Kronisk endometritis

Langvarig betændelse i livmoderslimhinden, endometriet, defineres som kronisk endometritis.

Epidemiologi

Ved fremskreden inflammation i livmoderhalsen (cervicitis) påvises kronisk endometritis ved endometriebiopsi hos næsten 40% af kvinderne; samtidig endometritis kan forekomme i 70-90% af de rapporterede tilfælde af inflammation i æggelederne.

Ifølge klinisk statistik forekommer kronisk endometritis hos 3-10% af kvinder, der gennemgår endometriebiopsi for unormal uterinblødning; patienter med gonokok- eller klamydiale infektioner har kronisk endometritis i 27-35% af tilfældene. Undersøgelser har vist, at prævalensen af kronisk endometritis er cirka 10% til 11% baseret på biopsier fra patienter, der har gennemgået hysterektomi på grund af godartet gynækologisk sygdom. [ 1 ], [ 2 ]

Prævalensen af kronisk endometrieinflammation hos infertile kvinder anslås at være 45%; hos kvinder med habituelle spontane aborter, 60%; hos kvinder, der har haft gentagne aborter, 68%; og hos kvinder med tilbagevendende IVF ( in vitro-fertilisering ) mislykket, 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Efter et kejsersnit - sammenlignet med en vaginal fødsel - forekommer denne sygdom 15 gange oftere.

Årsager kronisk endometritis

Hovedårsagerne til de fleste inflammatoriske livmodersygdomme, herunder akut eller kronisk endometritis, er infektion. Ved kronisk endometritis kan infektiøse læsioner i livmoderslimhinden være forårsaget af gruppe A- og B-streptokokker, bakterier af slægten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum; protozoinfektion - flagellerede protozoer Trichomonas vaginalis (trichomonader), intracellulære parasitter Toxoplasma gondii (toxoplasma) og Herpes simplex-virus.

Gynækologer tilskriver bækkenbetændelse hos kvinder til stigende infektion i de kvindelige kønsorganer forårsaget af spredning af bakterier - vaginal og endocervikal kontaminering ved STD'er (seksuelt overførte sygdomme), bakteriel vaginose eller colpitis, og gennem den endocervikale kanal (livmoderhalskanalen), når den bliver betændt, således at kronisk endometritis og cervicitis ( livmoderhalsbetændelse ) er ætiologisk relaterede. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tilsvarende er betændelse i livmodervedhængene (salpingoophoritis) eller kronisk adnexitis og endometritis relaterede. I mange tilfælde er der ingen isoleret patogen, og infektionen betragtes som polymikrobiel.

Derudover kan obstetrisk eller postpartum endometritis - kronisk endometritis efter fødsel - forekomme ved langvarig fødsel og efter kejsersnit. Kronisk endometritis efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan forekomme som en infektiøs komplikation.

Risikofaktorer

Kronisk endometritis kan være forbundet med en række udløsende faktorer, herunder vedvarende infektioner (især kønssygdomme), hyppige sprayninger, tilstedeværelsen af en spiral, gentagne aborter og samleje under menstruation.

Patogenese

Det sunde endometrium, som konstant undergår forandringer i den aktive reproduktive fase af en kvindes liv, indeholder en række immunkompetente celler, herunder makrofager, dræberceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), underpopulationer af B-lymfocytter og T-lymfocytter (T-hjælperceller). I løbet af cyklussen, når det funktionelle endometrielag skaller af under menstruation, ændres sammensætningen og tætheden af disse endometrieforsvarsceller periodisk. [ 8 ]

I den kroniske form af endometritis forklares patogenesen af en kronisk inflammatorisk reaktion på bakteriel kolonisering af den indre livmoderslimhinde og forstyrrelse af dens integritet - med sekretion af proinflammatoriske cytokiner (herunder interleukiner IL-6 og IL-1β); ekspression af kemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhæsionsmolekyler; aktivering af makrofager og tilstrømning af neutrofiler (polymorfonukleære leukocytter, der direkte kan trænge ind i væv for at ødelægge invaderende bakterier); og øget sekretion af immunoglobuliner (antistoffer). [ 9 ], [ 10 ]

Kronisk endometritis forbundet med infektiøse og inflammatoriske sygdomme i bækkenet betragtes som plasmacelleendometritis med akkumulering af lymfocytiske plasmacytter, plasmaceller, der spiller en vigtig rolle i det adaptive immunrespons, da de er i stand til at udskille immunoglobuliner, i det berørte endometrium.

