Kronisk endometritis

Langvarig betændelse i livmoderens indre slimhinde, endometriet, defineres som kronisk endometritis.

Epidemiologi

Ved fremskreden cervikal betændelse (cervicitis) påvises kronisk endometritis ved endometriebiopsi hos næsten 40 % af kvinderne; samtidig endometritis kan forekomme i 70-90 % af de rapporterede tilfælde af æggelederbetændelse.

Ifølge kliniske statistikker forekommer kronisk endometritis hos 3-10% af kvinder, der gennemgår endometriebiopsi for unormal uterinblødning; patienter med gonokok- eller klamydiainfektioner har kronisk endometritis i 2735 % af tilfældene. Undersøgelser har vist, at forekomsten af ​​kronisk endometritis er ca. 10 % til 11 % baseret på biopsier af patienter, der har gennemgået hysterektomi på grund af benign gynækologisk sygdom. [1],[2]

Forekomsten af ​​kronisk endometriebetændelse hos infertile kvinder anslås til at være 45 %; hos kvinder med sædvanlig spontan abort, 60%; hos kvinder, der har haft gentagne aborter, 68%; og hos kvinder med tilbagevendende IVF ( in vitro fertilisering ) svigt, 42 %. [3],[4]

Efter et kejsersnit - sammenlignet med en vaginal fødsel - forekommer denne sygdom 15 gange oftere.

Årsager Kronisk endometritis

Hovedårsagerne til de fleste inflammatoriske livmodersygdomme , herunder akut eller kronisk endometritis , er infektion. Ved kronisk endometritis kan infektiøse læsioner af livmoderslimhinden være forårsaget af gruppe A og B streptokokker, bakterier af slægten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum; protozoal infektion - flagelleret protozo Trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulære parasitter Toxoplasma gondii (toxoplasma) og Herpes simplex virus.

Gynækologer tilskriver bækkenbetændelsessygdomme hos kvinder stigende infektion i den kvindelige kønskanal forårsaget af spredning af bakterier - vaginal og endocervikal kontaminering i kønssygdomme (seksuelt overførte sygdomme), bakteriel vaginose eller colpitis og gennem den endocervikale kanal (cervikalkanalen) det bliver betændt, så kronisk endometritis og cervicitis ( cervikal betændelse ) er ætiologisk relaterede. [5], [6],[7]

På samme måde er betændelse i livmoderens vedhæng (salpingoophoritis) eller kronisk adnexitis og endometritis relateret. I mange tilfælde er der ikke noget isoleret patogen, og infektionen betragtes som polymikrobiel.

Derudover kan obstetrisk eller postpartum endometritis - kronisk endometritis efter fødslen forekomme i langvarig fødsel og efter kejsersnit. Kronisk endometritis efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan forekomme som en infektiøs komplikation.

Risikofaktorer

Kronisk endometritis kan være forbundet med en række udløsende faktorer, herunder vedvarende infektioner (især kønssygdomme), hyppige sprays, tilstedeværelsen af ​​en spiral, gentagne aborter og samleje under menstruation.

Patogenese

Det sunde livmoderslimhinde, som konstant undergår forandringer under den aktive reproduktive fase af en kvindes liv, indeholder en række immunkompetente celler, herunder makrofager, dræberceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), subpopulationer af B-lymfocytter og T-lymfocytter (T) -hjælpeceller). I løbet af cyklussen, når det funktionelle endometrielag skaller af under menstruation, ændres sammensætningen og tætheden af ​​disse endometriale forsvarsceller periodisk.[8]

I den kroniske form for endometritis forklares patogenesen af ​​en kronisk inflammatorisk reaktion på bakteriel kolonisering af den indre livmoderslimhinde og forstyrrelse af dens integritet - med sekretion af pro-inflammatoriske cytokiner (herunder interleukiner IL-6 og IL-1β); ekspression af kemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhæsionsmolekyler; aktivering af makrofager og tilstrømning af neutrofiler (polymorfonukleære leukocytter, der direkte kan trænge ind i væv for at ødelægge invaderende bakterier); og øget sekretion af immunoglobuliner (antistoffer). [9],[10]

Kronisk endometritis forbundet med infektions- og inflammatoriske sygdomme i bækkenet betragtes som plasmacelleendometritis med akkumulering af lymfocytiske plasmacytter, plasmaceller, der spiller en vigtig rolle i det adaptive immunrespons, da de er i stand til at udskille immunglobuliner, i det berørte endometrium.

