Kronisk endometritis

Lovtrækket betændelse i den indre slimhinde membran i livmoderen, endometrium, defineres som kronisk endometritis.

Epidemiologi

Ved avanceret cervikal inflammation (cervicitis) påvises kronisk endometritis ved endometrial biopsi hos næsten 40% af kvinderne; Samtidig endometritis kan forekomme i 70-90% af de rapporterede tilfælde af æggeled (æggeled) rørinflammation.

I henhold til klinisk statistik forekommer kronisk endometritis hos 3-10% af kvinder, der gennemgår endometrial biopsi til unormal blødning af livmoderen; Patienter med gonokokk eller klamydiale infektioner har kronisk endometritis i 2735% af tilfældene. Studier har vist, at forekomsten af kronisk endometritis er ca. 10% til 11% baseret på biopsier af patienter, der har gennemgået hysterektomi på grund af godartet gynækologisk sygdom. [1], [2]

Forekomsten af kronisk endometrial betændelse hos infertile kvinder vurderes at være 45%; Hos kvinder med sædvanlig spontan abort, 60%; Hos kvinder, der har haft gentagne aborter, 68%; og hos kvinder med tilbagevendende IVF (In vitro-befrugtning ) fiasko, 42%. [3], [4]

Efter en kejsersnit - sammenlignet med en vaginal fødsel - forekommer denne sygdom 15 gange oftere.

Årsager Kronisk endometritis

De vigtigste årsager til de fleste inflammatoriske livmodersygdomme, inklusive akut eller kronisk endometritis, er infektion. Ved kronisk endometritis kan infektiøse læsioner af livmoderslimhinden være forårsaget af gruppe A og B streptococci, bakterier af slægten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma kønsorganer og ureaplasma urenlyticum; Protozoal infektion - Flagelleret protozoer Trichomonas vaginalis (Trichomonads), intracellulære parasitter Toxoplasma gondii (Toxoplasma) og herpes simplex-virus.

Gynækologer tilskriver bækkenet inflammatoriske sygdomme hos kvinder til stigende infektion i den kvindelige kønsorganer forårsaget af spredning af bakterier-vaginal og endocervikal forurening i kønssygdomme (seksuelt overført sygdomme), bakteriel vaginose eller colpitis, og gennem den endokerviske kanal (den cervikale kanal), når det bliver på. Endometritis og cervicitis (Cervikal betændelse ) er etiologisk relaterede. [5], [6],, [7]

Tilsvarende betændelse i livmoderenden (salpingoophoritis) eller kronisk adnexitis og endometritis er relateret. I mange tilfælde er der ingen isoleret patogen, og infektionen betragtes som polymikrobiel.

Derudover obstetrisk eller postpartum endometritis -kronisk endometritis efter fødsel kan forekomme i langvarig arbejdskraft og efter kejsersnit. Kronisk endometritis efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan forekomme som en infektiøs komplikation.

Risikofaktorer

Kronisk endometritis kan være forbundet med en række udløsende faktorer, herunder vedvarende infektioner (især kønssygdomme), hyppige spray, tilstedeværelsen af en IUD, gentagne aborter og samleje under menstruation.

Patogenese

Den sunde endometrium, der konstant gennemgår ændringer i den aktive reproduktive fase af en kvindes liv, indeholder et antal immunkompetente celler, herunder makrofager, dræberceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), subpopulationer af B-lymfocytter og T-lymphocytter (T-Helper-celler). Under cyklussen, når det funktionelle endometriale lag skræller af under menstruation, ændres sammensætningen og densiteten af disse endometriale forsvarsceller med jævne mellemrum. [8]

I den kroniske form af endometritis forklares patogenesen med en kronisk inflammatorisk respons på bakteriekolonisering af den indre livmoderslimhinde og forstyrrelse af dens integritet-med sekretion af pro-inflammatoriske cytokiner (inklusive interleukins IL-6 og IL-1β); ekspression af kemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhæsionsmolekyler; aktivering af makrofager og tilstrømning af neutrofiler (polymorfonukleære leukocytter, der direkte kan trænge ind i væv for at ødelægge invaderende bakterier); og øget sekretion af immunoglobuliner (antistoffer). [9], [10]

Kronisk endometritis forbundet med bækken infektiøse og inflammatoriske sygdomme betragtes som plasmacelleendometritis med akkumulering af lymfocytiske plasmacytes, plasmaceller, der spiller en vigtig rolle i den adaptive immunrespons, da de er i stand til at udskille immunoglobuliner, i den påvirkede ende.

