Nyreinfarkt

Nyreinfarkt er en ret sjælden variant af iskæmisk nyresygdom (en ekstremt sjælden urologisk sygdom). For at det kan opstå, er en pludselig og fuldstændig ophør af blodgennemstrømningen gennem et relativt stort arterielt nyrekar nødvendig.

Med delvis bevarelse af blodgennemstrømningen eller med langsomt stigende okklusion udvikles andre syndromer: vasorenal hypertension, kronisk nyresvigt med varierende progressionshastigheder osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager Nyreinfarkt

Nyreinfarkt kan udvikle sig som følge af arteriel trombose eller arteriel emboli (hyppigere). Kilden til arterielle embolier er i de fleste tilfælde en mural trombe i venstre atrium eller ventrikel.

Nyreinfarkt er normalt en komplikation af en række hjerte-kar-sygdomme:

• infektiv endokarditis;
• atrieflimren;
• hjertefejl (især mitral);
• åreforkalkning;
• myokardieinfarkt;
• nodus periarteritis.

Nyreinfarkt kan forekomme hos patienter med ascenderende aortatrombose, såvel som hos dem, der har gennemgået nyrearteriekirurgi.

Nyreinfarkt kan forårsages af diagnostisk og terapeutisk nyrearteriografi (emboli i nyrearterien eller dens grene i tilfælde af en nyretumor, arteriovenøse fistler, blødning). Som følge af nyreinfarkt udvikles nefrosklerose og nedsat nyrefunktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer Nyreinfarkt

Symptomer på nyreinfarkt afhænger af læsionens omfang. Ved et lille infarkt kan symptomerne være fraværende. Et større nyreinfarkt manifesterer sig ved skarpe smerter i lænderegionen og blod i urinen, og et fald i diuresen er muligt. Subflimmer er normalt inden for resorptivt syndrom, som normalt observeres på 2.-3. dag. Arteriel hypertension kan også udvikles på grund af iskæmi i væv perifokalt til nekrosezonen.

[ 13 ], [ 14 ]

Forms

Nyreinfarkt klassificeres ifølge patologisk-anatomisk klassifikation som iskæmisk med en rand af perifokale blødninger. Formen er kegleformet, der er rettet fra basen mod nyrekapslen. Forstørrelsen af nyren med okklusion af nyrearterien er ubetydelig.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering Nyreinfarkt

Da nyreinfarkt er en sjælden sygdom med ekstremt uspecifikke symptomer, er en detaljeret anamnese af primær betydning. Patienten bør udspørges meget grundigt om alle sine samtidige sygdomme og medicin. Vær opmærksom på nogle karakteristiske detaljer. Skarpe smerter i lænderegionen kort efter genoprettelse af sinusrytmen hos en patient med atrieflimren kan være forårsaget af nyreinfarkt, især hvis antiarytmisk behandling ikke er forudgået af langvarig brug af antikoagulantia. Det samme kan siges om patienter med mitralinsufficiens, som er karakteriseret ved atrieflimren eller flagren. Infektiv endokarditis i venstre hjertehalvdel forårsager naturligt emboli i en stor cirkel.

For nylig er personer med stofmisbrug af intravenøse opiater i stigende grad blevet indlagt på hospitaler, hvilket resulterer i, at de udvikler specifik endokarditis. Endokarditis hos stofmisbrugere er oftere karakteriseret ved skade på trikuspidalklappen, men ved nedsat immunitet kan processen sprede sig til andre klapper. Alvorlig åreforkalkning kompliceres ofte af trombose. Når man indsamler anamnese fra en sådan patient, er det særligt vigtigt, at der indtages antikoagulantia eller trombocythæmmende midler, da afbrydelser i deres indtag kan fremkalde trombose. Det samme kan siges om personer, der har gennemgået kirurgi på arterier, i dette tilfælde nyrerne.

Fysiske metoder kan afsløre smerter i projektionen af den berørte nyre, et positivt perkussionssymptom, synligt blod i urinen, nedsat diurese og en stigning i kropstemperaturen.

Laboratoriediagnostik af nyreinfarkt

En generel urinanalyse afslører proteinuri og hæmaturi, som kan være af enhver sværhedsgrad - fra en lille stigning i "uændrede" røde blodlegemer til kraftig blødning.

En generel blodprøve viser moderat leukocytose over 2-3 dage.

Biokemiske metoder kan afsløre en stigning i koncentrationen af C-reaktivt protein, en stigning i niveauet af laktatdehydrogenase (LDH) i blodserum og urin (sidstnævnte indikator er specifik for nyreinfarkt).

Hæmaturi af uklar ætiologi er en indikation for cystoskopi. Udskillelse af blodig urin gennem en af urinlederne gør det muligt at bestemme læsionens side samt klart at udelukke glomerulonefritis.

Et koagulogram er nødvendigt hurtigst muligt for at vurdere hæmokoagulation. Uden et koagulogram er ordination af antikoagulantia eller hæmostatiske lægemidler yderst uønsket.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentel diagnostik af nyreinfarkt

Nyreultralyd med dopplerografi er en fundamentalt vigtig undersøgelse, primært på grund af dens relative tilgængelighed døgnet rundt for de fleste urologiske klinikker. Den muliggør en ikke-invasiv vurdering af nyrernes og de vigtigste nyrekarres tilstand.

