Nyretransplantation

Nyretransplantation er den mest almindelige type organtransplantation; Hovedindikationen er den terminale fase af nyresvigt. Absolutte kontraindikationer indbefatter samtidige sygdomme, som kan forstyrre transplantationens overlevelse (fx alvorlig hjertesygdom, maligne neoplasmer) og detekteres under undersøgelsen. En relativ kontraindikation er dårligt kontrolleret diabetes, hvilket kan føre til nyresvigt. Patienter over 60 år kan være kandidater til transplantation, hvis de er generelt sunde, funktionelt uafhængige, med god social støtte, med en relativt god prognose med hensyn til den forventede levetid, og hvis det forventes, at nyretransplantation væsentligt forbedre livskvaliteten uden dialyse. Patienter med type I-diabetes kan også være kandidater til transplantation, forudsat at bugspytkirtlen og nyrerne eller bugspytkirtlen efter nyren transplanteres samtidigt.

Mere end 1/2 donor nyrer fås fra raske mennesker med hjernedød. Ca. 1/3 af disse nyrer er marginale med fysiologiske lidelser eller lidelser forbundet med transplantationsproceduren, men de anvendes, fordi behovet er meget høje. De resterende donor nyrer er taget fra levende donorer; Da antallet af organer er begrænset, anvendes flere og flere implantater fra omhyggeligt udvalgte levende uafhængige donorer.

De vigtigste metoder til behandling af patienter i den terminale fase af kronisk nyresvigt er program hæmodialyse og nyretransplantation. Behovet for kontinuerlig passage af hæmodialyse procedurer for at afgifte tvinger patienten til at besøge en specialist klinik hver to eller tre dage, og er ofte ledsaget af betydelige iatrogene komplikationer (blødning, anæmi, svimmelhed, besvimelse, muligheden for infektion med viral hepatitis, etc.). Samtidig kan nyretransplantation give radikalt bedre resultater i tilfælde af succesfuld drift, hvilket giver en næsten optimal livskvalitet. Niveauet af perioperativ dødelighed og forventet levetid efter transplantationen afviger signifikant fra tilsvarende indikatorer hos patienter i hæmodialyse. Derfor er et betydeligt antal voksne med nyresygdom i slutstadiet kandidater til nyretransplantation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Anatomisk-fysiologiske træk ved urinsystemet og patofysiologiske ændringer i terminal nyresvigt

Der er mange årsager til terminal nyresygdom: diabetisk nefropati, glomerulonephritis af forskellige ætiologi, polycystisk nyre, kronisk pyelonephritis, obstruktiv uropati, Alport-syndrom, lupus nephritis og andre, herunder tilfælde af ukendt ætiologi. Nedsat nyrefunktion af enhver ætiologi fører til sidst til udvikling af uremisk syndrom. Når uræmi patienterne ikke kan styre lydstyrken og sammensætning af kropsvæsker, hvilket resulterer i væskeophobning, elektrolyt ubalancer og acidæmi, såsom kalium, fosfor, magnesium og calcium. Udvikling af tegn på progressiv sekundær dysfunktion i andre kropssystemer. Selv hos patienter med vedligeholdelse hæmodialyse, kan perifer neuropati bemærkes perikardielle eller pleuraleffusioner, renal osteodystrofi, gastrointestinal og immunologisk dysfunktion.

[9], [10], [11], [12]

Præmedicinering

Diazepam v / m 10-20 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsrummet eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

Chloropyramamin IM 20 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

Cimetidin i / m 200 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

+

Betamethason IV IM 4 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen.

Selv før operationen kan immunosuppressorer ordineres til patienter. Der findes forskellige muligheder for behandling, men hovedsageligt anvendes cyclosporin, azathioprin og GCS. Methylprednisolon gives ofte intravenøst ved induktion af anæstesi eller umiddelbart før genoprettelsen af blodgennemstrømning gennem transplantatet. Do immunosuppressiva har mange bivirkninger, men særlig opmærksomhed er nødvendig for indførelsen af muromonab-CD3 (som er et monoklonalt antistof rettet mod T-celler), hvilket kan forårsage lungeødem og krampeanfald.

Præparativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før operation

Ved transplantation fra en levende relateret donor er en detaljeret donorundersøgelse næsten ikke begrænset til en tidsramme og bør omhyggeligt udføres på en planlagt måde.

