Pleuraeffusion

Pleural effusion er akkumuleringen af væske i pleurhulen. Årsagerne til udslip kan være meget forskellige, så de klassificeres normalt som transudater eller ekssudater. Identificere i den fysiske undersøgelse og radiografi af brystorganer; Punktering af pleurhulen med efterfølgende undersøgelse af pleurvæsken giver dig ofte mulighed for at bestemme årsagen til effusionen. Asymptomatiske transudater kræver ikke behandling. Tværtimod kræver transudater ledsaget af kliniske symptomer og næsten alle exudater udførelse af pleural punktering, dræning, pleurodesis og / eller pleurektomi.

Normalt fordeles mellem 10 og 20 ml pleuralvæske, der svarer til sammensætning til blodplasma, men med et lavere proteinindhold (<1,5 g / dl) fint fordelt mellem det viscerale og parietale pleura. Dette er nødvendigt for at lette bevægelser mellem lunge og brystvæg. Væsken kommer ind i pleurhulen fra blodkapillærerne i parietalpleura og udskilles i pleurale lymfekar. Akkumulering af pleurvæsken opstår, når den signifikant afgives til pleurhulen eller for langsomt derfra.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Ifølge flere undersøgelser diagnosticeres pleural effusion hos mere end 20% af patienterne i ICU. Pleural effusion tjener sjældent som en uafhængig årsag til indlæggelse af patienter i ICU (undtagen tilfælde af massiv pleural effusion med svær dyspnø), denne tilstand udvikler sig som en komplikation af forskellige sygdomme. Så med lungebetændelse registreres pleural effusion i 40-60% af tilfældene, med PE - hos 40% med kongestiv hjertesvigt i 50% af tilfældene. Også pleural effusion findes hos 7-27% af patienter med HIV-infektion indlagt på et hospital.

Pleural effusion kan forekomme som et resultat af flere mekanismer, herunder øget permeabilitet pleurale ark, øget pulmonal kapillærtryk, nedsat negativ intrapleural tryk, fald i plasma onkotisk tryk, og lymfatisk obstruktion outflow tarmkanalen.

Normalt indeholder pleurhulrummet ikke mere end 30 ml væske, og den totale produktion af væske er ca. 0,3 ml / kg pr. Dag. Udseendet af pleural effusion indikerer tilstedeværelsen af en alvorlig ekstrapulmonær patologi eller patologi i lungerne. Under normale forhold kan drænsystemet i pleurhulrumene klare en mere end 20 gange stigning (ca. 700 ml) væskestrømning ind i pleurhulen. Da differentiel diagnose omfatter en bred vifte af sygdomme, bør lægen give en systematisk tilgang til at undersøge en sådan patient for at etablere den korrekte diagnose så hurtigt som muligt og frembringe et minimum antal invasive undersøgelser.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hvad forårsager pleural effusion?

Pleural effusioner har mange årsager og er normalt opdelt i transudater eller ekssudater baseret på resultaterne af deres laboratorieundersøgelser. Transudatet kan sædvanligvis behandles uden grundig undersøgelse, mens årsagen til ekssudatet skal afklares. Bilaterale udslip har normalt lignende egenskaber.

