Mælkebyld

Dannelsen af et indkapslet hulrum i miltparenkym fyldt med purulent ekssudat defineres som en miltabces (fra latin abscessus - pustule, absces).

Epidemiologi

Miltabces er en sjælden sygdom (incidensen varierer fra 0,2 % til 0,07 %); omkring 70 % af tilfældene udvikler sig hos patienter med samtidige infektioner; ved infektiv endokarditis hos mindre end 2 % af patienterne. [ 1 ]

Polymikrobielle abscesser tegner sig for mere end 50% af tilfældene, og svampeabcesser tegner sig for 7% til 25% af tilfældene.

Hos voksne er omkring to tredjedele af miltabcesser ensomme (enkeltkammer) og en tredjedel er flere (multichamber).

Årsager milt-absces

Miltabces, et perifert organ i immunsystemet og ekstramedullær hæmatopoiese, skyldes betændelse i dets væv, hvis årsager kan være:

• Tilstedeværelse af bakterier i blodet - bakteriæmi (forårsaget af kroniske infektioner i forskellige systemer og organer, herunder urinveje og mave-tarmkanal);
• Septisk (infektiøs) infarkt i milten med forstyrrelse af dens blodforsyning, hvilket fører til iskæmi (iltmangel) i en del af vævet og deres nekrose;
• Parasitisk infektion i milten - med infektion og suppuration af echinococcal cyste i milten (dannet ved infektion med bændelormparasitten Echinococcus granulosus);
• Subakut infektiv endokarditis af strepto- eller stafylokok-oprindelse (absces er en komplikation hos næsten 5% af patienter med bakteriel inflammation i hjertets indre slimhinde);
• Tyfusfeber, forårsaget af bakterien Salmonella typhi;
• En systemisk zoonotisk infektionssygdom forårsaget af gramnegative baciller af Brucellaceae-familien - brucellose;
• Spredning af infektion fra nærliggende abdominale organer, for eksempel fra den betændte bugspytkirtel ved akut pankreatitis (ætiologisk forbundet med bakteriel infektion eller parasitinvasion) eller betændelse i bugspytkirtelens peritoneale membran med involvering af miltporten.

Miltabces kan være polymikrobiel såvel som svampebetændelse, forårsaget af Candida-arter (oftest Candida albicans). [ 2 ]

Risikofaktorer

Faktorer, der øger risikoen for miltabcesser, er stumpt traume på milten; diabetes mellitus og ekstrapulmonale former for tuberkulose; [ 3 ] autoimmun hæmolytisk anæmi og kroniske hæmoglobinopatier som seglcelleanæmi (med strukturelle ændringer i røde blodlegemer); immunsvækkelse - immunsuppression [ 4 ] (inklusive HIV); Feltys syndrom (en form for leddegigt); amyloidose; neoplasmer og cytostatisk kemoterapi mod kræft; steroidbrug; intravenøs medicin. [ 5 ]

Patogenese

Enhver absces bør ses som en vævsforsvarsreaktion for at forhindre spredning af infektion.

Infektioner, der er involveret i dannelse af miltabces, omfatter: Gram-positiv β-hæmolytisk gruppe A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (blå bacille); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) fra Enterobacteriaceae-familien; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganismer bruger deres enzymer til at ødelægge celler og udløse en kaskade af oxidative processer, hvilket fører til udskillelse og frigivelse af proinflammatoriske cytokiner. Den cytokininducerede inflammatoriske reaktion fører til en stigning i regional blodgennemstrømning og vaskulær endotelpermeabilitet, rekruttering af et stort antal leukocytter til det inficerede område og aktivering af vævsimmunceller - mononukleære fagocytter (makrofager).

Som følge af den inflammatoriske proces dannes et purulent ekssudat, der består af den flydende del af blodet uden formative elementer - plasma, aktive og døde neutrofile granulocytter (ødelæggende bakterier leukocytter-neutrofiler), plasmaproteinfibrinogen og rester af ikke-levedygtige celler i miltparenkym, der har gennemgået nekrose.

I dette tilfælde er pusset indesluttet i en kapsel, der dannes af tilstødende raske celler for at lokalisere infektionen og begrænse dens spredning så meget som muligt.