Symptomer Kronisk endometritis

Selvom kronisk endometritis kan forårsage unormal blødning i livmoderen og intermenstrual blødning, i næsten en tredjedel af tilfælde, har patienter ingen symptomer. [11]

De første indirekte tegn på kronisk endometritis kan også være fraværende eller manifesteret af generelt ubehag i bækkenet og forringelse af velvære, som patienter ikke fokuserer på.

Denne sygdom kan forårsage abdominal oppustethed, dyspareunia (smertefulde fornemmelser under samleje).

Udladning i kronisk endometritis i form af leukoré (hvide) i alvorlige tilfælde af vaginal udladning purulent. Og smerter i kronisk endometritis af en træk eller ømme natur i underlivet eller bækkenet.

Hvis der er en forværring af kronisk endometritis, bliver symptomatologien mere udtalt: der kan være en stigning i temperaturen i form af feber, øget smerte og udladning (hvilket kan være serøst-purulent).

Intensiteten af den inflammatoriske proces kan variere, og dens grader (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøgelse af en prøve af såret væv) beskrives som følger:

• Kronisk inaktiv endometritis;
• Minimal kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis af svag aktivitet, langsom eller kronisk svag endometritis;
• Moderat aktiv kronisk endometritis;
• Kronisk aktiv endometritis eller svær kronisk endometritis.

Kronisk endometritis og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk at bære et barn med kronisk endometritis, da denne sygdom fører til en utilsigtet graviditet. This is due to the fact that the ability of the immune system of the maternal body to accept the zygote and embryo is reduced, because with chronic inflammation of the endometrium in its mucous epithelium, the balance of NK-cells (natural killer cells) is disturbed: against the background of a decrease in CD56-lymphocytes producing immunoregulatory cytokines, there is an increase in Cytotoksiske CD16-lymfocytter. En anden faktor er morfologiske ændringer i strukturen af endometrium, som et resultat af, at mekanismerne til introduktion af det befrugtede æg i det forstyrres.

Graviditet efter kronisk endometritis - det vil sige efter dens effektive behandling - er mulig, og hvis normal reproduktionsfunktion af endometrium gendannes i processen med prebegravidar-forberedelse af kvinder fører til fødsel.

For øvrig skal kronisk endometritis behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sygdom i livmoderen reducerer sandsynligheden for succes med denne procedure og kan også føre til intrauterine infektioner i fosteret og for tidligt arbejde. [12]

Forms

Selvom der ikke er nogen enkelt klassificering af denne inflammatoriske sygdom i livmoderen, adskiller gynækologer adskillige typer kronisk betændelse i endometrium.

I henhold til graden af involvering af den indre slimhinde membran i livmoderen i den inflammatoriske proces adskiller fokal kronisk endometritis (begrænset eller lokaliseret) og udbredt eller kronisk diffus endometritis.

Når det forårsagende middel forårsager mindre betændelse, og de fleste patienter har ikke signifikante symptomer eller har ikke-specifikke kliniske manifestationer, defineres kronisk ikke-specifik endometritis.

Forøget opdeling af plasmaceller med en stigning i deres antal er kendetegnet ved kronisk proliferativ endometritis. Men på grund af den inflammatoriske proces er proliferativ endometrium ved kronisk endometritis beskadiget. Proliferativt endometrium kaldes, når den sunde indre slimhinde membran i livmoderen i en bestemt periode af menstruationscyklussen forbereder sig til fastgørelse af et befrugtet æg. Ved endometritis er den proliferative funktion af endometrium forringet, hvilket resulterer i blødning og forstyrrelse af forholdene, under hvilke graviditet kan forekomme.

