca og arteria iliaca. Dette kan kræve afklemning af de fælles iliacakar, hvilket resulterer i iskæmi i lemmerne, der typisk varer op til 60 minutter. Når anastomosen er fuldført, genoprettes cirkulationen til transplantatet og lemmerne.

Efter at de vaskulære klemmer er fjernet, kommer den renale konserveringsopløsning og det aflejrede venøse blod fra ekstremiteten ind i den generelle cirkulation. Dette udstrømmende blod er relativt rigt på kalium- og syremetabolitter, som kan have en udtalt systemisk hypotensiv effekt selv hos voksne. Den sidste fase af operationen involverer ureterimplantation til urindræning.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulering af primær nyretransplantationsfunktion

For at stimulere nyreperfusionen opretholdes blodtrykket over det normale, hvilket kan opnås enten ved at reducere anæstesidybden eller ved bolusadministration af krystalloider og midlertidig infusion af dopamin. Hovedkomponenterne i infusionsbehandlingen er krystalloider (natriumchlorid/calciumchlorid, isotonisk saltvand, K+-fri balancerede saltopløsninger) og FFP:

Dopamin IV 2-4 mcg/kg/min, administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Natriumklorid, 0,9% opløsning, intravenøst 6-8 ml/kg/t, administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

+

Frisk frossen plasma intravenøst 4-6 ml/kg/t, administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Albumin IV 3 ml/kg, varighed bestemmes af klinisk relevans. Som regel anbefales det at minimere IV-væskeadministration under kirurgi hos patienter med CRF i slutstadiet for at forhindre væskeoverbelastning og reducere behovet for postoperativ dialyse. Nyretransplantation repræsenterer en vigtig undtagelse fra denne regel. Når vaskulære klemmer fjernes, er god perfusion af den nye transplanterede nyre afgørende for øjeblikkelig transplantatfunktion, hvilket er direkte afhængigt af tilstrækkeligt intravaskulært volumen og fravær af hypotension. Mål-CVP'en bør være lig med eller større end 10-12 mmHg, eller hvis et pulmonalt arteriekateter er til stede, bør diastolisk PAP være større end eller lig med 15 mmHg. Lavere værdier er forbundet med en højere risiko for AKI i den transplanterede nyre. Imidlertid kan betydeligt større væskemængder være nødvendige for at opnå relativ hypervolæmi. Typiske mængder i nogle studier har været 60-100 ml/kg, hvilket understreger behovet for CVP-monitorering. De fleste forfattere anser typen af IV-væske for at være mindre vigtig. Isotonisk 0,9% natriumklorid er det foretrukne lægemiddel, fordi det indeholder en stor mængde natrium (især vigtigt, hvis mannitol blev anvendt) og ikke indeholder kalium eller laktat. FFP og albumin transfunderes i store mængder. Blodtransfusioner gives kun, når det er indiceret. Intraoperativt blodtab er normalt mindre end 500 ml, men pludselig massiv blødning kan ikke udelukkes. Nogle gange resulterer fjernelse af vaskulære klemmer i betydeligt blodtab, som hurtigt skal erstattes for at opretholde perfusion af den transplanterede nyre.

Diuretika administreres for at stimulere den transplanterede nyres umiddelbare funktion og øge urinproduktionen. Furosemid administreres som en enkelt bolus umiddelbart før fjernelse af klemmerne fra den restaurerede nyrearterie og -vene i en dosis på 2 mg/kg og derefter gentagne gange i en dosis på 6 mg/kg over en time ved hjælp af en perfusor. Det skal bemærkes, at hvis nyren med succes integreres i blodbanen med et positivt billede af dens blodfyldning og med hurtig genoprettelse af urinproduktionen fra nyrerne, kan den anden dosis furosemid administreres ufuldstændigt eller helt afbrydes. Dette skyldes risikoen for at udvikle polyuri i den tidlige postoperative periode, hvilket er særligt vigtigt ved relateret nyretransplantation.