Symptomer kronisk endometritis

Selvom kronisk endometritis kan forårsage unormal livmoderblødning og intermenstruel blødning, har patienterne i næsten en tredjedel af tilfældene ingen symptomer. [ 11 ]

De første indirekte tegn på kronisk endometritis kan også være fraværende eller manifestere sig ved generelt ubehag i bækkenet og forringelse af velvære, som patienter ikke fokuserer på.

Denne sygdom kan forårsage oppustethed i maven, dyspareuni (smertefulde fornemmelser under samleje).

Udflåd ved kronisk endometritis i form af leukorré (hvide blodlegemer), i alvorlige tilfælde purulent vaginal udflåd. Og smerter ved kronisk endometritis af trækkende eller øm karakter, i underlivet eller bækkenet.

Hvis der er en forværring af kronisk endometritis, bliver symptomatologien mere udtalt: der kan være en stigning i temperaturen i form af feber, øget smerte og udflåd (som kan være serøs-purulent).

Intensiteten af den inflammatoriske proces kan variere, og dens grader (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøgelse af en prøve af beskadiget væv) beskrives som følger:

• Kronisk inaktiv endometritis;
• Minimal kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis med svag aktivitet, træg eller kronisk svag endometritis;
• Moderat aktiv kronisk endometritis;
• Kronisk aktiv endometritis eller svær kronisk endometritis.

Kronisk endometritis og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk at føde et barn med kronisk endometritis, da denne sygdom fører til en uønsket graviditet. Dette skyldes, at moderens immunsystems evne til at acceptere zygoten og embryoet er reduceret, fordi kronisk inflammation i endometriet i dets slimhindeepitel forstyrres balancen af NK-celler (naturlige dræberceller): på baggrund af et fald i CD56-lymfocytter, der producerer immunregulerende cytokiner, er der en stigning i cytotoksiske CD16-lymfocytter. En anden faktor er morfologiske ændringer i endometriets struktur, som følge heraf forstyrres mekanismerne for indføring af det befrugtede æg i det.

Graviditet efter kronisk endometritis - det vil sige efter effektiv behandling - er mulig, og hvis endometriumets normale reproduktive funktion genoprettes i forbindelse med prægravidar forberedelse af kvinder, fører det til fødsel.

Kronisk endometritis skal i øvrigt behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sygdom i livmoderen reducerer sandsynligheden for succes med denne procedure og kan også føre til intrauterine infektioner hos fosteret og for tidlig fødsel. [ 12 ]

Forms

Selvom der ikke findes en enkelt klassificering af denne inflammatoriske sygdom i livmoderen, skelner gynækologer mellem flere typer kronisk inflammation i endometrium.

Afhængigt af graden af involvering af livmoderslimhinden i den inflammatoriske proces skelnes der mellem fokal kronisk endometritis (begrænset eller lokaliseret) og udbredt eller kronisk diffus endometritis.

Når det forårsagende agens forårsager mindre inflammation, og de fleste patienter ikke har signifikante symptomer eller har uspecifikke kliniske manifestationer, defineres kronisk uspecifik endometritis.

Øget deling af plasmaceller med en stigning i deres antal er karakteriseret ved kronisk proliferativ endometritis. Men på grund af den inflammatoriske proces beskadiges det proliferative endometrium ved kronisk endometritis. Proliferativt endometrium kaldes, når den sunde indre slimhinde i livmoderen i en bestemt periode af menstruationscyklussen forbereder sig på at sætte sig fast med et befrugtet æg. Ved endometritis er endometriets proliferative funktion forringet, hvilket resulterer i blødning og forstyrrelser i de betingelser, hvorunder graviditet kan forekomme.