Symptomer Kronisk endometritis

Selvom kronisk endometritis kan forårsage unormal uterinblødning og intermenstruel blødning, har patienterne i næsten en tredjedel af tilfældene ingen symptomer.[11]

De første indirekte tegn på kronisk endometritis kan også være fraværende eller manifesteres ved generelt ubehag i bækkenet og forringelse af velvære, som patienterne ikke fokuserer på.

Denne sygdom kan forårsage abdominal oppustethed, dyspareuni (smertefulde fornemmelser under samleje).

Udledning i kronisk endometritis i form af leukorrhea (hvide), i alvorlige tilfælde af vaginalt udflåd purulent. Og smerter ved kronisk endometritis af trækkende eller smertende karakter, i den nedre del af maven eller bækkenet.

Hvis der er en forværring af kronisk endometritis, bliver symptomatologien mere udtalt: der kan være en stigning i temperaturen i form af feber, øget smerte og udflåd (som kan være serøs-purulent).

Intensiteten af ​​den inflammatoriske proces kan variere, og dens grader (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøgelse af en prøve af skadet væv) beskrives som følger:

• kronisk inaktiv endometritis;
• minimal kronisk endometritis;
• kronisk endometritis med svag aktivitet, træg eller kronisk svag endometritis;
• moderat aktiv kronisk endometritis;
• Kronisk aktiv endometritis eller svær kronisk endometritis.

Kronisk endometritis og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk at føde et barn med kronisk endometritis, da denne sygdom fører til en utilsigtet graviditet. Dette skyldes det faktum, at evnen af ​​immunsystemet i moderens krop til at acceptere zygoten og embryoet er nedsat, fordi balancen mellem NK-celler (naturlige dræberceller) ved kronisk betændelse i endometriet i dets slimhindeepitel er forstyrret: på baggrund af et fald i CD56-lymfocytter, der producerer immunregulerende cytokiner, er der en stigning i cytotoksiske CD16-lymfocytter. En anden faktor er morfologiske ændringer i strukturen af ​​endometrium, som et resultat af, at mekanismerne for indføring af det befrugtede æg i det forstyrres.

Graviditet efter kronisk endometritis - det vil sige efter dens effektive behandling - er mulig, og hvis normal reproduktiv funktion af endometrium genoprettes i processen med pregravidar forberedelse af kvinder fører til fødsel.

Forresten skal kronisk endometritis behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sygdom i livmoderen reducerer sandsynligheden for succes af denne procedure og kan også føre til intrauterine infektioner af fosteret og for tidlig fødsel.[12]

Forms

Selvom der ikke er nogen enkelt klassificering af denne inflammatoriske sygdom i livmoderen, skelner gynækologer adskillige typer af kronisk betændelse i endometriet.

Ifølge graden af ​​involvering af den indre slimhinde i livmoderen i den inflammatoriske proces skelne fokal kronisk endometritis (begrænset eller lokaliseret) og udbredt eller kronisk diffus endometritis.

Når det forårsagende middel forårsager mindre inflammation, og de fleste patienter ikke har signifikante symptomer eller har uspecifikke kliniske manifestationer, defineres kronisk uspecifik endometritis.

Øget deling af plasmaceller med en stigning i deres antal er karakteriseret ved kronisk proliferativ endometritis. Men på grund af den inflammatoriske proces er proliferativt endometrium i kronisk endometritis beskadiget. Proliferativt endometrium kaldes, når den sunde indre slimhinde i livmoderen i en vis periode af menstruationscyklussen forbereder sig på vedhæftning af et befrugtet æg. Ved endometritis er endometriets proliferative funktion svækket, hvilket resulterer i blødning og forstyrrer de forhold, hvorunder graviditet kan forekomme.

