Akut tubulointerstitiel nefritis

Tubulointerstitiel nefritis er ikke særlig almindelig, men denne sygdom forbliver ofte udiagnosticeret på grund af den relative uspecificitet af de kliniske symptomer på akut nyresvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager Akut tubulointerstitiel nefritis

Akut tubulointerstitiel nefritis er karakteriseret ved udtalte inflammatoriske forandringer i strukturerne af det renale interstitium med infiltration hovedsageligt af lymfocytter (op til 80% af alle celler), såvel som polymorfonukleære leukocytter og granulomer findes sjældnere. Ødem, celledystrofi og nekrosefokus bestemmes i tubulernes epitel. Immunhistokemiske undersøgelser afslører normalt ikke immunglobulinaflejringer i interstitium.

En detaljeret sygehistorie giver os mulighed for at fastslå årsagen til akut tubulointerstitiel nefritis. Hos mere end 60% af patienterne skyldes sygdommens udvikling brug af lægemidler. Bidraget fra infektiøse agenser til udviklingen af akut tubulointerstitiel nefritis er i øjeblikket faldende.

Gruppe	De mest almindelige årsager
Lægemidler	Antibakterielle lægemidler Penicillinderivater, cefalosporiner, sulfonamider, rifampicin, ciprofloxacin, erythromycin, vancomycin Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler Diuretika Thiazider, furosemid, triamteren, acyclovir, allopurinol, captopril, clofibrat, fenofibrat, H2 blokkere, omeprazol, interferon alfa, phenothiazinderivater, warfarin Andre
Infektioner	Bakterier: streptokok, brucellose, legionellose, mykoplasma, syfilis, tuberkulose, rickettsiose Viral: forårsaget af cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, hantavirus, parvovirus B19, HIV Parasitinfektioner: toxoplasmose, leishmaniasis
Systemiske sygdomme	Sarkoidose, systemisk lupus erythematosus, Sjögrens sygdom og syndrom
Forskellige	Idiopatisk Associeret med unilateral eller bilateral uveitis

Akut tubulointerstitiel nefritis udvikles som reaktion på de fleste lægemidler, der anvendes i øjeblikket, men mange tilfælde kan tilskrives en vanskeligt forudsigelig individuel intolerance. Nogle klasser af lægemidler (antibakterielle lægemidler, NSAID'er) forårsager akut tubulointerstitiel nefritis særligt ofte.

Akut tubulointerstitiel nefritis forårsaget af NSAID'er udvikler sig normalt år efter kontinuerlig brug af disse lægemidler. Risikogruppen består primært af ældre patienter. Mekanismerne for udvikling af proteinuri, der ofte når nefrotiske niveauer, er ikke fuldt ud forstået; direkte skade på glomerulære strukturer anses for at være den mest sandsynlige.

Infektioner og parasitinvasioner, som er hovedårsagen til akut tubulointerstitiel nefritis i barndommen, spiller en betydeligt mindre rolle hos voksne. Udviklingen af infektiøs akut tubulointerstitiel nefritis forekommer under septiske tilstande, nogle gange dannes der mikroabscesser i interstitiet. Risikogruppen for udvikling af akut infektiøs tubulointerstitiel nefritis er HIV-inficerede personer, ældre, patienter med diabetes mellitus, samt dem, der får cytostatika eller immunsuppressive midler.

Akut tubulointerstitiel nefritis observeres ved systemiske sygdomme: Sjögrens sygdom og syndrom, systemisk lupus erythematosus, og især ofte ved sarkoidose.

En særlig variant af akut tubulointerstitiel nefritis, undertiden med ekstremt hurtig forringelse af nyrefunktionen, er karakteristisk for emboli i intrarenale arterier ved kolesterolkrystaller adskilt fra detritus i lipidkernen af en aterosklerotisk plak lokaliseret i abdominalaorta eller nyrearterierne. Frigivelsen af kolesterolkrystaller i blodbanen sker, når integriteten af den fibrøse kappe af en aterosklerotisk plak kompromitteres under endovaskulære interventioner, herunder angiografiske, samt ved traumer og overdosering af antikoagulantia.

I tilfælde hvor årsagen til akut tubulointerstitiel nefritis ikke er fastslået, kaldes sygdommen idiopatisk. En særlig variant af idiopatisk tubulointerstitiel nefritis beskrives i kombination med akut uveitis (unilateral eller bilateral). Sygdommen udvikler sig oftest hos unge piger og kvinder.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer Akut tubulointerstitiel nefritis

Symptomer på akut tubulointerstitiel nefritis omfatter tegn på akut nyresvigt (primært oligo- og anuri) og uspecifikke symptomer - feber.

Lægemiddelinduceret akut tubulointerstitiel nefritis

Til diagnosticering af lægemiddelinduceret ætiologi af akut tubulointerstitiel nefritis er detektion af den såkaldte allergiske triade af stor betydning:

• feber;
• makulopapuløst udslæt;
• ledsmerter.

Symptomer på lægemiddelinduceret akut tubulointerstitiel nefritis afhænger af det lægemiddel, der forårsager nyreskaden.