Kronisk hyperplastisk endometritis ledsages af hyperplasi af endometriumpolyposeformen og hypertrofisk - overvækst af slimhindeepitelet i den indre livmoderslimhinde. Kronisk inflammation i endometriet forårsaget af Mycobacterium tuberculosis kaldes kronisk granulomatøs endometritis.

I betragtning af at årsagen til kronisk endometritis forbliver uidentificeret i næsten 15% af tilfældene, erkendes kronisk autoimmun endometritis også, hvilket kan være et resultat af transformationen af kronisk inflammation til en autoimmun sygdom. En version af denne transformation er baseret på det faktum, at T-lymfocytmedierede inflammatoriske reaktioner spiller en vigtig rolle i udviklingen af autoimmune sygdomme gennem reaktioner fra T-hjælper (Th) celler i det adaptive immunsystem, som omfatter Th1-, Th2- og Th17-lymfocytter.

Komplikationer og konsekvenser

Kronisk endometritis og infertilitet er et alvorligt problem: inflammation fører ikke kun til ændringer i endometriets struktur, men også til dens endokrine dysfunktion, hvilket påvirker embryoets implantation negativt og kan være årsag til infertilitet eller sædvanlig manglende graviditet. [ 13 ]

Blandt komplikationerne ved kronisk inflammation i endometriet bemærkes også: kredsløbsforstyrrelser i livmoderkarrene og bækkenkarrene, menstruationsforstyrrelser, kroniske bækkensmerter, inflammation i æggestokkene og æggelederne, udvikling af slimhindefibrose og dannelse af intrauterine synechiae (adhæsioner).

I alvorlige tilfælde bækkenperitonitis (generaliseret infektion i bækkenorganerne), dannelse af livmoder- eller bækkenabces, sepsis.

Diagnosticering kronisk endometritis

Laboratorietests til diagnosticering af kronisk endometrieinflammation omfatter blodprøver (total, for C-reaktivt protein, for antistoffer), bakteriologisk analyse af vaginal smear og mikroskopisk undersøgelse af vaginal udflåd. Verifikation af opstigende patogener anses dog for problematisk på grund af den betydelige masse af vaginale mikroorganismer.

Standarddiagnosen er endometriebiopsi: histologi af biopsiprøven bestemmer tykkelsen af den indre livmoderslimhinde i en bestemt fase af ovarie-menstruationscyklussen og afslører indirekte tegn på dens inflammation i form af tilstedeværelsen af mindst én plasmacelle (differentieret leukocytisk B-lymfocyt) og mere end fem neutrofiler i synsfeltet i endometriets overfladiske epitel. [ 14 ]

Immunhistokemisk diagnose af kronisk endometritis udføres også, hvilket inden for reproduktionsmedicin defineres som IHC-undersøgelse for kronisk endometritis. Denne metode gør det muligt at detektere specifikke immunhistokemiske markører for kronisk endometritis: tilstedeværelsen af plasmaceller CD 138 og naturlige dræberceller - NK-celler CD 56 i livmoderslimhinden. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentel diagnostik er nødvendig. Det er vanskeligt at diagnosticere kronisk endometritis ved ultralyd af bækken og livmoder, såvel som ved transvaginal ultralyd, selvom eksperter bemærker sådanne ekkotegn på kronisk endometritis som: hyperekogene endometrie-pletter, et fald i tykkelsen af det overfladiske slimepitel eller asynkron fortykkelse af endometriet med menstruationscyklussens fase, Ashermans syndrom - intrauterin synechiae (adhæsioner), tilstedeværelsen af ekssudat og blodophobning i livmoderhulen.

I den proliferative fase af menstruationscyklussen udføres diagnostisk hysteroskopi, som gør det muligt at detektere morfologiske tegn på kronisk endometritis: overfladiske ødematøse forandringer i endometriet; fokal hyperæmi; endometriumdækkede enkelte eller diffuse vaskulariserede slimhindeudbulinger (som kaldes mikropolypper) - med ophobning af inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller, eosinofiler); øget stromal tæthed med spindelformede celler og inflammatorisk infiltration af plasmacytter. [ 17 ], [ 18 ] Selv sammenlignet med histologisk diagnose af kronisk endometritis viste flydende hysteroskopi en meget høj diagnostisk nøjagtighed (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Differentialdiagnosen skelner mellem:

• Endometriehyperplasi og kronisk endometritis;
• Endometriepolyp og kronisk endometritis;
• Livmoderadenomyose og kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis og endometriose (endometrioid sygdom).