Kronisk hyperplastisk endometritis ledsages af hyperplasi af endometrium polyposeformen og hypertrofisk-overvækst af slimhindens epitel i den indre uterine foring. Kronisk betændelse i endometrium forårsaget af Mycobacterium tuberculosis kaldes kronisk granulomatøs endometritis.

I betragtning af det faktum, at årsagen til kronisk endometritis forbliver uidentificeret i næsten 15% af tilfældene, genkendes kronisk autoimmun endometritis også, hvilket kan være resultatet af omdannelse af kronisk inflammation til en autoimmun sygdom. En version af denne transformation er baseret på det faktum, at T-lymfocyt-medierede inflammatoriske reaktioner spiller en vigtig rolle i udviklingen af autoimmune sygdomme gennem reaktionerne af T-helper (TH) celler i det adaptive immunsystem, som inkluderer Th1, Th2 og Th17 lymfocytter.

Komplikationer og konsekvenser

Kronisk endometritis og infertilitet er et alvorligt problem: betændelse fører ikke kun til ændringer i strukturen af endometrium, men også til dets endokrine dysfunktion, hvilket negativt påvirker implantationen af embryoet og kan være årsagen til infertilitet eller sædvanlige ikke-pregnancy. [13]

Blandt komplikationer ved kronisk betændelse i endometrium bemærkes også: kredsløbsforstyrrelser i livmoderfartøjer og bækkenvaskulær pool, menstruationsforstyrrelser, kroniske bækkesmerter, betændelse i ovarerne og æggelederne), udviklingen af slimhindefibrose og dannelse af intrauterine synechiae (adhesions).

I alvorlige tilfælde dannelse af bækken peritonitis (generaliseret infektion i bækkenorganerne), dannelse af livmoder- eller bækkenabscess, septicemia.

Diagnosticering Kronisk endometritis

Laboratorieundersøgelser i diagnosen kronisk endometriebetændelse inkluderer blodprøver (total, til C-reaktivt protein, for antistoffer) bakteriologisk analyse af vaginal udtværing og mikroskopisk undersøgelse af vaginal udflod. Selvom verifikation af stigende patogener betragtes som problematisk på grund af den betydelige masse af vaginal mikroorganismer.

The standard of diagnosis is endometrial biopsy: histology of the biopsy specimen determines the thickness of the inner uterine mucosa at a certain phase of the ovarian-menstrual cycle and reveals indirect signs of its inflammation in the form of the presence of at least one plasma cell (differentiated leukocytic B-lymphocyte) and more than five Neutrofiler i synsfeltet i det overfladiske epitel i endometrium. [14]

Immunohistokemisk diagnose af kronisk endometritis udføres også, som inden for rammerne af reproduktiv medicin defineres som IHC-undersøgelse for kronisk endometritis. Denne metode gør det muligt at detektere specifikke immunohistokemiske markører af kronisk endometritis: tilstedeværelsen af plasmaceller CD 138 og naturlige dræberceller - NK-celler CD 56 i livmoderlimhinden. [15],, [16]

Instrumental diagnostik er nødvendig. It is difficult to diagnose chronic endometritis on pelvic and uterine ultrasound, as well as with transvaginal ultrasound, although experts note such echo signs of chronic endometritis as: hyperechogenic endometrial spots, a decrease in the thickness of the superficial mucous epithelium or asynchronous with the phase of Menstruationscyklusfortykningen af endometrium, Ashermans syndrom - intrauterin synechiae (adhæsioner), tilstedeværelsen af ekssudat og blodakkumulering i livmoderhulen.

I den proliferative fase af menstruationscyklussen diagnostisk hysteroskopi, der gør det muligt at påvise morfologiske tegn på kronisk endometritis: overfladiske ødematøse ændringer af endometrium; fokal hyperæmi; Endometrium-dækket enkelt eller diffus vaskulariserede slimhindebuler (som kaldes mikropolypper) - med ophobning af inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller. Eosinophils); Forøget stromaltæthed med spindelformede celler og inflammatorisk infiltration med plasmacyytter. [17], [18] Selv sammenlignet med histologisk diagnose af kronisk endometritis viste flydende hysteroskopi en meget høj diagnostisk nøjagtighed (93,4%). [19],, [20]

Den differentielle diagnose adskiller sig mellem:

• Endometrial hyperplasi og kronisk endometritis;
• Endometrial polyp og kronisk endometritis;
• Uterin adenomyose og kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis og endometriose (endometrioid sygdom).