Årsager til pleural effusion

grunde	Kommentarer
Hjertesvigt	Tosidet (81%), højre sidet (12%), venstre sidet (7%). Venstre ventrikulær svigt øger interstitialt tryk, hvilket fører til væsketransudation og pleural effusion
Levercirrhose med ascites (hepatisk hydrothorax)	Højre (70%); venstre sidet (15%); bilaterale (15%). Ascetisk væske migrerer ind i pleurale hulrum gennem diafragmatiske defekter; forekommer hos ca. 5% af patienterne med klinisk synlige ascites
nefrose	Forekommer sjældent. Bilaterale i mere end 90% af sagerne fald i intravaskulært onkotisk tryk forårsager transduktion i pleurale hulrum; er forbundet med ødem eller anasarka i andre områder
hydronefrose	Normalt bilateralt, ofte sublegisk; reduktion af intravaskulært onkotisk tryk i kombination med hypervolemi fører til transudation i pleurale hulrum
Syndrom af den overlegne vena cava	Urin spredes retroperitonealt i pleurale hulrum, hvilket resulterer i udvikling af urinothorax
Konstrictiv perikarditis	Ondartede neoplasmer eller tromboserede centrale katetre blokerer den intratorakale lymfatiske kanal
atelektase	Hydrostatisk tryk i vener øges; i nogle tilfælde ledsaget af en massiv anasarka; mekanismen ligner hepatisk hydrothorax
Peritonealyse dialyse	Øger det negative intrapleurale tryk. Mekanismen ligner hepatisk hydrothorax; Pleuralvæske har egenskaber svarende til dialysat
Kort lys	Dannelsen af en fibrøs kapsel fører til et endnu større fald i intrapleuralt tryk
Syndrom af systemisk forøgelse i kapillærpermeabilitet	Forekommer sjældent i kombination med en ansarca og effusion i perikardial hulrum
myxedema	Opstår omkring 5%; transudere, hvis der også er et effusion i perikardial hulrum; Imidlertid kan der med isoleret pleural effusion være både exudat og transudat
Lungebetændelse (parapneumonic exudate)	Det kan være ukompliceret, opdelt i flere fragmenter og / eller purulent (empyema); med henblik på differentialdiagnose er det nødvendigt at udføre en pleural punktering
Ondartede neoplasmer	Oftest kan lungekræft, pleural mesotheliom og brystkræft, men effusion kan forekomme med enhver tumor metastasering til pleura; brystsmerter, normalt kedeligt og vedholdende
Tromboembolisme i lungearterien	Det forekommer i omkring 30% af tilfældene; næsten altid exudat; hæmoragisk - mindre end 50% Mistanke om tromboembolisme forekommer med dyspnø, ikke proportional med volumenet af effusion
Viral infektion	Exudation, normalt mindre, ledsaget af en parenkym infiltrat eller uden det; Systemiske symptomer hersker, ikke lunge manifestationer
Aortokoronær bypassoperation	Venstre eller større venstre (73%); bilaterale, lige store (i 20%); højre eller mere til højre (7%). I 10% af tilfældene udfyldes mere end 25% af brystets volumen inden for 30 dage efter operationen. Hæmoragiske effusioner er forbundet med postoperativ blødning og er løst nonhemorrhagic effusions gentages, deres årsag er ofte ukendt
tuberkulose	Et effusion, sædvanligvis ensidig eller fra siden af det parenkymale infiltrat; er forårsaget af en overfølsomhedsreaktion på proteinet af mycobacterium tuberculosis; Kausionsmiddelet bliver sået, når det dyrkes i mindre end 20% af tilfældene.
sarkoidose	Exudation er noteret i 1-2% af tilfældene; patienter har omfattende parenkymale læsioner og ofte beskadiger væv uden for brystet; I pleurvæsken dominerer lymfocytter
uræmi	Exudation er noteret i ca. 3% af tilfældene; mere end 50% af patienterne har kliniske manifestationer, normalt en stigning i kropstemperaturen (50%), brystsmerter (30%), hoste (35%) og dyspnø (20%); diagnosen er etableret ved at udelukke andre sandsynlige årsager
Subdiaphragmatisk abscess	Forårsager et sympatisk postoperativt effusion; neutrophils dominerer i pleurvæske, men pH og glukosekoncentration er normale
HIV infektion	Der er flere mulige årsager: parapneumonisk, tuberkulær, Kaposi sarkom, lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis jiroveci (tidligere kaldet P. Carinii) og andre opportunistiske infektioner
Reumatologiske sygdomme	En typisk patient er en ældre person med reumatoid knudehinde og deformerende arthritis; skal differentiere fra parapneumonisk effusion
Systemisk lupus erythematosus	Det kan være den første manifestation af SLE; ofte observeret med lægemiddel SLE; Diagnosen er etableret ved resultaterne af serologiske test af blod, men ikke pleurvæske
Bivirkning af lægemiddelterapi	Mange lægemidler kan forårsage udvikling af pleural effusion, oftest, bromocriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (anvendt til behandling af renalcellecarcinom og melanom) og metizergid. Der opstår også med lægemiddel lupus
Ovarie hyperstimulationssyndrom	Det komplicerer induktionen af ægløsning ved human choriongonadotropin (hCG) og undertiden clomiphen; effusion udvikler sig 7-14 dage efter administration af hCG; I 52% af tilfældene er højre sidet effusion noteret, i 27% - bilateralt
pancreatitis	Akut: forekommer i ca. 50% af tilfældene bilaterale (77%) venstre sidet (16%); højre sidet (8%). Det er resultatet af transdiafragmatisk spredning af inflammatorisk ekssudat og betændelse i membranen. Kronisk: På grund af penetration af pankreatiske pseudocytter gennem membranen i pleurhulen de kliniske manifestationer fra brystsiden, ikke bukhulen, dominerer, synes patienterne visuelt at være onkologiske patienter
Spiserørbrud	Patienten er i ekstremt alvorlig tilstand; en nødsituation Udviklingen af komplikationer og dødelighed skyldes infektion af mediastinum og pleurale hulrum
Enkel asbestose	Forekommer mere end 30 år efter den første eksponering ofte asymptomatiske, har tendens til at stige og forsvinde; det er nødvendigt at udelukke mesotheliom
Ovarie tumorer (Meig's sygdom)	Mekanismen ligner hepatisk hydrothorax; Ikke alle patienter med ovarie tumorer med ascites og pleurale effusioner er ubrugelige
Syndrom af gule negle	Triad af pleural effusion, lymfatisk ødem og gule negle; Individuelle elementer i syndromet kan forekomme i flere årtier fra hinanden; pleurvæske har et relativt højt proteinindhold, men en lav koncentration af LDH; effusion har tendens til at genopstå, der er ingen pleural smerte i brystet

Transudat dannes ved kombinationen af forhøjet hydrostatisk tryk og reduceret onkotisk tryk i en lille eller stor cirkel af blodcirkulation. Den hyppigste årsag til denne tilstand er hjertesvigt, mindre ofte skyldes levercirrhose med ascites og hypoalbuminæmi, som regel et resultat af nefrotisk syndrom.