Endometritis bør også differentieres med myometritis og endomyometritis (spredning af inflammation til livmodervæggens muskellag); endoparametritis - infektiøs inflammation, der involverer det omgivende livmodervæv; præcancerøs hyperplastisk polypose i livmoderen. [ 21 ]

Behandling kronisk endometritis

Antibiotika til kronisk endometritis er de vigtigste lægemidler til behandling af infektiøse læsioner i livmoderslimhinden. [ 22 ]

Terapiregimet eller protokollen til behandling af kronisk endometritis omfatter en forholdsvis langvarig brug af forskellige typer antibakterielle lægemidler i passende doseringer.

Førstelinjebehandling: indtagelse af et antibiotikum fra tetracyklingruppen (Doxycyklin - 0,1 g to gange dagligt i to uger). [ 23 ]

I andenlinjebehandling, hvis forløb varer 14 dage, kombineres et antibiotikum fra fluorquinolongruppen Ofloxacin (to gange dagligt for 0,4 g) og nitroimidazol-antibiotikumet Metronidazol (oralt for 0,5 g to gange dagligt).

Hvis disse lægemidler ikke giver det forventede resultat, anvendes der på basis af en bakteriologisk undersøgelse af en prøve af endometrisk væv med et relativt antibiogram:

• Til påvisning af gramnegative bakterier - fluorquinolon-antibiotikumet ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g to gange dagligt i 10 dage; cephalosporin-antibiotika ceftriaxon (Cefotaxim, Cefaxon, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulært én gang + Doxycyclin (0,1 g to gange dagligt i 14 dage);
• Mod grampositive bakterier - Amoxiclav (i 8 dage, 1 g to gange dagligt);
• Til mycoplasma og ureaplasma - et antibiotikum fra makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (to gange dagligt, 1 g i 12 dage).

God effekt opnås ved intrauterin instillation ved kronisk endometritis - introduktion af en ciprofloxacinopløsning i livmoderhulen (i en koncentration på 200 mg/100 ml hver 3. dag, 10 procedurer) eller en chlorophyllinopløsning.

I tilfælde af kronisk granulomatøs endometritis udføres antituberkulosebehandling: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Hvis der er livmoderadhæsioner, anbefales vaginale suppositorier (longidase).

Derudover kan systemisk enzymbehandling med Vobenzyme eller Flogenzyme udføres; immunmodulerende midler såsom Inflamafertin eller Pyrogenal kan også ordineres.

Syntetisk progesteron, det vil sige et middel til hormonbehandling - lægemidlet Duphaston til kronisk endometritis kan kun anvendes i tilfælde af endometriehyperplasi.

Under remission kan fysioterapi til kronisk endometritis anvendes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer den vaskulære hæmodynamik i bækkenet og kan reducere inflammation. Kavitation af livmoderen ved kronisk endometritis kan udføres - eksponering for lavfrekvente ultralydbølger i kombination med lægemiddelopløsninger.

Kirurgisk behandling omfatter curettage (skrabning) af livmoderhulen og fjernelse af intrauterine synechiae.

Forebyggelse

For at forhindre infektiøse læsioner i livmoderslimhinden bør man beskytte sig mod kønssygdomme ved at bruge barriereprævention; behandle seksuelt overførte infektioner så tidligt som muligt, samt sygdomme i organerne i det kvindelige reproduktionssystem.

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde (60 % til 99 %) kan kronisk endometritis helbredes med antibiotika, men hvis endometrieinflammationen varer ved, kan muligheden for malignisering ikke udelukkes. Kejsersnit fører til en 25-dobbelt stigning i endometritisrelateret dødelighed. [ 24 ]