Det er muligt at bekræfte diagnosen nyreinfarkt ved hjælp af CT- eller MR-scanning med indførelse af passende kontrastmidler. I dette tilfælde afsløres et kileformet område af parenkymmet, der ikke akkumulerer kontrast.

Angiografi er "guldstandarden" til diagnosticering af nyrearterielæsioner. Værdien af computer- og angiografiske metoder er dog stærkt begrænset af, at de ikke kan implementeres døgnet rundt. Derfor anvendes dopplerografi i de fleste tilfælde.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af nyreinfarkt er kompliceret. Først og fremmest er det nødvendigt at udelukke nyrekolik. Desuden udelukker fravær af sten ikke det. Nyrekolik er også meget muligt på grund af passage af en blodprop. Hovedargumentet imod nyrekolik er fraværet af dilatation af nyrebækkenet, hvilket indikerer bevarelse af urinpassagen gennem urinlederne. Den næstvigtigste og hyppigste diagnose til diskussion er dissektion af aortaaneurisme. Det er ved denne sygdom, at ekstremt intens smerte, akut nedsat blodforsyning til nyrerne, hæmaturi osv. er typiske. Aortaaneurismer diagnosticeres i de fleste tilfælde hos ældre patienter med svær udbredt åreforkalkning og forhøjet blodtryk; de ledsages af ekstremt intens smerte. Således er diagnosen nyreinfarkt på sidstepladsen som en udelukkelsesdiagnose, da sandsynligheden er ekstremt lav uden en karakteristisk kardiovaskulær historie.

Behandling Nyreinfarkt

Alle patienter med mistanke om nyreinfarkt bør konsultere en urolog eller karkirurg. I tilfælde af tvetydigt klinisk billede kan en konsultation med en nefrolog være nødvendig.

Alle personer med mistanke om nyreinfarkt skal indlægges akut.

Alle patienter, især dem med hæmaturi, rådes til at holde sig i streng sengeleje.

Lægemiddelbehandling af nyreinfarkt

Ved stærke smerter er smertelindring indiceret. Ved infarkt med iskæmisk smerte er narkotiske smertestillende midler indiceret. I denne situation er det bedre at ordinere de stærkeste lægemidler med det samme: fentanyl, morfin, omnolon, da andre normalt er ineffektive.

I tilfælde af hæmaturi er hæmostatisk behandling med natriumetamsylat indiceret. I fravær af hæmaturi og kort tid efter ophør af blodgennemstrømning kan trombolytika såsom streptokinase anvendes, hvilket kan føre til genoprettelse af nyrefunktionen, men selv ved mindre hæmaturi er sådan behandling kontraindiceret.

Direkte antikoagulantia er indiceret til at korrigere forstyrrelser i blodets koagulationssystem: natriumheparin 5000 U 2-3 gange dagligt, natriumenoxaparin (clexan) 1 mg/kg 2 gange dagligt. Behandlingsvarigheden er normalt 8-10 dage med efterfølgende skift til oral medicin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurgisk behandling af nyreinfarkt

Hvis der er gået en kort periode siden okklusionen af nyrearterien, er det muligt at genoprette blodgennemstrømningen ved kirurgisk fjernelse af tromben eller embolen, og om nødvendigt kan angioplastik udføres senere. Kraftig hæmaturi, der er resistent over for konservativ hæmostatisk behandling, total nyreinfarkt, dårligt korrigeret arteriel hypertension, der er udviklet som følge af et tidligere nyreinfarkt, er indikationer for nefrektomi.

Videre ledelse

En patient, der har haft et nyreinfarkt, får ordineret langvarig (næsten livslang) administration af trombocythæmmende midler: acetylsalicylsyre 100 mg én gang dagligt efter måltider. Reservelægemidler er ticlopidin 1250 mg 2 gange dagligt og clopidogrel 75 mg én gang dagligt.

Ved særlig tendens til trombose kan indirekte koagulantia ordineres som supplement eller som monoterapi: warfarin 5-7,5 mg én gang dagligt under kontrol af INR (mål-INR-niveau 2,8-4,4 i monoterapi og 2-2,5 i kombination med antitrombotiske midler).

Forebyggelse

Nyreinfarkt kan forebygges ved at forebygge og behandle disse sygdomme tilstrækkeligt. For at forhindre progression af åreforkalkning, inklusive i nyrearterierne, er det muligt at ordinere lægemidler, der sænker kolesterolniveauet - statiner, fibrater, kolestyramin (kolestyramin). Ved eksisterende aterosklerotiske vaskulære læsioner er antitrombotiske midler også indiceret - acetylsalicylsyre, ticlopidin, clopidogrel. Ticlopidin (ticlid) og clopidogrel (plavik) er indiceret ved tilstande med høj sandsynlighed for trombose, især hvis konsekvenserne er virkelig livstruende (for eksempel koronarstent, kunstig hjertepacemaker), og også hvis det af en eller anden grund er umuligt at ordinere acetylsalicylsyre (aspirin, bronkial astma, forværring af mavesår).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]