Samtidig med infusionen af den anden dosis furosemid administreres dopamin i en "renal" dosis på 2 mcg/kg/min ved hjælp af en perfusor. Dopamin bruges ofte til at opnå to mål. Der er en teoretisk begrundelse for dets anvendelse som DA2-receptoragonist i en dosis på 2-3 mcg/kg/min for at sikre renal blodgennemstrømning. Det er dog ikke vist, at det forbedrer transplantatoverlevelsen, hvilket kan skyldes vasokonstriktion forårsaget af cyclosporin. Ved doser på 5-10 mcg/kg/min kan de beta-adrenerge effekter bidrage til at opretholde normotension. Ved højere doser dominerer de alfa-adrenerge effekter af dopamin, og blodgennemstrømningen i den transplanterede nyre kan faktisk reduceres. Hvis hypotension fortsat er et problem på trods af tilstrækkelig volumengenoplivning, foretrækkes beta-agonister såsom dobutamin eller dopexamin. Stimulering af diurese:

Furosemid IV bolus 2 mg/kg, derefter IV over en time ved hjælp af en perfusor 6 mg/kg

+

Dopamin intravenøst 2 mcg/kg/min efter påbegyndt blodgennemstrømning gennem nyrerne. Administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Procedure for nyretransplantation

Donornyren fjernes ved åben eller laparoskopisk kirurgi og perfunderes med afkølede opløsninger indeholdende relativt høje koncentrationer af dårligt penetrerende stoffer (mannitol, hetastivelse) og en elektrolytkoncentration, der nærmer sig intracellulære niveauer; nyren opbevares i frossen opløsning. Med denne fremstillingsmetode bevares nyrefunktionen godt, forudsat at nyren transplanteres inden for 48 timer. Hvis nyren ikke anvendes i løbet af denne tid, kan nyrens ex vivo-levedygtighed øges til 72 timer ved kontinuerlig pulserende hypotermisk perfusion med iltet, plasmabaseret perfusionsopløsning.

Dialyse kan være nødvendig før transplantation for at sikre en relativt normal metabolisk tilstand, men levende donorallografter overlever bedre end recipienter, der ikke har været i langvarig dialyse før transplantation. Nefrektomi er normalt ikke nødvendig, medmindre der er infektion i de native nyrer. Det vides ikke, om transfusion er gavnlig hos anæmiske patienter, der vil modtage et allograft; transfusion kan gøre patienterne sensibiliserede over for alloantigener, men allograftoverlevelse kan være bedre hos transfunderede, men ikke sensibiliserede recipienter; dette kan skyldes, at transfusion inducerer en form for tolerance.

Den transplanterede nyre placeres normalt i iliac fossa. Der dannes anastomoser mellem nyrekarrene og iliackarrene, donorureteren implanteres i blæren, eller der dannes en anastomose med modtagerens ureter. Vesicoureteral refluks observeres hos 30% af modtagerne, men har normalt ikke alvorlige konsekvenser.

Immunsuppressive behandlinger varierer. Typisk gives cyclosporin intravenøst under eller umiddelbart efter transplantation og derefter oralt i doser, der minimerer toksicitet og risiko for afstødning, og for at opretholde blodniveauer over 200 ng/ml. Glukokortikoider gives også intravenøst eller oralt på transplantationsdagen; dosis reduceres til et minimum over de næste 12 uger.

Trods brug af immunsuppressive midler oplever de fleste modtagere en eller flere episoder med afstødning. De fleste tilfælde er sandsynligvis mindre, subkliniske og derfor aldrig opdaget; de bidrager dog til transplantatsvigt, skade eller begge dele. Tegn på afstødning varierer afhængigt af typen.

Hvis diagnosen er klinisk uklar, kan afstødning diagnosticeres ved perkutan nålebiopsi. Biopsi hjælper med at skelne mellem antistofmedieret og T-cellemedieret afstødning og identificere andre årsager til transplantatsvigt eller -skade (f.eks. calcineurinhæmmertoksicitet, diabetisk eller hypertensiv nefropati, polyomavirus type 1-infektion). Mere definitive tests for at afklare diagnosen afstødning omfatter måling af urin-mRNA, der koder for afstødningsmediatorer, og genetisk ekspressionsprofilering af biopsiprøver ved hjælp af DNA-mikroarrays.

Kronisk allograftnefropati resulterer i transplantatsvigt eller -skade inden for 3 måneder efter transplantation. De fleste tilfælde opstår af de ovennævnte årsager. Nogle eksperter foreslår, at udtrykket bør reserveres til transplantatsvigt eller -skade, når biopsi viser, at kronisk interstitiel fibrose og tubulær atrofi ikke skyldes nogen anden årsag.

