Tyfusfeber

Tyfusfeber er en akut antropopon infektionssygdom med en fækal-oral transmissionsmekanisme, karakteriseret ved et cyklisk forløb, forgiftning, bakteriæmi og ulcerøse læsioner i tyndtarmens lymfesystem.

Tyfus er en systemisk sygdom forårsaget af S. typhi. Symptomerne omfatter høj feber, nedtrykthed, mavesmerter og et lyserødt udslæt. Diagnosen er baseret på klinisk præsentation og bekræftes ved dyrkning. Behandlingen er med ceftriaxon og ciprofloxacin.

ICD-10-kode

A01.0. Tyfusfeber.

Epidemiologi af tyfusfeber

Tyfus klassificeres som en tarminfektion og en typisk antroponotisk sygdom. Infektionskilden er kun en person - en patient eller en bakterieudskiller, fra hvis krop patogenerne udskilles til miljøet, hovedsageligt med afføring, sjældnere - med urin. Patogenet udskilles med afføring fra sygdommens første dage, men massiv udskillelse begynder efter den syvende dag, når et maksimum på sygdommens højdepunkt og aftager i løbet af rekonvalescensperioden. Bakteriel udskillelse varer i de fleste tilfælde ikke mere end 3 måneder (akut bakterieudskillelse), men 3-5% udvikler kronisk intestinal eller, sjældnere, urinær bakterieudskillelse. Urinbærere er de farligste i epidemiologisk henseende på grund af den massive bakterieudskillelse.

Tyfus er karakteriseret ved den fækal-orale mekanisme for patogentransmission, som kan udføres via vand, mad og kontakt-husholdningsruter. Overførsel af patogenet gennem vand, som var udbredt tidligere, spiller en betydelig rolle i dag. Vandbårne epidemier stiger hurtigt, men ophører hurtigt, når brugen af den forurenede vandkilde stoppes. Hvis epidemier er forbundet med brugen af vand fra en forurenet brønd, er sygdommene normalt af fokal karakter.

Sporadiske sygdomme forårsages nu ofte af drikkevand fra åbne reservoirer og industrielt vand, der anvendes i forskellige industrivirksomheder. Udbrud er mulige i forbindelse med indtagelse af fødevarer, hvor tyfusbakterier kan overleve og formere sig i lang tid (mælk). Infektion kan også forekomme gennem kontakt-husholdningsmidler, hvor transmissionsfaktorerne er omkringliggende genstande. Modtageligheden er betydelig.

Smitsomhedsindekset er 0,4. Personer i alderen 15 til 40 år er oftest berørt.

Efter sygdommen udvikles en stabil, normalt livslang immunitet, men i de senere år er intensiteten og varigheden af den erhvervede immunitet tilsyneladende blevet mindre på grund af antibiotikabehandling af patienter og dens immunsuppressive effekt, hvilket har resulteret i en stigning i hyppigheden af gentagne tilfælde af tyfusfeber.

For tyfusfeber er epidemisk spredning karakteriseret ved en sommer-efterårs sæsonudsving.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager tyfusfeber?

Omtrent 400 til 500 tilfælde af tyfus forekommer i USA hvert år. Tyfusbaciller udskilles i afføringen hos asymptomatiske bærere og personer med aktive tilfælde af sygdommen. Utilstrækkelig hygiejne efter afføring kan sprede S. typhi til offentlige fødevare- og vandforsyninger. I endemiske områder, hvor saniteten normalt er utilstrækkelig, overføres S. typhi primært via vand snarere end via mad. I udviklede lande er den primære smittevej fødevarebåren, hvor organismer introduceres i mad under tilberedning fra raske bærere. Fluer kan bære organismen fra afføring til mad. Tyfus overføres undertiden direkte (fækal-oral). Dette kan forekomme hos børn under leg og hos voksne under sex. I sjældne tilfælde bliver hospitalspersonale, der ikke tager tilstrækkelige forholdsregler, smittet, mens de skifter snavset sengetøj.

Patogenet kommer ind i menneskekroppen gennem mave-tarmkanalen. Derefter kommer det ind i blodbanen gennem lymfesystemet. I akutte tilfælde af sygdommen kan der forekomme sårdannelse, blødning og tarmperforation.

Omkring 3% af ubehandlede patienter bliver kroniske bærere. De beholder organismen i deres galdeblære og udskiller den i deres afføring i mere end 1 år. Nogle bærere har ingen historik med klinisk sygdom. De fleste af de anslåede 2.000 bærere i USA er ældre kvinder med kronisk galdevejssygdom. Obstruktiv uropati forbundet med schistosomiasis kan prædisponere visse patienter med tyfusfeber for at blive urinvejsbærere. Epidemiologiske data indikerer, at bærere er mere tilbøjelige til at udvikle lever- og galdevejskræft end den generelle befolkning.