Modtagere af den kadaveriske nyre kan hurtigst muligt indkaldes i klinikken ved modtagelse af et egnet organ til dem og i dette tilfælde behandles som patienter, der er underkastet en nødoperation. Større baseline studier omfatter:

• bestemmelse af hæmoglobin, kreatinin, urinstof og elektrolytter
• EKG;
• bryst røntgen.

Afhængig af væskebalancen og metabolisk status kan patienter gennemgå hæmodialyse før operationen - det er nødvendigt at korrigere hyperkalæmi og krænkelser af CBS. Efter dialyse er det vigtigt at fastslå status for patientens vollemiske status, den endelige hæmatokrit, niveauet af elektrolytter og bicarbonat, om der er en residual effekt af heparin. Niveauerne af kalium- og calciumplasma bør være normale for at udelukke forekomsten af arytmier, hjertearytmi og anfald. Hypovolemi bør undgås. Hypotension øger muligheden for akut tubulær nekrose (OCN) i transplantationen.

Patienter med alvorlig uremi selv ved dialyse har et hæmatokritniveau på 6-8 g / dL. Prothrombintid og delvis tromboplastintid er normalt normale, men hypokoagulering, der er tilbage efter dialyse, bør korrigeres før operationen. Det skal huskes, at uremi fører til en forlænget blødningstid.

Hos mange patienter blev alvorlig anæmi forud for anvendelsen af rekombinante erythropoietiner noteret, og blodtransfusion blev ofte krævet perioperativt. Nu anvendes behandling med erythropoietiner til at opretholde Hb i et niveau på 9,5 g / dL for at forbedre træningstolerancen. Erythropoietiner kan imidlertid øge hypertension og føre til øget koagulation.

Hvis der er funktionelle lidelser på grund af tilstedeværelsen af pleurale eller perikardiale effusioner, kan deres behandling være nødvendig. Da der er mange diabetespatienter blandt voksne modtagere, er tilstedeværelsen af samtidig iskæmisk hjertesygdom sædvanligvis bestemt under træningstest og koronarangiografi udføres om nødvendigt.

Kandidater til nyretransplantation er kendetegnet ved forsinket evakuering fra maven, som skyldes diabetes, perifer neuropati og præoperativ spænding. Før operationen er det tilrådeligt at anvende antagonister af H2-receptorer, antiemetika, metoclopramid eller natriumcitrat. Forventning med anxiolytika, for eksempel midazolam eller diazepam, kan være påkrævet. Som i alle nødsituationer er hurtig induktion og intubation af patienten nødvendig.

Grundlæggende metoder til anæstesi

I øjeblikket bruger nyretransplantation en række muligheder for generel kombineret anæstesi, hvoraf de bestanddele kan være:

• IA;
• i / i anæstesi
• RAA.

Når de samlede kombinerede anæstesi sammen med pålidelig analgesi, muskelafslapning og beskyttelsen autonom kontrol ventilator, som bliver særligt vigtigt under kirurgiske procedurer nær membranen, men OA er normalt den foretrukne metode.

Nyretransplantation bruger med succes metoderne til RAA - epidural og spinalanæstesi som komponenter i generel kombineret anæstesi. Dog kan risikoen for neurologiske komplikationer i langsigtede tilstedeværelse af kateteret i det epidurale rum øges på grund af en kombination af mulig hypotension og antikoagulation, især på baggrund af den oprindelige overskydende heparinisering efter hæmodialyse. RAA kan komplicere vurderingen af det intravaskulære volumen og situationen med volumenforløb. Induktion af anæstesi: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, enkelt- eller thiopentalnatrium iv 5 til 5 mg / kg enkelt dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enkeltdosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, en gang om måneden

Propofol iv / 2 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat i / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) en gang eller pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) en gang eller cisatracurium besilat i / i 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) en gang. Induktion af anæstesi kan udføres med propfol, thiopental eller etomidat mod en baggrund for overvågning af hæmocinamiske parametre. LS, der har en høj affinitet for proteiner (fx thiopental), bør gives i reducerede doser. Propofol anvendes med succes til TBAV, dets fordel er faldet i POND syndrom.

Hvis der er mistanke om ufuldstændig gastrisk tømning (især i nærvær af gastroesophageal reflux eller i perifer neuropati), indikeres hurtig induktion og intubation.

Da de fleste af disse patienter har hypertension, udbredt benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) og fentanyl 0,2-0,3 mg for at reducere stress respons på laryngoskopi og intubation.