Exudat er forårsaget af lokale processer, der fører til en stigning i kapillærernes permeabilitet, hvilket som følge heraf fører til sved gennem deres væske, protein, celler og andre blodplasmaægter. Årsagerne er mange, de mest hyppige er lungebetændelse, maligne neoplasmer, lungeemboli, virale infektioner og tuberkulose. Syndromet med gule negle er en sjælden sygdom, der forårsager kronisk eksudativ pleural effusions, lymfatisk ødem og dystrofiske ændringer af neglene, når de bliver gule; alle manifestationer anses for at være resultatet af nedsat dræningsfunktion af lymfekarre.

Chylous effusion (chylothorax) - effusion mælkehvid farve med et højt indhold af triglycerider forårsaget af traumatisk eller neoplastisk (normalt Lymfomatose) thorax kanal skade.

Chyliform (kolesterol eller psevdohillezny) effusion chylous effusion ligner, men har et lavt indhold af triglycerider og højt - kolesterol. Chyliform effusioner sandsynligvis vil udvikle sig som et resultat af fjernelsen af cholesterol fra blodet lyserede røde blodlegemer og neutrofiler ved de længe eksisterende effusioner når absorptionen af ekssudat krænkes af en fortykkelse af lungehinden.

Hemothorax - tilstedeværelse af hæmorragisk fluid (pleural væske hæmatokrit er 50% svarende til de perifere blod-værdier) i pleurahulen, optræder på grund af skade eller i sjældne tilfælde, i mellemrummet ved koagulopati eller store blodkar (for eksempel aorta eller pulmonal arterie).

Empyema - tilstedeværelsen af pus i pleurhulen. Det kan være en komplikation af både lungebetændelse, thoracotomi, abscess (lunge, lever eller subdiaphragmatisk) og penetrerende traume. Efterfølgende spredning af pus i blødt væv, hvilket fører til infektion i brystvæggen og ydre dræning af det purulente fokus.

Den pansrede lunge er en lunge, indesluttet i et fibrøst hus (rustning) på grund af empyema eller en tumor. Da lungen ikke kan rette sig, reduceres trykket i pleurhulen yderligere, hvilket øger væskens udstødning fra parietale pleurale kapillærer. Væskeegenskaber er ved grænsen mellem transudatet og exudatet, herunder biokemiske parametre - inden for 15% af de diagnostiske værdier af lyskriterierne.
Iatrogene udslip kan skyldes migrering eller forskydning af et næringsstof eller centralt venetisk kateter, hvilket resulterer i indtagelse af fødevarer eller intravenøse opløsninger i pleurhulen.

Exudations uden indlysende årsag (idiopatisk) udvikles ofte på grund af stum lungeemboli, tuberkulose eller maligne neoplasmer. Etiologi er ikke etableret i ca. 15% af tilfældene selv efter en grundig undersøgelse Mange af disse effusioner menes at være resultatet af virusinfektioner.

Symptomer på pleural effusion

Nogle pleuraekssudat er asymptomatiske og fundet øvrigt under fysisk undersøgelse eller røntgen af brystkassen. Mange er årsag til åndenød og / eller pleuritic brystsmerter. Pleuritic smerte, uspecificeret ubehag eller skarp smerte i brystet, værre på inspiration, indikerer betændelse i parietal lungehinden. Smerten er normalt mærkes i området af inflammation, men den bageste og perifer del af membranen lungehinden innerverede over seks lavere interkostale nerver, og irritation i disse zoner kan ledsages af smerte i de nedre områder af thorax eller abdomen, efterligner sygdommen undertiden abdominale organer. Irritation af den centrale del af diafragma lungehinden, innerveret diafragmapnymi nerver, der forårsager smerte, af henvist til nakke og skulder.

Fysisk undersøgelse afslører manglen på vokal tremor, sløvhed med perkussion og et fald i åndedrætsstøj på effusionssiden. Disse tegn kan også være en konsekvens af fortykkelse af pleura. Ved store mængder effusioner er vejrtrækning sædvanligvis hyppig og overfladisk. Støj fra frihed i pleura, selvom sjældne, er et klassisk fysisk tegn. Intensitet kan variere fra en lille mængde af ikke lyde ligner krakning, der er fælles for den intensive friktion af den hårde, knirkende lyd eller krympbar hud sammenfaldende med åndedræt og hørbar inspiratorisk og udånding. Friktion, som høres i prædordialområdet (pleuropericardial støj), kan ændre sig med hjertekontraktioner og fejlagtigt tages som en perikardiel friktionsstøj. Sidstnævnte er bedst hørt på den venstre grænse af brystbenet i de III og IV intercostale rum som en karakteristisk bifasisk lyd synkron med hjertesammentrækning og ikke stort set afhængig af respiration. Sensibiliteten og specificiteten af den fysiske undersøgelse, når man finder et effusion, er lav.

