Nyrepåvirkning ved periarteritis nodosa

Nodulær polyarteritis er en nekrotiserende vaskulitis med overvejende involvering af mellemstore arterier i den patologiske proces, klinisk manifesteret ved hurtigt fremadskridende inflammatorisk og iskæmisk skade på blødt væv og indre organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager periarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa blev første gang beskrevet i 1866 af A. Kussmaul og R. Maier hos en 27-årig mand som en dødelig systemisk sygdom med feber, mavesmertesyndrom, muskelsvaghed, polyneuropati og nyreskade. Polyarteritis nodosa udvikler sig hos mænd 3-5 gange oftere end hos kvinder, normalt mellem 30 og 50 år, selvom sygdommen også observeres hos børn og ældre. Den gennemsnitlige incidens er 0,7 tilfælde (0,2 til 1,0) pr. 100.000 indbyggere. Nyreskade udvikles hos 64-80% af patienter med polyarteritis nodosa.

Nyreskade udvikler sig i mange systemiske vaskulitter, men dens hyppighed, art og sværhedsgrad varierer afhængigt af graden af skade på det renale vaskulære leje.

• Vaskulitter i store kar, såsom temporal arteritis eller Takayasus sygdom, forårsager sjældent betydelig nyrepatologi. Ved disse sygdomme udvikles renovaskulær arteriel hypertension på grund af skade på aorta i området omkring nyrearterieåbningerne eller deres hovedstammer, hvilket fører til forsnævring af vaskulærlumen og renal iskæmi.
• Vaskulitis i mellemstore kar (polyarteritis nodosa og Kawasakis sygdom) er karakteriseret ved nekrotiserende inflammation i de vigtigste viscerale arterier (mesenteriske, lever-, koronar-, renale). I modsætning til polyarteritis nodosa, hvor nyreskade betragtes som det primære symptom, er udviklingen af nyrepatologi ikke typisk for Kawasakis sygdom. Ved polyarteritis nodosa kan små intrarenale arterier som regel påvirkes, men kar af mindre kaliber (arterioler, kapillærer, venoler) forbliver intakte. Derfor er udviklingen af glomerulonefritis ikke typisk for denne systemiske vaskulitis.
• Udviklingen af glomerulonefritis er typisk for vaskulitis i små kar (Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitis, Henoch-Schönleins purpura, kryoglobulinæmisk vaskulitis). Ved denne type vaskulitis påvirkes de distale dele af arterier, der går over i arterioler (f.eks. grene af de buede og interlobulære arterier), arterioler, kapillærer og venoler. Vaskulitis i små og store kar kan sprede sig til mellemstore arterier, men ved vaskulitis i store og mellemstore arterier påvirkes kar af mindre kaliber end arterierne ikke.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

Polyarteritis nodosa er karakteriseret ved udvikling af segmental nekrotiserende vaskulitis i arterier af mellemstor og lille kaliber. Karakteristika for vaskulær skade anses for at være hyppig involvering af alle tre lag af karvæggen (panvasculitis), hvilket fører til dannelse af aneurismer på grund af transmural nekrose, og en kombination af akutte inflammatoriske forandringer med kroniske (fibrinoidnekrose og inflammatorisk infiltration af karvæggen, proliferation af myointimale celler, fibrose, undertiden med vaskulær okklusion), hvilket afspejler processens bølgeformede forløb.

I langt de fleste tilfælde er nyrepatologi repræsenteret ved primær vaskulær skade - vaskulitis i de intrarenale arterier af medium kaliber (bue og deres grene, interlobær) med udvikling af iskæmi og nyreinfarkt. Skader på glomeruli med udvikling af glomerulonefritis, inklusive nekrotiserende, er ikke typiske og observeres kun hos en lille andel af patienterne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer periarteritis nodosa

Nyreskade er det mest almindelige og prognostisk vigtige symptom på polyarteritis nodosa. Det udvikler sig hos 60-80% af patienterne, og ifølge nogle forfattere hos alle patienter med polyarteritis nodosa uden undtagelse.

Som regel kombineres symptomer på nyreskade med kliniske tegn på skade på andre organer, men der er beskrevet varianter af nodulær polyarteritis med isoleret nyreskade.