Intubation fordelagtigt anvendes ikke-depolariserende muskelafslappende midler (atracuriumbesylat og cisatracurium besilat). Deres anvendelse er berettiget, fordi udskillelsen af disse stoffer er uafhængig af nyrefunktionen, og de bliver ødelagt af hoffmanovskoy elimination. Atracuriumbesylat og Cisatracurium besilat muskelrelaksantia foretrækkes, fordi de er mindre afhængige af renal metabolisme, skønt patienter med slutstadiet nyresvigt kan akkumulere laudanozin, atracurium metabolit. Laudanosin hæver MAC galotan i forsøgsdyr, men forårsager ikke et lignende klinisk resultat hos mennesker. Reaktion på vecuroniumbromid kan være uforudsigelig med nyresygdom, og reduktion af metabolisk funktion efter nyretransplantation anbefales, at en neuromuskulær overvågning. Anvendelsen af pipecuroniumbromid og pancuroniumbromid bør undgås. Deres handling kan forlænges på grund af, at 80% af disse stoffer fjernes gennem nyrerne.

Transplantation af nyren praktisk taget bruger ikke depolariserende muskelafslappende midler. Suxamethoniumchlorid i en dosis til intubation hos patienter med nedsat nyrefunktion kan øge niveauet af kaliumplasma med et gennemsnit på 0,5 mmol / l (maksimalt 0,7 mmol / l). Der er rapporter om hjertestop og død hos patienter med indledende hyperkalæmi med gentagen administration af suxamethoniumchlorid. Det normale plasmakaliumniveau tilvejebragt ved den sidste hæmodialyse er ikke en kontraindikation for brugen af suxamethoniumchlorid. Det kan ikke administreres til patienter med et plasmakaliumniveau på over 5,5 mmol / l eller til dem, der har uremisk neuropati. Under disse betingelser anvendes teknikken til successive hurtige induktionsændringer og suxamethoniumchlorid ikke.

Vedligeholdelse af anæstesi:

(almindelig afbalanceret bedøvelse baseret på isofluran) Isofluraninhalation 0,6-2 MAK I (i minimalstrømningsmodus)

+

Dinitrogenoxid med oxygenindånding 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indgivelsesfrekvensen ved klinisk gennemførlighed +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, indgives hyppigheden af administrationen af den kliniske gennemførlighed eller (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indgivelseshyppigheden ved klinisk gennemførlighed eller

(generel kombineret bedøvelse baseret på en forlænget epidural blok)

Lidokain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacain 0,5% rr, epiduralt 1-2 mg / kg / time

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg bestemmes indgivelsesfrekvensen af den kliniske gennemførlighed

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, hyppigheden af indgift bestemmes ved klinisk gennemførlighed.

Muskelafslapning:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h eller cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / time. Isofluran er det valgte lægemiddel blandt inhalationsanæstetika, fordi Kun 0,2% af dette stof metaboliseres.

Isofluran danner uorganiske fluoridioner i meget små mængder; derudover forårsager det sjældent arytmier i hjertet. Isofluran har også mindst effekt på CB og renal blodgennemstrømning sammenlignet med andre indåndede anæstetika.

Meget lovende til brug i transplantologi, sevofluran på grund af den minimal effekt på lever og nyrefunktion. Undersøgelser af de seneste år har vist, at det kan anvendes uden grænser i lav- og minimalstrømningsregimer af friske gasser.

Enfluran har ingen signifikante bivirkninger på graftfunktionen, men niveauerne af uorganiske fluoridioner når 75% af det nefrotoksiske niveau, og det anbefales derfor ikke at anvende enfluran.

Halothan anvendes stadig meget, men det skal huskes, at hos patienter med CRF kan dets arytmogene potentiale stige.

Dinitrogenoxid er ofte udelukket fra sammensætningen af den gasformige medicinblanding for at undgå tarmstammer, især hos børn.

Fentanyl anvendes i sædvanlige doser, fordi dets udskillelse udføres hovedsageligt ved metabolisme i leveren.

Morfin kan være årsag til de langvarige virkninger såsom sedation og ventilatorisk depression i nyresvigt, på grund af det faktum, at akkumulerede dets aktive metabolit - morfin-6-glucuronid.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Hjælpebehandling

Hos voksne bliver nyrerne implanteret retroperitonealt ind i bækkenets overdel under anvendelse af den paramedicinske nedre abdominal adgang. Børn, der vejer mindre end 20 kg, bruger normalt implantation i bukhulen. Ved revaskularisering af graften hos voksne udføres en anastomose af nyreskibene til iliac venen og arterien. Dette kan kræve fastspænding af de fælles iliac-kar, hvilket fører til lemmernes iskæmi-varighed på normalt op til 60 minutter. Efter anastomosen er udført, genoprettes blodcirkulationen af graft og lemmer.