Parapneumonic effusion og pleural empyema

Ca. 55% af alle tilfælde af lungebetændelse kræver hospitalisering af patienter på hospitalet, ledsaget af dannelse af effusion i pleurhulen. Sværhedsgraden af parapneumoniske pleurale effusioner varierer betydeligt - fra ukompliceret effusion til udvikling af pleural empyema. Nogle former for parapneumonisk effusion kræver ikke særlig terapi, undtagen udnævnelse af antibakterielle lægemidler, mens det i kompliceret pleurisy ofte udfører en kirurgisk indgreb. Tilstedeværelsen af kondensation af parapneumonisk effusion udmærker sig tre trin: ukompliceret parapneumonisk effusion, kompliceret parapneumonisk effusion, empyema af pleura.

Ukomplicerede parapneumonic effusioner er en steril karakter neutrofil ekssudat (neutrofiltal er generelt større end 10x10 ³ celler / ml), kræver ikke særlige procedurer og behandlingsformål, beslutningen forekommer som lungebetændelse regression.

Udviklingen af kompliceret parapneumonisk effusion (også neutrofilt ekssudat) er forbundet med penetrering af infektiøse midler i pleurhulen. Bakterier forårsager omlejring til anaerob glucosemetabolisme pathway, der er således en reduktion i koncentrationen af glucose og udvikling af acidose pleuravæske, som et resultat af leukocyt lysis bestemme øget aktivitet af LDH effusion. Udrensning af bakterier fra pleurale hulrum udføres hurtigt nok, patienter er foreskrevet antibakteriel behandling, så en kompliceret parapneumonisk effusion er som regel steril. Vedvarende inflammation forårsager deponering af fibrin på de viscerale og parietale pleuraplader og fører til udvikling af en vedhæftningsproces og indfangning af effusionen.

Pleural empyem defineret som tilstedeværelse af pus i pleurahulen. Dette trin parapneumonic effusioner karakteriseret ved et stort antal bakterier (påvist ved farvning Gram) og leukocytter (mere 25h10 ³ / ml, deres tilstedeværelse fører til en makroskopisk billede af purulent ekssudat). Ved dannelsen af purulent ekssudat næsten altid er dannelsen af fibrinkoagler og membraner pleurale ark og osumkovanie effusion, desuden i de senere faser (2-3 uger) meddelelse fibroblast migration til fibrinaflejringer fører dette til organiseringen af pleurahulen. Med udviklingen af empyem nødvendigvis operere thoracostomy, og ofte, en kirurgisk pleura afskalning.

Forekomsten af komplicerede pleural effusioner og empyema skyldes oftest forekomsten af baggrundssygdomme såsom diabetes mellitus, alkoholisme, COPD, bronchiectatisk sygdom, reumatoid arthritis. Hos mænd er disse former for pleuritis diagnosticeret ca. Dobbelt så ofte.

Mikrobiologi parapneumonic udgydelser afspejler rækken af årsagsfaktorer af lungebetændelse. Undersøgelser har vist, at der er sket væsentlige ændringer i egenskaberne af mikroorganismer i de seneste år, der forårsager parapneumonic pleural effusion (dette faktum er forbundet med anvendelsen af antimikrobielle stoffer til behandling af lungebetændelse). I øjeblikket er den vigtigste årsag til komplicerede parapneumonic effusioner overveje indtrængning i pleurahulen af grampositive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) og gramnegative (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobe bakterier. Anaerobe mikroorganismer (normalt sammen med aerobe bakterier) føre til dannelsen af 36-76% af empyem, men ca. 15% parapneumonic effusioner opstå udelukkende skyldes anaerobe infektioner Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobe mikroorganismer, oftest resulterer til dannelsen af komplicerede parapneumoniske effusioner.

Pleural effusion i lungeemboli

Et pleural effusion af et lille volumen findes hos 40% af patienterne, der er optaget på hospitalet for PE. Blandt dem er 80% af effusionerne exudater, 20% - transudater, der er som regel en blanding af blod i pleurvæsken (i 80% af tilfældene). Hvis der findes et stort antal erytrocytter i pleurvæsken (mere end 100.000 celler / mm ³ ), er det nødvendigt at udelukke malign neoplasma, lungeinfarkt eller traume. Et mindre antal røde blodlegemer har ingen diagnostisk betydning. De eksacerbationer, der er forårsaget af PE, har ingen specifikke egenskaber. Diagnosen er derfor lavet ud fra kliniske data, hvilket gør det muligt at mistanke PE med høj sandsynlighed.