Hvad er symptomerne på tyfusfeber?

Tyfus har en inkubationsperiode (normalt 8-14 dage), der er omvendt proportional med antallet af organismer, der kommer ind i kroppen. Tyfus har normalt en gradvis indsættende periode med feber, hovedpine, ledsmerter, faryngitis, forstoppelse, anoreksi og mavesmerter og ømhed ved palpering af maven. Mindre almindelige symptomer på tyfus inkluderer dysuri, ikke-produktiv hoste og næseblod.

Hvis tyfusfeber ikke behandles, stiger kropstemperaturen trinvis over 2-3 dage, forbliver forhøjet (normalt 39,4-40 °C) i de næste 10-14 dage, begynder at falde gradvist ved udgangen af den 3. uge og vender tilbage til normale værdier i løbet af den 4. uge. Langvarig feber ledsages normalt af relativ bradykardi og prostration. I akutte tilfælde af sygdommen forekommer symptomer på centralnervesystemet såsom delirium, stupor og koma. Hos cirka 10 % af patienterne optræder et diskret, lyserødt, blegt udslæt (lyserøde pletter) på overfladerne af bryst og mave. Disse læsioner opstår i løbet af den 2. uge af sygdommen og forsvinder inden for 2-5 dage. Splenomegali, leukopeni, leverdysfunktion, proteinuri og mild forbrugskoagulopati er almindelige. Akut kolecystitis og hepatitis kan forekomme.

I senere stadier af sygdommen, når gastrointestinale læsioner bliver mere fremtrædende, kan der forekomme blodig diarré, og afføringen kan indeholde blod (20% okkult blod og 10% synligt blod). Cirka 2% af patienterne udvikler akut blødning i løbet af den 3. uge af sygdommen, med en dødelighed på omkring 25%. Den akutte abdomen og leukocytose i løbet af den 3. uge af sygdommen tyder på tarmperforation. Skaden involverer normalt den distale ileum. Det forekommer hos 1-2% af patienterne. Lungebetændelse kan udvikle sig i løbet af den 2. eller 3. uge af sygdommen. Det skyldes normalt sekundær pneumokokinfektion, men S. typhi kan også forårsage lungeinfiltrater. Bakteriæmi fører lejlighedsvis til fokale infektioner såsom osteomyelitis, endokarditis, meningitis, bløddelsabcesser, glomerulitis eller involvering af urogenitalkanalen. Atypiske infektionspræsentationer såsom pneumonitis, feber uden andre symptomer eller symptomer, der stemmer overens med urinvejsinfektioner, kan resultere i forsinket diagnose. Helbredelse kan tage flere måneder.

Hos 8-10% af ubehandlede patienter forsvinder tyfussymptomer, der ligner det initiale kliniske syndrom, efter 2 ugers temperaturfald. Af ukendte årsager øger tidlig behandling af tyfus med antibiotika forekomsten af tilbagevendende feber med 15-20%. I modsætning til det langsomme temperaturfald under den initiale sygdom falder temperaturen hurtigt, når feberen vender tilbage, hvis antibiotika gives igen. I nogle tilfælde vender feberen tilbage.

Hvordan diagnosticeres tyfusfeber?

Tyfus skal differentieres fra følgende sygdomme: andre Salmonella-infektioner, alvorlige rickettsioser, leptospirose, dissemineret tuberkulose, malaria, brucellose, tularæmi, infektiøs hepatitis, psittacosis, Yersinia enterocolitica-infektion og lymfom. I de tidlige stadier kan sygdommen ligne influenza, virale øvre luftvejsinfektioner eller urinvejsinfektioner.

Blod-, afførings- og urinkulturer bør tages. Blodkulturer er normalt kun positive i løbet af de første 2 uger af sygdommen, men afføringskulturer er normalt positive i 3-5 uger. Hvis disse kulturer er negative, og der er mistanke om tyfusfeber, kan sygeplejersken bestille dyrkning af en knoglebiopsiprøve.

Tyfusbaciller indeholder antigener (O og H), der stimulerer antistofproduktion. En firedobbelt stigning i antistoftitre mod disse antigener i parrede prøver indsamlet med 2 ugers mellemrum tyder på infektion med S. typhi. Denne test har dog kun moderat sensitivitet (70%) og mangler specificitet. Mange ikke-tyfoide salmonellaer krydsreagerer, og cirrose kan give falsk positive resultater.

Hvordan behandles tyfusfeber?

Uden antibiotika når dødeligheden op på omkring 12 %. Rettidig behandling kan reducere dødeligheden til 1 %. De fleste dødsfald forekommer blandt svækkede patienter, spædbørn og ældre. Stupor, koma og shock indikerer en alvorlig sygdom med en dårlig prognose. Komplikationer forekommer hovedsageligt hos de patienter, der ikke modtager behandling for tyfusfeber, eller deres behandling er forsinket.

