Autoimmun hæmolytisk anæmi med komplette kolde agglutininer

Autoimmun hæmolytisk anæmi med komplette kolde agglutininer (kold agglutininsygdom) er meget mindre almindelig hos børn end andre former. Hos voksne opdages denne sygdom ofte: denne form er enten sekundær til lymfoproliferative syndromer, hepatitis C, infektiøs mononukleose eller idiopatisk. I den idiopatiske form for anæmi vises dog også tilstedeværelsen af klonal ekspansion af populationen af morfologisk normale lymfocytter, der producerer monoklonalt IgM. I langt de fleste tilfælde er antistofferne rettet mod kulhydratdeterminanter af I/i-komplekset på overfladen af erytrocytter. I 90% af tilfældene er antistofferne specifikke for I, og i 10% dannes antistoffer mod i. Selvom antistoffer i denne form for autoimmun hæmolytisk anæmi reagerer med røde blodlegemer ved lave temperaturer og binder komplement, er åbenlys intravaskulær trombose sjælden, og clearance af "sensibiliserede" røde blodlegemer medieres af C3c1-receptorer i levermakrofager og i mindre grad milten. Hæmolytisk krise fremprovokeres ofte af hypotermi: under gåture i koldt vejr og blæst, ved svømning osv. Hæmolyse ved kuldeagglutinin er ofte subakut uden katastrofale fald i hæmoglobinkoncentrationen. Coombs-testen i denne form er negativ i reaktion med anti-IgG, men positiv i reaktion med anti-C3e. Lys spontan agglutination af røde blodlegemer på glas er typisk. Behandling med glukokortikosteroider, cyclophosphamid og interferon, samt splenektomi, er ikke effektive nok ved autoimmun hæmolytisk anæmi med komplette kuldeagglutininer, og komplette remissioner er sjældne. I denne henseende er der behov for at søge efter og implementere nye metoder til lægemiddelbehandling, primært immunsuppressiv behandling af autoimmun hæmolytisk anæmi.

Behandling med rituximab (monoklonale antistoffer mod CD20-molekylet), som har været anvendt i flere år i behandlingen af onkohæmatologiske og autoimmune sygdomme, er blevet en anden effektiv metode til konservativ behandling af autoimmun hæmolytisk anæmi, selvom spørgsmålet om dens plads endnu ikke er endeligt afgjort. Naturligvis betragtes rituximab ikke som et førstelinjelægemiddel for nuværende, men dets plads i efterfølgende linjer er indlysende. På den anden side kan rituximabs gode effekt ved forkølelsesagglutininsygdom, som normalt er resistent over for standard immunsuppressiv behandling, snart flytte det til førstelinjebehandling. Indikationer for rituximab ved autoimmun hæmolytisk anæmi:

• autoimmune hæmolytiske anæmier forårsaget af varme eller kolde antistoffer;
• Fisher-Evans syndrom:
  • i tilfælde af refraktæritet over for første (glukokortikosteroider) og anden (splenektomi, cyclophosphamid, høje doser immunglobuliner) linjebehandling;
  • i tilfælde af afhængighed af høje (>0,5 mg/kg pr. dag) doser af glukokortikosteroider.

Det sædvanlige behandlingsforløb med rituximab består af 4 administrationer af en enkelt dosis på 375 mg/ ^m2 med ugentlige intervaller. Ifølge de tilgængelige data reagerer 50-80% af patienter med autoimmun hæmolytisk anæmi på rituximab. Som regel anbefales det parallelt med rituximabbehandling at anvende glukokortikosteroider ved den tidligere dosis, hvis den ikke overstiger 1 mg/kg pr. dag. Det anbefales at seponere anden immunsuppressiv behandling (f.eks. azathioprin, cyclosporin). I tilfælde af katastrofal hæmolyse, der direkte truer patientens liv, kan rituximab dog kombineres med andre behandlingsmetoder (ultrahøje doser glukokortikosteroider, cyclophosphamid, høje doser intravenøs immunglobulin). Som regel falder hæmolysehastigheden, og hæmoglobinniveauet begynder at stige efter 2-3 ugers behandling, men kvaliteten af responsen kan variere betydeligt - fra fuldstændig ophør af hæmolysen til dens mere eller mindre fuldstændige kompensation. Patienter, der ikke har brug for blodtransfusioner, og som har forhøjet Hb-niveauet med mindst 15 g/l, betragtes som respondere. Cirka 25 % af patienterne oplever et tilbagefald efter at have opnået remission, normalt inden for det første år, med en høj sandsynlighed for et gentaget respons på rituximab. Der er beskrevet tilfælde, hvor patienter med succes modtog 3 eller endda 4 kure med rituximab.

Transfusionsbehandling til autoimmun hæmolyse

Indikationer for transfusion af røde blodlegemer afhænger ikke af det aktuelle Hb-niveau, men af den kliniske tolerance for anæmi og hastigheden af faldet i hæmoglobinindholdet. Hver transfusion kan forårsage intravaskulær hæmolyse, men afvisning af transfusion kan føre til patientens død. Det er vigtigt at huske: jo mere massiv transfusionen er, desto mere massiv er hæmolysen, så målet med transfusion ved autoimmun hæmolytisk anæmi er ikke at normalisere hæmoglobinkoncentrationen, men at opretholde den på et klinisk tilstrækkeligt niveau. Minimal blodtypebestemmelse til transfusioner ved autoimmun hæmolytisk anæmi omfatter:

• fastlæggelse af ABO-tilknytning;
• bestemmelse af den komplette Rh-fænotype (D, Cc, Ee);
• typning i henhold til Kell-antigener og Duffy-systemet.

Transfusioner af røde blodlegemer ved autoimmune hæmolytiske anæmier er forbundet med visse vanskeligheder. For det første agglutinerer alle blodprøver af samme gruppe og er derfor ifølge klassiske kanoner inkompatible. For det andet er det i klinikker umuligt at skelne mellem alloantistoffer, der er udviklet som følge af tidligere blodtransfusioner og er i stand til at forårsage alvorlig intravaskulær hæmolyse, og autoantistoffer, der forårsager intracellulær hæmolyse. Derfor anbefales det at behandle transfusioner så konservativt som muligt. For at forhindre febrile ikke-hæmolytiske reaktioner anbefales leukofiltrering af røde blodlegemer med III-IV-generationsfiltre eller i ekstreme tilfælde vask af dem. Vask af røde blodlegemer reducerer ikke hæmolysen og reducerer ikke risikoen for dannelse af alloantistoffer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]