Tuberkuløs pleuris

Syrebestandige pinde i udtrænger findes kun hos 10-20% af patienter med tuberkuløs pleurisy, og pleuralvæskekulturen tillader kun at bestemme mycobacterium tuberculosis i 25-50% af tilfældene. Udførelse af histologisk undersøgelse og kultur i pleurale biopsi forbedrer diagnosen af tuberkulose med op til 90%. I tuberkulose forekommer der i modsætning til exudater af anden ætiologi en stigning i adenosindaminas aktivitet i pleurvæsken. Forøgelse dette indeks også optaget med empyem, rheumatoid lungehindebetændelse og maligne sygdomme, som reducerer den diagnostiske værdi af ADA analyse i lande med en lav forekomst af tuberkulose. Forøgelser af adenosindamaminaseaktivitet forekommer ikke hos patienter med HIV-infektion, der har tuberkulose.

Pleural effusion i HIV-infektion

Pleuraeffusion er diagnosticeret i 7-27% af patienter med HIV-infektion, indlagt Kaposis sarkom, parapneumonic udgydelser og tuberkulose - de vigtigste årsager til nederlaget i lungehinden hos disse patienter. En prospektiv undersøgelse involverede 58 personer med HIV-infektion. Alle emnerne fandt radiografiske tegn på pleural effusion. Undersøgelsen viste, at årsagen til pleural effusion er en tredjedel af patienterne tjente som Kaposis sarkom, i 28% af patienterne - parapneumonic effusioner og tuberkulose og lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis jiroveci, - 14% og 10%. Lymfom blev diagnosticeret hos 7% af patienterne, der deltog i undersøgelsen.

Chilothorax og pseudochlorotorax

Ægte chyloid effusion forekommer som følge af brud i thoraxkanalen eller dens grene, hvilket fører til indtræk af lymfe ind i pleurhulen. Ca. 50% af sådanne tilfælde hos patienter med ondartede neoplasmer (hovedsageligt lymfomer). Tilstedeværelsen af traume (især i kirurgiske indgreb) forårsager også dannelsen af et ægte chyloid-effusion (25% af tilfældene). Sommetider er årsagen til denne tilstand sådanne sygdomme som tuberkulose, sarcoidose eller amyloidose.

Chilothorax skal skelnes fra pseudochlorothorax eller "cholesterol pleurisy", som dannes som et resultat af akkumulering af cholesterolkrystaller i en langsigtet pleural effusion. I dette tilfælde er der som regel en betydelig fortykkelse af pleura og dens fibrose. Hovedårsagerne til pseudochlorothorax er tuberkulose og reumatoid arthritis. Diagnosen af chylothorax og pseudochlorothorax er etableret ud fra en analyse af lipidindholdet i pleurvæsken.

I sjældne tilfælde observeres der med mælkefarvet effusion svarende til chylothorax. Disse stater skelnes ved centrifugering. Derefter dannes der en gennemsigtig supernatant med empyema af pleuraet, og cellemassen bestemmer sig. Væsken efter centrifugering bevarer mælkeformen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnose af pleural effusion

Diagnostiske undersøgelser er designet til at dokumentere tilstedeværelsen af pleurvæske og bestemme årsagen.

Bryst røntgen er den første undersøgelse for at bekræfte tilstedeværelsen af pleurvæske. Hvis der er en mistanke om pleural effusion, bør brystradiografi udføres i lateral fremspring, i patientens lodrette stilling. I dette tilfælde er 75 ml væske lokaliseret i det bageste costo-membran hjørne. Store pleural effusioner er visualiseret som blackouts af en del af thoraxen; udslip af mere end 4 liter kan forårsage en fuldstændig mørkning og endog en forskydning af mediastinum.

Lokaliserede (drænet) effusioner - akkumuleringen af væske placeret mellem pleural spikes eller inden i interlobar spalten. Når flertydigheder natur dæmpning, samt bestemmelse af, hvorvidt den mistænkte indkapslede effusion eller fri, skal udføres bryst radiografi i sidebillede i liggende stilling CT af brystet eller hendes ultralyd undersøgelse. Disse undersøgelser er mere følsomme end røntgenstråler i patientens lodrette stilling, og er i stand til at detektere væsker mindre end 10 ml. Den indkapslede væske, især i det horisontale eller skråtliggende interstitialfissur, kan forveksles med en fast dannelse af lungen (falsk tumor). Denne dannelse kan ændre form og størrelse, når patientens position ændres og mængden af pleural effusion.

CT er ikke normalt, men er indstillet til at vurdere tilstødende sektioner af lungeparenkymet til at bestemme tilstedeværelsen eller infiltrerer tumorer, når lys tilsløret effusion, og differentialdiagnosen af indkapslede væske ophobning og faste masser.

