Akut tubulointerstitial nefritis

Tubulointerstitial nefritis er ikke særlig almindelig, men denne sygdom er ofte udiagnostiseret på grund af den relative ikke-specificitet af de kliniske symptomer på akut nyresvigt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsager akut tubulointerstitial nefritis

Akut tubulointerstitial nephritis karakteriseret ved alvorlige inflammatoriske ændringer strukturer renal interstitiel infiltration med lymfocytter overvejende (op til 80% af totale celler) og polymorfonukleære leukocytter viser sjældent granulomer. I epitelet af tubulerne bestemmes ødem, dystrofi af celler, foki for nekrose. Når immunhistokemisk undersøgelse af forekomster af immunoglobuliner i interstitium som regel ikke findes.

En detaljeret fortrolighed med anamnesen tillader os at etablere årsagen til akut tubulointerstitial nefritis. Mere end 60% af patienterne udvikler sygdommen på grund af medicin. Infektiøse agens bidrag til udviklingen af akut tubulointerstitial nefritis er i øjeblikket faldende.

Gruppen	Fælles årsager
Lægemidler	Antibakterielle lægemidler Penicillinderivater, cephalosporiner, sulfonamider, rifampicin, ciprofloxacin, erythromycin, vancomycin Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler Vanddrivende Thiazider, furosemid, triamteren, acyclovir, allopurinol, captopril, clofibrat, fenofibrat, H 2 -blokkere, omeprazol, interferon-alfa, phenthiazinderivater, warfarin Andre
infektion	Bakteriel: streptokok, brucellose, legionellose, mycoplasmal, syfilis, tuberkulose, rickettsiosis Viral: forårsaget af cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus,  hantavirus, parvovirus B19, HIV Parasitiske infestationer: toxoplasmose, leishmaniasis
Systemiske sygdomme	Sarcoidose, systemisk lupus erythematosus, Sjogrens sygdom og syndrom
Diverse	Idiopaticheskiy Associeret med en eller bilateral uveitis

Akut tubulointerstitial nefritis udvikler sig som reaktion på de fleste af de aktuelt anvendte lægemidler, men mange tilfælde kan tilskrives en svær at forudsige individuel intolerance. Nogle klasser af lægemidler (antibakterielle lægemidler, NSAID'er) forårsager specielt ofte akut tubulointerstitial nefrit.

Akut tubulointerstitial nefritis, der skyldes indtagelse af NSAID'er, udvikler sædvanligvis år efter den konstante indtagelse af disse lægemidler. Risikogrupper er primært ældre patienter. Mekanismerne for udvikling af proteinuri, der ofte når nefrotisk niveau, er ikke blevet fuldt undersøgt; blandt de mest sandsynlige er direkte skade på strukturen af glomerulus.

Infektioner og parasitære angreb, hovedårsagen til akut tubulointerstitial nefritis i barndommen, spiller en signifikant mindre rolle hos voksne. Udviklingen af infektiøs akut tubulointerstitial nefritis forekommer i septiske tilstande, undertiden dannes mikroabser i interstitium. Risikogruppen for udvikling af akut infektiøs tubulointerstitial nefritis er HIV-inficeret, ældre, syg med diabetes mellitus og modtager også cytostatika eller immunosuppressorer.

Akut tubulointerstitial nefritis observeres i systemiske sygdomme: Sjogrens sygdom og syndrom, systemisk lupus erythematosus, især ved sarkoidose.

En særlig udførelsesform af akut tubulointerstitiel nefritis, undertiden med en ekstrem hurtig forringelse af nyrefunktionen, typisk for intrarenal arteriel emboli cholesterolkrystaller adskilt fra efterladenskaber lipidkerne af atherosklerotiske plaques, lokaliseret i den abdominale aorta og nyrearterierne. Frigivelsen af cholesterolkrystaller i blodbanen sker i strid med integriteten af den fibrøse hætte af aterosklerotisk plak under endovaskulære procedurer, herunder angiografi samt traumer og overdosis af antikoagulanter.

I tilfælde, hvor årsagen til akut osteopati-interstitial nefritis ikke er etableret, siges det om den idiopatiske form af sygdommen. En særlig variant af idiopatisk tubulointerstitial nefritis er beskrevet i kombination med akut uveitis (en- eller tosidet). Sygdommen udvikler sig ofte hos unge piger såvel som unge kvinder.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer akut tubulointerstitial nefritis

Symptomer på akut tubulointerstitial nefritis er repræsenteret af tegn på akut nyresvigt (primært oligo og anuria) og uspecifikke symptomer - feber.

Medicinsk akut tubulointerstitial nefritis

For at diagnosticere narkotika etiologi af akut tubulointerstitial nefritis er det meget vigtigt at opdage den såkaldte allergiske triade:

• feber;
• makulopapulær udslæt;
• artralgiy.

Symptomer på akut tubulointerstitial nefritis induceret af lægemidler afhænger af lægemidlet, der forårsagede nyreskade.