Symptomerne på polyarteritis nodosa er karakteriseret ved betydelig polymorfi. Sygdommen begynder normalt gradvist. Akut debut er typisk for lægemiddelinduceret polyarteritis nodosa. Nodulær periarteritis debuterer med uspecifikke symptomer: feber, muskelsmerter, ledsmerter, vægttab. Feberen er af uregelmæssig type, lindres ikke ved behandling med antibakterielle lægemidler og kan vare fra flere uger til 3-4 måneder. Myalgi, som er et symptom på iskæmisk muskelskade, optræder oftest i lægmusklerne. Artikulært syndrom udvikler sig hos mere end halvdelen af patienterne med polyarteritis nodosa, normalt kombineret med muskelsmerter. Oftest generes patienterne af ledsmerter i store led i underekstremiteterne; forbigående artritis er beskrevet hos et lille antal patienter. Vægttab, observeret hos de fleste patienter og i nogle tilfælde når graden af kakeksi, tjener ikke kun som et vigtigt diagnostisk tegn på sygdommen, men indikerer også dens høje aktivitet.

Diagnosticering periarteritis nodosa

Diagnosen af polyarteritis nodosa forårsager ikke vanskeligheder på sygdommens højdepunkt, når der er en kombination af nyreskade med høj arteriel hypertension med lidelser i mave-tarmkanalen, hjertet og det perifere nervesystem. Vanskeligheder med diagnosen er mulige i de tidlige stadier, før der udvikles skader på indre organer, og i tilfælde af et monosyndromisk forløb af sygdommen.

I tilfælde af polysyndromisk sygdom hos patienter med feber, muskelsmerter og betydeligt vægttab er det nødvendigt at udelukke nodulær polyarteritis, hvis diagnose kan bekræftes morfologisk ved biopsi af hud-muskelklappen ved at detektere tegn på nekrotiserende panvaskulitis i mellemstore og små kar. På grund af processens fokale karakter ses dog et positivt resultat hos højst 50% af patienterne.

Valget af terapeutisk behandling og lægemiddeldoser bestemmes af kliniske og laboratoriemæssige tegn på sygdomsaktivitet (feber, vægttab, dysproteinæmi, øget ESR), sværhedsgraden og progressionshastigheden af skader på indre organer (nyrer, nervesystem, mave-tarmkanal), sværhedsgraden af arteriel hypertension og tilstedeværelsen af aktiv HBV-replikation.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling periarteritis nodosa

Til behandling af patienter med polyarteritis nodosa er en kombination af glukokortikoider og cytostatika optimal.

• I den akutte periode af sygdommen, før udviklingen af viscerale læsioner, ordineres prednisolon i en dosis på 30-40 mg/dag. Behandling af patienter med alvorlig skade på indre organer bør begynde med pulsbehandling med methylprednisolon: 1000 mg intravenøst én gang dagligt i 3 dage. Derefter ordineres prednisolon oralt i en dosis på 1 mg/kg kropsvægt pr. dag.
• Efter opnåelse af den kliniske effekt: normalisering af kropstemperatur, reduktion af muskelsmerter, ophør af vægttab, reduktion af ESR (i gennemsnit inden for 4 uger) - reduceres dosis af prednisolon gradvist (5 mg hver 2. uge) til en vedligeholdelsesdosis på 5-10 mg/dag, som skal tages i 12 måneder.
• Ved arteriel hypertension, især malign, er det nødvendigt at reducere initialdosis af prednisolon til 15-20 mg/dag og reducere den hurtigt.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af arten af skaden på de indre organer, tidspunktet for debut og behandlingens art. Før brug af immunsuppressive midler var patienternes gennemsnitlige levetid 3 måneder, 5-års overlevelse var 10%. Sygdomsforløbet var fulminant i de fleste tilfælde. Efter brug af monoterapi med glukokortikoider steg 5-års overlevelsen til 55%, og efter tilførsel af cytostatika (azathioprin og cyclophosphamid) til behandlingen - til 80%. Den gennemsnitlige levetid for patienter med nodulær polyarteritis overstiger i øjeblikket 12 år.

Prognosen for sygdommen forværres ved HBV-infektion, sygdommens debut i alderen over 50 år og en for tidlig diagnose. Ugunstige prognostiske faktorer forbundet med høj dødelighed omfatter proteinuri over 1 g/dag, nyresvigt med et kreatininniveau i blodet på mere end 140 μmol/l, skader på hjertet, mave-tarmkanalen og centralnervesystemet.

Den højeste dødelighed observeres i sygdommens første år, hvor der er høj aktivitet af vaskulitis. De vigtigste dødsårsager i denne periode er progressiv nyresvigt, komplikationer af malign arteriel hypertension (akut venstre ventrikel svigt, slagtilfælde), myokardieinfarkt som følge af koronar arteritis, gastrointestinal blødning. På et senere stadie er dødeligheden forbundet med progressiv kronisk nyresvigt, kredsløbssvigt på grund af hjerteskade og alvorlig arteriel hypertension, myokardieinfarkt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]