Punkteringen af pleurahulen skal dannes i næsten alle patienter, der har det første volumen opstået og pleural effusion af ukendt ætiologi, hvor mere end 10 mm i tykkelse på en lateral røntgenbillede liggende eller med ultralyd. Trods den udbredte praksis, bør bryst radiografi ikke gentages efter indgrebet, undtagen i tilfælde af patientens symptomer, der tyder på pneumothorax (åndenød eller brystsmerter) eller den mulige indtrængen af luft i pleurahulen under proceduren. Punktur af pleurahulen og efterfølgende undersøgelser pleuraekssudat ofte ikke påkrævet for kroniske og pleuraekssudat af kendt årsag og ikke forårsager kliniske tegn.

Ultrasonografi er nyttig til bestemmelse af pleurvæskens placering før punktering, da den blinde pleurocentese ikke lykkedes.

Pleuralvæskeprøve udføres for at diagnosticere årsagen til pleural effusion. Det begynder med en visuel inspektion, som giver dig mulighed for at differentiere hæmoragisk og chylous (eller chylo-lignende) fra andre effusioner; Det er også muligt at identificere purulente effusioner, hvilket indikerer tilstedeværelsen af pleural empyema og et viskøst væske, som er karakteristisk for nogle mesotheliom. I alle tilfælde gør forskning på totalt protein, lactatdehydrogenase, tælle det totale antal celler og deres sammensætning, mikroskopi efter Gram-farvning og kultur på aerob og anaerob kulturmedier. Andre undersøgelser (koncentration af glucose, cytologiske, tuberkulose markører i fluidet (adenosindeaminase, eller interferon gamma), amylase, Mycobacteria og mikroskopi efter farvning for tilstedeværelse af svampe og isolation af deres kulturer) anvendes i egnede kliniske situationer.

Undersøgelse af væskens kemiske sammensætning gør det muligt at differentiere transudaterne fra exsudater; der er mange kriterier, hvoraf ingen er universelle. Når der anvendes kriterier Lite blodprøver til bestemmelse af LDH koncentration og total serum protein i det med henblik på sammenligning med de pleural væske bør gøres så tæt som muligt på det tidspunkt Thoracentesis. Kriteriet for Lys identificerer rigtigt næsten alle ekssudaterne, men definerer fejlagtigt ca. 20% af transudaterne som exudater. Hvis der er mistanke om transudate (fx hjerteinsufficiens eller levercirrose) og ingen af de biokemiske parametre ikke ligger mere end 15% -grænsen Light kriterier, undersøger derefter forskellen i totale proteinkoncentration i serum og pleural væske. Hvis forskellen er mere end 3,1 g / dl, så er det sandsynligvis et spørgsmål om transudatet.

Hvis diagnosen er uklar, og efter den gennemførte undersøgelse lungehindevæske udført spiral CT, hvis opgave er at detektere emboli i lungepulsåren, lungeinfiltrater eller mediastinale læsioner. Påvisning af embolus i lungearterien indikerer behovet for langvarig antikoagulant terapi; parenchymale infiltrat kræver bronkoskopi, pladskrævende læsioner i mediastinum - transtorakale nålebiopsi eller mediastinoscopy. Men for at holde spiral CT er det nødvendigt at holde vejret i mere end 24 sekunder, hvilket ikke alle patienter er i stand til. Hvis spiralformet CT er ikke informativ, den bedste løsning for yderligere undersøgelse - ur, eller undtagen når der er maligne neoplasmer i patientens historie, vægttab, konstant feber eller andre ændringer, tvinger mistænkt malignitet eller tuberkulose; i sidstnævnte situation er det muligt at udføre thoracoscopy. Punura-biopsi i pleura kan udføres, hvis det er umuligt at udføre thoracoskopi. I tilfælde af non-informative thoracoscopy bør i nogle tilfælde thoracotomi udføres. De fleste patienter med eksudativt effusion bør også have en tuberkulinprøve med kontrol.

[18], [19], [20], [21], [22]

Hvordan behandles pleural effusion?

Den største sygdom behandles ; Den faktiske udslip kræver ikke behandling, hvis det er asymptomatisk, da mange af dem løses spontant, især dem der opstår på grund af ukompliceret lungebetændelse, lungeemboli og kirurgiske indgreb. Pleurisk smerte er normalt stoppet ved at tage orale analgetika, men kun i nogle tilfælde kræves der en kort dosering af orale opioider.

Punktering af pleurale hulrum med evakuering af exudat er tilstrækkelig behandling til mange symptomatiske effusioner og kan udføres gentagne gange med gentagen opsamling af væske. Fjernelse af mere end 1,5 liter pleuralvæske er samtidig uacceptabelt, da dette kan føre til lungeødem på grund af den hurtige ekspansion af alveolerne, der tidligere er komprimeret af væsken.