Efter fjernelse af vaskulære klemmer indtaster den nervebeskyttende opløsning og det aflejrede venøse blod fra lemmen det generelle kredsløbssystem. Dette flydende blod er relativt rig på kalium- og syremetabolitter, som selv hos voksne kan have en udtalt systemisk hypotensiv effekt. Den endelige fase af operationen involverer ureteral implantation til urindræning.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Stimulering af den primære funktion af nyretransplantationen

At stimulere renal perfusion, er blodtrykket holdes på et niveau højere end normalt, som enten kan opnås ved at reducere dybden af bedøvelse eller bolus krystalloid infusion og tidsmæssig dopamin. De vigtigste komponenter i infusionsterapi er krystalloider (natriumchlorid / calciumchlorid, isotonisk natriumchloridopløsning, afbalancerede saltopløsninger, der ikke indeholder K +) og CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, administrationsvarighed bestemmes ved klinisk gennemførlighed

+

Natriumchlorid, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, varigheden af indgivelsen bestemmes af den kliniske gennemførlighed

+

Friskfrosset plasma IV / 4-6 ml / kg / h, bestemmes varigheden af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed

+

Albumin i / i 3 ml / kg, administrationsvarighed bestemmes ved klinisk gennemførlighed. Som regel anbefales det at minimere IV-injektion af væsker under behandling med patienter med terminal CRF for at forhindre overbelastning af væske og reducere behovet for postoperativ dialyse. Nyretransplantation er en vigtig undtagelse fra denne regel. Ved fjernelse af vaskulære klemmer er en god perfusion af den nye transplanterede nyre den primære betingelse for transplantationens umiddelbare funktion, som direkte afhænger af det tilstrækkelige intravaskulære volumen og fraværet af hypotension. Mål CVP skal være lig med eller større end 10-12 mm Hg. Art. Eller med et kateter i lungearterien, skal den diastolske DLA være større end eller lig med 15 mm Hg. Art. Hvis disse værdier er lavere, vises der i den transplanterede nyre oftere OKH. For at opnå relativ hypervolemi kan der imidlertid kræves en meget større mængde væske. I nogle undersøgelser var typiske mængder 60-100 ml / kg, hvilket understreger behovet for overvågning af CVP. I de fleste forfatteres mening er typen af IV i den injicerede væske mindre vigtig. Isotonisk 0,9% opløsning af natriumchlorid - valgfri L, t. Den indeholder en stor mængde natrium (som er særlig vigtigt, hvis mannitol anvendes) og indeholder ikke kalium eller lactat. I store mængder transficeres FFP og albumin. Blodtransfusion udføres kun på indikationer. Intraoperativt blodtab er normalt mindre end 500 ml, men muligheden for pludselig massiv blødning er ikke udelukket. Nogle gange fører tilbagetrækning af vaskulære klemmer til signifikant blodtab, som hurtigt skal genopfyldes for at opretholde perfusion af den transplanterede nyre.

For at stimulere den transplanterede nyres umiddelbare funktion og øge produktionen af urin, administreres diuretika. Furosemid administreres momentan bolus lige før fjernelse af klemmer fra det udvundne nyrearterie og vene i en dosis på 2 mg / kg, og derefter igen i en dosis på 6 mg / kg per time under anvendelse perfusors. Det skal bemærkes, at en vellykket inklusion nyrerne til blodet til en favorabel billede kan fylde den med blod og hurtig genopretning af urin produktion af nyren anden furosemid-dosis kan administreres eller ufuldstændigt annulleret helt. Dette skyldes faren for at udvikle polyuri i den tidlige postoperative periode, hvilket er særlig vigtigt i forbindelse med nyretransplantation.