Kronisk hyperplastisk endometritis er ledsaget af hyperplasi af endometrium polyposis form og hypertrofisk - overvækst af slimhindeepitel af den indre livmoderslimhinde. Kronisk betændelse i endometriet forårsaget af Mycobacterium tuberculosis kaldes kronisk granulomatøs endometritis.

I betragtning af, at årsagen til kronisk endometritis forbliver uidentificeret i næsten 15% af tilfældene, anerkendes også kronisk autoimmun endometritis, hvilket kan være resultatet af transformation af kronisk inflammation til en autoimmun sygdom. En version af denne transformation er baseret på det faktum, at T-lymfocyt-medierede inflammatoriske reaktioner spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​autoimmune sygdomme gennem reaktionerne af T-hjælper (Th) celler i det adaptive immunsystem, som omfatter Th1, Th2 og Th17-lymfocytter.

Komplikationer og konsekvenser

Kronisk endometritis og infertilitet er et alvorligt problem: betændelse fører ikke kun til ændringer i strukturen af ​​endometriet, men også til dets endokrine dysfunktion, som negativt påvirker implantationen af ​​embryoet og kan være årsagen til infertilitet eller sædvanlig ikke-graviditet .[13]

Blandt komplikationerne til kronisk betændelse i endometrium er også bemærket: kredsløbsforstyrrelser i livmoderkarrene og bækkenvaskulær pool, menstruationsforstyrrelser, kroniske bækkensmerter, betændelse i æggestokke og æggeledere, udvikling af slimhindefibrose og dannelse af intrauterine synechier (adhæsioner).

I alvorlige tilfælde, bækken peritonitis (generaliseret infektion af bækkenorganerne), dannelse af livmoder eller bækken absces, septikæmi .

Diagnosticering Kronisk endometritis

Laboratorietest til diagnosticering af kronisk endometriebetændelse omfatter blodprøver (totalt, for C-reaktivt protein, for antistoffer), bakteriologisk analyse af vaginal udstrygning og mikroskopisk undersøgelse af vaginalt udflåd. Selvom verifikation af opstigende patogener anses for problematisk på grund af den betydelige masse af vaginale mikroorganismer.

Diagnosestandarden er endometriebiopsi : histologi af biopsiprøven bestemmer tykkelsen af ​​den indre livmoderslimhinde i en bestemt fase af ovarie-menstruationscyklussen og afslører indirekte tegn på dens betændelse i form af tilstedeværelsen af ​​mindst én plasmacelle (differentieret leukocytisk B-lymfocyt) og mere end fem neutrofiler i synsfeltet i endometriets overfladiske epitel.[14]

Ligeledes udføres immunhistokemisk diagnose af kronisk endometritis, der inden for reproduktionsmedicinen er defineret som IHC-undersøgelse for kronisk endometritis. Denne metode gør det muligt at påvise specifikke immunhistokemiske markører for kronisk endometritis: tilstedeværelsen af ​​plasmaceller CD 138 og naturlige dræberceller - NK-celler CD 56 i livmoderslimhinden. [15],[16]

Instrumentel diagnostik er nødvendig. Det er vanskeligt at diagnosticere kronisk endometritis på bækken- og livmoderultralyd såvel som med transvaginal ultralyd, selvom eksperter bemærker sådanne ekkotegn på kronisk endometritis som: hyperekogene endometriale pletter, et fald i tykkelsen af ​​det overfladiske slimepitel eller asynkron med fasen af menstruationscyklus fortykkelse af endometrium, Ashermans syndrom - intrauterine synechiae (adhæsioner), tilstedeværelsen af ​​ekssudat og blodophobning i livmoderhulen.