Den patofysiologiske mekanisme bag dannelsen af miltabces ved hæmatogen spredning af bakterieinfektioner er særligt kendetegnet ved dens røde pulpa (som udgør ca. 80% af parenkymet) - filtrering af blod fra antigener, mikroorganismer og defekte eller brugte erytrocytter. Derudover er miltens røde pulpa et reservoir for hvide blodlegemer, blodplader og monocytter. Og i milten overstiger populationen af monocytter (hvorfra makrofager dannes) deres samlede antal i det cirkulerende blod. Derfor mobiliserer monocytter i den røde pulpa sig meget hurtigt for at håndtere infektion.

Symptomer milt-absces

De første tegn på miltabces er feber (med kropstemperatur op til +38-39 ° C) og stigende generel svaghed.

Det kliniske billede suppleres af smerter i venstre subkostalregion og ribben-vertebralregion (som tiltager ved vejrtrækning). Ved palpering af den øvre venstre kvadrant af bughulen udløses muskelbeskyttelse (muskelspænding), og det overliggende blødt væv er ødematøst. [ 9 ]

Komplikationer og konsekvenser

Miltabces giver komplikationer i form af: ophobning af luft i pleurahulen (pneumothorax); venstresidig pleuraleffusion; kollaps af lungevæv (atelektase); dannelse af en subdiafragmatisk absces eller pankreasfistel; perforation af mavesækken eller tyndtarmen.

Konsekvensen af spontan ruptur af absceskapslen er indtrængen af purulent ekssudat i bughulen med udvikling af peritonitis.

Diagnosticering milt-absces

Diagnose af miltabces betragtes som en klinisk udfordring, og instrumentel diagnose - billeddannelse ved hjælp af milt-ultralyd og/eller computertomografi samt røntgenbillede af thorax - spiller en nøglerolle. [ 10 ]

En miltabces på ultralyd viser normalt et hypoekogent område eller et anekogent område (dvs. uden ekogenicitet) og forstørrelse af organet. [ 11 ], [ 12 ]

En mere pålidelig metode er computertomografi (CT) af bughulen, hvis følsomhed ved diagnosen af miltabces er 94-95%. En miltabces på CT ligner en hypodens (lavdensitets) zone, hvilket svarer til et pusfyldt hulrum i organparenkym.

Generelle og biokemiske blodprøver, analyse for inflammatoriske markører (COE, C-reaktivt protein), bakteriologisk blodkultur, Coombs' test (for anti-erytrocytiske antistoffer i blodet) osv. er nødvendige.

Differentialdiagnosen skal tage hensyn til den specifikke bakterieinfektion og også skelne mellem andre tilstande, der kan ligne en byld: miltinfarkt, hæmatom, lymfangiom og miltlymfogranulomatose. [ 13 ]

Behandling milt-absces

Alle patienter med miltabces kræver hospitalsindlæggelse. Behandlingen udføres med høje doser parenterale bredspektrede antibiotika (Vancomycin, Ceftriaxon osv.) og transdermal aspiration af pus under ultralydskontrol (hvis abscessen er et- eller tokammeret med en tilstrækkelig tyk væg) eller åben (abdominal intraperitoneal) dræning af purulent ekssudat. [ 14 ] For yderligere oplysninger se. - behandling af absces med antibiotika

Patienter med svampeabcesser behandles med svampedræbende lægemidler (Amphotericin B) og glukokortikoider (kortikosteroider).

Hvis der ikke er respons på antibiotika med dræning, er den sidste metode, der vælges, kirurgisk behandling - splenektomi (fjernelse af milten), som kan udføres laparoskopisk hos mange patienter. [ 15 ]

Derudover bør behandlingen målrettes mod den underliggende årsag til bylden, såsom bakteriel endokarditis.

Forebyggelse

Det er umuligt at undgå dannelsen af en miltabces fuldstændigt, men - for at reducere sandsynligheden - er det nødvendigt at identificere og behandle alle infektionssygdomme rettidigt samt styrke immunforsvaret.

Vejrudsigt

Uopdaget og ubehandlet miltabces er næsten altid dødelig; dødeligheden er høj (mere end 70 % af tilfældene) og varierer afhængigt af abscestypen og patientens immunstatus. Men med passende behandling overstiger dødeligheden ikke 1-1,5 %. [ 16 ]