Kroniske tilbagevendende effusioner, ledsaget af kliniske symptomer, kan behandles ved periodisk pleural punktering eller ved at installere en permanent dræning af pleurhulen. Exudations forårsaget af lungebetændelse og maligne neoplasmer kan kræve yderligere speciel behandling.

Medicin

Transudater kræver normalt ikke mekanisk fjernelse af væske fra pleurhulrummet, undtagen i tilfælde af massive pleural effusioner, som forårsager udtalt dyspnø. Som hovedregel er den primære behandlingsmetode for transudater behandling af den underliggende sygdom, for eksempel forbedring af myokardial kontraktilitet og korrektion af vandmetabolisme ved kongestiv hjertesvigt. Udnævnelsen af diuretika og albuminopløsning har en ret god effekt i behandlingen af patienter med transudater mod hypoproteinæmi. Korrektion af alvorlig hypoproteinæmi bør udføres gradvist for at forhindre en hurtig forøgelse af volumenet af intravaskulær væske. Det foretrækkes at fremstille furosemid langsigtede infusioner (samtidig med at korrigere tabet af kalium og magnesium), snarere end at injicere det bolus. Ved svære hypoproteinæmiske tilstande anbefales det at anvende spironolacton. Et særligt problem er behandling af patienter med parapneumonisk pleural effusioner og pleural empyema.

En metode til behandling af pleural effusion parapneumonic afhænger primært på scenen, og risikoen for en negativ resultat. I 2000 ved American College of Chest Physicians ABC Møde foreslåede klassificering parapneumonic udgydelser designet under hensyntagen til anatomiske karakteristika pleural effusion (A), bakteriologi pleural væske (B) og data for biokemisk analyse af pleural væske (C). På grundlag af denne klassifikation kategori er opdelt i fire prognostiske bestemmende betegnelser for oprettelse af et drænrør i parapneumonic effusioner gruppe (patienter skal der udgør gruppe III og IV risikokategori).

Ved ukompliceret parapneumonisk pleural effusion overvåges patienten, og antimikrobiel terapi foreskrives. For at behandle patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse, brug anden eller tredje generation cefalosporiner eller hæmmerbeskyttede penicilliner.

Hvis en anaerob flora mistænkes for forurening, er en kombinationsbehandling med metronidazol eller clindamycin ordineret, hæmmersbeskyttede penicilliner eller carbapenemer. Antibiotika, der trænger ind i pleuralhulen, omfatter penicilliner, metronidazol, ceftriaxon, clindamycin, vancomycin. Aminoglycosider trænger næsten ikke ind i hulrummet i pleura. Der er ingen beviser for effektiviteten af direkte indfald af antibakterielle lægemidler ind i pleurhulen.

Ordninger for at ordinere antibakterielle lægemidler, der anvendes til at starte behandling af pleural effusioner med negativ kultur, der findes i pleurvæsken

EU-erhvervet infektion	Cefuroxim i en dosis på 1,5 g (3 gange dagligt intravenøst) i kombination med 400 mg metronidazol (3 gange dagligt oralt) eller 500 mg metronidazol (3 gange om dagen intravenøst)	Amoxicillin / clavulanat i en dosis på 825/125 mg (3 gange om dagen)
	Amoxicillin / clavulanat i en dosis på 1,2 g (3 gange dagligt intravenøst) i kombination med 400 mg ciprofloxacin (2 gange dagligt intravenøst)	Amoxicillin i en dosis på 1 g (3 gange om dagen) i kombination med 400 mg metronidazol (3 gange om dagen)
	Meropenem i en dosis på 1 g (3 gange om dagen i.v.) i kombination med metronidazol, 400 mg (3 gange om dagen oralt) eller med 500 mg metronidazol (3 gange om dagen i.v.)	Clindamycin i en dosis på 300 mg (4 gange om dagen)
Intrahospital infektion	Piperacillin / tazobactam i en dosis på 4,5 g (3 gange om dagen intravenøst)	Brug ikke
	Ceftazidim i en dosis på 2 g (3 gange dagligt intravenøst)
	Meropenem i en dosis på 1 g (3 gange dagligt intravenøst) sommetider kombineres med 400 mg metronidazol (3 gange om dagen oralt) eller 500 mg metronidazol (3 gange om dagen intravenøst)

Med kompliceret pleural effusion er der installeret et drænrør eller thoracocentese udføres (som gentagne punkteringer). Med empyema anses pleurale hulrumsdræning at være den valgte metode. Drænrøret er som regel installeret under kontrol af fluoroskopisk undersøgelse, ultralyd eller CT. I nærværelse af flere stemplede hulrum anvendes flere drænrør. Det er at foretrække at bruge rør med stor diameter (24-36 P), især hvis der er et viskøst ekssudat i pleurhulen. Normalt indstilles undertrykket negativt tryk (10-20 cm H2O) under manipulationen. Med den korrekte placering af røret finder der en hurtig evakuering af væsken og spredning af lungen sted. Med et fald i pleurafladning (op til 50 ml om dagen) fjernes drænrøret.