Intensiv immunsuppressiv behandling (f.eks. med højdosis pulsglukokortikoider eller antilymfocytglobulin) reverserer normalt accelereret eller akut afstødning. Hvis immunsuppressive midler er ineffektive, nedtrappes dosis, og hæmodialyse genoptages, indtil et andet transplantat findes. Nefrektomi af den transplanterede nyre er nødvendig, hvis der udvikles hæmaturi, ømhed i transplantatet eller feber efter seponering af immunsuppressive midler.

Nyretransplantation hos børn

I modsætning til voksne anvender pædiatriske nyretransplantationer intra-abdominal placering af organet. Dette gør det muligt at placere en voksen nyre, dvs. et stort organ, i et meget lille barn, hvorved puljen af potentielle donorer øges. Placering af et afkølet transplantat kan dog forårsage akut hypotermi og optage et relativt stort cirkulerende blodvolumen hos barnet. Hypotension forårsaget af disse faktorer opstår i det øjeblik, hvor tilstrækkelig transplantatperfusion er nødvendig. For at forhindre hypotension og akut nefropati som den umiddelbare konsekvens anvendes vasoaktive lægemidler til at opretholde blodtrykket inden for normale grænser. Som regel fungerer nyrer taget fra levende beslægtede donorer normalt øjeblikkeligt, mens kadavernyrer er karakteriseret ved en forsinket funktion - genoptagelse af urinproduktionen først efter flere timer. Dette skal tages i betragtning ved udførelse af infusionsbehandling. Under alle omstændigheder vil en voksen nyre i starten producere urinvolumener fra en voksen, hvilket skal tages i betragtning ved udførelse af vedligeholdelsesinfusionsbehandling.

Rettelse af overtrædelser

Midlertidige perioder med oliguri eller anuri, som er en konsekvens af AKI, forekommer hos en tredjedel af kadavertransplantationer. Derfor bør infusionsbehandlingens volumen beregnes på en sådan måde, at risikoen for intra- og postoperativt lungeødem undgås med et tilstrækkeligt niveau af relativ hypervolæmi. Den iskæmiske tid for organer opnået fra levende beslægtede donorer er minimal, og urinproduktionen observeres normalt øjeblikkeligt (primær transplantatfunktion).

Opvågning er ofte ledsaget af smerter og hypertension, hvilket er særligt farligt hos patienter med diabetes og samtidig koronararteriesygdom. I sådanne tilfælde bør potente smertestillende lægemidler (opioider, tramadol eller lokalbedøvelse via epiduralkateter) og antihypertensive lægemidler anvendes for at undgå myokardieiskæmi.

Andre tidlige postoperative komplikationer omfatter atelektase, blødning og trombose i vaskulære anastomoser, ureterobstruktion eller lækage og aspiration af maveindhold. Hyperakut afstødning kan forekomme, hvilket fører til anuri; en endelig diagnose kræver nyrebiopsi. Denne komplikation er blevet ret sjælden, da ABO-kompatibilitetstest og krydsmatchning af recipientserum med donorlymfocytter rutinemæssigt udføres.

Immunsuppression med "tripelbehandling" (cyclosporin, azathioprin, prednisolon) påbegyndes normalt før organtransplantation fra levende donorer eller efter nyretransplantation fra kadavere.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nyretransplantation: kontraindikationer

Væsentlige kontraindikationer for nyretransplantation omfatter aktiv malignitet eller infektion, alvorlig hjerte-kar-sygdom, nyligt myokardieinfarkt og sygdomme i andre systemer i slutstadiet. Relative kontraindikationer specifikke for nyretransplantation omfatter tilstande, der kan have recidiv i den transplanterede nyre, såsom hæmolytisk uræmisk syndrom, membranoproliferativ glomerulonefritis og metaboliske lidelser, der forårsager toksiske aflejringer i nyrerne (f.eks. gigt, oxalose). Patienter med sådanne problemer kan dog forblive i god tilstand i mange år efter transplantation, og denne mulighed anses ofte for passende. Diabetisk nefropati kan også recidivere i transplantatet, men diabetes mellitus betragtes ikke længere som en kontraindikation for transplantation, og de mest succesfulde og lovende er samtidige nyre- og bugspytkirteltransplantationer. Tilstedeværelsen af kombineret lever- og nyreskade med klinisk manifestation af nyre- og leversvigt er heller ikke længere en uoverstigelig hindring. Succesfuld erfaring med kombinerede samtidige lever- og nyretransplantationer, herunder fra en beslægtet donor, overbeviser om de brede muligheder for at udføre sådanne operationer.

