Autoimmun hæmolytisk anæmi med fuldstændige kolde agglutininer

Autoimmun hæmolytisk anæmi med fuldstændig kold agglutininsygdom hos børn er meget mindre almindelig end andre former. Hos voksne er sygdommen ofte opdages: denne form af enten sekundært til lymfoproliferative syndromer, hepatitis C, infektiøs mononukleose eller idiopatiske. Idiopatisk form for anæmi, men viser også tilstedeværelsen af klonalt ekspanderet population af morfologisk normale lymfocytter, som producerer monoklonalt IgM. I de fleste tilfælde antistoffer rettet mod kulhydratdeterminanter kompleks I / i erythrocyt-overflade. I 90% af tilfældene er antistoffer specifikke for I, og i 10% antistoffer mod jeg dannes. Trods det faktum, at i denne form for autoimmun hæmolytisk anæmi antistoffer reagerer med erythrocytter ved en lav temperatur og binder komplement, eksplicit intravaskulær trombose er sjældne, og clearance "sensibiliseret" erythrocyt receptormedierede SZs1 levermakrofager og i mindre grad - milt. Provokation hæmolytisk krise tjener ofte underafkøling: på ture i koldt vejr og vind, når badning osv Hæmolyse hos patienter med kolde agglutininer er ofte subakut, uden katastrofale fald i hæmoglobinkoncentration. Coombs-testen med denne form er negativ i reaktionen med anti-IgG, men positiv i reaktionen med anti-C3. Typisk lyst spontan agglutination af erythrocytter på glasset. Behandling glucocorticosteroider, cyclophosphamid og interferon og splenektomi utilstrækkeligt effektive i autoimmun hæmolytisk anæmi kolde agglutininer med fuld og komplet remission er sjældne. I den forbindelse er det nødvendigt at søge efter og indførelse af nye metoder til medicin primært immunosupresenvnogo behandling af autoimmun hæmolytisk anæmi.

Rituximab (monoklonale antistoffer mod CD20-molekylet), har i flere år anvendt i behandlingen af hæmatologiske maligniteter og autoimmune sygdomme, er det blevet en anden effektiv metode til konservativ behandling af autoimmun hæmolytisk anæmi, selv om spørgsmålet om sin plads i den foreliggende, ikke helt løst. Naturligvis mens rituximab ikke anses første linje-behandling, men dens plads i de følgende linjer er indlysende. På den anden side kan den gode effektivitet af rituximab i koldt agglutinin sygdom, sædvanligvis resistente over for standard immunosuppressiv behandling snart skubbe det i første linje. Indikationer for rituximab i autoimmun hæmolytisk anæmi:

• autoimmun hæmolytisk anæmi forårsaget af varme eller kolde antistoffer;
• Fisher-Evans syndrom:
  • når ildfast til første terapi (glukokortikosteroider) og den anden (splenektomi, cyclophosphamid, høje doser af immunoglobuliner) linje;
  • med afhængighed af høje doser glukokortikosteroider (> 0,5 mg / kg pr. Dag).

Det sædvanlige forløb af rituximabbehandling består af 4 injektioner i en enkeltdosis på 375 mg / m ² i ugentlige intervaller. Ifølge tilgængelige data svarer 50-80% af patienterne med autoimmun hæmolytisk anæmi til rituximab. Generelt parallelt med rituximab terapi anbefale brugen af steroider i den samme dosis, hvis det ikke er mere end 1 mg / kg per dag. Øvrig immunsuppressiv behandling (f.eks. Azathioprin, cyclosporin) anbefales at blive annulleret. Men hvis en katastrofal hæmolyse straks livstruende patient kan rituximab kombination med andre terapier (ultra-højdosis kortikosteroider, cyclophosphamid, høj dosis immunglobulin vægt / vægt). Typisk reduktionsniveau hæmolyse og stigning i hæmoglobin niveau begynde med kommer 2-3 minutter ugers behandling, men svaret kvalitet kan variere betydeligt - ved fuldstændigt ophør af hæmolyse forud for dens mere eller mindre fuldstændig erstatning. Respondenter overvejer patienter, som ikke behøver hæmotransfusioner, og har øget Hb-niveauet med mindst 15 g / l. Ca. 25% af patienterne efter remission kommer tilbagefald, normalt inden for det første år, med høj sandsynlighed for et andet respons på rituximab. Der er tilfælde, hvor patienterne med succes modtog 3 eller endda 4 kurser af rituximab.

Transfusionsterapi til autoimmun hæmolyse

Indikationer for transfusion af erythrocytmasse afhænger ikke af niveauet af Hb i øjeblikket, men på den kliniske tolerance af anæmi og faldet i hæmoglobin. Hver transfusion kan forårsage intravaskulær hæmolyse, men afvisningen af transfusion kan føre til patientens død. Man skal huske: jo mere massive transfusion, den massive hæmolyse, så formålet med transfusion med autoimmun hæmolytisk anæmi - ikke normalisering af hæmoglobinkoncentrationen og vedligeholdelse af klinisk tilstrækkeligt niveau. Den minimale indtastning af blod til transfusioner til autoimmun hæmolytisk anæmi omfatter:

• definition af ABO-tilknytning
• bestemmelse af den fuldstændige Rh-fænotype (D, Cc, Ee);
• skrive på Kells antigener og Duffy-systemet.

Transfusioner af erythrocytmasse i autoimmune hæmolytiske anemier er forbundet med visse vanskeligheder. For det første er alle blodprøver af en gruppe agglutineret henholdsvis i henhold til de klassiske kanoner uforenelige. For det andet er det umuligt at skelne i klinikker alloantistoffer der udviklet som et resultat af tidligere blodtransfusioner og kan forårsage en alvorlig intravaskulær hæmolyse, autoantistoffer, der forårsager intracellulær hæmolyse. Derfor anbefales det at behandle transfusioner så konservativt som muligt. Til forebyggelse af febrile ikke-hemolytiske reaktioner anbefales leukofiltrering af erythrocytmassen ved hjælp af filtre af III-IV generationer eller i ekstreme tilfælde vaskning. Vaskning af erythrocytmassen svækker ikke hæmolyse og reducerer ikke risikoen for dannelse af alloantistoffer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],