Akut tubulointerstitiel nefritis forbundet med brug af beta-lactam-antibiotika (især methicillin, som nu praktisk talt ikke anvendes) er karakteriseret ved en kombination af lægemiddelallergisk triade med tegn på hurtigt stigende forværring af nyrefunktionen. Omkring 1/3 af patienterne kræver hæmodialyse.

Den lægemiddelmæssige ætiologi for akut tubulointerstitiel nefritis, især i tilfælde af allerede udviklet akut nyresvigt, bekræftes af det faktum, at man tager medicin, ofte i lang tid, umiddelbart før sygdommens begyndelse og udelukker andre årsager til nyreskade.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut tubulointerstitiel nefritis ved systemiske sygdomme

Hos patienter med sarkoidose er udviklingen af akut nyresvigt blevet beskrevet ved tilstedeværelse af et stort antal sarkoidgranulomer i det renale tubulointerstitium. Denne variant af nyreskade observeres normalt med udtalt klinisk aktivitet af sygdommen.

Kolesterolemboli i de intrarenale arterier betragtes som en særlig variant af iskæmisk nyresygdom. Ud over betydelige intrarenale hæmodynamiske forstyrrelser forårsager kolesterolemboli udviklingen af akut tubulointerstitiel nefritis, hvis særegenhed er dominansen af eosinofiler i det inflammatoriske infiltrat. Oligo- og anuri, en markant stigning i blodtrykket og smerter i lænderegionen er karakteristiske. Sammen med nyrearterierne fungerer arterierne i underekstremiteterne (typiske iskæmiske smerter er karakteristiske), arterierne i tarmen og bugspytkirtlen (symptomer på henholdsvis "abdominal tudse" og akut pankreatitis) og huden ofte som mål for kolesterolemboli. Kolesterolemboli i hudens arterier ledsages af retikulær livedo og dannelse af trofiske sår. Nyresvigt, der opstår ved massiv emboli af kolesterolkrystaller, er praktisk talt irreversibelt i de fleste tilfælde.

Det mest karakteristiske kliniske tegn på renal tubulointerstitiel skade forbundet med brugen af kinesiske urter, der indeholder aristolochinsyre, er nyresvigt af varierende sværhedsgrad.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatisk akut tubulointerstitiel nefritis

Det kliniske billede er repræsenteret ved tørst, polyuri, gradvist ledsagende tegn på forværring af nyrefunktionen, samt feber og vægttab. Anterior uveitis går forud for tegn på nyreskade eller opstår samtidig.

Diagnosticering Akut tubulointerstitiel nefritis

Laboratoriediagnostik af akut tubulointerstitiel nefritis

Proteinuri er bemærket; dens værdi overstiger som regel ikke 1-2 g/dag. Proteinuri på nefrotisk niveau indikerer en sammenhæng mellem akut tubulointerstitiel nefritis og indtagelse af NSAID'er. Akut tubulointerstitiel nefritis er karakteriseret ved hyperkreatininæmi, hyperkaliæmi, øget koncentration af C-reaktivt protein og undertiden øget ESR.

Ved lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis, såvel som ved emboli af intrarenale arterier med kolesterolkrystaller, er blodeosinofili og eosinofiluri karakteristiske. Leukocytafstøbninger findes ofte i urinen. Ved emboli ses også en stigning i ESR og koncentrationen af C-reaktivt protein i blodet.

Et typisk tegn på akut lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis induceret af beta-lactam-antibiotika er hæmaturi, hvilket er ekstremt sjældent for denne form for nyreskade af andre ætiologier. Derudover påvises en stigning i serumaktiviteten af leverenzymer; ofte - udtalt eosinofili.

Idiopatisk akut tubulointerstitiel nefritis er karakteriseret ved en stigning i ESR, hypergammaglobulinæmi og blodeosinofili.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentel diagnostik af akut tubulointerstitiel nefritis

Ultralydsundersøgelse viser normal eller forstørret nyrestørrelse. Øget ultralydssignalintensitet fra nyrebarken indikerer sværhedsgraden af interstitiel inflammation. Abdominal computertomografi er ikke informativ.

En hudbiopsi kan bekræfte diagnosen kolesterolkrystalemboli.

Behandling Akut tubulointerstitiel nefritis

Behandling af akut tubulointerstitiel nefritis består primært i at behandle den underliggende årsag, såsom at seponere lægemidlet eller behandle infektionen. Det er ikke blevet bevist, at det er tilrådeligt at ordinere glukokortikosteroider til akut lægemiddelinduceret tubulointerstitiel nefritis. Deres anvendelse anses for berettiget i tilfælde, hvor nyresvigt varer ved i mere end 7 dage efter seponering af lægemidlet. Korte kure med højdosis prednisolon foretrækkes.

Forebyggelse af akut tubulointerstitiel nefritis er kun mulig med hensyn til dens lægemiddelvariant. Ordination af lægemidler, der kan forårsage dens udvikling i risikogrupper (især hos ældre), bør ske med forsigtighed. Langvarig brug af disse lægemidler, især i høje doser, af ældre og senile patienter er uønsket.