Samtidig med den anden infusion dosis af furosemid administration begynder dopa mine i "renal" dosis på 2 mg / kg / min via perfusors. Dopamin bruges ofte til at nå to mål. Der er teoretiske grunde til at anvende den som en DA2-receptoragonist i en dosis på 2-3 mcg / kg / min for at tilvejebringe renal blodgennemstrømning. Det er imidlertid ikke blevet bevist, at det forbedrer transplantationens overlevelse, hvilket kan skyldes vasokonstriktion forårsaget af cyclosporin. I doser på 5-10 μg / kg / min kan beta-adrenerge virkninger medvirke til at opretholde normotension. Ved højere doser råder de alfa-adrenerge virkninger af dopamin, og blodstrømmen i den transplanterede nyre kan faktisk blive sænket. Hvis der trods passende udskiftning volumen, hypotension fortsat et problem, foretrækkes det at anvende beta-agonister såsom dobutamin eller dopexamin. Stimulering af diurese:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, derefter intravenøst i en time med en perfusor på 6 mg / kg

+

Dopamin iv i 2 mcg / kg / min efter starten af blodgennemstrømning gennem nyren bestemmes administrationsvarigheden af klinisk hensigtsmæssighed.

Procedure for nyretransplantation

Donornyren fjernes via åben eller laparoskopisk kirurgi, hvor perfusionen udføres afkølede opløsninger indeholdende relativt høje koncentrationer af dårligt penetreringsmidler (mannitol, Heta-stivelse), og koncentrationen af elektrolytter at tilnærme intracellulært niveau; nyren opbevares i en frossen opløsning. Ved denne præparationsmetode er nyrenfunktionen godt bevaret, forudsat at nyretransplantation forekommer inden for 48 timer. Hvis der i denne tid nyren ikke anvendes, er det muligt at forøge levedygtigheden af nyren ex vivo før 72 timer ved kontinuerlig hypotermisk pulserende perfusion af oxygeneret udarbejdet på grundlag af plasmaet, perfusionsopløsningen.

Før transplantation kan dialyse være nødvendig for at sikre en forholdsvis normal tilstand af metabolisme, men allografter af levende donorer overlever bedre end modtagere, der ikke begyndte langvarig dialyse før transplantation. Nephrektomi er normalt ikke påkrævet, hvis der ikke er infektiøs proces i dine nyrer. Det vides ikke, om blodtransfusion er nyttig for patienter med anæmi, som vil få en allograft; transfusion kan føle patienterne til alloantigener, men allograften kan overleve bedre i transfusionerede men ikke sensibiliserede modtagere; Det skyldes måske, at transfusion inducerer nogle former for tolerance.

Den transplanterede nyre er normalt placeret i iliac fossa. Form anastomoser af nyreskibe med iliac-kar, donor ureter er implanteret i blæren, eller en anastomose dannes med modtagerens ureter. Blære-urethral reflux er observeret hos 30% af modtagere, men har normalt ingen alvorlige konsekvenser.

Regimerne af immunosuppressiv terapi er forskellige. Normalt tacrolimus tildeles intravenøst under eller umiddelbart efter transplantation, og derefter oralt i doser, hvor toksicitet og en lav risiko for afstødning, og vedligeholdes sine blodkoncentrationer over 200 ng / ml. På transplantationsdagen administreres glukokortikoider intravenøst eller oralt; dosen reduceres til et minimum inden for de næste 12 uger.

På trods af brugen af immunosuppressive midler har de fleste modtagere en eller flere afvisningsproblemer. De fleste tilfælde kan være mindre, subkliniske, så de bliver aldrig opdaget; men de bidrager til udviklingen af insufficiens, graftskader eller begge dele. Tegnene på afvisning varierer afhængigt af dens type.

Hvis diagnosen er klinisk uklar, kan afvisning diagnostiseres ved perkutan punktering biopsi. Biopsi hjælper differentiere medieres af antistoffer og T-lymfocytter medieret afstødning og identificere andre årsager til transplantatsvigt eller beskadigelse (fx forgiftning calcineurinhæmmere, diabetisk eller hypertensiv nefropati, infektion polyoma type I). Mere nøjagtige tests for at forfine diagnosen afstødning indbefatter bestemmelse af niveauet af mRNA, der koder afvisning mediatorer i urin og genetisk ekspressionsprofil af biopsiprøver under anvendelse af DNA mikroprøvebæger.

Kronisk allotransplantatnefropati fører til mangel eller beskadigelse af transplantationen 3 måneder efter transplantation. Et større antal sager opstår af ovenstående grunde. Nogle eksperter foreslår, at dette begreb bør anvendes til at beskrive fejl eller beskadigelse af implantatet, når biopsi finder, at kronisk interstitiel fibrose og tubulær atrofi ikke forekommer uden anden grund.