Endometritis bør også differentieres med myometritis og endomyometritis (spredning af inflammation til det muskuløse lag af livmodervæggen); Endoparametritis - Infektionsinflammation, der involverer de omgivende livmodersvæv; Præcancerøs hyperplastisk polypose i livmoderen. [21]

Behandling Kronisk endometritis

Antibiotika til kronisk endometritis er de vigtigste lægemidler til behandling af infektiøse læsioner i livmoderlimhinden. [22]

Terapiregimen eller protokollen til behandling af kronisk endometritis inkluderer en forholdsvis langvarig anvendelse af forskellige typer antibakterielle lægemidler i passende doseringer.

Første linjebehandling: At tage et antibiotikum af tetracyclin-gruppen doxycyclin - 0,1 g to gange om dagen i to uger). [23]

I anden linjebehandling, hvis forløb varer 14 dage, kombinerer et antibiotikum af fluorokinolongruppen afloxacin (to gange om dagen for 0,4 g) og nitroimidazol antibiotikummetronidazol (oralt i 0,5 g to gange om dagen).

Hvis disse lægemidler ikke giver det forventede resultat, anvendes på grundlag af bakteriologisk undersøgelse af en prøve af endometrievæv med et relativt antibiogram:

• Ved påvisning af gram-negative bakterier-fluoroquinolon antibiotikum ciprofloxacin (C-flox ) 0,5 g to gange om dagen i 10 dage; cephalosporin antibiotika ceftriaxon (cefotaxime, cefaxone, ceruroxime) 0,25 g intramuskulært en gang + doxycyclin (0,1 g to gange om dagen i 14 dage);
• For gram-positive bakterier - amoxiclav (i 8 dage, 1 g to gange om dagen);
• For Mycoplasma og Ureaplasma - et antibiotikum af makrolidgruppen josamycin eller vilprafen (to gange om dagen, 1 g i 12 dage).

God effekt gives ved intrauterine instillationer i kronisk endometritis-introduktion af ciprofloxacinopløsning i livmoderhulen (i koncentration 200 mg/100 ml hver 3. dag, 10 procedurer) eller opløsning chlorophyllin.

I tilfælde af kronisk granulomatøs endometritis udføres antituberkulosebehandling: isoniazid + rifampicin + ethambutol + pyrazinamid.

Hvis der er uterin adhæsioner, anbefales vaginale suppositorier longidase.

Derudover kan systemisk enzymterapi med vobenzym eller flogenzym udføres; Immunmodulerende midler, såsom inflamafertin eller pyrogenal, kan også ordineres.

Syntetisk progesteron, det vil sige et middel til hormonudskiftningsterapi - lægemiddelduphaston i kronisk endometritis kan kun anvendes i tilfælde af endometrial hyperplasi.

Under remission kan fysioterapi til kronisk endometritis anvendes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer vaskulær hæmodynamik i bækkenbassinet og kan reducere betændelse. Kavitation af livmoderen ved kronisk endometritis kan udføres - eksponering for lavfrekvente ultralydsbølger i kombination med lægemiddelopløsninger.

Kirurgisk behandling inkluderer curettage (skrabning) af livmoderhulen og fjernelse af intrauterin synechiae.

Forebyggelse

For at forhindre infektiøse læsioner i livmoderslimhinden skal man beskytte sig mod kønssygdomme ved hjælp af barriere-prævention; Behandl seksuelt overførte infektioner så tidligt som muligt såvel som sygdomme i organerne i det kvindelige reproduktionssystem.

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde (60% til 99%) hærdes kronisk endometritis med antibiotika, men hvis endometrial betændelse er forlænget, kan muligheden for malignisering ikke udelukkes. Kesarsk sektion fører til en 25 gange stigning i endometritis-relateret dødelighed. [24]