Tyfusfeber behandles med følgende antibiotika: ceftriaxon 1 g/kg intramuskulært eller intravenøst to gange dagligt (25-37,5 mg/kg til børn) i 7-10 dage og forskellige fluorquinoloner (f.eks. ciprofloxacin 500 mg oralt to gange dagligt i 10-14 dage, gatifloxacin 400 mg oralt eller intravenøst én gang dagligt i 14 dage, moxifloxacin 400 mg oralt eller intravenøst i 14 dage). Chloramphenicol 500 mg oralt eller intravenøst hver 6. time anvendes stadig i vid udstrækning, men resistensen er stigende. Fluoroquinoloner kan anvendes til børn. Alternative lægemidler, hvis anvendelse afhænger af resultaterne af in vitro-følsomhedstestning, omfatter amoxicillin 25 mg/kg oralt 4 gange dagligt, trimethoprim-sulfamethoxazol 320/1600 mg to gange dagligt eller 10 mg/kg to gange dagligt (baseret på trimethoprim-komponenten) og azithromycin 1,00 g på den første behandlingsdag og 500 mg én gang dagligt i 6 dage.

Ud over antibiotika kan glukokortikoider anvendes til behandling af akut forgiftning. En sådan behandling efterfølges normalt af et fald i temperaturen og en forbedring af den kliniske tilstand. Prednisolon 20-40 mg oralt én gang dagligt (eller tilsvarende glukokortikoid) givet i 3 dage er normalt tilstrækkeligt til behandling. Højere doser af glukokortikoider (dexamethason 3 mg/kg intravenøst i begyndelsen af behandlingen og derefter 1 mg/kg hver 6. time i 48 timer) anvendes til patienter med svær delirium, koma og shock.

Madning bør være hyppig og i små mængder. Patienterne bør holdes i sengen, indtil feberen er faldet til under feberniveauet. Salicylater, som kan forårsage hypotermi, hypotension og ødem, bør undgås. Diarré kan minimeres ved kun at give en flydende kost; parenteral ernæring kan være nødvendig i et stykke tid. Væske-, elektrolyt- og bloderstatningsterapi kan være nødvendig.

Tarmperforation og tilhørende peritonitis kræver kirurgisk indgreb og udvidet antibiotikadækning af gramnegativ flora og bakteroider.

Tilbagefald af sygdommen behandles på samme måde, men antibiotikabehandling i tilfælde af tilbagefald varer sjældent mere end 5 dage.

Hvis der er mistanke om tyfusfeber hos en patient, skal den lokale sundhedsmyndighed underrettes, og patienterne skal holdes væk fra madlavning, indtil der er opnået bevis for, at de er fri for tyfusfeber. Tyfusbaciller kan påvises i 3-6 måneder efter en akut sygdom, selv hos personer, der ikke efterfølgende bliver bærere. Derfor bør der efter denne periode tages 3 negative afføringskulturer med ugentlige intervaller for at udelukke bærerskab.

Bærere uden galdevejssygdom bør have antibiotika. Helbredelsesraten med amoxicillin 2 g oralt 3 gange dagligt i 4 uger er omkring 60 %. Hos nogle bærere af galdeblæresygdom kan udryddelse opnås med trimethoprim-sulfamethoxazol og rifampicin. I andre tilfælde er kolecystektomi effektiv. Før kolecystektomi bør patienten have antibiotika i 1-2 dage. Efter operationen ordineres der også antibiotika i 2-3 dage.

Hvordan forebygger man tyfusfeber?

Tyfus kan forebygges, hvis drikkevandet renses, mælken pasteuriseres, kronisk smittebærere ikke må håndtere mad, og syge personer isoleres tilstrækkeligt. Der skal lægges særlig vægt på forholdsregler mod spredning af enteriske infektioner. Rejsende i endemiske områder bør undgå at spise rå grøntsager, mad opbevaret og serveret ved stuetemperatur og ubehandlet vand. Vand bør koges eller kloreres før brug, medmindre det vides at være sikkert at indtage.

Der findes en levende, svækket oral tyfusvaccine (stamme Ty21a). Denne tyfusvaccine er cirka 70 % effektiv. Den gives hver anden dag. Der gives i alt 4 doser. Da denne vaccine indeholder levende mikroorganismer, er den kontraindiceret til immunkompromitterede patienter. I USA anvendes denne vaccine oftest til børn under 6 år. En alternativ vaccine er Vi-polysaccharidvaccinen. Den gives som en enkelt dosis intramuskulært, har en effektivitet på 64-72 % og tolereres godt.