Intensiv immunosuppressiv behandling (f.eks. Ved brug af pulsbehandling med høje doser glucocorticoider eller antilymphocytisk globulin) standser normalt accelereret eller akut afstødning. Hvis immunosuppressiva er ineffektive, reduceres deres dosis, og hæmodialys genoptages, indtil en anden transplantation er valgt. Nephrectomy af den transplanterede nyre er nødvendig i tilfælde af hæmaturi, ømhed i transplantationsområdet eller udseendet af feber efter at have stoppet brugen af immunosuppressive midler.

Nyretransplantation hos børn

I modsætning til voksne bruger nyretransplantation hos børn en intra-abdominal organarrangement. Dette tillader den voksne nyre, jeg. E. Organ med stor størrelse, passer ind i et meget lille barn og øger således puljen af mulige donorer. Imidlertid kan placering af et afkølet transplantat forårsage akut hypotermi og påtage en relativt stor bcc af barnet. Hypotension forårsaget af disse faktorer opstår i det øjeblik, hvor tilstrækkelig perfusion af transplantatet er nødvendig. For at forhindre hypotension og OKN som en direkte konsekvens af det, anvendes vasoaktive lægemidler til at opretholde blodtrykket inden for normale grænser. Nyrer taget fra levende relaterede donorer fungerer som regel normalt straks, mens for kadaveriske nyrer er en forsinket funktion karakteristisk - urinproduktionen genoptages kun efter nogle få timer. Ved udførelse af infusionsterapi skal dette tages i betragtning. Under alle omstændigheder producerer den voksne nyre i første omgang mængden af voksen urin, som bør tages i betragtning ved udførelsen af vedligeholdelsesinfusionsterapi.

Korrektion af overtrædelser

Opholdstiderne for oliguri eller anuria, som er konsekvensen af OKN, manifesteres ved kadaverisk transplantation i en tredjedel af tilfældene. Således bør volumen af infusionsterapi beregnes på en sådan måde, at det med et tilstrækkeligt niveau af relativ hypervolemi undgår risikoen for intra- og postoperativt lungeødem. Tiden af iskæmi for organer, der er opnået fra levende beslægtede donorer, er minimal, og sædvanligvis observeres sædvanligvis øjeblikkeligt (transplantatets primære funktion).

Vågne op leds ofte af smerte og hypertension, hvilket er særlig farligt hos diabetespatienter med samtidig IHD. I sådanne tilfælde bør kraftige analgetika (opioider, tramadol eller lokalbedøvelse gennem epiduralt kateter) og antihypertensive stoffer anvendes til at undgå ischæmi i myokardiet.

Andre tidlige postoperative komplikationer omfatter atelektase, blødning og trombose af vaskulære anastomoser, obstruktion eller inkompetence af urineren og aspiration med maveindhold. Måske udviklingen af en hyper-akut afvisning, som fører til anuria; Til endelig diagnose kræves en nyrebiopsi. Denne komplikation er blevet relativt sjældne da begge procedurer udføres rutinemæssigt bestemme foreneligheden af ABO-systemet og krydsreaktion ( "cross-match") serum fra modtageren til donorlymfocytter.

Immunsuppression med "triple terapi" (cyclosporin, azathioprin, prednison) starter som regel før transplantation af organer fra levende relaterede donorer eller kadaver nyrer efter transplantation.

[27], [28], [29], [30], [31]

Nyretransplantation: kontraindikationer

De vigtigste kontraindikationer for nyretransplantation omfatte aktiv malignitet eller infektion, alvorlig kardiovaskulær sygdom, nylig myokardieinfarkt og slutstadiet sygdom i andre systemer. Relative kontraindikationer specifikke for nyretransplantation, er sygdomme, hvor tilbagefald i den transplanterede nyre - hæmolytisk uræmisk syndrom, membranoproliferativ glomerulonephritis, proliferative og metaboliske forstyrrelser, der forårsager toksiske aflejringer i nyren (for eksempel gigt, oksaloz). Imidlertid kan patienter med sådanne problemer være i god stand i mange år efter transplantation, og en sådan variant anses ofte for passende. Diabetisk nefropati kan også gentager sig i transplantatet, men diabetes ikke længere anses en kontraindikation for transplantation, og det mest vellykkede og lovende er den et-trins nyretransplantation og bugspytkirtel. Under kombineret lever og nyre med nedsat klinisk manifestation af leversvigt også er ikke længere en uoverstigelig hindring. En vellykket oplevelse af kombineret samtidig lever- og nyretransplantation, inkl. Fra en beslægtet donor, overbeviser om de brede muligheder for at udføre sådanne operationer.