I nærvær af adhæsioner i pleurahulen eller hulrum ved detektering cystebærende tilstrækkelig dræning af pleurahulen er muligt at nå indføring i det fibrinolytiske opløsning af fibrinkoagler og membranerne. Den hyppigst anvendte streptokinase (i en dosis på 250.000 enheder) eller urokinase (med en dosis på 100.000 enheder) præparaterne indgives i 100 ml saltvand og overlapper drænslangen i 2-4 timer, derefter producere fjernelse af pleural væske. Afhængigt af det kliniske respons gentages indstilling af fibrinolytika i 3-14 dage. Intrapurural administration af fibrinolytiske midler forårsager ikke systemisk fibrinolyse. Effektiviteten af brugen af fibrotiske lægemidler til behandling af indsnævrede pleurale effusioner er 70-90%.

Kontraindikationer til brugen af fibrinolytiske lægemidler

• Absolutte kontraindikationer
  • Tidligere allergiske reaktioner
  • Tilstedeværelse af bronchopleural fistel
  • Skade eller kirurgi (inden for de foregående to dage)
• Relative kontraindikationer
  • Store kirurgiske indgreb udført i de sidste to uger
  • Hemorragisk slagtilfælde i historien
  • Hovedtrauma eller kirurgi (inden for de foregående to uger)
  • Krænkelser af koagulationssystemet
  • Tidligere trombolyse med streptokinase (kun kontraindikation for streptokinase)
  • Tidligere streptokokinfektioner (kun kontraindikation for streptokinase)

Thorakoskopi er et alternativ til den fibrinolytiske behandlingsmetode af koagulerede pleural effusioner. Effekten af thoracoscopy når udtømning af empyema i pleura når 90%. I mangel af effekten af dræning af pleurhulen udvikler fibrinolytisk behandling og thorakoskopi kirurgisk dræning - åben thorakotomi og lungedekortikation.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske metoder er yderst effektive (op til 95%), men deres gennemførelse er forbundet med en vis operationel risiko.

Parapneumonic effusion

I tilfælde af ugunstige prognostiske faktorer (pH <7,20; glucosekoncentration <60 mg / dl lactatindhold på> 1000 IE / l; påvisning af mikroorganismer ved mikroskopi efter farvning Gram eller belagt på et næringsmedium, empyem) er nødvendigt helt at fjerne væsken ved dræning af pleurale hulrum eller punktering af det. Ved umuligheden af fuldstændig dræning af anvendt intrapleural administration af fibrinolytiske midler (fx, urokinase ved 100 000 enheder pr 100 ml saltvand). I fravær af virkningen af en sådan behandling udføres en thoracoscopy, hvis formål er at ødelægge adhæsionerne og tilvejebringe dræning af fokuset. I fravær af dens virkning udføres thoracotomi og dekortikation af lungen (med fjernelse af adhæsioner, blodpropper eller fibrøs kapsel omkring lungen).

Pleural effusion i maligne tumorer

Hvis dyspnøen forårsaget af ondartet pleural effusion falder efter pleurocentesen, men væsken fortsætter med at ophobes, etableres permanent dræning i pleuralhulen eller pleurodesis; asymptomatiske effusioner og effusioner, der er resistente over for pleurocentesen, kræver ikke yderligere behandling.

Installationen af permanent dræning er den foretrukne metode til behandling af ambulante patienter, da denne procedure kan udføres på ambulant basis, hvorefter pleurvæsken evakueres direkte i vakuumflasker. Shunting af pleural væske i bughulen (plevroperitonealny shunt) anvendes til patienter med ekssudat forårsaget af maligne tumorer, i fravær eller pleurodesis pansrede lungeudvikling virkning.

Pleurodez fremstilles ved at indføre et scleroserende middel i pleurhulrummet for at inducere fusion af vinkel- og parietale pleuralplader og udslettning af pleurhulrummet. De mest effektive og almindeligt anvendte scleroserende midler er talkum, doxycyclin og bleomycin, administreret gennem pleural drainage tube eller under thoracoscopy. Pleurodesis kontraindiceret mediastinal skift mod effusion og udfolder sig i fravær af lys efter installation pleural dræning.

Hvilken prognose har pleural effusion?

Prediction pleuraekssudat afhænger hovedsageligt af deres natur, men det kan antages, at dannelsen af pleuraeksudat forværrer prognosen for den underliggende sygdom Pleuraeffusion - en af de uafhængige prædiktorer for erhvervet uden lungebetændelse, som er en del af nogle prognostiske indeks. Undersøgelser har vist, at pleural effusion er et ugunstigt prognostisk tegn, især for patienter med lungebetændelse forårsaget af legionella og for patienter med HIV-infektion.