Akut tubulointerstitiel nefritis forbundet med indtagelse af beta-lactam-antibiotika (især methicillin, nu næsten aldrig brugt), er kendetegnet ved en kombination af lægemidlet allergisk triade med tegn på hastigt stigende forringelse af nyrefunktionen. Ca. 1/3 af patienterne behøver hæmodialyse.

Lægemiddelets etiologi af akut tubulointerstitial nefritis, især når akut nyresvigt allerede har udviklet sig, bekræfter det faktum at tage medicin ofte ofte før sygdomsbegyndelsen og udelukker andre årsager til nyreskade.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Akut tubulointerstitial nefritis i systemiske sygdomme

Hos patienter med  sarkoidose  er udviklingen af akut nyresvigt beskrevet i nærvær af et stort antal sarcoidgranuler i renal tubulointerstitium. Denne variant af nyreskade er som regel observeret med sygdommens udtrykte kliniske aktivitet.

Kolesterolemboli af intrarenale arterier betragtes som en særlig variant af iskæmisk nyresygdom. Ud over de markerede lidelser i renal hæmodynamik, kolesterol emboli forårsage udvikling af akut tubulointerstitiel nefritis, hvilken funktion - overvægten af eosinofiler i det inflammatoriske infiltrat. Karakteristisk oligo- og anuria, en markant stigning i blodtrykket,  smerter i lænderegionen. Samtidig målet for nyrearterierne af kolesterol emboli ofte forekommer underekstremiteter arterier (karakteriseret ved typiske iskæmiske smerter), arterier i tarmen og bugspytkirtlen (symptomer opstår "abdominal tudse" og akut pancreatitis, henholdsvis), såvel som huden. Kolesterolemboli af hudens arterier ledsages af en retikulær livedo og dannelsen af trofasår. Nyresvigt, der forekommer med massiv emboli med kolesterolkrystaller, er næsten irreversibel i de fleste tilfælde.

Det mest karakteristiske kliniske tegn på nederlaget for renal tubulointerstitium i forbindelse med brugen af kinesiske urter, der indeholder aristokolsyre, er nyresvigt af forskellig sværhedsgrad.

[19], [20], [21], [22]

Idiopatisk akut tubulointerstitiel nefritis

Det kliniske billede er repræsenteret af tørst, polyuria, som gradvist går ind i tegn på nedsat nyrefunktion, samt feber, vægttab. Anterior uveitis går forud for udseendet af tegn på nyreskade eller forekommer samtidigt.

Diagnosticering akut tubulointerstitial nefritis

Laboratoriediagnose af akut tubulointerstitial nefritis

Mark proteinuria; dets værdi overstiger normalt ikke 1-2 g / dag. Proteinuri af nefrotisk niveau indikerer forbindelsen mellem akut tubulointerstitial nefritis og indtagelsen af NSAID'er. Akut tubulointerstitial nefritis er præget af hypercreatininæmi, hyperkalæmi, en stigning i koncentrationen af C-reaktivt protein og undertiden en stigning i ESR.

For medicinske tubulointerstitial nefritis såvel som for emboli i de intrarenale arterier er cholesterolkrystaller præget af eosinofili af blodet og eosinofiluri. I urinen findes ofte leukocytcylindre. Med emboli ses også en stigning i ESR og koncentrationen af C-reaktivt protein i blodet.

Et typisk tegn på akut lægemiddel tubulointerstitial nefritis, induceret af beta-lactam antibiotika, er hæmaturi, hvilket er yderst sjældent for denne form for nyreskade af en anden ætiologi. Derudover findes en stigning i leverenzymernes serumaktivitet; ofte markeret eosinofili.

Idiopatisk akut tubulointerstitiel nefritis er karakteriseret ved en stigning i ESR, hypergammaglobulinæmi og eosinofili af blodet.

[23], [24], [25], [26], [27]

Instrumentdiagnose af akut tubulointerstitial nefritis

Med ultralyd er nyrerne normale eller forstørrede. En stigning i intensiteten af ultralydssignalet fra nyrernes cortical stof indikerer sværhedsgraden af interstitiell inflammation. Beregnet tomografi i bughulen er lidt informativ.

En hudbiopsi kan bekræfte diagnosen af emboli med kolesterolkrystaller.

Behandling akut tubulointerstitial nefritis

Behandling af akut tubulointerstitial nefritis består primært af at påvirke årsagen, der forårsagede det - afskaffelsen af lægemidlet eller i behandling af infektion. Det er ikke bevist, at det er hensigtsmæssigt at ordinere glukokortikosteroider i akut lægemiddel-tubulointerstitial nefrit. Deres udnævnelse anses for at være berettiget i tilfælde, hvor nyresvigt fortsætter i mere end 7 dage efter, at lægemidlet blev afbrudt. Korte kurser af prednisolon i høje doser foretrækkes.

For at forhindre akut tubulointerstitial nefrit er kun mulig med hensyn til dets lægemiddelvariant. Det er nødvendigt at ordinere medicin, der kan forårsage dets udvikling i risikogrupper (især hos ældre) med forsigtighed. Langsigtet brug af disse lægemidler, især i høje doser, patienter ældre og senil alder er uønsket.