I den proliferative fase af menstruationscyklussen, diagnostisk hysteroskopi , som gør det muligt at detektere morfologiske tegn på kronisk endometritis:overfladiske ødematøse ændringer af endometrium; fokal hyperæmi; endometrium-dækkede enkelte eller diffuse vaskulariserede slimhindebuler (som kaldes mikropolypper) - med ophobning af inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller. Eosinofiler); øget stromaltæthed med spindelformede celler og inflammatorisk infiltration af plasmacytter. [17]Selv [18]sammenlignet med histologisk diagnose af kronisk endometritis viste væskehysteroskopi en meget høj diagnostisk nøjagtighed (93,4%). [19],[20]

Differentialdiagnosen skelner mellem:

• Endometriehyperplasi og kronisk endometritis;
• Endometriepolyp og kronisk endometritis;
• Uterin adenomyose og kronisk endometritis;
• kronisk endometritis og endometriose (endometrioid sygdom) .

Endometritis bør også differentieres med myometritis og endomyometritis (spredning af betændelse til det muskulære lag af livmodervæggen); endoparametritis - infektiøs betændelse, der involverer det omgivende livmodervæv; præcancerøs hyperplastisk polypose af livmoderen.[21]

Behandling Kronisk endometritis

Antibiotika til kronisk endometritis er de vigtigste lægemidler til behandling af infektiøse læsioner i livmoderslimhinden.[22]

Terapibehandlingen eller protokollen til behandling af kronisk endometritis omfatter en ret langvarig brug af forskellige typer antibakterielle lægemidler i passende doser.

Førstelinjebehandling: tage et antibiotikum af tetracyklingruppen Doxycyclin - 0,1 g to gange dagligt i to uger).[23]

Ved andenlinjebehandling, hvis forløb varer 14 dage, kombineres et antibiotikum af fluoroquinolongruppen Ofloxacin (to gange dagligt for 0,4 g) og nitroimidazolantibiotikum Metronidazol (oralt til 0,5 g to gange dagligt).

Hvis disse lægemidler ikke giver det forventede resultat, anvendes på grundlag af bakteriologisk undersøgelse af en prøve af endometrievæv med et relativt antibiogram:

• ved påvisning af gram-negative bakterier - fluoroquinolon antibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g to gange om dagen i 10 dage; cephalosporin antibiotika Ceftriaxon (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskulært én gang + Doxycyclin (0,1 g to gange dagligt i 14 dage);
• for Gram-positive bakterier - Amoxiclav (i 8 dage, 1 g to gange om dagen);
• til mycoplasma og ureaplasma - et antibiotikum af makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (to gange om dagen, 1 g i 12 dage).

God effekt gives ved intrauterine instillationer ved kronisk endometritis - indføring af Ciprofloxacin-opløsning i livmoderhulen (i koncentration 200 mg/100 ml hver 3. Dag, 10 procedurer) eller opløsning Chlorophyllin .

Ved kronisk granulomatøs endometritis udføres antituberkulosebehandling: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Hvis der er livmodersammenvoksninger, anbefales vaginale stikpiller Longidase .

Derudover kan systemisk enzymterapi med Vobenzyme eller Flogenzyme udføres; immunmodulerende midler såsom Inflamafertin eller Pyrogenal kan også ordineres.

Syntetisk progesteron, det vil sige et middel til hormonsubstitutionsterapi - lægemidlet Duphaston i kronisk endometritis kan kun bruges i tilfælde af endometriehyperplasi.

Under remission kan fysioterapi for kronisk endometritis anvendes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer vaskulær hæmodynamik i bækkenbassinet og kan reducere inflammation. Kavitation af livmoderen ved kronisk endometritis kan udføres - eksponering for lavfrekvente ultralydsbølger i kombination med lægemiddelopløsninger.

Kirurgisk behandling omfatter curettage (skrabning) af livmoderhulen og fjernelse af intrauterine synechiae.

Forebyggelse

For at forhindre infektiøse læsioner af livmoderslimhinden bør man beskytte sig mod kønssygdomme ved at bruge barrierepræventionsmidler; behandle seksuelt overførte infektioner så tidligt som muligt, såvel som sygdomme i organerne i det kvindelige reproduktive system.

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde (60 % til 99 %) helbredes kronisk endometritis med antibiotika, men hvis endometriebetændelse er forlænget, kan muligheden for malignisering ikke udelukkes. Kejsersnit fører til en 25-dobling af endometritis-relateret dødelighed.[24]