Hvad er prognosen for nyretransplantation?

Det største antal tilfælde af afstødning og andre komplikationer forekommer inden for 3-4 måneder efter transplantation; de fleste patienter genvinder deres normale helbred og aktivitet, men skal løbende tage vedligeholdelsesdoser af immunsuppressive midler.

Efter 1 år er overlevelsesraterne for transplantationer fra levende donorer 98 % for patienter og 94 % for transplantater; for transplantationer fra kadavere er disse rater henholdsvis 94 % og 88 %. Derefter er det årlige transplantattab 3-5 % for nyretransplantationer fra levende donorer og 5-8 % for nyretransplantationer fra kadavere.

Af patienter, hvis transplantater overlever længere end 1 år, dør 1/3 af andre årsager med et normalt fungerende transplantat; 1/3 udvikler kronisk allograftnefropati med transplantatdysfunktion, der opstår inden for 1 til 5 år. Forekomsten af sene lidelser er højere hos sorte patienter end hos hvide patienter.

Doppler-ultralydsmåling af peak systolisk og trough enddiastolisk flow i renale segmentarterier 3 måneder eller mere efter en procedure som nyretransplantation kan hjælpe med at vurdere prognosen, men "guldstandarden" forbliver periodisk bestemmelse af serumkreatinin.

Overvågning

Rutinemæssig EKG-monitorering (helst med ST-shift-monitorering) bør påbegyndes før induktion af anæstesi. Neuromuskulær og temperaturmonitorering (central og perifer temperatur) bør også anvendes. Hypotermi fører til vasokonstriktion, øger blødning og komplicerer væskehåndtering under genopvarmning. Normotermi bør opretholdes ved hjælp af opvarmede madrasser, luftvarmere og opvarmning af intravenøs væske.

Overvågning af CVP er obligatorisk, da det er den primære tilgængelige parameter i vurderingen af intravaskulært volumen, selvom central venøs stenose er ret almindelig hos patienter, der modtager dialyse gennem centrale venekatetre. Overvågning med et pulmonalt arteriekateter og invasiv måling af blodtryk kan være nødvendig hos patienter med alvorlige hjerte-kar-sygdomme. Kontinuerlig overvågning af systemisk blodtryk kan sikre, at dens dynamik ikke går ubemærket hen. Pludselige og ekstremt hurtige ændringer i blodtrykket, typiske for patienter med kronisk nyresygdom (CRF), er uacceptable under akut reperfusion, da graden og hastigheden af hypotension i høj grad bestemmer forekomsten af AIO i den postoperative periode. Anæstesilægens opgave er at opdage de første tegn på hypotension hurtigt og rettidig og tilstrækkelig korrektion heraf.

Evaluering af patientens tilstand efter operationen

Operationens varighed (3-5 timer) og brugen af lægemidler med overvejende ekstrahepatisk metabolisme tyder på muligheden for tidlig ekstubation på operationsbordet. Derfor bør den primære opmærksomhed i den tidlige postoperative periode rettes mod forebyggelse af kvalme og opkastning, effektiv iltning ved hjælp af en kontinuerlig tilførsel af ilt gennem en Hudson-maske, eliminering af forudsætningerne for udvikling af hypotermi og forebyggelse af kulderystelser og muskeltremor. Til dette formål anvendes varmemadrasser, termiske tæpper, indpakning af patienten i tæpper, folie osv. Overholdelse af et passende temperaturregime er af stor betydning, da proceduren for tidlig ekstrakorporal afgiftning ved hjælp af plasmaferese, som for nylig er blevet meget ofte anvendt ved nyretransplantationer, kan reducere kropstemperaturen betydeligt. Ved aktiv fortsat infusionsbehandling, især i nærvær af paradoksal polyuri, er konstant kontrol af volumen meget vigtig, hvilket udføres ved konstant eller periodisk overvågning af det centrale venetryk.

Det skal bemærkes, at der er en tendens til tidlig aktivering hos patienter med en transplanteret nyre. Stor bevægelsesfrihed og evnen til at gå ved udgangen af den første dag i den postoperative periode bør indebære en yderst omhyggelig overvågning af patienterne fra personalets side.

[ 23 ], [ 24 ]