Hvad er prognosen for nyretransplantation?

Det største antal tilfælde af afvisning og andre komplikationer forekommer inden for 3-4 måneder efter transplantation; de fleste patienter genvinder deres normale helbred og aktivitet, men de skal hele tiden tage vedligeholdelsesdoser af immunosuppressive midler.

I løbet af det første år er overlevelsesgraden for transplantation fra levende donorer 98% for patienter og 94% for transplantationer; Ved anvendelse af et transplantat fra donorkorps er denne frekvens henholdsvis 94 og 88%. Endvidere er transplantatets årlige død 3-5% for nyretransplantation fra levende donorer og 5-8% for nyretransplantation fra donorkorps.

Af patienter, hvis graftoverlevelse var mere end 1 år, / dør af andre årsager med en normalt fungerende transplantation; y / udvikler kronisk allograftnefropati mod baggrunden for en transplantationsfunktionsfejl inden for 1-5 år. Hyppigheden af sene sygdomme er højere hos patienter i Negroid race end hos hvide patienter.

Doppler ultralyd måling af maksimal systolisk og diastolisk mindste strøm i renale segmentariske arterier efter 3 måneder eller mere efter en procedure, såsom nyretransplantation kan hjælpe med at vurdere prognose, men "gold standard" er den periodisk kontrol af serum kreatinin.

Overvågning

Selv før induktion af anæstesi bør rutinemæssig EKG-overvågning begynde (helst med ST-shift-overvågning). Neuromuskulær og temperaturovervågning (central og perifer temperatur) bør også anvendes. Hypotermi fører til vasokonstriktion, øger blødningen, og når patienten opvarmes, er væskebalancehåndtering kompliceret. Det er nødvendigt at opretholde og opretholde betingelserne for normotermi ved hjælp af opvarmede madrasser, luftvarmere og opvarmning af væsker til intravenøs administration.

Overvågning af CVP er obligatorisk, da dette er den vigtigste ledige indikator ved vurderingen af intravaskulært volumen, selv om de centrale dialysestenoser ofte forekommer hos patienter, der modtager dialyse via centrale venøse linjer. Pulmonal arteriekateterisering og invasiv BP-måling kan være påkrævet hos patienter med alvorlig hjerte-kar-sygdom. Gennemførelse af kontinuerlig overvågning af systemisk blodtryk kan sikre, at enhver af dens dynamikker ikke vil gå ubemærket. Pludselige og ekstremt hurtige ændringer i blodtrykket er typiske for patienter med kronisk nyresvigt, ugyldig under den akutte reperfusion, eftersom graden og hastigheden af hypotension i høj grad bestemmer forekomsten af postoperativ cach. Anæstesiologens opgave er rettidig påvisning af de første tegn på hypotension og deres rettidige og passende korrektion.

Vurdering af patientens tilstand efter operationen

Driftens varighed (3-5 timer) antyder brugen af lægemidler med overvejende ekstrahepatisk metabolisme muligheden for tidlig udstødning på operativbordet. Derfor bør have fokus på den tidlige postoperative periode til forebyggelse af kvalme og opkastning, effektiv iltning via en konstant tilførsel af ilt gennem en maske Hudson udelukkelse af forudsætningerne hypotermi, kulderystelser og forebyggelse af forekomsten af muskelsitren. Til dette formål anvendes opvarmede madrasser, termoplaster, indpakning af patienten med tæpper, folie mv. Overholdelse tilstrækkelig termo stor betydning, fordi proceduren for tidlig detox ekstrakorporal plasmaferese ved hjælp af meget ofte brugt for nylig ved nyretransplantation, kan reducere kropstemperaturen. Under forhold med aktiv fortsættelse af infusionsterapi, især i nærværelse af paradoksal polyuri, er konstant overvågning af vollemi meget vigtig, hvilket udføres ved konstant eller periodisk overvågning af CVP.

Det bør noteres tendensen til tidlig aktivering af patienter med en transplanteret nyre. Et stort antal bevægelser og evnen til at gå ved udgangen af den første dag i den postoperative periode bør medføre ekstremt nøje overvågning af patienterne af personalet.

[32], [33], [34], [35], [36]